Nghiên cứu gây chuyển dạ thai 22 28 tuần bằng đặt bóng sonde foley vào lỗ trong cổ tử cung kéo liên tục tại bệnh viện phụ sản trung ương

Nghiên cứu của Hồ Thái Phong 2015 [6] tại BV Đakhoa An Giang trên các thai phụ quá ngày sinh thì tỷ lệ thành công củaphương pháp là 80%.Với mong muốn góp phần giúp cho các bác sỹ sản kho

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh được những đứa con khỏe mạnh, đủ tháng là điều màbất cứngười mẹ nào cũng mong muốn, tuy nhiên trong quá trình mang thai córất nhiều biến cố sảy ra khiến các phụ nữ mang thai phải chấm dứt thai kì khichưa chuyển dạ, khi thai mới ở quýcuối quý II và đầu quí III, Các nguyênnhân thường gặp mà phải chấm dứt thai nghén sớm như thai dị tật, ối vỡ non,

mẹ bệnh lí bắt buộc phải đình chỉ thai nghén,…Khi đó việc gây chuyển dạ làmột can thiệp bắt buộc Can thiệp này khá phổ biến trong các thủ thuật sảnkhoa và chiếm tỷ lệ 9,5 - 23,7% các trường hợp thai nghén[1],[2]

Trong lịch sử phát triển của ngành sản phụ khoa có nhiều phương phápgây chuyển dạ được phát minh, ứng dụng và không ngừng được cải tiếnnhưng đều được phân chia làm 2 nhóm chính là gây chuyển dạ bằng thuốc vàgây chuyển dạ bằng phương pháp cơ học, với một mục đích chung duy nhất làgiúp sản phụ đẻ được đường âm đạo và hạn chế tai biến có thể sảy ra

Với phương pháp dùng thuốc hiện nay, thuốc thường dùng làProstaglandin E2 (PGE2) đặt âm đạo hoặc kênh CTC [3] Nhược điểm củaPGE2 là có thể gây cơn co tử cung cường tính vỡ tử cung dẫn đến suy thainên hiện nay ít được sử dụng

Các phương pháp cơ học như Kovac’s, dùng bóng đôi (bóng Cook),sonde Foley, Dùng ống thông Foley đặt ống CTC làm mềm mở cổ tử cungtrong gây chuyển dạ được nghiên cứu đầu tiên bởi Embrey và Mollison năm

1967 với tỷ lệ thành công đạt 94% [4] Nhược điểm của phương pháp này lànhân viên y tế phải thường xuyên kéo ống thông 2 - 4 lần/giờ để nong CTC

Để khắc phục nhược điểm trên, phương pháp đặt sonde Foley qua lỗ trongCTC và kéo liên tục bằng một vật có trọng lượng tương đương một chai nước

muối sinh lý, được áp dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và đem lạihiệu quả cao Nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc (2012) [5] dùng ốngthông Foley gây chuyển dạ trên các sản phụ thai > 37 tuần thiểu ối có tỷ lệthành công là 76% Nghiên cứu của Hồ Thái Phong (2015) [6] tại BV Đakhoa An Giang trên các thai phụ quá ngày sinh thì tỷ lệ thành công củaphương pháp là 80%.

Với mong muốn góp phần giúp cho các bác sỹ sản khoa có thêm lựa chọnphương pháp đình chỉ thai nghén bằng cách làm mềm, xóa mở CTC mới, antoàn, ít tai biến, dễ sử dụng, phù hợp với kinh tế, đáp ứng nhu cầu gây chuyển

dạ ngày càng cao hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên

cứu gây chuyển dạ thai 22 - 28 tuần bằng đặt bóng sonde Foley vào lỗ trong cổ tử cung kéo liên tục tại bệnh viện Phụ sản Trung ương”, với 2

mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả làm mềm, xóa mở cổ tử cung bằng đặt sonde Foley qua lỗ trong cổ tử cung và kéo liên tục để gây chuyển dạ ở tuổi thai 22 - 28 tuần có chỉ định đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương mà các biện pháp gây chuyển dạ khác thất bại.

2 Nhận xét các tai biến và cách xử trí ở các thai phụ thực hiện thủ thuật trên.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU

1.1.1 Cổ tử cung và những thay đổi khi có thai.

1.1.1.1 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu [7], [8]

Cổ tử cung (CTC) là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo

tử cung: hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2-2,5 cm và rộng nhất ở quãng giữa; có

2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài Âm đạo bám vào CTC chếch từ sau ra trước chiaCTC thành hai phần:

- Phần trên âm đạo: Mặt trước ngăn cách với mặt sau bàng quang bởi

mô liên kết cận CTC, ít mạch máu, dễ bóc tách và phần phát triển ra sau cùng

của mô cận tử cung Mặt sau có phúc mạc che phủ là một phần của túi cùng

Douglas Hai bên liên quan đến phần đáy của các dây chằng rộng

- Phần âm đạo gọi là môi mèhình nón lồi vào trong âm đạo Phần âm

đạo cùng với thành âm đạo xung quanh giới hạn nên vòm âm đạo hay còn gọi

là các túi cùng gồm các phần trước, sau và hai bên Tại đầu tròn của phần âmđạo có lỗ ngoài CTC (hay lỗ tử cung) thông ống CTC với âm đạo

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua thân và các tạng liên quan.

CTC của người chưa đẻ hình trụ tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài CTCtròn Sau khi sinh đẻ, CTC dẹt theo chiều trước sau, mềm hơn, lỗ ngoài CTCrộng ra và không tròn như trước, hình thành nên môi trước và môi sau Cựctrên CTC là lỗ trong CTC nằm ở vùng eo tử cung (TC) Giữa lỗ trong và lỗngoài CTC là buồng CTC hay ống CTC Nó có dạng gần như hình thoi nằmdọc, dẹt theo chiều trước - sau và rộng nhất ở giữa CTC Hai gờ chạy dọc trêncác thành trước và sau của nó tách ra các nếp lá co nhỏ, chạy chếch lên trên

và sang bên như những cành của một cái cây Những nếp trên các thành đốinhau, cài vào nhau để đóng kín ống CTC, có thể ép tạo thành một buồng ảo.Các tác giả cho rằng cho rằng càng sinh đẻ nhiều CTC càng ngắn Nhưng cácnghiên cứu lại cho rằng sau sinh đẻ CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, rất

ít thay đổi chiều dài Chiều dài CTC ổn định vào khoảng 25 mm

“Hệ thống danh từ giải phẫu quốc tế” 1998 thống nhất: Tử cung chỉgồm hai phần thân và cổ, còn eo tử cung là đoạn 1/3 trên của CTC Chỗ gậplại giữa thân và cổ không được gọi là eo như trong các mô tả kinh điển mà chỉ

mô tả là ngang mức với lỗ trong của tử cung

Hình 1.2: Sơ đồ phân cơ và tổ chức liên kết CTC

Trục và hướng: Tử cung trưởng thành tự gấp ra trước ở ngang mức lỗ

cung ngả trước Trường hợp tử cung gấp ra sau, trục của thân tử cung hướnglên trên và ra sau so với trục của CTC

Sự cấp máu: Động mạch tử cung, là một nhánh của động mạch chậutrong, chạy ở nền của dây chằng rộng và bắt chéo ở trên niệu quản theo mộtgóc vuông để đi tới ngang mức lỗ trong CTC Sau đó nó chạy ngược lên theo

bờ bên của tử cung theo kiểu xoắn ốc và sau cùng tiếp nối với động mạchbuồng trứng Động mạch tử cung cũng tách ra một nhánh xuống tới CTC vàcác nhánh tới phần trên âm đạo

Tĩnh mạch: Có 3 đường

Thần kinh chi phối: CTC cũng như tử cung được chi phối bởi thần kinhgiao cảm và phó giao cảm đám rối hạ vị Một số nghiên cứu giải phẫu gầnđây, cho rằng cũng giống như ống tiêu hoá, tử cung và CTC tự điều khiểnbằng hệ thống thần kinh nội tại

1.1.1.2 Đặc điểm cấu trúc mô học:

Bao phủ CTC là lớp niêm mạc CTC gồm hai loại:

- Mặt trong CTC (buồng CTC) là các tuyến chia nhánh cắm sâu xuống

mô đệm Lợp các tuyến này là biểu mô hình khối trụ cao chế nhày

- Mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng, liên tiếp với biểu mô âm đạo Biểu

mô này có những thay đổi về độ dày mỏng, tính chất tế bào ở các lớp và sựbong rụng tế bào phụ thuộc vào nồng độ Estrogen, Progesteron trong chu kỳkinh nguyệt

Phần cơ của CTC không giống như phần cơ của thân TC CTC có rất ít

cơ bị phân tán trong một mô xơ - chun, rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi Mô

cơ chỉ chứa 6,4% lớp mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và 68,8% ở eo

tử cung Phần còn lại là lớp mô liên kết với thành phần chủ yếu là các sợi keo

(Collagene) được tạo ra từ phân tử Proteoglycan và các sợi chun (elastin).

Đặc tính lớp cơ và mô liên kết này là có thể bị kéo căng ra trong một thời gianrồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu Cấu trúc này làmcho CTC có đặc tính ưu việt là rất dễ xoá, mở trong chuyển dạ [9],[10]

1.1.2 Những thay đổi giải phẫu của CTC khi chuyển dạ.

Hiện tượng xoá mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt củaCTC trong chuyển dạ

Sự xóa: CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với cả 2 lỗ ngoài và lỗ

trong Xoá là hiện tượng được thực hiện nhờ CCTC làm rút ngắn những thớ

cơ dọc kéo lỗ trong CTC ngắn và rộng dần ra làm cho CTC ngắn dần lại vàmỏng dần đi

Sự mở: Dưới tác dụng tiếp tục của CCTC, áp lực buồng ối tăng lên làm

đầu ối căng phồng, nong dần CTC làm cho lỗ ngoài CTC từ từ giãn rộng 1cmđến mở hết là 10cm Ở người con so CTC bắt đầu xoá trước rồi mới mở, ởngười con rạ hiện tượng xoá và mở diễn ra đồng thời

Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dàiđến 10 giờ đối với người đẻ con so, 6 giờ với người đẻ con rạ Ở pha tích cực,tốc độ mở CTC trung bình là 1cm/giờ Độ mở CTC được ghi theo dõi trênbiểu đồ chuyển dạ (BĐCD) bằng đường biểu diễn đi lên, gọi là đồ thị độ mởCTC [11]

* Đánh giá độ mềm mở CTC khi có thai - Chỉ số Bishop

Năm 1964, Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khungchậu để gây chuyển dạ có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụngrộng rãi để đánh giá mức độ mềm, mở CTC Mục đích của việc áp dụng chỉ

số Bishop là đánh giá độ chín muồi CTC để có thể gây chuyển dạ thành công,tiên lượng sự đáp ứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng,

dự đoán ngày đẻ ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén

Để tính chỉ số Bishop, người ta thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tốliên quan sau đây: Độ mở CTC, độ xoá CTC, vị trí của ngôi thai, mật độ CTC,

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ Bìnhthường ở thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dầnđến 11 ở thời điểm chuyển dạ Chỉ số Bishop ≥ 9 là điều kiện tốt để gâychuyển dạ thành công đến 100% Chỉ số Bishop càng thấp tỷ lệ thất bại tronggây chuyển dạ càng cao [12]

1.2 TỔNG QUAN VỀ GÂY CHUYỂN DẠ

1.2.1 Khái niệm về gây chuyển dạ:

Gây chuyển dạ là việc sử dụng thuốc và hoặc các phương pháp kỹ thuật

để tạo ra cuộc chuyển dạ trước khi vào chuyển dạ tự nhiêm bất kể là ối đã vỡhay chưa, nhằm mục đích giúp thai nhi sổ ra ngoài theo đường âm đạo, kếtthúc hiện tượng mang thai khi mà việc kéo dài thai kỳ gây nguy hiểm cho mẹ

và hoặc thai nhi [9],[13]

Mục đích của gây chuyển dạ là đạt được thai nhi sinh qua đường âmđạo, tránh nguy cơ phải mổ lấy thai

Gây chuyển dạ thất bại: là khi sử dụng các loại thuốc hay kỹ thuật gâychuyển dạ mà TC không có một đáp ứng nào, hoặc khi TC có những thay đổibất thường gây nguy hiểm cho sản phụ, CCTC cường tính, hoặc khi CTCkhông mở

1.2.2 Cơ chế sinh lý của gây chuyển dạ

Cơ chế sinh lý của gây chuyển da cho đến nay vẫn chưa được hiểu đầy

đủ Khi phải gây chuyển dạ, đặc biệt là ở những trường hợp CTC không thuậnlợi, điều quan tâm lớn nhất của các nhà sản khoa là dùng phương pháp gâychuyển dạ nào để có được một CTC “chín muồi” hay CTC “thuận lợi” Cácthay đổi ở CTC xảy ra khi chuyển dạ tới gần bao gồm sự mềm dần, ngắn dần

