1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là ung thư thường gặp ở Việt Nam, đứng thứ 4 về tỷ lệ mặc ở cả 2 giới, năm 2010 trên cả nước có khoảng 5434 người mới mắc, trong đó tỷ lệ mắc của nam là 19,0/100.000 dân và ở nữ là 14,7/100.000 dân [1]. Theo ghi nhận của tổ chức y tế thế giới, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142 570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51 370 trường hợp tử vong [2]. Nguy cơ tử vong của ung thư đại trực tràng liên quan trực tiếp tới các yếu tố nguy cơ di căn. Hạch di căn theo 3 con đường chính: lan tràn tại chỗ, theo đường bạch huyết và theo đường máu, trong đó bạch huyết là con đường di căn chủ yếu [2]. Giai đoạn hạch di căn được xác định dựa vào số lượng hạch di căn được xác định sau mổ. Theo hiệp hội ung thư Mỹ và hiệp hội giải phẫu bệnh Mỹ số lượng hạch tối thiểu cần phẫu thuật để xác định chính xác giai đoạn bệnh là 12 hạch [3]. Về điều trị, tại thời điểm chẩn đoán, khoảng trên dưới 75% trường hợp phẫu thuật có thể chữa khỏi [4]. Hoá chất bổ trợ sau mổ với ung thư đại trực tràng có di căn hạch được chứng minh làm tăng thời gian sống. Đối với ung thư di căn hạch tỷ lệ thời gian sống trên 5 năm đạt được 70,4%, trong khi tỷ lệ này là 90% ở nhóm không di căn hạch (theo SEER thống kê từ 2003-2009) [2]. Vì vậy hạch di căn là một yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc nạo vét hạch triệt để rất quan trọng trong điều trị ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến tái phát cũng như kết quả điều trị. Hiện nay nghiên cứu về hạch đại trực tràng vẫn đang được tiến hành không chỉ dừng lại ở vị trí, tính chất, số lượng hạch, bản đồ hạch trong phẫu thuật mà còn liên quan của chúng tới kết quả điều trị. Trong khi đó tại Việt Nam các nghiên cứu về hạch chủ yếu tập trung vào dạ dày, các nghiên cứu về giải phẫu hạch và ứng dụng trong phẫu thuật cũng như kết quả sau phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng còn hạn chế, chưa có nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết của đại trực tràng - ứng dụng trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng. 2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG * Hình thể ngoài của ĐTT: ĐT là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5 m. ĐT ngang và ĐT sigma có chiều dài thay đổi nhiều hơn [5], [6], một số tác giả như Testut R. và Bobbin A. cho rằng chiều dài ĐT phụ thuộc chế độ ăn và bệnh lý của ruột. Toàn bộ ĐT tạo thành một khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng bao gồm: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, góc gan hay góc phải, ĐT ngang, góc lách hay góc trái, ĐT xuống, ĐT chậu hông hay ĐT sigma. Đại tràng to hơn tiểu tràng, có dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Các đoạn di động của ĐT bao gồm: manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại tràng là ĐT lên và ĐT xuống [5],[7]. 2.1. Mạch máu ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch (ĐM): ĐM mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD). ĐMMTTT cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, ĐT lên và nửa phải ĐT ngang, ngoài ra ĐM này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non. ĐMMTTT có 3 nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải trên, ĐM ĐT phải giữa và ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.) nhưng theo Lardennois P. và Okintzyc G. chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và ĐM góc phải ĐT ngang [6],[7],[8]. Theo Hovelacque W. Thì ĐM ĐT phải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp. ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống và ĐT sigma. ĐM này thường chỉ có 2 nhánh phân chia gồm: ĐM ĐT trái trên và thân ĐM sigma. Theo Rouviere H. hai ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT trái trên cho ra 2 nhánh nối với nhau trong mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland. Tất cả các nhánh ĐM nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền. Các tĩnh mạch (TM) của toàn bộ ĐT được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (TMMTTD), rồi cùng đổ vào TM cửa [5],[7],[9],[10],[11].
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Chuyên đề 1: GIẢI PHẪU HỆ BẠCH HUYẾT CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG Cho đề tài: NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT Người hướng dẫn khoa học Nghiên cứu sinh Chuyên Ngành Mã số : PGS.TS Ngô Xuân Khoa : Hồng Minh Đức : Ngoại tiêu hố : 62 72 01 25 HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC 2.1 Mạch máu 2.2 Mạch bạch huyết Thần kinh chi phối ĐT 3.1 Tổn thương đại thể 3.2 Tổn thương vi thể 3.3 Phân loại mô bệnh học 3.4 Phân độ biệt hóa ung thư đại trực tràng 3.5 PHÂN LOẠI UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THEO GIẢI PHẪU BỆNH 11 3.5.1 Phân loại Dukes 11 3.5.2 Phân loại Astler – Coller 11 3.5.3 Phân loại TNM .12 BẢNG GIAI ĐOẠN THEO UICC 2010 VÀ LIÊN QUAN [23], [24] 13 4.1 Chế độ ăn 14 4.2 Các tổn thương tiền ung thư 14 4.3 Các yếu tố di truyền 14 4.4 Gen sinh ung thư .15 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỦA UTĐT QUA CHỤP CLVT 64 DÃY 16 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT - ĐTT: Đại trực tràng - ĐT: Đại tràng - ĐM: Động mạch - TM: Tĩnh mạch - PT: Phẫu thuật - MTTT: Mạc treo tràng - MTTD: Mạc treo tràng DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH BẢNG Bảng Giai đoạn theo UICC 2010 liên quan Error: Reference source not found HÌNH 2.1 Mạch máu 2.2 Mạch bạch huyết Thần kinh chi phối ĐT 3.1 Tổn thương đại thể 3.2 Tổn thương vi thể 3.3 Phân loại mô bệnh học 3.4 Phân độ biệt hóa ung thư đại trực tràng 3.5 PHÂN LOẠI UNG THƯ ĐẠI TRÀNG THEO GIẢI PHẪU BỆNH 11 3.5.1 Phân loại Dukes 11 3.5.2 Phân loại Astler – Coller 11 3.5.3 Phân loại TNM .12 BẢNG GIAI ĐOẠN THEO UICC 2010 VÀ LIÊN QUAN [23], [24] 13 4.1 Chế độ ăn 14 4.2 Các tổn thương tiền ung thư 14 4.3 Các yếu tố di truyền 14 4.4 Gen sinh ung thư .15 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỦA UTĐT QUA CHỤP CLVT 64 DÃY 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) ung thư thường gặp Việt Nam, đứng thứ tỷ lệ mặc giới, năm 2010 nước có khoảng 5434 người mắc, tỷ lệ mắc nam 19,0/100.000 dân nữ 14,7/100.000 dân Theo ghi nhận tổ chức y tế giới, ung thư đại trực tràng ung thư phổ biến đứng thứ tỷ lệ mắc hai giới, SEER ước tính năm 2010 có khoảng 142 570 trường hợp ung thư đại trực tràng mắc 51 370 trường hợp tử vong Nguy tử vong ung thư đại trực tràng liên quan trực tiếp tới yếu tố nguy di Hạch di theo đường chính: lan tràn chỗ, theo đường bạch huyết theo đường máu, bạch huyết đường di chủ yếu Giai