SEMINAR (lâm SÀNG sản PHỤ KHOA SLIDE) bệnh án sản khoa

Bệnh án sản khoa I HÀNH CHÍNH : • • • • Họ tên : Nguyễn T.T.T Tuổi : 21 PARA 0000 Nghề nghiệp : buôn bán Địa : Tỉnh lộ 10, Tân Tạo, TPHCM Ngày nhập viện : 17h 3/12 II LÝ DO ĐẾN KHÁM : khám thai định kỳ III LÝ DO NHẬP VIỆN : Dọa sanh non/song thai 27w TIỀN SỬ : Gia đình : Không ghi nhận THA, ĐTĐ, bệnh lý di truyền, bệnh phụ khoa, ác tính Bản thân : • • • • • • • Nội khoa : • + Không ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm sinh dục • • + Khơng ghi nhận THA, ĐTĐ trước có thai + Khơng ghi nhận bệnh lý nội khoa khác Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền chấn thương, phẫu thuật vùng bụng chậu Sản khoa : lập gia đình năm 21 tuổi, PARA 0000 Phụ khoa : + Kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kì kinh khơng đều, hành kinh ngày, lượng kinh vừa, máu đỏ tươi, khơng thống kinh Kế hoạch hóa gia đình : Khơng dùng biện pháp tránh thai Chưa phá thai lần BỆNH SỬ : Diễn tiến thai kì: • • Kinh chót: qn • • • • • Khám thai BV Trưng Vương Hùng Vương, SA lần đầu ngày 27/6 lúc thai tuần, GS 10.1mm → ngày dự sanh theo siêu âm 6/3/2017 Cân nặng trước sanh 48kg, chiều cao 160cm → BMI: 18.75 kg/m2 + Hiện 58kg: tăng 10kg HA bình thường 110-120/70 mmHg VAT vào TCN  Tam cá nguyệt I • Khám thai lần • Thai 12w: siêu âm : thai sống tử cung, tim thai ổ (+), CRL = 46/47mm, NT = 1.4 • Xét nghiệm miễn dịch :   27/8 15/9 HBsAg 3906 COI (reactive)   HBeAg   (+) Rubella – IgG 998,3 UI/ml (reactive)   Rubella – IgM 0,710 COI (non-reactive)   VDRL (-)   • • Công thức máu: 27/8 WBC 11,4 k/ul NEU 62,6 % LYM 26,7 % RBC 5,23 M/uL HGB 11,3 g/dl HCT 36,9 % MCV 70,6 fL MCH 21,6 Pg MCHC 307 g/L PLT 302 K/uL => thiếu máu hồng cầu nhỏ Tam cá nguyệt II - Khám thai lần - Ferritin 46,07 ng/ml - Điệndi Hemoglobin : Hb A : 97,7% Hb A2 : 2,3% - Sinh hóa máu 15/9 + AST : 118,5 U/L + ALT : 106 U/L + Bilirubin toàn phần : 13,3 umol/l Triple test :15 tuần ngày Nguy hội chứng Down : 1/1497 => nguy thấp Nguy Trisomy 18 : 1/25103 => nguy thấp Nguy khiếm khuyết ống thần kinh : 1/9732 : nguy thấp - Siêu âm: + Song thai, buồng ối, bánh + Nhau bám mặt trước tử cung + Ối : xoang lớn : 46/36mm (15/9) • TPTNT: Máu - Urobilinogen 16 umol/l Bilirubin - Protein - Nitrite - Cetones - Glucose - pH S.G 1,015 Leukocyte Ca 15 Creatinin NT 8,8mmol/l Albumin NT 10mg/L Tỉ số A/C Normal Ngày nhập viện - Cách NV: tháng BN cảm nhận gị, khơng đau, kéo dài giờ, ngày 2-3 Kèm tiết dịch âm đạo nhầy đục lượng ít, khơng hơi, khơng ngứa rát - Ngày NV (3/12): BN khám định kì, khám siêu âm chiều dài kênh CTC 7mm → Song thai 26,5w, dọa sẩy thai => nhâp viện  Tình trạng nhập viện : • • • • BN tỉnh, niêm hồng, tim đều, phổi không ran M : 88l/ph, t : 37, HA : 110/70, NT : 20l/ph BCTC : 28cm, tim thai (+) CTC ngón rộng, huyết trắng đục Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám - N4 sau NV: BN hết gò, cịn dịch âm đạo lượng • Cơng thức máu : 3/12 WBC 9,2 k/ul NEU 63,88 % LYM 27,08 % RBC 5,15 M/uL HGB 9,8 g/dl HCT 33,49 % MCV 65,06 fL MCH 19,1 Pg MCHC 294 g/L PLT 278 K/uL PT 12,1 s PT% 116   INR 0,92   APTT 37,6 s Fibrinogen 3,23 g/L Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc • TPTNT : (3/12) Máu - Urobilinogen 3,2umol/l Bilirubin - Protein - Nitrite - Cetones - Glucose - pH S.G 1,004 Leukocyte - Creatinin NT 0,9mmol/l Albumin NT 10mg/L • • • Glucose : 72mg/dl