đi và sự mở dần của lỗ trong CTC, quá trình này gọi lạ sự “chín muồi” CTC.Điều kiện của CTC khi bắt đầu gây chuyển dạ là yếu tố quan trọng nhất quyếtđịnh sự thành công hay thất bại gây chuyển dạ Khi CTC chưa chín muồi thìcuộc chuyển dạ thường hay kéo dài, gây nguy hiểm cho sản phụ, phải canthiệp bằng mổ lấy thai [9],[13]

Cơ chế sinh lý của sự chin muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng cónhiều giả thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất

là sự tác động của PGE2 và PGF2a Các PG có nguồn gốc từ tiền chấtArachidonic acid, được tìm thấy ở trong tử cung, đặc biệt là các các PGF2a cónhiều trong màng rụng mẹ, còn các màng thai, đặc biệt là màng ối, sản xuấtchủ yếu PGE2 [14] Ngoài ra, PG nhóm E và F trong tử cung gia tăng khichuyển dạ cả ở thai trưởng thành lẫn thai non tháng Tác dụng của các PG làtạo ra các phản ứng sinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợi Collagen trở nêntách rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhau bởi cácGlycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn có sựgia tăng của Cytokin, sự thẩm thấu của bạch cầu làm CTC mở ra, bắt đầu chocuộc chuyển dạ Trong in vitro cả PGF2a lẫn PGE2 đều gây ra cơn co TC.Tuy nhiên trong in vitro PGF2a màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩyCCTC, trong khi PGE2 có vẻ hiệu quả hơn cho sự chin muồi CTC Vào cuốithai kỳ có sự gia tăng tổng hợp PG nhờ vào các cơ chế:

Các quan sát cho thấy ở động vật, sự chín muồi CTC được khởi đầu chủyếu bằng sự giảm nồng độ Progesterone máu, trong khi đó ở người còn cóthêm sự gia tăng các chất đối kháng Progesterone nội sinh Sự chín muồi CTCdiễn ra từ trước khi bắt đầu vào chuyển dạ có thể vài ngày đến vài tuần

1.2.3 Chỉ định và chống chỉ đinh của gây chuyển dạ [10],[13]

1.2.3.1 Chỉ định

* Về phía mẹ:

- Tiền sản giật nặng: ở thai chưa đủ tháng thì tiến hành gây chuyển dạsau khi người mẹ tạm ổn định bằng điều trị nội khoa Đối với thai non thángnhưng đã có biểu hiện tổn thương trên các cơ quan của sản phụ thì cũng nênchấm dứt thai kỳ

- Đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ cao Nên các thử nghiệm đánh giásức khỏe thai cho thấy thai không đủ điều kiện ra đời.

- Bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, suy thận…

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Thai có chỉ định đình chỉ khi có các test đánh giá sức khỏe trước sinh

- Thai bất thường có chỉ định hủy thai

* Về phần phụ của thai:

- Vỡ ối non < 6 giờ chưa có dấu hiệu nhiễm trùng

- Rỉ ối non < 6 giờ chưa có dấu hiệu nhiễm trùng

- Thiếu ối - hết ối

1.2.3.2 Chống chỉ định:

* Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu người mẹ

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm đang ra máu

- Ung thư CTC dễ chảy máu

* Chống chỉ định tương đối:

- Viêm nhiễm sinh dục như Papyloma CTC

- Nhiễm trùng ối nặng

- Bệnh lý toàn thân mẹ quá nặng như suy gan, thận nặng

1.2.3.3 Tai biến, biến chứng của gây chuyển dạ:

Gây chuyển dạ thường liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật hoặccác loại thuốc để tạo cơn co tử cung và làm xóa mở CTC, nên có những rủi rokhi sử dụng Vì vậy điều quan trọng khi thực hiện chuyển dạ là các Bác sỹphải cân nhắc về lợi ích, tác hại của từng phương pháp để lựa chọn [15].

- Vỡ tử cung: có thể xảy ra trong quá trình gây chuyển dạ nhưngthường hiếm gặp Vỡ tử cung có thể do dùng thuốc tăng co kết hợp

- Nhiễm trùng: Thời gian gây chuyển dạ thường kéo dài có thể gâynhiễm trùng cho sản phụ và thai nhi nhất là trong những trường hợp ối vỡ lâu

- Chảy máu có thể xảy ra nếu rau bám thấp, sonde luồn quá sâu làm lócbóc màng rau gây chảy máu như hạn chế của Kovax

1.2.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới sự thành công của gây chuyển dạ.

Mục đích của gây chuyển dạ là được cổ tử cung xóa mềm mở 3cm sinhđường âm đạo thành công giống như chuyển dạ tự nhiên Trước khi gâychuyển dạ có nhiều yếu tố lâm sàng cần xem xét một cách cẩn thận để dựđoán được thành công của gây chuyển dạ, và giảm thiểu nguy cơ phải mổ lấythai Các yếu tố đã được biết đến làm ảnh hưởng đến sự thành công của gâychuyển dạ bao gồm: điểm chỉ số Bishop cổ tử cung, chiều dài CTC, số lầnsinh âm đạo trước đó, chỉ số khối cơ thể người mẹ, tuổi sản phụ

* Cân nặng thai theo dự đoán:

Vì không chắc chắn chẩn đoán chính xác được cân nặng dự đoán củathai nhi, nên quyết định gây chuyển dạ ở những trường hợp nghi ngờ thai tovẫn còn là vấn đề gây tranh cãi giữa các nhà sản khoa Nhiều nghiên cứu đãghi nhận gây chuyển dạ không làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai hoặc đẻ khó do mắcvai trong những trường hợp nghi ngờ thai to [16] [17] Rouse và cộng sự phântích hiệu quả gây chuyển dạ trong những trường hợp nghi ngờ thai to với cáctrường hợp cân nặng thai nhi đúng tiêu chuẩn sản khoa thu được kết quả: ởnhững người phụ nữ không bị tiểu đường thì phẫu thuật lấy thai là do yếukém về kinh tế và y học chứ không phải do trọng lượng thai nhi [18] Nhiềutài liệu thực hành gần đây ủng hộ việc gây chuyển dạ cho những phụ nữkhông bị tiểu đường có thai dự đoán > 4000g và những phụ nữ bị tiểu đường

có trọng lượng > 4500g hiếm gặp, có thể có ở thai bất thường như phù thairau, bụng cóc vv

* Chỉ số Bishop

Cách đây 40 năm Bishop đã tìm ra mối liên quan giữa sự chín muồiCTC với khả năng tiến triển của chuyển dạ tự nhiên, hệ thống điểm Bishopcũng được sử dụng để dự đoán thành công của gây chuyển dạ đẻ Bishop E.H

đã đưa ra một hệ thống cho điểm để dự đoán khả năng thành công của khởi

phát chuyển dạ ở thai đủ trưởng thành Hệ thống cho điểm dựa trên các yếu tốcủa CTC (độ mở, độ xóa, độ lọt, mật độ) và vị trí của ngôi thai Hiện nay,bảng điểm của Bishop đã được cải tiến: sự xoá mở của CTC được thay bằngchiều dài CTC (bảng 1.1).