đoạn hạch di xác định dựa vào số lượng hạch di xác định sau mổ Theo hiệp hội ung thư Mỹ hiệp hội giải phẫu bệnh Mỹ số lượng hạch tối thiểu cần phẫu thuật để xác định xác giai đoạn bệnh 12 hạch Về điều trị, thời điểm chẩn đoán, khoảng 75% trường hợp phẫu thuật chữa khỏi Hố chất bổ trợ sau mổ với ung thư đại trực tràng có di hạch chứng minh làm tăng thời gian sống Đối với ung thư di hạch tỷ lệ thời gian sống năm đạt 70,4%, tỷ lệ 90% nhóm khơng di hạch (theo SEER thống kê từ 2003-2009) Vì hạch di yếu tố tiên lượng, ảnh hưởng đến kết điều trị Việc nạo vét hạch triệt để quan trọng điều trị ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến tái phát kết điều trị Hiện nghiên cứu hạch đại trực tràng tiến hành không dừng lại vị trí, tính chất, số lượng hạch, đồ hạch phẫu thuật mà liên quan chúng tới kết điều trị Trong Việt Nam nghiên cứu hạch chủ yếu tập trung vào dày, nghiên cứu giải phẫu hạch ứng dụng phẫu thuật kết sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng hạn chế, chưa có nhiều Vì vậy, tiến hành đề tài: Nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết đại trực tràng - ứng dụng phẫu thuật ung thư đại trực tràng GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG * Hình thể ngồi ĐTT: ĐT phần cuối ống tiêu hóa, hồi tràng góc hồi manh tràng tới trực tràng ĐT dài trung bình 1,5 m ĐT ngang ĐT sigma có chiều dài thay đổi nhiều , số tác Testut R Bobbin A cho chiều dài ĐT phụ thuộc chế độ ăn bệnh lý ruột Toàn ĐT tạo thành khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng bao gồm: manh tràng ruột thừa, ĐT lên, góc gan hay góc phải, ĐT ngang, góc lách hay góc trái, ĐT xuống, ĐT chậu hơng hay ĐT sigma Đại tràng to tiểu tràng, có dải dọc, bờm mỡ bướu Các đoạn di động ĐT bao gồm: manh tràng, ĐT ngang ĐT sigma Các đoạn cố định vào thành bụng sau đại tràng ĐT lên ĐT xuống 2.1 Mạch máu ĐT nuôi dưỡng hai động mạch (ĐM): ĐM mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTD) ĐMMTTT cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, ĐT lên nửa phải ĐT ngang, ngồi ĐM cấp máu cho tá tràng, phần tụy tạng ruột non ĐMMTTT có nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải trên, ĐM ĐT phải ĐM ĐT phải (Theo Testut R Poirier F.) theo Lardennois P Okintzyc G có nhánh là: ĐM hồi tràng ĐM góc phải ĐT ngang Theo Hovelacque W Thì ĐM ĐT phải thấy có 25% trường hợp ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống ĐT sigma ĐM thường có nhánh phân chia gồm: ĐM ĐT trái thân ĐM sigma Theo Rouviere H hai ĐM ĐT phải ĐM ĐT trái cho nhánh nối với mạc treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland Tất nhánh ĐM nuôi ĐT tới gần bờ ruột chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo thành cung mạch dọc bờ ĐT gọi cung viền Các tĩnh mạch (TM) toàn ĐT đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng (TMMTTT) tĩnh mạch mạc treo tràng (TMMTTD), đổ vào TM cửa Hình Giải phẫu mạch máu đại trực tràng 2.2 Mạch bạch huyết Các đường bạch huyết ĐT phân chia thành hệ thống: thành ĐT thành ĐT Các lưới mao bạch thành ĐT lớp lớp mạc từ bờ tự đến bờ mạc treo dọc cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh ĐT Từ bạch mạch đến hạch chỗ phân chia nhánh ĐM gọi hạch trung gian, từ hạch đường bạch huyết đến hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng nơi xuất phát ĐMMTTT ĐMMTTD