ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu là thành phần nhỏ nhất của tế bào máu có vai trò rất quan trọng trong quá trình cầm máu và chống chảy máu. Với phụ nữ trong thời kỳ thai nghén, giảm số lượng hoặc chức năng của tiểu cầu cần được theo dõi chặt chẽ bởi nguy cơ chảy máu có thể xảy ra, nhất là khi sinh đẻ. Truyền tiểu cầu là một liệu pháp điều trị thay thế rất quan trọng giúp cho sản phụ được bổ xung lượng tiểu cầu cần thiết ngăn ngừa quá trình chảy máu, nhất là trong phẫu thuật lấy thai . Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) là bệnh thường gặp trong lâm sàng huyết học. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn, trong đó 80% là phụ nữ trẻ. Theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3 năm (1997 - 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này là 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9% là trẻ em [4], [19]. Frederiksen H. và một số nghiên cứu khác, khoảng 30 - 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính ở người lớn, có khoảng 38 trường hợp mới mắc trên một triệu dân trong một năm [4], [21], [25]. Bởi vậy, bệnh có thể gặp trên phụ nữ mang thai. Chẩn đoán, theo dõi và quản lí những thai phụ bị XHGTCCRNN là một nhiệm vụ phức tạp vì quyền lợi của cả người mẹ và thai nhi. Hơn nữa, trẻ sơ sinh (TSS) của những người mẹ bị XHGTCCRNN có thể bị giảm TC do kháng thể kháng tiểu cầu (KTKTC) có thể qua được bánh rau, gây xuất huyết não, mặc dù tai biến này là hiếm gặp. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn gặp nhiều hạn chế do đây là những sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi. Khi kết thúc thai nghén (KTTN) tai biến chảy máu có thể xảy ra. Trong đó, liệu pháp truyền máu và chế phẩm máu là những loại thuốc đặc biệt, được sử dụng trong cấp cứu và điều trị cho người bệnh. Truyền khối tiểu cầu có rất nhiều ưu điểm đã được chứng minh bằng các nghiên cứu khoa học trong thực tế, ở nhiều quốc gia phát triển. Hiện nay có nhiều các nghiên cứu về phụ nữ mang thai xuất huyết giảm tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh...Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Để góp phần tìm hiểu về vai trò của tiểu cầu và kết thúc thai nghén ở sản phụ có giảm tiểu cầu chúng tôi tiến hành nghiên cứu: " Nghiên cứu truyền tiểu cầu trong phẫu thuật đình chỉ thai nghén ở thai phụ có xuất huyết giảm tiểu cầu" với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm huyết học ở thai phụ giảm tiểu cầu được phẫu thuật đình chỉ thai nghén. 2. Đánh giá kết quả của truyền khối tiểu cầu trong phẫu thuật đình chỉ thai nghén ở thai phụ giảm tiểu cầu.
1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN TÌNH NGHIÊN CỨU TRUYỀN TIỂU CẦU TRONG PHẪU THUẬT ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN Ở THAI PHỤ CÓ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG CHUYÊN NGÀNH: HUYẾT HỌC- TRUYỀN MÁU MÃ SỐ: 60750151 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN TUẤN TÙNG HÀ NỘI - 2015 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH, BẢNG HÌNH ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 Số lân mang thai 41 Số thai phụ 41 tỉ lệ 41 p 41 lần 41 lần 41 ≥3 lần 41 Nhận xét: 41 Số lần mổ 41 Số thai phụ 41 tỉ lệ 41 p 41 lần 41 lần ≥2 41 CÁC CHỮ VIẾT TẮT HST : Huyết sắt tố HTTĐL : Huyết tương tươi đông lạnh KHC : Khối hồng cầu KTC : Khối