Bệnh án sản khoa thai con so 39w4d chuyển dạ, ngôi đầu

BỆNH ÁN SẢN KHOA Khoa sinh - Bệnh Viện Phụ Sản I Phần hành 1.Họ tên: N T M L 2.Giới: Nữ 3.Tuổi: 26 tuổi (1996) 4.Nghề nghiệp: nội trợ 5.Dân tộc: Kinh 6.Địa chỉ: 7.Tên chồng: Nn t t - liên hệ: 0xxxx 8.Ngày vào viện: 08h30p ngày 07/03/2022 9.Ngày làm bệnh án: 07/03/2022 II Bệnh sử: 1.Lý vào viện: Đau bụng, âm đạo dịch nhầy hồng/ thai 39 tuần 04 ngày 2.Quá trình bệnh lý: - Sản phụ mang thai lần đầu, Para 0000 Ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ rõ, sinh dự đoán theo siêu âm tháng đầu 11/03/2022 Tính đến thai 39 tuần ngày tuổi - Trong trình mang thai, khám thai định kỳ tháng lần không ghi nhận bất thường mẹ thai nhi Sản phụ tiêm mũi vaccin uốn ván vào tháng thứ thứ thai kỳ Trong trình mang thai, sản phụ bổ sung sắt, acid folic, calci tăng 11 kg - Cách nhập viện giờ, sản phụ đau bụng hạ vị, đau cơn, 1-2 cơn/10 phút, kéo dài khoảng 15giây kèm dịch nhầy hồng âm đạo, nên nhập Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Đ Ghi nhận lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu:  Mạch: 85l/p  Nhiệt: 37  Huyết áp: 120/80 mmHg  Tst: 20 l/p - BCTC/VB: 30/96 cm - Tim thai: 145 l/p - Tử cung: go 15s nghỉ phút - TV: Cổ tử cung xoá 50%, mở 2cm, ối cịn, đầu cao Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Chuyển / thai so 39w4d - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa Sản phụ tiếp tục theo dõi khoa sinh III Tiền Sử: 1.Bản thận: - Nội khoa:  Chưa ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Ngoại khoa: chưa can thiệp ngoại khoa - Sản – phụ khoa:  Para 0000  Kinh nguyệt đều, tính chất đỏ sẩm, chu kỳ 30 ngày  Chưa ghi nhận tiền sử phụ khoa 2.Gia đình: chưa ghi nhận bất thường IV Thăm khám tại: lúc 11h00 ngày 07/03/2022 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ chạm - Sinh hiệu:  Mạch: 90l/p  Nhiệt: 37  Huyết áp: 120/70 mmHg  Nhịp thở: 20l/p 2.Các quan: a Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Nhịp tim rõ, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý b.Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rale c Tiêu hoá - Ăn uống được, đại tiện thường, phân vàng - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm d.Thận- tiết niệu - Tiểu thường, nước tiểu vàng - Không tiểu buốt, tiểu rát e Thần kinh - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 3.Khám chuyên khoa a Khám vú - Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu - Núm vú không tụt, không nứt b.Khám bụng - Đau bụng cơn, 2-3 cơn/ 10 phút, 20s - Không sẹo mổ cũ - Go tử cung thưa: 20 giây nghỉ phút - BCTC/VB: 30 cm /96 cm - Tim thai: 145 lần/phút Nghe rõ ổ ¼ bụng trái - Khám Leopold:  Mông đáy tử cung  Bên trái lưng, bên phải tứ chi  Đầu hạ vị  Hai bàn tay hướng ngồi  Kết luận: ngơi đầu, lọt c Khung chậu ngoài: chưa phát bất thường d.Khám quan sinh dục - Âm đạo dịch nhầy hồng - Âm hộ, tầng sinh môn chưa phát bất thường - TV: cổ tử cung xoá hết, mở 3cm, ối cịn, ngơi đầu V Cận lâm sàng: 1.Cơng thức máu: WBC 9,3 109/l NEU% 69,1 % RBC 4,2 1012 /l HGB 134,2 g/l PLT 183 109/l - Nhóm máu: A+ 2.