gọi hạch trung tâm Quá trình di chuyển tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự chặng hạch đơi có trường hợp nhảy cóc Hình Dẫn lưu bạch huyết đại tràng Hạch bạch huyết Hạch bạch huyết đại tràng trực tràng nhận bạch huyết đại trực tràng theo chặng độc lập có thứ tự Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài ruột (dẫn lưu cạnh ruột) dẫn lưu hướng hạch mạc treo ruột (dẫn lưu mạc treo) Trong đó, trực tràng có ba kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng hạch mạc treo ruột dẫn lưu hướng thành chậu (dẫn lưu bên).Các hạch đại tràng phân thành chặng sau: + Hạch chặng 1: gồm hạch thành đại tràng/cạnh đại tràng, cách u ≤ cm chiều rộng so với đầu gần đầu xa khối u, tính ln kích thước khối u + Hạch chặng 2: gồm hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có u hạch thành đại tràng/ cạnh đại tràng cách u từ – 10 cm so với đầu gần hay đầu xa khối u, hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u + Hạch chặng 3: gồm hạch gốc động mạch ni dưỡng đoạn ruột có u + Hạch chặng 4: gồm hạch xa nhóm (như hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng gần nguyên uỷ động mạch đại tràng hạch cạnh động mạch chủ bụng) Chuỗi hạch bạch huyết nằm mạc treo đoạn đại tràng có hệ thống bạch huyết tương ứng Những kênh bạch huyết ly tâm xuất phát từ lớp niêm đến lớp sau đám rối mạc thành ruột, chặng kênh chuỗi hạch nằm thành ruột, chặng hạch cạnh đại tràng, chúng nằm dọc theo mạch máu viền bờ mạc treo, có di xảy hạch dễ bị xâm nhiễm Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo mạch máu ĐMMTTT ĐMMTTD Nhóm hạch hay gọi nhóm hạch trung tâm, nằm dọc theo nguyên ủy động mạch dẫn lưu vào hạch sau phúc mạc (Hình 1.3 Tuy nhiên, di ung thư, số trường hợp hạch xa bị u di căn, ngược lại hạch gần không bị di – gọi di hạch bỏ chặng Hình 3: Các nhóm hạch đại tràng Thần kinh chi phối ĐT Thần kinh thực vật giao cảm phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát từ đám rối mạch MTTT mạch MTTD Đám rối mạch MTTT tách cuống thần kinh Cuống theo ĐM hồi-đạimanh tràng Cuống theo ĐM ĐT phải ĐM ĐT phải Đám rối mạch MTTD tạo nên quanh chỗ phát nguyên ĐM, nhánh từ đám rối MTTT đám rối tạng tới Có vài hạch thực vật nối chằng chịt với nhau, sợi đám rối MTTD, chạy kèm theo ĐM tên nhánh sigma để tới ĐT trái phần trực tràng Bàng quang MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRÀNG Tương ứng với dải dọc ngồi mặt có nếp dọc nhẵn chạy dài suốt đại tràng, chúng có bóng phình, nếp bán nguyệt Hình Hình ảnh lớp ĐTT - Mất chức gen kháng u - Đột biến gen liên quan tới ADN tổn thương + Gen ung thư (Oncogen): gen điều khiển phát triển bình thường tế bào kiểm sốt q trình sinh sản tế bào, biệt hóa q trình chết tế bào Khi gen đột biến dẫn đến tăng sinh tế bào cách bất thường gây ung thư Đến xác định khoảng 50 gen ung thư khoảng 20 gen thường bị biến đổi ung thư người vài gen gây ung thư đại trực tràng Ví dụ: Gen K nằm nhiễm sắc thể 12p + Gen kháng u (Tumor supressorgenes): Các gen kháng u biết đến với chức kiểm soát phân bào ức chế tăng sinh tế bào Tham gia sửa chữa ADN cách ngừng chu kỳ tế bào G1/S G2/M làm cho tế bào không vào pha S M đủ thời gian để sửa chữa ADN tổn thương, tế bào sống sót khơng tiến triển thành ung thư Nếu tế bào có nhiều ADN tổn thương, gen cảm ứng cho tế bào chết theo chương trình