Dựa vào tất cả các yếu tố trên, bảng điểm Bishop đã được cải tiến nhưsau [12]:

• Cộng thêm 1 điểm khi:

- Mẹ có bệnh lý tiền sản giật

- Sinh con dạ: mỗi lần sinh đường âm đạo trước đó được tính 1 điểm

• Trừ 1 điểm khi:

- Sinh con so

- Ối vỡ non, hay ối vỡ lâu

Cuối cùng đánh giá điểm chỉ số Bishop để lựa chọn phương pháp gâychuyển dạ

• Gây chuyển dạ ngay khi: Bishop ≥ 5 điểm

Ối đã vỡ

• Làm chín muồi CTC trước khi thực hiện chuyển dạ: Bishop ≤ 5 điểm

Ối còn

Không có CCTC chuyển dạ

* Cơ chế tác dụng của Fetal Fibronectin (f FN) gây chuyển dạ

Với nồng độ fFN ≥ 50ng/ml qua phết dịch âm đạo, được cho là thửnghiệm dương tính thì khả năng gây chuyển dạ thành công cao hơn nhóm còn

< 50ng/ml kể cả khi chỉ số Bishop < 5 điểm [19], [20] Tuy nhiên vấn đề nàyvẫn còn đang được bàn luận

* Chỉ số khối cơ thể người mẹ (BMI)

Béo phì được coi là một bệnh dịch nó có thể gây biến chứng cho cuộcchuyển dạ, bao gồm cả biến chứng cho sản phụ và thai nhi Năm 2007-2008trung tâm khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia của Mỹ đã thuđược kết quả 68% người trưởng thành trên 20 tuổi bị thừa cân nặng trong đó

nữ ở tuổi sinh đẻ bị béo phì và 7,6% phụ nữ trong số đó là quá béo Phụ nữbéo phì có khả năng gặp rất nhiều vấn đề về y học, phẫu thuật và biến chứngsản khoa bao gồm cả nguy cơ tăng tỷ lệ phải gây chuyển dạ đẻ, rối loạn chứcnăng chuyển dạ, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tăng cao [21],[22]

Cơ chế chính xác gây rối loạn chức năng chuyển dạ ở phụ nữ bị béo phìvẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Nghiên cứu cho thấy sự gia tănglượng cholesterol làm giảm sự co thắt của cơ tử cung, mà phụ nữ béo phì thì

có sự gia tăng lượng Cholesterol hơn so với người phụ nữ có cân nặng bìnhthường [23] Sự gia tăng Cholesterol ở phụ nữ béo phì có thể góp phần làmtăng tỷ lệ rối loạn chức năng chuyển dạ và hậu quả phải mổ lấy thai

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định béo phì là yếu tố nguy cơ trong sự thấtbại của chuyển dạ Katherine B và cộng sự (2011) nghiên cứu ảnh hưởng củabéo phì ở người mẹ lên tỷ lệ thất bại trong chuyển dạ thực hiện ở trên 80887trường hợp kết quả cho thấy tỷ lệ gây chuyển dạ ở người phụ nữ béo phì tăngcao hơn phụ nữ có cân nặng bình thường (34% ở người béo phì so với 28% ởngười bình thường) và tỷ lệ thất bại trong gây chuyển dạ ở người phụ nữ béophì cao hơn nhiều ở phụ nữ có cân nặng bình thường (23% so với 13%).Trong các trường hợp gây chuyển dạ thất bại do béo phì thì có 80% thất bạigặp ở béo phì độ III chưa sinh lần nào [24]

1.2.4 Các phương pháp gây chuyển dạ

Các phương pháp gây chuyển dạ đều hướng tới mục tiêu gây đượcCCTC đều đặn, làm xóa mở CTC, giúp cho ngôi thai lọt xuống và cuối cùngthai nhi được đẻ qua đường âm đạo một cách an toàn [9],[10],[13]

Các phương pháp gây chuyển dạ có những ưu thế khác nhau, cóphương pháp có ưu thế làm chín muồi CTC, có những phương pháp lại có ưuthế tạo cơn co tử cung hữu hiệu và có những phương pháp lại có cả hai tácdụng Gây chuyển dạ có thể chỉ sử dụng đơn thuần một phương pháp nhưngcũng có lúc cần sự kết hợp của nhiều phương pháp

Các phương pháp gây chuyển dạ được phân thành hai nhóm phươngpháp chính, dựa trên cơ chế tác dụng của nó gồm:

- Phương pháp cơ học

+ Kích thích núm vú

+ Bấm ối

+ Tách màng ối

+ Nong cổ tử cung bằng que nong hút ẩm

+ Phương pháp đặt túi nước Kovax

+ Phương pháp đặt ống thông Foley vào ống cổ tử cung

+ Phương pháp đặt bóng Cook vào ống cổ tử cung

- Phương pháp hóa học:

+ Truyền oxytocin tĩnh mạch

+ Sử dụng Prostaglandin E1, E2 đặt âm đạo hoặc ống cổ tử cung

1.3 TỔNG QUAN VỀ SONDE FOLEY

1.3.1 Nguồn gốc và cấu tạo

1.3.1.1 Nguồn gốc

Sonde do tiến sỹ, bác sỹ Frederic Eugene Basil Foley (1891 - 1966)phát minh ra Sonde Foley lần đầu tiên được sử dụng vào năm 1929, nó đượcbiết đến là 1 loại sonde có khả năng tự giữ lại nhờ cấu trúc sonde có 01 tráibóng ở đầu xa của sonde Tác dụng ban đầu là để cầm máu trong các trườnghợp cắt tuyến tiền liệt Floley đã phát triển thêm trên thiết kế này với và thànhsonde tiểu có tác dụng cố định sonde trong bàng quang giúp lưu sonde tiểuđược lâu dài Từ đó đến nay sonde Foley đã phát huy vai trò rất tốt trong việcchăm sóc sức khỏe Theo thời gian sonde Foley đã có nhiều cải tiến về kíchthước, số lượng nhánh nhưng về cơ bản vẫn dựa trên nguyên mẫu ban đầu.Ngoài tác dụng sonde tiểu thì sonde Foley đã được ứng dụng vào nhiều thủthuật y học khác như cầm máu, gây chuyển dạ,….[25],[26]