CRP : 4,6mg/L Siêu âm : (3/12) + thai, BPD : 74/72mm, FL : 55/50mm, AC : 228/230mm + Nhau : mặt trước tử cung, độ trưởng thành : 0, có màng ngăn hai thai + d kênh CTC : 7mm + Ối : xoang lớn : 68/66mm => Kết luận : song thai sống tử cung + bánh buồng ối + dư ối VI Khám lâm sàng: ( Lúc 10 ngày 12/12/2016): Tổng quát: • • • • • BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Da niêm hồng Kết mạc mắt không vàng Không dấu xuất huyết HA: 120/70mmHg NT 20l/p Nhiệt độ: 37 C Khám quan: Đầu mặt cổ: - Cân đối, khơng biến dạng - Khí quản khơng lệch - Tuyến giáp không to - Hạch không sờ chạm Ngực: - Cân đối,di động theo nhịp thở - Tim: đều, tần số l/p, không âm thổi - Phổi: rì rào phế nang êm dịu, khơng rale Khám sản khoa: - Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ - Tử cung hình trứng, trục dọc - BCTC: 28cm - Lepold: đầu, lưng bên, chưa lọt - Cơn gị: khơng có Khám âm đạo: - Cổ tử cung mở 1cm, dày  Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường VII Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 21t, PARA 0000, nhập viện dọa sanh non thai 27 tuần Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề sau: • TCCN: - Tiết dịch âm đạo nhầy đục, lượng • - Gị tử cung, không đau TCTT: - Cổ tử cung mở ngón rộng, huyết trắng đục, gị (+), ngơi, chưa lọt Tim thai 142/152 lần/phút • - Song thai bánh buồng ối CLS: - Kênh CTC 7mm - HbsAg (+), HbeAg (+), Rubella IgG (+), IGM (-) - Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, Hb 9,8g/dl VIII Chẩn đoán: Con so, song thai bánh buồng ối, 28 tuần , dọa sanh non, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc , VGSV B, HbeAg (+), IX Biện luận: • • • • • Sản phụ xuất nhiều gị tử cung khơng gây đau, chiều dài kênh cổ tử cung cm, cổ tử cung mở ngón rộng, có tiết dịch âm đạo nghĩ rỉ ối nên có tình trạng dọa sinh non Yếu tố nguy sinh non sản phụ đa thai Sản phụ điều trị với corticoid liệu pháp đủ liều thời gian BN có thiếu máu thiếu sắt mức độ trung bình → đề nghị xét nghiệm ferritin BN có HbsAg + HbeAg + → viêm gan siêu vi B giai đoạn hoạt động, 90% bị nhiễm → tư vấn lên kế hoạch dự phòng HGIB vaccine viêm gan B sau sanh X Xử trí Nguyên tắc: • Giảm co • Liệu pháp progesterone • Liệu pháp corticoid • Theo dõi dấu hiệu chuyển • Theo dõi sức khỏe thai • Tư vấn lên kế hoạch dự phòng HGIB vaccine viêm gan B sau sanh Cụ thể: • MgSO4 15% 10ml 2A BTTĐ 50 ml/h cơng • MgSO4 15% 10ml 6A BTT 13.3 ml/h trỡ ã Glycogest 200mg 1v ì nhét HM 12h • Tư vấn đặt carclage pessary • Betamethasone 12mg TB, liều cách 24 Đo CTG ngày, khám đạo mỏ vịt Tiên lượng • BN giảm gị, giảm tiết dịch âm đạo nên tiên lượng tốt • Cảm ơn thầy bạn ý lắng nghe  ... ĐTĐ, bệnh lý di truyền, bệnh phụ khoa, ác tính Bản thân : • • • • • • • Nội khoa : • + Không ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm sinh dục • • + Khơng ghi nhận THA, ĐTĐ trước có thai + Không ghi nhận bệnh. .. + Không ghi nhận bệnh lý nội khoa khác Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền chấn thương, phẫu thuật vùng bụng chậu Sản khoa : lập gia đình năm 21 tuổi, PARA 0000 Phụ khoa : + Kinh lần đầu năm 13 tuổi,... dày  Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường VII Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 21t, PARA 0000, nhập viện dọa sanh non thai 27 tuần Qua hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề sau: • TCCN: - Tiết dịch âm