Bệnh án sản khoa chuyển dạ thai con so 39 tuần ngôi đầu

BỆNH ÁN SẢN KHOA I II HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN THỊ T S Năm sinh: 1994 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Ngày vào viện: 11h50, 06/11/2022 Ngày làm bệnh án: 20h00, 07/11/2022 BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng/ Thai so 38 tuần ngày Quá trình bệnh lý: Sản phụ mang thai lần đầu ( PARA 0000) Khơng nhớ kì kinh cuối, siêu âm tháng đầu ngày dự sinh 14/11/2022, đến thai 38 tuần ngày Quá trình khám thai bình thường, tiêm vaccine uốn ván đầy đủ Trưa ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy đau bụng kèm dịch hồng lượng nên vào viện ❖ Ghi nhận lúc vào viện: ( 11h50, 06/11/2022 ) - Tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20l/p - Tim phổi chưa nghe âm bệnh lý - Tử cung go thưa, tim thai 140l/p - TV: CTC dài, đút lọt, có mè tây theo gant ❖ Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Thai so 38 tuần ngày, đầu, chưa chuyển - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa ❖ Diễn biến khoa sinh: - Sản phụ tỉnh, huyết động ổn, tử cung go thưa, tim thai 140l/p - 6h00 ngày 07/11/2022: + TV: CTC mở 2cm, xóa 50%, đầu cao + Âm đạo không dịch III TIỀN SỬ: Bản thân: a Sản phụ khoa: PARA: 0000 - Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi - Kinh nguyệt đều, chu kì 30 ngày, đợt hành kinh dài ngày, lượng kinh vừa - Lấy chồng năm 28 tuổi - Khơng có tiền sử mắc bệnh phụ khoa b Nội khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng c Ngoại khoa: - Chưa phát bệnh lý Gia đình: - Không ghi nhận bệnh lý di truyền bẩm sinh - Không mắc bệnh lý đặc biệt IV: THĂM KHÁM HIỆN TẠI: - ( 20h00 ngày 07/11/2022 ) Toàn thân: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại vi không sờ chạm Sinh hiệu: Mạch: 100l/p Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20l/p - Chiều cao: 158 cm, Cân nặng: 63 kg Cơ quan: a Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, đánh trống ngực - Tim đều, T1, T2 rõ - Mạch quay đều, rõ, trùng nhịp tim b Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Phổi khơng nghe rales c Tiêu hóa: - Khơng buồn nơn, không nôn - Đau lâm râm vùng hạ vị - Bụng mềm d Tiết niệu a b - Khám chuyên khoa: Khám vú: Hai vú cân xứng Núm vú to, vú không căng, không đau Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục Khám bụng: Đau quặn vùng bụng Tử cung hình trứng, trục trung gian Đường dọc sẫm màu Bụng khơng có sẹo mổ cũ BCTC/VB: 32/96 cm Cơn go tử cung ( 30’’/3’ ) c Khám quan sinh dục: - Âm hộ, âm đạo bình thường - Tầng sinh mơn mềm V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC: X 10^9/L RBC: 4.5 x 10^12/L NEU: 6.5 X 10^9/L HGB : 132 g/l LYM: 1.7 X 10^9/L HCT: 40.6 % MCV: 90.3 fL MCH: 529.4 pg Chức đông máu => Các chức đơng máu giới hạn bình thường PLT : 285 x 10^9/L Xét nghiệm miễn dịch: Siêu âm thai ( 6/11/2022) ₋ ₋ ₋ ₋ + Đơn thai thuận, sống + Trọng lượng thai 3200 ± 200 gam + Nhau ối bình thường HBsAg (-) HIVAg/Ab (-) HCVAb(-) TPHA (-) Nhóm máu: => Nhóm máu O, Rh+ CTG: + + + + Nhịp : 140 nhịp/ phút Dao động nội tại: 5-15 nhịp/phút Nhịp tăng: (+) Nhịp giảm: (-) => CTG đáp ứng VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Sản phụ 28 tuổi, PARA 0000, vào viện đau bụng vùng hạ vị / thai so 38 tuần ngày Qua khai