1.3.1.2 Cấu tạo

Ống thông có nhiều loại được sản xuất khác nhau về kích cỡ, hìnhdạng, chất liệu, số lượng lòng ống thông, và cơ chế cố định tùy vào mục đíchsửdụng Nguyên liệu chế tạo là cao su

Kích cỡ chuẩn của đường kính ngoài và của hầu hết các dụng cụ nội soiđược đo theo thang điểm Charriére’s French (kí hiệu: “F” hay “Ch”), 1 F =0.33 mm hay 1 Charr = 0.33mm Như vậy, 3F = 1 mm, 30F = 10mm

Ống thông Foley: Thường được dùng để đặt thông niệu đạo, có bóng ởđầu xa, thể tích bóng bơm thường 50 ml và có thể chịu đựng tốt ở ≥ 80 ml,khi bơm bóng ống thông được giữ lại do bóng được chèn ở cổ bàng quang.Thông 2 nhánh có 1 ống nhỏ để bơm bóng, 1 lòng ống lớn để dẫn lưu nướctiểu Thông 3 nhánh giống như 2 nhánh và có thêm 1 lòng ống để bơm rửa

Đối với nhánh bơm bóng hoặc nhành bơm rửa đều có van ở đầu bơm đểchống chảy ngược ra ngoài Sonde phổ biến thường dùng là loại 16 hoặc 18 F.

Hình 1.3: Sonde Foley 2 nhánh 18 F trướcvà sau bơm bóng

Hình 1.4: Sonde Foley 3 nhánh 18 F sau bơm bóng

1.3.2 Cơ chế tác dụng của ống thông Foley

Khi bóng được đặt vào kênh CTC đúng vị trí: phía rìa của lỗ trong CTCtiến hành bơm nước muối sinh lý 50ml, ta dùng tay kéo nhẹ đầu dây phía ngoàikiểm tra bóng không tụt và chắc chắn bóng đã tỳ sát vào lỗ trong cổ tử cung

Đầu ngoài của dây sonde Foley được nối với một vật nặng 500g (Chainước muối sinh lý, rồi thả lỏng chai nước tự do để tạo thành lực ép vào lỗtrong cổ tử cung liên tục trong thời gian 12 giờ)

- Dựa vào lực ép liên tục của bóng vào CTC làm cho CTC ngắn lại và

mở dần ra

- Kích thích sản xuất PG tại chỗ: do bóng tác động trực tiếp vào lỗ trong cổ

tử cung làm mềm và xóa mở cổ tử cung

Áp suất của bóng được treo vào cổ tử cung

* Công thức tính áp suất tác động lên cổ tử cung (Paxcan, sách giáo khoa vật lý lớp 8)

p=

S F

F: Áp lực(N)S: Diện tích bị ép của cổ tử cung do bóng ép lên (m2)

F = P vật treo vào dây bóng = 10 Mm: Khối lượng (kg)

p = xmmHg =

360 103

-Thai thiểu ối, hết ối

-Rỉ ối non, vỡ ối non dưới 6 giờ (Theo Fiedric, chưa có dấu hiệu nhiễmtrùng)

-Mổ đẻ cũ

-Bệnh lý người mẹ: tiền sản giật, cao huyết áp mãn, tim mạch có chỉđịnh đình chỉ thai nghén.

-Thai bất thường

-Lý do xã hội: có thai ngoài ý muốn

-Có kết quả của các test sàng lọc trước sinh không đủ điều kiện ra đời(Xét nghiệm AND của thai nhi khi chọc ối, hoặc sinh thiết dây rốn, bánh rauhoặc xét nghiệm máu của bố mẹ)

1.3.3.2 Chống chỉ định

- Tất cả những trường hợp thiếu một trong những tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

- Chống chỉ định sinh đường âm đạo:

+ Rau tiền đạo trung tâm,bán trung tâm, rau bám thấp đang chảy máu + Đường sinh dục dị dạng mà có chống chỉ định đẻ thai đường âm đạo

- Tiền sử dị ứng với bao cao su

- Viêm nhiễm đường sinh dục nặng có chống chỉ định, ung thư cổ tửcung chảy máu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Gây cảm giác khó chịu cho thai phụ

1.4 TÓM TẮT MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SONDE FOLEY GÂY CHUYỂN DẠ

- Elad Mei - Dan và cộng sự (2012) [27] tiến hành so sánh hiệu quả làmchín muồi CTC trong gây chuyển dạ của hai thiết bị: ống thống Foley và ống

thông hai bóng (bóng làm chín muồi CTC - Cook) tại trung tâm y học ở Israel

từ tháng 10/2007 đến tháng 7/2009 CÓ 188 thai phụ có đủ tiêu chuẩn (1 thaingôi đầu, tuổi thai ≥ 37 tuần, màng ối còn, chỉ số Bishop ≤ 4 điểm) được chiathành hai nhóm: nhóm 1 gồm 100 thai phụ được đặt bóng Cook với thể tíchmỗi bóng là 80ml, nhóm 2 gồm 88 thai phụ được đặt ống thông Foley với thểtích bóng được làm căng là 30ml kèm thêm có truyền nhỏ giọt dung dịchnước muối sinh lý vào ngoài ối đạt tốc độ 50ml/giờ Sau 12 giờ đặt nếuchuyển dạ chưa xuất hiện thì thiết bị được tháo ra và CTC được đánh giá lạibằng thang điểm Bishop, trong trường hợp làm chín muồi CTC thành công(điểm chỉ số Bishop tăng lên 2 điểm so với trước đặt hoặc CTC mở ≥ 3cm) thìgây chuyển dạ tiếp theo được tiến hành: truyền Oxytocin tĩnh mạch và/hoặclàm rách màng ối Còn với các trường hợp CTC không chín muồi sẽ đượcđánh giá lại để sử dụng các phương pháp gây chuyển dạ khác theo chỉ địnhsản khoa Kết quả nghiên cứu thu được điểm chỉ số Bishop thay đổi ở nhómdùng bóng Cook cao hơn nhóm dùng ống thông Foley ở người sinh con so,thời gian từ khi đặt bóng đến khi bóng bị trục xuất ra ngoài và thời gian từ khiđặt bóng đến khi sinh ở nhóm dùng Foley ngắn hơn ở nhóm dùng bóng Cook.Không có sự khác nhau giữa hai nhóm nghiên cứu về: thời gian từ khi tháobóng đến khi sinh, làm rách màng ối, sử dụng Oxytocin, tỷ lệ phẫu thuật, cảmgiác đau khi đặt bóng