Khi gen kháng u bị tổn thương, chu kỳ tế bào bị rối loạn, ADN tổn thương không sửa chữa làm cho tế bào tăng sinh khơng kiểm sốt gây ung thư Ví dụ: Gen DDC (Deleted in colorectum cancer) nằm NST 18 Gen P53 nằm NST 17p53 Gen NM23 nằm NST 17p22 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỦA UTĐT QUA CHỤP CLVT 64 DÃY Di hạch yếu tố quan trọng xây dựng phác đồ điều trị tiên lượng bệnh Do việc phát di hạch vấn đề ln quan tâm Hình ảnh hạch di CLVT 64 dãy hạch có vỏ tăng tín hiệu khơng đồng nhất, kích thước ≥ cm Trong nghiên cứu Nguyễn Văn Thái đối chiếu di hạch qua chụp CLVT 64 dãy với GPB cho thấy giá trị phương pháp chẩn đoán với độ nhạy = 64%, độ đặc hiệu = 71,4%, độ xác = 68,3% 16 Trong nghiên cứu Antonella Filippone có mối liên quan giải phẫu bệnh hình ảnh CLVT giai đoạn N, với độ xác độ nhạy cao thơng báo trước Sự khác hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng kết hợp với tiêu chí CLVT Đánh giá giai đoạn N CLVT không dựa vào kích thước hạch (hạch vùng ≥ 10 mm), mà dựa vào số lượng hạch Trong nghiên cứu Antonella Filippone, 20% BN nghiên cứu có hạch ≤ mm, tác giả khác [62] xem hạch vùng, điều làm tăng độ đặc hiệu giảm độ nhạy Theo quan điểm tác giả, độ nhạy cao quan trọng độ đặc hiệu đánh giá thấp giai đoạn hạch nguy hiểm cho BN UTĐT dẫn đến bỏ qua điều trị Kết nghiên cứu tác giả thấy độ nhạy 90% tương ứng với độ đặc hiệu 77% Theo Burton cộng việc đánh giá tình trạng hạch thiết yếu trước đưa phác đồ điều trị Những trường hợp có di hạch yêu cầu điều trị bổ trợ để giảm tỷ lệ tái phát Tương ứng với phân loại TNM tiêu chuẩn phân loại N Burton sau: N0: khơng có hạch > 1cm, khơng có đám tổn thương bất thường hạch N1: – hạch > 1cm có đám tổn thương bất thường ≥ hạch có kích thước bình thường N2: > hạch cm Độ xác CLVT chẩn đốn giai đoạn hạch khơng tốt giai đoạn T, nghiên cứu sớm từ thập kỷ 80 độ nhậy thấp từ 26 – 73% độ đặc hiệu thấp từ 58 – 96% CLVT thường với độ dày lát cắt 10 mm, độ nhậy từ 86 – 96% độ đặc hiệu từ 75 – 82% với nghiên cứu từ năm 2000 với CLVT đa dẫy có độ dầy lát cắt từ – mm GIẢI PHẪU HẠCH BẠCH HUYẾT ĐẠI TRÀNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 6.1 Sự phân chia nhóm hạch 17 a/ Theo Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) – 1992 Theo phân loại Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC), năm 1992, hạch vùng ung thư đại tràng phân loại sau: Nx: hạch đánh giá N0: khơng có hạch di N1: di từ đến hạch N2: di từ hạch quanh đại tràng N3: di đến hạch dọc đường thân mạch máu đặt tên b/ Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) – 2010 Năm 2010, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) lần xuất thứ có nhiều cải tiến đưa bảng phân loại hạch vùng theo hệ thống TMN UTĐT : N (node): di hạch Nx: đánh giá di hạch N0: khơng có di hạch N1: di 1- hạch quanh đại tràng N1a: di hạch quanh đại tràng N1b: di 2-3 hạch quanh đại tràng N1c: u vệ tinh mạc, mạc treo vùng khơng có phúc mạc quanh đại tràng, khơng có hạch di hạch vùng N2: di hạch quanh đại tràng N2a: di 4-6 hạch quanh đại tràng N2b: di từ hạch quanh đại tràng Di đến hạch cạnh thân tạng, hạch đòn, hạch hạch vùng, xếp giai đoạn di xa c/ Theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư đại trực tràng Nhật Bản Theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư đại trực tràng