Bệnh án sản khoa chuyển dạ thai lần 2 39 tuần 6 ngày ngôi đầu thế trái chuyển dạ pha tiềm tàng

BỆNH ÁN SẢN KHOA Khoa sinh I Phần hành - Họ Tên: PHẠM T L - Năm sinh : 1989 - Dân tộc : Kinh - Nghề nghiệp : y tế - Địa : - Ngày nhập viện: 12h50 ngày 19/09/2022 - Ngày làm bệnh án: 17h00 ngày 19/9/2022 II Bệnh sử Lý vào viện : Đau bụng + nước âm đạo/ thai 39 tuần ngày Quá trình bệnh lý: Sản phụ mang thai (PARA: 1001) Ngày đầu kì kinh cuối 13/12/2021,siêu âm tháng đầu biết ngày sinh dự đoán 20/9/2022 , đến 39 tuần ngày Quá trình mang thai bình thường, khám thai đầy đủ, tiêm vaccin uốn ván, bổ sung sắt, acid folic Cách nhập viện giờ, sản phụ bắt đầu đau bụng nước âm đạo nên người nhà đưa vào bệnh viện Sản Nhi Đ vào lúc 12 50 phút ngày 19/09/2022 để theo dõi điều trị *Ghi nhận lúc vào viện (12h50ph ngày 19/09/2022 ): - - Tồn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt; • Da niêm mạc hồng,khơng phù,khơng xuất huyết; Sinh Hiệu: - • Mạch: 80l/p; • Huyết áp:110/70 mmHg; • Nhiệt:37 độ C; • Nhịp thở:20 lần / phút; Cơ quan: • - Tim rõ, phổi thơng khí tốt; Khám chun khoa: • Đau bụng • Bụng khơng sẹo mổ cũ; • BCTC/VB : 32/90; • Cơn go tử cung: 15 giây, tần số (2 10 phút); • Tim thai 140lần/phút; • Đường kính ngồi khung chậu bình thường; • Cổ tử cung xoá 80%, mở cm, ối cịn, đầu cao; • Âm đạo có dịch • Âm hộ, tầng sinh mơn bình thường; • Tình trạng ối: ối phồng, đầu cao; • Ngơi đầu ; *Chẩn đốn vào viện - Bệnh : Thai rạ (PARA: 1001), 39 tuần ngày, đầu, chuyển rỉ ối - Bệnh kèm: Không; - Biến chứng : Chưa; • Bệnh nhân tiếp tục theo dõi khoa sinh III Tiền sử Bản thân: - Nội khoa: khơng có tiền sử dị ứng, chưa phát bệnh lý bất thường; - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận điều trị ngoại khoa trước đây; - Phụ khoa: ● Bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt 30 ngày, đều, thời gian hành kinh kéo dài 4- ngày, tính chất kinh nguyệt màu đỏ sẫm, lượng vừa Đau bụng nhẹ, đau lưng nhẹ hành kinh ● - ● Chưa phát bênh lý phụ khoa ● Biện pháp tránh thai: không sử dụng biện pháp tránh thai Sản khoa: ● PARA: 1001; ● lần đầu sinh thường năm 2014, bé 3,5kg ● lấy chồng năm 24 tuổi; ● Ngày đầu kì kinh cuối: 13/12/2021; ● Ngày sinh dự đốn: 20/09/2022; Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan ; IV Thăm khám (17h00 ngày 19/09/2022): 1/ Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt ; - Da, niêm mạc hồng; - Không phù, không xuất huyết da; khơng có tuần hồn bàng hệ; - Tuyến giáp không lớn; - Hạch ngoại biên không sờ chạm; 2,/ Khám chuyên khoa: Mạch: 82lần/phút Nhiệt: 37oC Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút a, khám vú: bình thường b, khám bụng: - Đau bụng cơn, đau tăng lên; - Khơng có sẹo mổ cũ; - BCTC/VB: 33/90; - Tim thai 140 lần/phút; - Go tử cung 20-25s , 3cơn/ 10 phút; - Khám leopold : ● Đầu hạ vị, mông đáy tử cung ; ● Thế trái; ● Mặt bên với chi; ● Hai tay phân kì -> lọt; c, khám quan sinh dục: Khám ngoài: - Âm hộ tầng sinh mơn bình thương - Đường kính ngồi khung chậu bình thường; Khám trong: - Âm đạo khơng chảy máu, không u cục; - Cổ tử cung mở cm, xố hết; - Ơi cịn, đầu ối phồng, đầu cao , trái - Không sờ thấy mỏm nhô; - Có dịch theo găng, khơng máu 3, khám quan khác 3.1 tim mạch - Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút; - T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý; a) Hô hấp: - Bệnh nhân khơng ho, khơng khó thở; - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở; - Phổi thơng khí tốt , khơng nghe rales; c) Tiêu hóa: - Ăn uống đươc; - Đại tiện phân vàng; d) Thận tiết niệu: - Tiểu bình thường, khơng buốt rát - Nước tiểu vàng e) Thần kinh, xương khớp - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng đau khớp, khơng đau - Tứ chi không yếu liệt f) Các quan khác: - Chưa phát dấu hiệu bất thường; V Cận Lâm sàng: Công thức máu: (10h28p 17/11/2020): � WBC 12.6 G/L RBC 4.35 T/L HGB 135 G/L PLT 210 G/L Các giá trị nằm giới hạn bình thường ECG - Nhịp xoang, tần số 90 lần/ phút; - Trục trung gian; CTG Tim thai - Nhịp tim thai : 140 l/phút; - Dao động nội tại: 5-15 l/ph; - Nhịp tăng :(+); - Nhịp giảm (-); - Cơn go tử cung - Tần số cơn/ 10 phút; - Thời gian co 20 giây; - Kết luận: CTG đáp ứng; - CTG nhóm I ( Theo ACOG 2009); Siêu âm - Số lượng thai: thai; - Ngôi thai: thuận; - BPD: 91 mm; - FL: 71 mm; - AC: 323 mm; - Tim thai 131 l/ph; - Trọng lượng thai: 3010 +/- 200gram; - Vị trí bám: đáy thân mặt trước độ 3; - AFI: 100 mm; - KẾT LUẬN: đơn thai thuận sống; Nhau ối bình thường; VI Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đốn: Tóm tắt: Sản phụ 33 tuổi, mang thai 2(PARA: 1001) , ngày kinh cuối 13/12/2021, ngày dự sinh 20/09/ 2020, không ghi nhận tiền sử bênh lý nội ngoại khoa, phụ khoa Vào viện đau bụng nước âm đạo thai 39 tuần ngày Qua hỏi bệnh sử qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, em rút dấu chứng sau: Dấu chứng có thai: - Khám sờ nắn thai; BCTC/VB: 32/ 90; - Tim thai 140l/ph; - Siêu âm đơn thai thuận sống, trọng lượng 3010+/- 200 gram ; - Sinh dự đoán 20/09/2022 Dấu chứng chuyển dạ: - Đau bụng quặn tăng dần;ra nước âm đạo - Go tử cung / 10 phút, kéo dài 20-25 giây gây đau bụng quặn; - TV: cổ tử cung xố hết, mở cm, ối cịn, đầu ối phồng, đầu cao; Chẩn đoán sơ bộ: ● Bệnh chính: Thai lần 2, 39 tuần ngày, ngơi đầu trái chuyển dạ, rỉ ối; ● Bệnh kèm: không; ● Biến chứng: chưa; Biện luận: - Sản phụ 33 tuổi, PARA (1001) , có dấu chứng có thai: tắt kinh, Bụng to, BCTC/VB: 32/90, tim thai 140l/phút Siêu âm đơn thai phát triển buồng tử cung nên chẩn đốn có thai bệnh nhân rõ Hiện thai 39 tuần ngày nên thai đủ tháng - Sản phụ có thai đủ tháng, vào viện đau bụng quặn cơn, có dấu hiệu chuyển như: đau bụng quặn tăng dần, nước âm đạo, go tử cung 10 phút, 20s, gây đau bụng quặn cơn; thăm khám cổ tử cung xoá hết mở cm, ối phồng, đầu cao, lọt � Vì chẩn đốn chuyển bệnh nhân rõ giai đoạn Ia chuyển dạ, pha tiềm tàng - Khám thủ thuật Leopold khám cho thấy đầu nằm hạ vị, mặt hướng với chi, siêu âm thấy đơn thai, thuận sống nên chẩn đốn ngơi ngơi đầu, trái - Tiên lượng đẻ: ● Thai phụ trung niên, mang thai lần 2, khoẻ mạnh, cao ráo, đường kính ngồi khung chậu bình thường, khơng có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa phức tạp hay ảnh hưởng đến trình mang thai, khơng có sẹo mổ cũ , âm đạo , âm hộ, tầng sinh môn, không sờ thấy mỏm nhô; ● Thai đủ tháng (39 tuần ngày), thai , siêu âm thai chưa ghi nhận bất thường ( đa ối, thiểu ối, dây rốn quấn cổ, rau tiền đạo…), đơn thai, thuận lợi ( đầu, trái), thai không to , trọng lượng thai 3010+/- 200 gram; ● CTG Nhóm I theo ACOG 2009, chưa thấy dấu hiệu suy thai, go tử cung 10 phút, 25 giây ● Đánh giá theo thang điểm Bishop: điểm (cổ tử cung mở 3cm, chiều dài cổ tử cung