Tahira Jabbar và các cộng sự tiến hành nghiên cứu tiền cứu trên 280thai phụ từ tháng 1/2009 - 3/2010, thấy rằng thời gian từ lúc khởi phátchuyển dạ đến khi sinh ở nhóm Prostaglandin E2 ngắn hơn so với Foley

(16,5 giờ ± 2,2 giờ và 20,51 giờ ± 3,89 giờ với p < 0,01) Tỷ lệ gây chuyển dạ

thành công chiếm 72% ở nhóm Foley trong khi nhóm prostaglandin E2 đến76% Không thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm về chỉ số Bishop trung bình saugây chuyển dạ [28]

Tại Úc năm 2009, Pennel CE tiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhómchứng gây chuyển dạ bằng ống thông 2 bóng, ống thông 1 bóng và PGE2 gelđặt âm đạo trên 330 thai phụ con so, có cổ tử cung không thuận lợi, ghi nhận

tỷ lệ mổ lấy thai giữa các nhóm khác biệt không đáng kể (thông 2 bóng 43%,thông 1 bóng 36%, PGE2 37% với p = 0.567), thời gian từ khi khởi phát chuyển

dạ đến khi sinh ở nhóm thông 2 bóng (24,5 giờ) dài hơn nhóm thông 1 bóng(23,2 giờ) hoặc nhóm PGE2 (23,8 giờ), cơn co cường tính chiếm 14% ở nhómPGE2 - không xảy ra ở nhóm gây chuyển dạ bằng phương pháp cơ học [29]

Nghiên cứu của Hồ Thái Phong (năm 2013) ở Bệnh viện Đa Khoa AnGiang trên 70 thai phụ quá ngày sinh được gây chuyển dạ bằng phương phápđặt sonde Foley ở lỗ trong cổ tử cungcho tỷ lệ thành công là 80% trong đó tỷ

lệ sinh đường âm đạo là 64,3%, thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển

dạ đến khi sinh đường âm đạo là 18,8 giờ, chỉ số Bishop trước chuyển dạtrung bình là 1,8 và sau khởi phát chuyển dạ là 5,7, các biến chứng như sa dâyrau, nhiễm trùng ối, đều không có Biến chứng duy nhất trong nghiên cứunày là có 21,4% các thai phụ phàn nàn là đặt bóng gây khó chịu [6]

Nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc (2012) khi so sánh hiệu quả khởiphát chuyển dạ giữa Prostaglandin E2 và ống thông Foley ở trên 100 thai phụ(mỗi nhóm 50) thai đủ tháng và thiểu ối Kết quả cho thấy tỷ lệ thành côngcủa nhóm đặt sonde Foley là 76%, của nhóm Prostaglandin E2 là 80% Chỉ sốBishop trước chuyển dạ của nhóm Prostaglandin E2 và đặt ống thông Foleylần lượt là 1,9 và 2,1 so với sau chuyển dạ là 4,9 và 3,9 Các tác dụng khôngmong muốn ở nhóm dùng Prostaglandin E2 là 10 nôn - buồn nôn, 6% cơn co

tử cung cường tính, 4% vỡ ối sớm, 2% tiêu chảy và sốt trong khi ở nhóm đặtống thông Foley chỉ duy nhất có tác dụng không mong muốn là cảm giác khóchịu (30%) [5]

Từ tháng 9/2008 - 3/2009, Bùi Ngọc Phượng tiến hành nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng không nhóm chứng hiệu quả của ống thông Foley bơm

30ml nước muối sinh lý 0,9% đặt kênh cổ tử cung trong khởi phát chuyển dạ

ở thai 34 tuần thiểu ối tại Bệnh viện Từ Dũ ghi nhận tỷ lệ khởi phát chuyển

dạ thành công là 66% [30]

Nghiên cứu của Lê Thiện Thái về hiệu quả làm mềm, mở cổ tử cungbằng đặt sonde Foley vào lỗ trong cổ tử cung trên 47 thai phụ đình chỉ thainghén có sẹo mổ cũ tại BVPSTW năm 2015 cho thấy tỷ lệ thành công là95,7%, tỷ lệ bị biến chứng là 6,3% [31]

Hiệu quả của đặt sonde Foley qua lỗ trong cổ tử cung và kéo liên tục đangdần được khẳng định trong lĩnh vực sản khoa, với những ưu điểm vượt trội màcác phương pháp khác không có được Qua một số nghiên cứu đã nêu trên, cáctác giả đã cho thấy hiệu quả phương pháp không chỉ ở tác dụng làm mềm mởCTC và gây chuyển dạ ở thai phụ chưa mổ đẻ lần nào mà còn có tác dụng trongnhững trường hợp gây chuyển dạ bằng phương pháp khác thất bại và các trườnghợp có sẹo mổ đẻ cũ Tuy nhiên phương pháp này vẫn cần được nghiên cứuthêm về tác dụng làm mềm, mở CTC và gây chuyển dạ, qua đó giúp các thầythuốc có thêm một phương pháp hữu hiệu trong thực hành sản khoa

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu là những thai phụ có tuổi thai 22 - 28 tuần, cóchỉ định đình chỉ thai nghén mà các phương pháp khác thất bại Thời gian từtháng 09 năm 2014 đến tháng 9 năm 2016 tại khoa đẻ Bệnh viện Phụ sảnTrung ương

- Các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Tuổi thai 22 - 28 tuần (tính theo kinh cuối cùng nếu vòng kinh củathai phụ đều hoặc theo siêu âm lúc thai < 12 tuần)

- Không có các bệnh lý toàn thân nặng: Tiền sản giật, bệnh tim, bệnhthận, gan, tăng huyết áp, Basedow… mà có chỉ định đình chỉ thai bằng đường

âm đạo

- Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: không sốt, xét nghiệm HIV,giang mai âm tính, xét nghiệm máu BC bình thường, CPR âm tính, lấy dịch âmđạo soi tươi không có nhiễm khuẩn do Trichomonas hoặc do vi khuẩn

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ chưa có cơn co tử cung hoặc cơn co tử cungdưới tần số 3

Cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp gây chuyển dạ

có CTC không thuận lợi sau được lựa chọn vào nghiên cứu:

-Thai thiểu ối

-Thai bất thường

-Mổ đẻ cũ.

-Rỉ ối, ối vỡ non khi ối vỡ dưới 6 giờ (Theo Fiedric, chưa có dấu hiệunhiễm khuẩn)

-Thai ngoài ý muốn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả nhưng trường hợp thiếu một trong những tiêu chuẩn lựa chọn

ở trên

- Có chống chỉ định sinh đường âm đạo

+ Đường sinh dục dị dạng mà có chống chỉ định đẻ thai đường âm đạo + Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, chảy máu

- Bệnh lý toàn thân nặng: TSG nặng, suy tim,suy gan, suy thận…

- Tiền sử dị ứng với thuốc Oxytocin hoặc với cao su

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả.

