Bệnh án nhi khoa thoát vị bẹn gián tiếp bên (p)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI NHI I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên : V N N Giới tính: Nam Tuổi: Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày nhập viện: 8h35 ngày 13 tháng 03 năm 2023 Ngày làm bệnh án: 19h00 ngày 15 tháng 03 năm 2023 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khối phồng vùng bẹn phải Cách nhập viện ngày, người nhà phát khối phồng vùng bẹn (P), khối phồng không Trang đau, không nóng đỏ, xuất nghỉ, to lên ho vận động chạy nhảy nhiều Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhi đến khám bệnh viện phụ sản nhi Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, huyết động ổn, không sốt - Sinh hiệu:  Mạch: 126l/p  Nhiệt độ: 37  Nhịp thở: 25 l/p - Khối phồng bẹn bìu (P) ấn mềm, khơng đau, đẩy lên - Tinh hoàn hai bên nằm bìu  Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: vị bẹn (P) - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: chưa  Xử trí: Chuyển khoa Ngoại Nhi tiếp tục theo dõi điều trị III TIỀN SỬ Bản thân Trang - Sinh mổ, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg - Chưa phát bệnh lý nội, ngoại khoa liên quan - Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn - Trẻ tiêm chủng đầy đủ theo CTTCMR Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Tồn thân: - Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, da mơi hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 122 l/p + Nhiệt: 37 độ + Nhịp thở: 25 l/p - Khơng tím, không phù, không xuất huyết da Các quan: a.Tiết niệu - sinh dục: - Khối phồng vùng bẹn P, nằm gần gốc dương vật, xuất nghỉ ngơi, to Trang lên chạy nhảy nhiều, ấn mềm, bề mặt trơn láng, kích thước ~ 2x3cm, khơng đau, khơng nóng đỏ, di động, đẩy lên - Nghiệm pháp chạm ngón (+): khối phồng trồi trước chạm vào đầu ngón tay - Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (-): khối phồng không xuất chặn lỗ bẹn sâu - Bẹn (T) chưa phát bất thường - Sờ đủ tinh hồn bìu, kích thước bên tương đương nhau, không sưng đau - Nghiệm pháp soi đèn (-) - Dương vật thẳng, dài khoảng 4cm - Trẻ tiểu được, nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-), chạm thận (-) b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay bắt, rõ, trùng với nhịp tim Trang - Tim T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý c.Tiêu hoá: - Trẻ ăn uống , đại tiện phân vàng - Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, cân đối, không sẹo mổ cũ - Gan lách không sờ chạm d Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales e.Các quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: - WBC: 7.7 G/L NEU% : 45.5% LYM% : 39.8 % RBC: 3.91 T/L Trang - HGB: 103.5 g/L - HCT: 31.6 % - PLT: 370 G/L Miễn dịch: - HbsAg test nhanh: âm tính - HCV Ab : âm tính - HIV Ab test nhanh: âm tính Đơng máu: Các số nằm giới hạn bình thường Nhóm máu: O; Rh + Sinh hoá máu: - Định lượng Ure máu: 3.7 mmol/l - Định lượng creatinin máu: 33 mol/l Tổng phân tích nước tiểu: số nằm giới hạn bình thường X- Quang tim phổi:  Hình ảnh tim phổi bình thường Siêu âm ổ bụng:  Hiện khơng thấy hình ảnh bất thường VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN : Tóm tắt: Bệnh nhi nam, tuổi, vào viện khối phồng vùng bẹn (P) Qua thăm khám lâm Trang sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau:  Dấu chứng khối thoát vị: - Khối phồng vùng bẹn P, nằm gần gốc dương vật, ấn mềm, không đau, bề mặt trơn láng, kích thước ~2x3cm, di động, đẩy lên - Xuất nghỉ ngơi, to lên chạy nhảy nhiều - Nghiệm pháp chạm ngón (+): khối phồng trồi trước chạm vào đầu ngón tay - Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu: (-)  Dấu chứng có giá trị khác: - Sờ đủ tinh hồn bìu, kích thước bên tương đương nhau, khơng sưng đau - Khối phồng khơng nóng đỏ - Nghiệm pháp soi đèn (-) - Bụng mềm không chướng, khơng nơn ói, khơng táo bón  Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Thốt vị bẹn gián tiếp bên P Trang Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận : a.Về bệnh chính: - Bệnh nhân nam, tuổi, vào viện khối phồng vùng bẹn (P), nghĩ đến bệnh lý :  Tinh hoàn co rút, tinh hoàn ẩn, tinh hoàn lạc chỗ: sờ đủ tinh hồn bìu bên nên loại trừ chẩn đoán  Giãn tĩnh mạch thừng tinh: Khối phồng ấn mềm, bề mặt trơn láng, khơng có dạng búi ngoằn ngo nên nghĩ đến  Nang thừng tinh, tràn dịch màng tinh hoàn: khám thấy khối phồng trơn láng, không đau nhiên khối phồng đẩy lên trên, nghiệm pháp soi đèn (-), tinh hoàn sờ thấy bên khối nên em nghĩ đến chẩn đoán Trang  Thoát vị bẹn: lâm sàng có khối phồng vùng bẹn P, nằm gần gốc dương vật, kích thước ~ 2x3cm, bề mặt trơn láng, di động, ấn mềm, không đau, xuất trẻ nằm yên, phình to vận động chạy nhảy nhiều, di động, đẩy lên nên nghĩ nhiều đến thoát vị bẹn (P) bệnh nhi - Về phân loại: Bệnh nhi nhỏ tuổi, thăm khám ghi nhận nghiệm pháp chạm ngón (+): khối phồng chạm vào đầu ngón tay, nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu (-) nên em chẩn đoán thoát vị bẹn gián tiếp bệnh nhi b Về biến chứng: - Biến chứng thường gặp thoát vị bẹn thoát vị nghẹt: bệnh nhân khối thoát vị khơng đau, đẩy lên được, tổng trạng bệnh nhân ổn định, bụng mềm không chướng, không nôn ói, không táo bón nên Trang em chưa nghĩ đến thoát vị bẹn nghẹt bệnh nhi Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Thốt vị bẹn gián tiếp bên (P) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG: Hướng điều trị: - Nên xử trí vị bẹn sớm nhằm phòng ngừa biến chứng nghẹt - Bệnh nhi nam, tuổi, thoát vị bệnh gián tiếp bên P, thường tồn ống phúc tinh mạc cần tách ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh mạch máu sau cột cắt ống phúc tinh mạc Tiên lượng: a Gần: Trung bình - Bệnh nhi tổng trạng ổn khơng có bệnh lí nội, ngoại khoa, chưa có biến chứng vị nghẹt Bệnh nhi gặp biến chứng sớm Trang 10 sau phẫu thuật chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, b Xa: Trung bình Bệnh nhân gặp biến chứng sau mổ phù bìu, tổn thương ống dẫn tinh, teo tinh hồn tinh hồn khơng xuống, vị bẹn tái phát địi hỏi phải phẫu thuật lại Trang 11