thác bệnh sử, kết hợp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng sau: ❖ Dấu chứng có thai: - Siêu âm tháng đầu ngày dự sinh : 14/11/2022 BCTC/VB: 32/96 cm Tử cung hình trứng, trục trung gian Tim thai: 140 nhịp/ phút Siêu âm thai: Đơn thai thuận, sống, ối bình thường ❖ Dấu chứng chuyển - Cơn go tử cung (+) - TV : CTC xóa hết, mở cm, ối cịn, đầu cao ❖ Dấu chứng có giá trị khác - Khung chậu mẹ bình thường mặt lâm sàng - Bụng khơng có sẹo mổ cũ - Trọng lượng thai: 3200 ± 200 gam - Tim thai bình thường - Cơn go tử cung ( 30’’/3’ ) ❖ Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Thai so 39 tuần ngơi đầu chuyển Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: Sản phụ 28 tuổi, PARA 0000, có bụng lớn, tử cung hình trứng, trục trung gian, BCTC/VB: 32/96 cm Tim thai 140 nhịp/ phút, siêu âm thai cho kết đơn thai thuận, sống, ối bình thường nên chẩn đốn có thai rõ Tính đến ngày vào viện thai 36 tuần ngày, thai phụ vào với triệu chứng đau bụng vùng hạ vị, khám thấy có go tử cung hữu hiệu 30’’/3’, cổ tử cung xóa hết, mở 4cm, ối cịn, đầu cao nên chẩn đoán chuyển rõ Đến với độ xóa mở CTC lâm sàng, CTC mềm nên chẩn đoán bệnh nhân chuyển giai đoạn IB, pha hoạt động Thai phụ khỏe mạnh, thai 39 tuần đủ tháng, không mắc bệnh lý đặc biệt, trình mang thai chưa ghi nhận bất thường, khung chậu mẹ bình thường, chiều cao, cân nặng phù hợp, CTC sẵn sàng cho chuyển dạ, BISHOP điểm, bụng mẹ khơng có sẹo mổ cũ Đối với thai trọng lượng không 3500g, thuận lợi, khơng có dây rốn quấn cổ, nên em đề nghị theo dõi sinh thường qua đường âm đạo Đề nghị theo dõi sát go, tim thai độ xóa mở CTC 3 Chẩn đốn xác định: Bệnh chính: Thai so 39 tuần ngơi đầu chuyển Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ ❖ Theo dõi chuyển đẻ đường âm đạo: + Theo dõi sinh hiệu mẹ + Theo dõi nhịp tim thai, go tử cung, độ mở CTC, độ lọt thai, màu sắc nước ối + Nếu go thưa thực sinh đẻ huy, tăng cường go truyền Oxytocin tĩnh mạch chậm ( đv Oxytocin/ 500ml Glucose 5% truyền TM, khởi đầu – giọt /phút, 15 phút tăng giọt đạt hữu hiệu) + Cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ phải tiến hành bấm ối + Mổ cấp cứu khi: Sa dây rốn, suy thai, dọa vỡ tử cung; sau giờ, CTC không tiến triển, ngơi cao có bướu huyết + Sau sinh cần xử trí tích cực giai đoạn 3, Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm + Theo dõi hậu sản đầu: toàn trạng, sinh hiệu, go hồi tử cung, máu âm đạo, vết may tầng sinh môn, nước tiểu, em bé VIII.TIÊN LƯỢNG + + + + Theo dõi sinh thường đường âm đạo Chưa ghi nhận yếu tố bất thường, BISHOP điểm Tiên lượng sinh thuận lợi Theo dõi sát tim thai, Go tử cung, Độ mở CTC, Tiến triển thai ... nghiệp: Kế toán Địa chỉ: Ngày vào viện: 11h50, 06/11/2022 Ngày làm bệnh án: 20h00, 07/11/2022 BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau bụng/ Thai so 38 tuần ngày Quá trình bệnh lý: Sản phụ mang thai lần đầu ( PARA... cịn, đầu cao nên chẩn đốn chuyển rõ Đến với độ xóa mở CTC lâm sàng, CTC mềm nên chẩn đoán bệnh nhân chuyển giai đoạn IB, pha hoạt động Thai phụ khỏe mạnh, thai 39 tuần đủ tháng, khơng mắc bệnh. .. bộ: Bệnh chính: Thai so 39 tuần đầu chuyển Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: Sản phụ 28 tuổi, PARA 0000, có bụng lớn, tử cung hình trứng, trục trung gian, BCTC/VB: 32/96 cm Tim thai