) 1 (

) 2 / 1 ( α Pε

P

−

Trong đó:

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

P: Tỷ lệ thành công theo nghiên cứu Hồ Thái Phong là 80% [6]

Z2(1- α / 2): Hệ số tin cậy 95% (=1,96).

Thay vào công thức ta được n = 106

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu nhận được 111 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

Thông tin được người trực tiếp nghiên cứu thu thâp theo mẫu bệnh ánnghiên cứu đã lập sẵn phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.3 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: tuổi sản phụ, số lần sinh đẻ, tuổithai khi gây chuyển dạ, các chỉ định gây chuyển dạ

- Chỉ số Bishop trước và sau khi khi đặt bóng ống thông Foley (Bản chỉ

số Bishop mới)

- Kết quả của phương pháp đặt ống thông Foley

+ Thành công: làm mềm, mở CTC đến ≥ 3cm hoặc chỉ số Bishop ≥ 8điểm trong thời gian đặt sonde Foley tối đa là 24 giờ mà không sử dụng thêmmột phương pháp nào khác

+ Thất bại: không làm mềm, mở CTC dưới 3 cm hoặc chỉ số Bishop

< 8 điểm trong thời gian đặt sonde tối đa là 24 giờ, hoặc trong thời gian đặtthủ thuật bị: ối vỡ tự nhiên, nhiễm khuẩn toàn thân, vỡ bóng của sonde sau đặtbóng lại lần 2

Kết quả cuộc chuyển dạ bằng phương pháp đặt ống thông Foley: đẻđường âm đạo Còn thất bại là phải chuyển phương pháp khác, mổ đẻ

Tai biến và biến chứng có thể gặp khi sử dụng ống thông Foley

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Các thai phụ sau khi được sàng lọc, lựa chọn qua thăm khám lâm sàng

và cận lâm sàng theo các tiêu chuẩn đã nêu trên sẽ được tiến hành nghiên cứutheo các bước sau đây:

2.4.1 Chuẩn bị thai phụ trước khi đặt bóng sond Foley

- Tư vấn và giải thích cho thai phụ lý do bác sỹ lựa chọn bóng để gâychuyển dạ Giải thích cho thai phụ biết về lợi ích cũng như những tai biến cóthể xảy ra khi làm mềm, xóa, mở CTC và gây chuyển dạ bằng phương phápnày để thai phụ hiểu và đồng ý ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu

- Thăm khám đánh giá lại tình trạng chung của sản phụ và thai nhitrước khi đặt bóng:

+ Đếm mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ của thai phụ

+ Sờ nắn bụng sản phụ thăm khám âm đạo, trợ giúp của siêu âm đểđánh giá xác định chắc chắn thai có thể đi qua đường âm đạo

+ Sonde tiểu

+ Thăm khám, kiểm tra âm đạo: xác định lại màng ối còn nguyên vẹn

và đánh giá chỉ số Bishop CTC trước khi đặt

+ Nếu rỉ ối hoặc ối vỡ (dưới 6h, chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn), không

có sốt, xét nghiệm các chỉ số cận lâm sàng bình thường như công thức bạchcầu và CRP

2.4.2 Tiến hành đặt bóng ống thông Foley theo các bước sau đây

Bước 1: Sát khuẩn âm hộ, âm đạo

Kiểm tra ống thông để đảm bảo ống thông còn nguyên vẹn,bóng khôngrách, không rỉ nước trước khi đặt.

Đặt mỏ vịt vô khuẩn bộc lộ cổ tử cung

Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC bằng gạc tẩm Povidin

Người đặt dùng panh kẹp đỉnh đầu ống thông có quả bóng đưa vàotrong âm đạo qua lỗ cổ tử cung cho đến khi bóng nằm chọn ở phía trong lỗtrong CTC - xác định bóng đã nằm đúng vị trí trong lỗ trong CTC bằng cáchnhờ người phụ dùng đầu dò siêu âm đặt trên thành bụng quan sát

Hình 2.1: Đưa sonde Foley qua kênh cổ tử cung

0 → 50mL

Bước 2: Dùng bơm tiêm cỡ to bơm đủ 50ml nước muối sinh lý quanhánh thông có van màu đỏ của ống thông để làm căng phồng quả bóng trong

tử cung Sau đó cầm dây ống thông ở ngoài âm hộ kéo ngược ống thông racho đến khi đầu quả bóng ở trong tử cung tiếp sát với viền lỗ trong cổ tử cung

Hình 2.2: Bơm bóng sonde ở phía trong của lỗ trong cổ tử cung

Bước 3: Kiểm tra lại bóng ở đúng vị trí là nằm qua lỗ cổ trong tử cung.Sau đó tiến hành kéo liên tục bằng treo 01 chai muối sinh lí 500ml vào trạc 3của sonde Lưu bóng trong vòng 12 giờ

50mL

2.4.3 Theo dõi thai phụ trong quá trình nghiên cứu

* Về phía mẹ:

Toàn trạng thai phụ: mạch, huyết áp, nhiệt độ 2 giờ/1 lần

CCTC: theo dõi bằng khám lâm sàng

Siêu âm xác định vị trí của bóng và xác định sự thay đổi chiều dàiCTC: trước khi đặt, sau 6 giờ đặt và sau 12 giờ đặt hoặc ngay sau khi bóng tựtụt ra ngoài

Hướng dẫn sản phụ tự theo dõi phát hiện các dấu hiệu bất thường báongay cho nhân viên y tế như: sốt, bóng tụt ra ngoài, ra nước âm đạo, ra máu

âm đạo, đau bụng tăng lên bất thường

* Về phía thai:

- Sự tiến triển của ngôi thai

- Đánh giá sự tiến triển của cổ tử cung

2.4.4 Xử trí diễn biến bất thường trong quá trình gây chuyển dạ

- Nhiễm khuẩn: trong thời gian đặt bóng thai phụ có biểu hiện sốt ≥

3805, xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, CRP > 6 mg/l

Xử trí: tháo bóng và tủy vào tình trạng CTC mà mổ cấp cứu lấy thaingay hoặc truyển Oxytocin gây chuyển dạ tiếp

- Vỡ ối: chẩn đoán dựa vào dấu hiệu thai phụ thấy ra nước âm đạo trongthời gian đặt sonde, siêu âm thấy bóng còn nguyên và đúng vị trí và chokháng sinh