Đông máu Thời gian prothrombin: % 100 Giây: 12,7 INR: Fibrinogen: 3,7 g/l 3.ECG: - Nhịp xoang 95l/p 4.Tổng phân tích nước tiểu: - Các số giới hạn thường 5.Siêu âm: - Số lượng thai: - Ngôi: thuận - Nhau bám đáy thân mặt độ - Trọng lượng thai: 3000 gram +- 200gr - Tim thai: 138 l/p - Nước ối: AFI: 100 mm - BPD: 92 mm - FL: 69 mm - AC: 320 mm  Kết luận: đơn thai thuận sống- ối bình thường 6.CTG - Nhịp tim thai: 145l/p - Dao động nội tại: 10-15s - Nhịp tăng: (+) - Nhịp giảm (-) - Cơn go tử cung : tần số 1-2 cơn/ 10 phút  CTG đáp ứng VI Tóm tắt – biện luận- chẩn đốn 1.Tóm tắt: - Sản phụ 26 tuổi, mang thai lần đầu, para 0000 tính đến thai 39 tuần ngày vào viện đau bụng âm đạo dịch nhầy hồng Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, kết hợp tra cứu hồ sơ ghi nhận hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng có thai: - Mất kinh - Quần vú sẩm màu - Bụng lớn: BCTC/VB: 30/96 cm - Nghe tim thai: 145 l/p - Khám Leopold: đầu, trái - Siêu âm: đơn thai thuận sống, ối bình thường Dấu chứng chuyển - Đau bụng tăng dần - Ra dịch nhầy hồng âm đạo - Có tiến triển CTC:  Lúc vào viện: CTC xoá 50% mở cm, ối còn, đầu cao  Lúc thăm khám 11h00: CTC xố hết mở cm, ối cịn, đầu cao Dấu chứng khác: - Bụng không sẹo mổ cũ - Trọng lượng thai: 3000 +/- 200gr Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: Thai so 39w4d chuyển dạ/ ngơi đầu - Bệnh kèm: không rõ - Biến chứng: chưa 2.Biện luận: - Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, vào viện đau bụng dịch nhầy hồng âm đạo Qua thăm khám sản phụ có dấu chứng có thai dấu chứng chuyển giai đoạn tiềm thời, hình ảnh siêu âm cho thấy đơn thai thuận sống nên chẩn đốn thai 39w4d chuyển ngơi đầu - Sản phụ chưa có tiền sử can thiệp ngoại khoa vùng bụng tử cung trước Trong trình mang thai chưa phát bất thường sản phụ, thai nhi phần phụ Trên lâm sàng sản phụ đau bụng tăng dần, go tử cung 20s nghỉ phút, cổ tử cung tiến triển lúc vào viện xoá 50% mở phần, lúc 11h00 CTC xố hết mở 3cm, ối cịn đầu cao, kèm siêu âm ghi nhận đơn thai, thuận, trọng lượng thai 3000+200gr khơng lớn nên theo dõi sinh đường âm đạo - Vì trình chuyển giai đoạn tiềm thời, nên sản phụ cần theo dõi sát để phát bất thường để có hướng xử trí kịp thời 3.Chẩn đốn cuối cùng: - Bệnh chính: Thai so 39w4d chuyển dạ/ ngơi đầu - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa VII Tiên lượng - Thai đủ tháng ( 39w4d) chưa ghi nhận bất thường, yếu tố bất lợi cho sản phụ thai nhi nên theo dõi sinh đường âm đạo thuận lợi VIII Hướng điều trị - Theo dõi  Huyết động  Tim thai 30p/l  Cơn go tử cung, xoá mở cổ tử cung, tiến triển ngơi thai tình trạng ối - Nghiệm pháp lọt - Khi cổ tử cung mở hết, hướng dẫn bệnh nhân rặn đẻ, thực đẻ, xử trí tucsh cực giai đoạn thực chăm sóc sơ sinh thiết yếu