tiểu cầu KTKTC : Kháng thể kháng tiểu cầu KTTN : Kết thúc thai nghén MTC : Mẫu tiểu cầu SLHC : Số lượng hồng cầu SLTC : Số lượng tiểu cầu SLTCTB : Số lượng tiểu cầu trung bình TC : Tiểu cầu TSS : Trẻ sơ sinh XH : Xuất huyết XHDD : Xuất huyết da XHGTCCRNN : Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân XHNM : Xuất huyết niêm mạc XHNT : Xuất huyết nội tạng PT : Phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu cầu thành phần nhỏ tế bào máu có vai trò quan trọng q trình cầm máu chống chảy máu Với phụ nữ thời kỳ thai nghén, giảm số lượng chức tiểu cầu cần theo dõi chặt chẽ nguy chảy máu xảy ra, sinh đẻ Truyền tiểu cầu liệu pháp điều trị thay quan trọng giúp cho sản phụ bổ xung lượng tiểu cầu cần thiết ngăn ngừa trình chảy máu, phẫu thuật lấy thai Xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân (XHGTCCRNN) bệnh thường gặp lâm sàng huyết học Bệnh gặp trẻ em người lớn, 80% phụ nữ trẻ Theo nghiên cứu Trần Minh Hương năm (1997 - 1999) Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ 92/1000 bệnh nhân, 69,1% người lớn 30,9% trẻ em [4], [19] Frederiksen H số nghiên cứu khác, khoảng 30 40% xuất huyết giảm tiểu cầu khơng có triệu chứng lâm sàng, chẩn đốn hồn tồn tình cờ ước tính người lớn, có khoảng 38 trường hợp mắc triệu dân năm [4], [21], [25] Bởi vậy, bệnh gặp phụ nữ mang thai Chẩn đốn, theo dõi quản lí thai phụ bị XHGTCCRNN nhiệm vụ phức tạp quyền lợi người mẹ thai nhi Hơn nữa, trẻ sơ sinh (TSS) người mẹ bị XHGTCCRNN bị giảm TC kháng thể kháng tiểu cầu (KTKTC) qua bánh rau, gây xuất huyết não, tai biến gặp Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân gặp nhiều hạn chế sản phụ, tất thuốc dùng cho bệnh nhân phải cân nhắc kỹ liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu điều trị cao, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi Khi kết thúc thai nghén (KTTN) tai biến chảy máu xảy Trong đó, liệu pháp truyền máu chế phẩm máu loại thuốc đặc biệt, sử dụng cấp cứu điều trị cho người bệnh Truyền khối tiểu cầu có nhiều ưu điểm chứng minh nghiên cứu khoa học thực tế, nhiều quốc gia phát triển Hiện có nhiều nghiên cứu phụ nữ mang thai xuất huyết giảm tiểu cầu quốc tế Việt Nam, nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, chế bệnh sinh Tuy nhiên chưa có nghiên cứu vấn đề Để góp phần tìm hiểu vai trò tiểu cầu kết thúc thai nghén sản phụ có giảm tiểu cầu tiến hành nghiên cứu: " Nghiên cứu truyền tiểu cầu phẫu thuật đình thai nghén thai phụ có xuất huyết giảm tiểu cầu" với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm huyết học thai phụ giảm tiểu cầu phẫu thuật đình thai nghén Đánh giá kết truyền khối tiểu cầu phẫu thuật đình thai nghén thai phụ giảm tiểu cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm tiểu cầu khối tiểu cầu 1.1.1 Đặc điểm tiểu cầu 1.1.1.1 Sự sinh sản phá hủy tiểu cầu [1] Hình 1.1 Sơ đồ phát triển trưởng thành tiểu cầu [1] Tiểu cầu (TC) tế bào máu nhỏ nhất, đóng vai trò quan trọng chế đông cầm máu, giai đoạn cầm máu ban đầu Tại tuỷ xương, tế bào gốc vạn sinh tế bào gốc vạn dòng tuỷ đến tế bào tiền thân mẫu tiểu cầu (MTC) tới TC MTC trưởng thành dần qua lứa tuổi: nguyên MTC, MTC ưa base, MTC có hạt chưa sinh TC tới sinh TC để tạo TC Ở số tình trạng bệnh lí, q trình diễn ngồi tuỷ xương [1] 1.1.1.1.1 Giai đoạn MTC chưa có hạt Tế bào non dòng MTC nguyên MTC, chiếm khoảng 5% tổng số MTC tuỷ xương Kích thước tế bào 20 - 50µm, tỉ lệ nhân/bào tương lớn 1, lưới màu nhân thô, bào tương ưa base hạt MTC ưa base tế bào thứ hai, nguyên MTC Kích thước tế bào to nguyên MTC, chiếm khoảng 15% tổng số MTC tuỷ xương Tỉ lệ nhân/bào tương xấp xỉ Bào tương ưa base nhẹ nguyên MTC[1] 1.1.1.1.2 Giai đoạn MTC có hạt Bao gồm hai loại MTC có hạt chưa sinh TC MTC có hạt sinh TC, chiếm khoảng 70 - 80% tổng số MTC Đường kính tế bào khoảng 50 100 µ m MTC có hạt chưa sinh TC có nhân thường chia nhiều múi, có gặp hạt nhân Bào tương bắt màu acid tiêu nhuộm Giemsa, có nhiều hạt màu tím, màng bào tương ngun vẹn [1] MTC có hạt sinh TC chiếm tỉ lệ MTC có hạt chưa sinh TC tiêu tuỷ đồ người bình thường phóng thích TC xảy nhanh Hình thái giống MTC có hạt chưa sinh TC, màng bảo tương khơng ngun vẹn mà bị rách nhiều đoạn, qua TC phóng thích khỏi MTC Sau phóng thích hết TC, MTC lại nhân trơ nhân bị thối hố tiêu nhanh chóng Trung bình MTC phóng thích khoảng 3000 - 4000 TC [1] 1.1.1.1.3 Giai đoạn tiểu cầu Thời gian từ lúc xuất ngun MTC đến phóng thích TC trung bình khoảng 10 ngày Bình thường 1/3 lại tích tụ lách, có khoảng 2/3 số lượng TC lưu hành máu ngoại vi, tương đương 150 - 450G/L Bằng phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ (Cr51) thấy TC vào máu ngoại vi tồn 8-14 ngày Sau thường bị phá huỷ lách, gan phổi TC tế bào nhỏ máu tuần hoàn, hình đĩa dẹt đường kính - µ m dày µ m số lượng TC người bình thường định Hiện giữ TC vòng ngày ngồi thể nhiệt độ 20 - 22°c, lắc liên tục Việc điều hồ sinh TC thể thực xác qua vai trò chất điều hồ : + Chất kích thích gồm Cytokin SCF, IL-1, IL-3, IL-6, GM- CSF, TPO + Chất ức chế IL- 4, yếu tố tăng chuyển dạng Pi, p2, P3[1] 1.1.1.2 Cấu trúc TC bao gồm có lớp màng, hạt, hệ thống vi ống, hệ thống nội nguyên sinh chất[1] 1.1.1.2.1 Màng tiểu cầu Gồm hai lớp lipid Trong thành phần quan trọng glycoprotein, có thành phần sau: - GPIb protein xuyên màng có nhiệm vụ liên kết với yếu tố Von — Willebrand Đây bước hoạt động đông cầm máu TC - GPIIb/IIIa protein màng, hoạt động phụ thuộc vào Ca++, có nhiệm vụ liên kết fibrinogen, giúp cho TC ngưng tập [1] 1.1.1.2.2 Hệ thống hạt đặc hiệu: có hai loại hạt - Hạt đặc: chứa nhiều chất gồm: ADB, calci, serotonin nucleotid khác Các chất giải phóng TC bị kích thích - Các hạt α : chứa nhiều protein khác như: thromboglobulin, yếu tố phát triển, fibrinogen, yểu tố V, vWF nhiều protein quan trọng khác thrombospondin, fibronectin giúp cho tượng dính TC [1] 1.1.1.2.2 Hệ thống vi ống vi sợi - Các vi ống nằm cạnh màng TC, hệ thống tạo nên khung đỡ TC tham gia vào tượng co rút TC bị kích thích - Các ống dày đặc khối vật chất không định hình, dày đặc điện tử, đóng vai trò kho dự trữ Ca++, đồng thời nơi tổng hợp cyclooxygenase prostaglandin TC - Các vi sợi gồm hạt actin tham gia vào tạo giả túc TC [1] 1.1.1.2.3 Hệ thống kênh mở Các kênh mở vào TC không bào làm tăng diện tích bề mặt TC, hạt TG phóng thích chất giải phóng qua hệ thống kênh này[1] Hình 1.2 Cấu trúc tiểu cầu [1] 44 3.2.5 So sánh giá trị trung bình trước sau truyền tiểu cầu Bảng 3.12 So sánh giá trị trung bình trước sau truyền tiểu cầu Chỉ số Thời điểm Trước truyền TC Sau truyền TC Sau phẫu thuật Sau truyền TC 1ngày Nhận xét: STCTB P 3.2.6 Lượng huyết sắc tố Thời điểm Lượng HST(g/L) ≥ 110 Bảng 3.13 Lượng HST thai phụ Khi Sau Trước Sau Khi vào PT PT PT viện viện 24 p 80≤-