Xử trí: tháo sonde ngay, khám đánh giá lại tình trạng cổ tử cung và nếukhông có bất thường CCTC, CTC, không nhiễm khuẩn thì truyền Oxytocin tĩnhmạch gây chuyển dạ tiếp, nếu bất thường thì xử trí theo quy định chuyên môn

- Vỡ bóng: chẩn đoán dựa vào dấu hiệu thai phụ thấy ra nước âm đạo,siêu âm thấy quả bóng xẹp

Xử trí: tháo bóng ngay, khám đánh giá lại tình trạng cổ tử cung, dấuhiệu nhiễm khuẩn, nếu không có biểu hiện bất thường thì truyền Oxytocin gâychuyển dạ tiếp

- Sonde tự tụt: trong thời gian chưa hết 12 giờ, thai phụ thấy bóng tự tụt

ra khỏi âm đạo

Xử trí: đưa sản phụ trở lại phòng đẻ, đánh giá lại tình trạng cổ tử cung,cơn co tử cung Nếu CCTC phù hợp với độ mở CTC và giai đoạn của cuộcchuyển dạ thì theo dõi tiếp chuyển dạ, nếu CCTC yếu thì truyền Oxytocin gâychuyển dạ tiếp

2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Thời điểm đánh giá thành công, thất bại phương pháp: tối đa là 24 giờsau hai lần đặt bóng

- Nghiên cứu thành công: gây được chuyển dạ, cổ tử cung mềm, mở ≥3cm hoặc chỉ số Bishop ≥ 8 điểm

- Nghiên cứu thất bại: dựa vào thời gian đủ cho phép làm mềm mởCTC và bắt đầu xuất hiện chuyển dạ thực sự để xác định thời điểm thất bạicủa phương pháp nghiên cứu:

+ Thời gian cho phép tối đa là 24 giờ kể từ khi bắt đầu đặt bóng, nếuđến hết 24 giờ mà CTC vẫn chưa mở 3 cm hoặc chỉ số Bishop CTC vẫn < 8điểm thì nghiên cứu được coi như là thất bại

+ Phải ngừng theo dõi chuyển dạ vì diễn biến bất thường: dọa vỡ tửcung, nhiễm khuẩn hoặc có biểu hiện ảnh hưởng đến chức năng sống củangười mẹ có bệnh lý toàn thân

2.6 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

- Toàn bộ kết quả được ghi lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu chuẩn

- Số liệu thu được sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính bằng phầnmềm Epidata 3.1 Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS16.0 Dùng test Student để so sánh 2 giá trị trung bình, sự so sánh có ý nghĩathống kê khi p < 0,05

2.7 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng chấm

đề cương của Trường Đại học Y Hà Nội và thông qua Hội đồng đạo đức trongnghiên cứu Y sinh học của bệnh viện Phụ sản Trung ương

Đây là một nghiên cứu chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án Nghiêncứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy không ảnh hưởng đến sứckhoẻ bệnh nhân, tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bímật và chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu sẽ được sử dụng để phục vụ trong thực hành nhằmnâng cao chất lượng điều trị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả nghiên cứu được biểu diễn qua các bảng số liệu:

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.1 Một số đặc trưng của đối tượng nghiên cứu

3,686,59,9

Khác

3576

31,568,5

Nghề nghiệp

Cán bộNội trợNông dânKhác (buôn bán,…)

45191235

40,517,110,831,5

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của các sản phụ là 28,6 ± 5,6, tuổi cao nhất là 47 vàthấp nhất là 15

- Đa số các thai phụ đều nằm trong độ tuổi sinh đẻ, chiếm 86,5%

- Nơi ở: có 31,5% là ở Hà Nội, ở các tỉnh khác chiếm tỷ lệ gấp đôi

- Nghề nghiệp: Cán bộ công chức là chủ yếu chiếm 40,5%, ngoài ranhóm nghề khác cũng chiếm tỷ lệ khá cao, như kinh doanh, nhân viên vănphòng, học sinh sinh viên,…

3.1.2 Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử sản khoa của các sản phụ trong nghiên cứu

79,314,46,3Tiền sử sản

khoa

Con soCon rạ

4071

36,064,0Sẹo mổ tử

cung

CóKhông

2784

24,375,7

Nhận xét:

- Nhóm chưa nạo hút thai bao giờ chiếm tỷ lệ cao nhất là 79,3%

- Chưa sinh lần nào hay con so chiếm tỷ lệ 36,0%, trong nhóm đã sinhthì tỷ lệ đẻ 1 lần chiếm 43,2%, tỷ lệ đẻ 2 lần chiếm 20,8%

- Thai phụ có tiền sử mổ đẻ hoặc mổ bóc nhân xơ tử cung chiếm tỷ lệkhá cao là 24,3%

3.1.3 Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

3.1.4 Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tuổi thai của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi thai từ 22 - 24 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,4%, tiếp

đó là nhóm 25-26 tuần và 27 - 28 tuần Tuổi thai trung bình trong nghiên cứunày là 24,6 ± 1,6

3.1.5 Đặc điểm chỉ định đình chỉ thai nghén của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Lý do chỉ định đình chỉ thai nghén của các sản phụ trong nghiên

Thai có chỉ định hủy thai

khi có test sàng lọc trước

sinh *

• Test sàng lọc trước sinh là những xét nghiệm AND của thai nhi qua chọc ối, qua sinh thiết dây rốn, bánh rau, hoặc các xét nghiệm máu của người bố và mẹ.

Nhận xét:

Ở nhóm tuổi thai từ 22 - 28 tuần chỉ định đình chỉ thai nghén tỷ lệ caonhất là do thai bất thường, chiếm 71,2%, tiếp đến là do bị vỡ ối, rỉ ối, thaingoài ý muốn, có 4 trường hợp thai mẹ bệnh lý nhưng không nằm trong nhómtiêu chuẩn loại trừ nên vẫn đưa vào nghiên cứu này

3.1.6 Các biện pháp đình chỉ thai nghén thất bại của đối tượng nghiên cứu trước khi đặt bóng

Bảng 3.5 Các biện pháp gây chuyển dạ đã sử dụng thất bại trước khi đặt

bóng

Các biện pháp gây chuyển dạ

3.1.7 Chỉ số Bishop CTC trước khi làm thủ thuật

Bảng 3.6 Chỉ số Bishop CTC trước khi can thiệp

Chỉ số Bishop trước chuyển dạ chiếm tỷ lệ cao nhất là 3 điểm, kế đến là

1 điểm, 2 điểm và 0 điểm với các tỷ lệ lần lượt là 40,5%, 31,5%, 14,4% và13,5%

3.2 HIỆU QUẢ LÀM MỀM MỞ CỔ TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN