Bệnh án nhi khoa sơ sinh chậm hấp thu dịch phế nang, nhiễm trùng sơ sinh sớm, biến chứng suy hô hấp (3).docx

BỆNH ÁN NHI KHOA- KHOA NHI SƠ SINH a HÀNH CHÍNH: Họ tên: GÁI CB VÕ THỊ M H Giới: Nữ Ngày vào viện: 11 37 phút ngày 11/10/2022 Tuổi: ngày tuổi Tên mẹ: VÕ THỊ M H – sđt: Tuổi mẹ : 36 Nghề nghiệp mẹ: Kế toán Địa chỉ: Ngày làm bệnh án: 10 00 ngày 12/10/2022 b BỆNH SỬ Lý vào viện: Thở nhanh Quá trình bệnh lý: Trẻ gái sơ sinh ngày thứ 2, 38 tuần sinh mổ chủ động/ mẹ có vết mổ cũ, vào lúc 11h10p ngày 10/10/202 , bệnh viện L, sau sinh bé khóc to, cân nặng lúc sinh 2800 gr , nằm với mẹ, bú mẹ tốt, không hồi sức sau sinh Sáng ngày nhập viện, trẻ da hồng ít, có tím ngoại vi, hay nơn trớ, nhiệt 37.6 độ, trẻ thở nhanh, thở rên, sau trẻ hỗ trợ oxy lít/phút qua canul mũi, sau chuyển Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Đ Ghi nhận khoa: 11/10/2022          Sinh hiệu: Trẻ tỉnh Da môi hồng Thở nhanh, tần số 75l/p, có gắng sức nhẹ - Phổi thơng khí rõ, không nghe ran Tim rõ Mạch tần số 151l/p, Bụng mềm, có hậu mơn Đã phân su Thóp phẳng - Nhiệt: 370 C Mạch: 135 L/p Nhịp thở: 75l/p SpO2: 80% khí trời Cân nặng: 2820 g  Trương lực bình thường  Chưa phát dị tật khác Chẩn đốn vào viện -Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ chậm hấp thu dịch phế nang -Bệnh kèm: TD hạ đường huyết /TD nhiễm trùng sơ sinh -Biến chứng: Suy hơ hấp Xử trí lúc nhập viện: - Thở máy không xâm lấn NCPAP FiO2 21%, PEEP 6cm H2O, - Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 112ml - Tổng dịch 80 ml/kg/ngày - Sữa 40 ml/kg/ ngày - ND: 40 ml/kg/ ngày= 112 ml/24h TTM 4.7 - VG: 2.8 G% 10% Diễn tiến bệnh phòng: 11h30p , 11/10/2022- 8h, 12/10/2022 Thời gian 14h13p 11/10 8h00p, 12/10 /2022 Diễn tiến -Trẻ tỉnh, da môi hồng - sốt 38 độ, sp02 92% - nôn lần - thở nhanh tần số thở 78 l/p - phổi thơng khí rõ, khơng nghe ran - tim rõ, mạch rõ, tần số 151 l/p - Trẻ tỉnh, da môi hồng Nhiệt 37 độ, sp02 96% Thở nhanh 61 lần Xử trí - Tăng tốc độ dịch 7ml/kg/h - Tenafathin 500 500mg x 0,5 lọ Tiêm lọ hòa với DD Natriclorua 0.9% đủ 5ml lấy 0.85ml TMC x2 lần (14h30p- 22h30p6h30p) - Gentamicin Kabi 40mg/ml x 0,5 Ống tiêm x 0,28 ml hòa dd NaCl 0,9% đủ 2ml TMC x lần (15h) - NCPAP FiO2 21%, PEEP 6cm H2O - Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 162ml - Natri Clorid 10%/500ml x chai Tiêm - phút, gắng sức nhẹ Crt 4h) với thở nhanh, thở gắng sức, spo2 80%, cận lâm sàng có WBC tăng 15 NEU tăng 11.51 Các dấu hiệu trẻ xuất sớm < 72h, nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhi, nguyên nhân gây nhiễm trùng trẻ nghĩ nhiều có nguồn gốc mẹ Để khẳng đinh chẩn đoán, em đề nghị CRP, cấy máu, cấy nước tiểu trẻ, tìm tác nhân mẹ soi cấy khí hư âm đạo, nước tiểu mẹ , để củng cố thêm chẩn đoán d Biến chứng  - Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế nang trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 38w, sau sinh ngày, trẻ có dấu hiệu thở nhanh , ( TST 78 lần/ phút ) kèm thở gắng sức với rút lõm lồng ngực,, da tím ngoại vi với Sp02 khí trời 80%, Đánh giá biến chứng suy hô hấp bệnh nhi theo WHO, bệnh nhi có suy hơ hấp mức độ trung bình - Nhiễm khuẩn huyết/ VNMN: Trẻ tỉnh , khơng li bì, ăn sữa qua sonde, khơng nơn, khơng co giật, trương lực bình thường, không ban da, không vàng da, thân nhiệt giới hạn bình thường nên nghĩ tới Tuy nhiên q trình bệnh lý, trẻ có sốt, bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh sớm, nên em đề nghị làm CRP, làm thêm chọc dị dịch não tủy, xét nghiệm quan trọng theo dõi diễn tiến bệnh, đánh giá tiên lương, lựa chọn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân c Chẩn đoán cuối - Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ Chậm hấp thu dịch phế nang - Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm - Biến chứng: suy hơ hấp mức độ trung bình d ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: - Về suy hô hấp +khai thông đường thở: nằm cao đầu, hút đờm dãi + hỗ trợ hô hấp với CPAP - Về nhiễm trùng sơ sinh sớm: + bổ sung đầy đủ dinh dưỡng, điện giải + liệu pháp kháng sinh Điều trị cụ thể: - Hỗ trợ hô hấp : NCPAP FiO2 21%, PEEP 6cm H2O - Liệu pháp kháng sinh: + Tenafathin 500mg x 0,5 x3 lần tiếng +Gentamicin 40mg/ml x 0,5 lần/ ngày - Dinh dưỡng : sữa mẹ trùng qua sonde dày 6x8 – cử e TIÊN LƯỢNG Gần - Tốt, trẻ lúc nhập viện với dấu hiệu suy hô hấp mức độ trung bình ( WHO), sau xử trí lúc nhập viện, tình trạng thở nhanh, sp02 có cải thiện, đến trẻ hết thở nhanh, sp02 đạt 95% Về tình trạng nhiễm trùng sơ sinh sớm, lâm sang trẻ hết sốt, đc điều trị kháng sinh ngày thứ 2, nên thêm công thức máu, CRP, cấy máu tùy theo diễn tiến lâm sàng Xa: - Tốt, trẻ sinh đủ tháng 38w, cân nặng theo tuổi đạt với chuẩn lúc sinh, chưa phát bất thường hình thái, dị tật bẩm sinh c DỰ PHÒNG: - Rửa tay trước chăm bé - Tăng cường dinh dưỡng - Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu - Chủng ngừa đầy đủ - Trong lần mang thai tiếp theo, cần quản lý thai nghén tốt, để phát xử lý kịp thời bất thường sản khoa  ... đoán sơ - Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ chậm hấp thu dịch phế nang - Bệnh kèm: TD Nhi? ??m trùng sơ sinh - Biến chứng: suy hô hấp b Biện luận a Về đánh giá phân loại sơ sinh - Theo sản khoa: ... mẹ , để củng cố thêm chẩn đoán d Biến chứng? ? - Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế nang trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 38w, sau sinh ngày, trẻ có dấu hiệu... tiến bệnh, đánh giá tiên lương, lựa chọn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân c Chẩn đoán cuối - Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ Chậm hấp thu dịch phế nang - Bệnh kèm: TD Nhi? ??m trùng sơ sinh