Bệnh án sản khoa dọa sinh non,thai lần 4 (1111) 34 tuần 5 ngày, ngôi đầu, theo dõi rỉ ối

BỆNH ÁN DỌA SINH NON I PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên: ĐẶNG T B 2.Năm sinh: 1981 Tuổi: 41 3.Giới tính: Nữ 4.Nghề nghiệp: Nội trợ 5.Dân tộc: Kinh 6.Địa chỉ: 7.Ngày, vào viện: 14 ngày 15/11/2022 Ngày, viết bệnh án: 15giờ ngày 15/11/2022 II PHẦN BỆNH SỬ: Lý vào viện: Ra máu âm đạo/ Thai rạ 34 tuần ngày BỆNH SỬ ● Sản phụ mang thai lần thứ (PARA 1111) , quên ngày đầu kỳ kinh cuối, khám thai tháng đầu biết ngày sinh dự đoán 22/11/2022, đến thai 34 tuần ngày ● Quá trình mang thai bình thường, khám thai đầy đủ, tiêm vaccine uốn ván, bổ sung sắt, acid folic ● Cách nhập viện giờ, bệnh nhân xuất máu âm đạo, máu đỏ tươi, khơng lẫn máu cục, lượng , khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đau bụng , khơng sốt Bệnh nhân lo lắng nên đến khám bệnh viện PHỤ SẢN NHI Đ GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN: 14 GIỜ (15/11/2022) ● Bệnh nhân tỉnh ● Sinh hiệu: ◼ Chuyên khoa: • Bụng mềm • Mạch: 85 lần/phút • Nhiệt độ: 37°C • Huyết áp: 110/70 mmHg • Có go tử cung thưa: tần số cơn/10 phút (go 10 giây, nghỉ 10 phút) • Nhịp thở: 20 lần/phút • Tim thai 140 lần/phút ● Da niêm mạc hồng • BCTC/VB: 30/102 cm ● Cơ quan: tim, phổi chưa phát bệnh lý • TV: cổ tử cung mở 1cm, ối cịn, âm đạo dịch trong, thử quỳ (+), ngơi cao CHẨN ĐỐN VÀO VIỆN: ●Bệnh chính: Thai rạ (1111) 34 tuần ngày , dọa sinh non/TD rỉ ối ●Bệnh kèm: không ●Biến chứng: Chưa ● Đã xử trí: ⮚ Nifedipine T20 Retard 20mg x viên – uống ⮚ Praverix 500mg 500mgx1v uống ⮚ Theo dõi toàn trạng, huyết động, go tử cung, dịch âm đạo ⮚ Nghe tim thai doppler lần/ ngày ⮚ Bệnh nhân theo dõi khoa sinh III TIỀN SỬ: TIỀN SỬ BẢN THÂN: ● Tiền sử sản khoa: ⮚ PARA: 1111 ⮚ Lần 1: năm 2008: bé gái sinh thường, đủ tháng, cân nặng kg ⮚ Lần 2: năm 2018: bé gái sinh thường, cân nặng kg, sinh non 36 tuần, sau sinh ⮚ Lần 3: năm 2019: hút thai ⮚ Không lao động nặng lúc mang thai ● Tiền sử phụ khoa ⮚ Không ghi nhận bất thường tử cung: hở eo, u xơ tử cung, vách ngăn tử cung ⮚ Bắt đầu thấy kinh năm 12 tuổi, tính chất kinh nguyệt: đỏ sẫm, chu kỳ 30 ngày, lượng kinh: vừa - Biện pháp tránh thai: khơng đặt vịng, khơng sử dụng thuốc tránh thai ● Tiền sử hôn nhân ⮚ Lấy chồng năm 26 tuổi ● Tiền sử bệnh khác: ⮚ Nội khoa: chưa ghi nhận tăng huyết áp hay đái tháo đường ⮚ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan ⮚ Thói quen: khơng sử dụng rượu, bia, thuốc hay chất cocain ⮚ Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn TIỀN SỬ GIA ĐÌNH: ● Chưa ghi nhận bất thường có liên quan 10 THĂM KHÁM CÁC CƠ QUAN: 2.1 KHÁM CHUYÊN KHOA a) Khám vú ● Hai vú bình thường b) Khám bụng ● Không đau bụng, không đau lưng ● không sẹo mổ cũ ● Bụng mềm ● Tử cung hình trứng, trục trung gian ● Khám thủ thuật Lepold: đầu, trái, thai chưa lọt ● Tử cung không go ● BCTC/VB: 30/102cm ● Tim thai: 140 lần/ phút c) Khám quan sinh dục: ◼ Âm hộ, tầng sinh mơn bình thường ◼ MV: Âm đạo dịch trong, thử quỳ tím (+), khơng thấy máu từ buồng tử cung ◼ TV: Cổ tử cung mở cm, ối 12 2.2 KHÁM CƠ QUAN KHÁC a) Tuần hồn: ● Khơng đau ngực ● Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở ● Nghe T1, T2 rõ, nhịp tim tương ứng với nhịp mạch, không nghe âm thổi bất thường b) Hô hấp ● Khơng ho, khơng khó thở ● Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales c) Tiêu hóa: ● Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng táo bón, không tiêu chảy, phân nâu vàng 13 d) Thận tiết niệu ● Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng e) Thần kinh – xương khớp ● Không đau đầu, khơng hoa mắt chóng mặt, khơng tê tay chân ● Không ghi nhận dấu thần kinh khu trú ● Các khớp vận động giới hạn bình thường f) Cơ quan khác: ● Chưa ghi nhận bất thường 14 V CẬN LÂM SÀNG Siêu âm thai: - Đơn thai thuận - BPD: 81mm - Tim thai: 131l/p - FL: 57mm AC: 298mm - Trọng lượng thai: 2040gr - Vị trí bám : đáy thân mặt trước độ - Nước ối: AFI: 110mm - kết ln: đơn thai ngơi thuận, ối bình thường 15 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: + + + + + + Sản phụ 41 tuổi, mang thai lần thứ (PARA 1111), thai 34 tuần ngày vào viện máu âm đạo Tiền sử sinh non lần lúc thai 36 tuần Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút dấu chứng sau: Dấu chứng có thai: BCTC/VB: 30/102 Tử cung hình trứng, trục trung gian Khám thủ thuật Lepold: đầu, trái, chưa lọt Tim thai: 140 l/p Siêu âm tháng đầu, NSDD: 22/11/2022 Siêu âm thai: Đơn thai ngơi thuận sống buồng tử cung 16 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN - Dấu chứng dọa sinh non: + Ra máu âm đạo, máu đỏ tươi không lẫn máu cục + Cơn go tử cung: thưa, tần số cơn/ 10 phút ( go 10 giây, nghỉ 10 phút) + TV: Cổ tử cung mở cm - Dấu chứng rỉ ối: + MV: Âm đạo dịch trong, thử quỳ (+), không thấy máu từ buồng tử cung + TV: Ối - Dấu chứng có giá trị khác: + Khơng lao động nặng lúc mang thai + Không sử dụng rượu bia, thuốc hay chất cocain + Không ghi nhận bất thường tử cung: hở eo, u xơ tử cung, vách ngăn tử cung + Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa hay tăng huyết áp thai kỳ 17 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: ● Bệnh chính: Thai lần (1111) 34 tuần ngày, đầu/ Dọa sinh non/ TD rỉ ối ● Bệnh kèm: Không ● Biến chứng: Chưa 18 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Biện luận - Sản phụ 41 tuổi, mang thai lần (PARA 1111) lâm sàng biểu rõ dấu chứng có thai, siêu âm xác định đơn thai thuận sống buồng tử cung nên chẩn đốn có thai rõ - Sản phụ nhập viện máu âm đạo, máu đỏ tươi không lẫn máu cục, không đau bụng hay trì nặng bụng Tuy nhiên, CTG ghi nhận có go tử cung thưa, tần số cơn/ 10 phút ( go 10 giây, nghỉ 10 phút), TV: cổ tử cung mở 1cm, thai 34 tuần ngày Đánh giá số dọa sinh non: go tử cung thưa, không ( điểm), không vỡ ối ( điểm), máu âm đạo lượng ( điểm), cổ tử cung mở 1cm ( điểm) => Tổng: điểm (< điểm) Do đó, em hướng tới dọa sinh non sản phụ 19 VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN - Về nguyên nhân yếu tố nguy dọa sinh non: + Do mẹ: ● Nguyên nhân tồn thân: Q trình mang thai sản phụ khám thai định kỳ, làm đủ xét nghiệm tầm sốt, khơng ghi nhận bất thường tiền sản giật- sản giật, thiếu máu, nên em chưa nghĩ nhiều đến nguyên nhân ● Bất thường tử cung: Trên sản phụ không ghi nhận dị dạng vách ngăn tử cung hay hở eo tử cung, u xơ tử cung nên em loại trừ nguyên nhân sinh non bất thường tử cung ● Sản phụ không lao động nặng lúc mang thai, không ghi nhận nghiện thuốc lá, rượu hay chât cocain nên em khơng nghĩ đến ● Có khoảng 50 % sinh non không xác định rõ lý Tuy nhiên, việc sinh non lần mang thai trước nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây tái phát sinh non (khoảng 25- 50%) Sản phụ có tiền sử sinh non lúc 36 tuần mang thai lần Do đó, em nghĩ tiền sử sinh non 20 nguyên nhân lớn gây dọa sinh non lần mang thai sản phụ VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN + Do thai phần phụ thai: ● Thai: Đơn thai thuận ,BPD: 81mm,Tim thai: 131l/p,FL: 57mm AC: 298mm, Trọng lượng thai: 2040g ● Phần phụ thai : Màng ối cịn, vị trí đáy thân mặt trước độ 2, AFI: 110mm , không nghi nhân rau tiền đạo, rau bong non ⇒Không ghi nhận nguyên nhân doạ sinh non thai phần phụ thai 21 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN -Về rỉ ối: Sản phụ 41 tuổi ghi nhận âm đạo, có dịch trong, khơng mùi, số lượng ít, thử quỳ (+), khám thấy màng ối Nên em chẩn đốn có tình trạng rỉ ối sản phụ Cần theo dõi siêu âm đóng băng vệ sinh để kiểm soát lượng nước ối rỉ 22 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: ●Bệnh chính: Thai lần (1111) 34 tuần ngày, đầu/ Dọa sinh non/ TD rỉ ối ●Bệnh kèm: Không ●Biến chứng: Chưa 23 VII XỬ TRÍ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ: ● Theo dõi toàn trạng, huyết động ◼ Dự phòng đẻ non: ● Theo dõi yếu tố chuyển dạ: ⮚ Hạn chế vận động nặng, ⮚ theo dõi nhịp tim thai co tử cung monitor sản khoa ⮚ Tránh stress, ⮚ Nằm nghỉ giường, ⮚ theo dõi xuất máu, dịch âm đạo bất thường ⮚ Tránh chất kích thích, ⮚ Ăn uống hợp lý đầy đủ dinh dưỡng, ⮚ Tránh táo bón ⮚ theo dõi xóa mở cổ tử cung ● Trì hỗn thai kỳ cố gắng đủ 37 tuần 24 ◼ Thuốc: ⮚ Thuốc giảm go tử cung: Nifedipine T20 Retard 20mg x viên, uống Sau trì viên 48 đầu ⮚ Kháng sinh: Praverix 500mg x viên, uống ( bệnh nhân có rỉ ối) 25 VIII TIÊN LƯỢNG ❖ Tiên lượng gần: ➢ Sản phụ thai 34 tuần ngày nhập viện với huyết động ổn, không đau bụng, go tử cung thưa cơn/10 phút, máu âm đạo ít, Cổ tử cung mở cm, đáp ứng thuốc giảm go tử cung, số dọa sinh non mức độ nhẹ nên nguy sinh non thấp ❖ Tiên lượng xa: vừa: ➢ thai 34 tuần ngày thai tăng trưởng tốt đánh giá qua siêu âm nên theo dõi sinh thường có dấu hiệu chuyển 26 ... nước ối rỉ 22 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH: ? ?Bệnh chính: Thai lần (1111) 34 tuần ngày, đầu/ Dọa sinh non/ TD rỉ ối ? ?Bệnh kèm: Không ●Biến chứng: Chưa 23 VII XỬ TRÍ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ: ● Theo dõi. .. Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa hay tăng huyết áp thai kỳ 17 VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: ● Bệnh chính: Thai lần (1111) 34 tuần ngày, đầu/ Dọa sinh non/ TD rỉ ối ● Bệnh kèm: Không... ? ?Bệnh chính: Thai rạ (1111) 34 tuần ngày , dọa sinh non/TD rỉ ối ? ?Bệnh kèm: không ●Biến chứng: Chưa ● Đã xử trí: ⮚ Nifedipine T20 Retard 20mg x viên – uống ⮚ Praverix 50 0mg 50 0mgx1v uống ⮚ Theo