Nhật Bản, hạch đại tràng trực tràng phân chia thành nhóm dựa theo lan truyền bạch huyết độc lập Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài ruột (dẫn lưu cạnh ruột) dẫn lưu hướng hạch mạc treo ruột (dẫn lưu mạc treo) Trong đó, trực tràng có ba kiểu dẫn lưu 18 bạch huyết: dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng hạch mạc treo ruột dẫn lưu hướng thành chậu (dẫn lưu bên) Dựa vị trí hạch mà Hiệp hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản phân loại di hạch thành mức độ khác Phân loại cho thấy chưa có di xa, phạm vi di hạch yếu tố quan trọng tiên lượng thời gian sống thêm sau mổ Đồng thời phạm vi di hạch sở để phẫu thuật viên thực nạo vét hạch vùng rộng rãi phẫu thuật điều trị triệt ung thư đại trực tràng Tuy nhiên, theo Bjelovic chưa có di hạch nạo vét hạch rộng rãi khơng cần thiết làm gia tăng chấn thương phẫu thuật, giảm sức đề kháng chỗ với u Hình Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản [83] Các hạch đại tràng phân thành nhóm sau: + Hạch nhóm 1: gồm hạch thành đại tràng/cạnh đại tràng, cách u ≤ cm chiều rộng so với đầu gần đầu xa khối u, tính ln kích thước khối u + Hạch nhóm 2: gồm hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có u hạch thành đại tràng/ cạnh đại tràng cách u từ – 19 10 cm so với đầu gần hay đầu xa khối u, hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có khối u + Hạch nhóm 3: gồm hạch gốc động mạch ni dưỡng đoạn ruột có u + Hạch nhóm 4: gồm hạch xa nhóm (như hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng gần nguyên uỷ động mạch đại tràng hạch cạnh động mạch chủ bụng) d/ Di hạch bỏ chặng: Thông thường di hạch Ung thư đại tràng theo trình tự định, hạch gần u trước, hạch xa u sau vị trí hạch di số phân chia giai đoạn UTĐT Tuy nhiên, thực tế lâm sàng cho thấy số trường hợp hạch xa bị u di căn, ngược lại hạch gần u lại không bị di Hiên tượng gọi di hạch nhảy cóc hay di hạch bỏ chặng Di hạch bỏ chặng (skipping metastases/ jump metastases): tượng hạch xa u bị di hạch gần u không bị di Di hạch không bỏ chặng: tượng di theo trình tự định, hạch gần u bị di trước, hạch xa u bị di sau Hiện thượng di bỏ chặng hay khơng bỏ chặng xem xét có di hạch từ mức N2 trở lên Theo Yamamoto tượng di hạch bỏ chặng co thể tồn đường nối tắt đường bạch huyết bất thường Tỷ lệ hạch nhảy cóc số y văn giới từ 4,7% (theo Yamamoto) - 10,7% (theo Codignola) 6.2 Phẫu thuật nạo vét hạch mổ mở mổ nội soi Hạch lympho đường di UTĐTT, nạo vét hết hạch vùng hay gọi nạo vét hạch phẫu thuật UTĐTT cần tiến hành triệt để Xác định số lượng hạch vùng số lượng hạch vùng bị di quan trọng chẩn đốn xác giai đoạn bệnh 20 Các mức độ nạo hạch: D0: khơng nạo hạch, nạo khơng hồn tồn hạch nhóm D1: nạo hạch nhóm D2: nạo hạch nhóm D3: nạo hạch nhóm 1, Đối với ung thư đại trực tràng giai đoạn tiến triển, phẫu thuật nạo hạch triệt để phải lấy hạch nhóm Hiện khơng có khái niệm nạo hạch D4, ung thư lan đến nhóm hạch coi di xa 6.3 Kỹ thuật nạo hạch mổ mở cắt đại trực tràng Trong mổ mở cắt đoạn đại tràng, phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ thuật nạo hạch từ ngồi vào Đầu tiên, lập đoạn đại tràng chứa khối u, phẫu tích giải phóng đoạn đại tràng cần cắt bỏ khỏi cấu trúc cố định nó, sau đó, phẫu tích hạch mạc treo dọc theo mạch máu chi phối cho đoạn đại tràng cần cắt bỏ theo chiều từ vào trong, cuối thắt cắt mạch máu gốc, cắt đoạn đại tràng có chứa khối u mạc treo Ưu điểm kỹ thuật bộc lộ rõ tạng khác tá tràng, ruột non, niệu quản… q trình phẫu tích Phẫu thuật nạo vét hạch ung thư đại tràng: - Đối với cắt đại tràng phải: phẫu tích thắt tận gốc động tĩnh mạch hồi đại tràng, thắt bó mạch đại tràng phải tận gốc có Trong trường hợp u đại tràng góc gan, cần phải thắt nhánh phải đại tràng sát gốc Những biến đổi mạch máu đại tràng phải đa dạng nên phẫu thuật cắt đại tràng phải ung thư phẫu thuật nội soi, đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu mạch máu đại tràng phải, bó mạch hồi manh tràng đại tràng phải Khi phẫu tích bó mạch này, tĩnh mạch mạc treo tràng mốc giải phẫu quan trọng nhất, tất mạch máu đại tràng bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng phải thắt tận gốc Do việc nhận định động mạch hơì đại 21 tràng trước hay sau tĩnh mạch mạc treo tràng giúp phẫu thuật viên chủ động phẫu tích tận gốc bó mạch Trong trường hợp động mach hồi đại tràng bắt chéo trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cần phải phẫu tích sang bên trái bó mạch Về giải phẫu động mạch đại tràng phải, phương diện phẫu thuật nội soi, động mạch xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng gọi động mạch đại tràng phải Một nghiên cứu năm 2012 Nguyễn Hoàng Bắc cộng cho thấy động mạch hồi đại tràng diện tất trường hợp có 36% trường hợp bắt chéo phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng phải xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng 38% trường hợp - Đối với cắt đại tràng trái: phẫu tích dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới, bộc lộ thắt tận gốc động mạch đại tràng trái Phẫu tích thắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, vị trí này, thắt lại động mạch đại tràng trái lần thứ hai Tiếp tục phẫu tích dọc theo động mạch mạc treo tràng hướng phía chân bệnh nhân, thắt hay nhiều nhánh động mạch đại tràng sigma tuỳ theo vị trí khối u Trong trường hợp u đại tràng góc lách cần phải cắt đại tràng mở rộng, thắt nhánh trái đại tràng - Cắt đại tràng sigma: phẫu tích dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới, phải bộc lộ thắt tận gốc động mạch đại tràng sigma Bước kế tiếp, phẫu tích từ ngồi vào, di động đại tràng xuống, góc lách, đại tràng sigma phần trực tràng khỏi thành bụng sau - Cắt đại tràng ngang: phẫu tích từ ra, lật đại tràng ngang lên, xác định bó mạch đại tràng giữa, phẫu tích thắt bó mạch đại tràng sát gốc Phẫu tích từ ngồi vào, vào hậu cung mạc nối, di động mạc treo đại tràng ngang khỏi tuỵ, tá tràng, di động đại tràng góc gan góc lách Hiện khơng khái niệm nạo hạch D4, ung thư lan đến bó mạch coi di xa, kết phẫu thuật có kết tốt Hình ảnh (trong máy Qs8): Các dạng chia nhánh ĐM MTTD 22 6.4 Kỹ thuật nạo hạch phẫu thuật nội soi Khác với mổ mở, phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại tràng, phẫu thuật viên thường áp dụng kỹ thuật nạo hạch từ Đầu tiên, thắt cắt mạch máu chi phối đoạn đại tràng cần cắt bỏ gốc nó, sau tiến hành cắt rộng mạc treo theo chiều từ ngồi, giải phóng đoạn đại tràng cần cắt bỏ khỏi cấu trúc cố định nó, cuối cắt đoạn đại tràng chứa khối u mạc treo Ưu điểm kỹ thuật tôn trọng nguyên tắc phẫu thuật điều trị ung thư Tuy nhiên, nhược điểm kỹ thuật thắt cắt mạch máu chi phối đoạn đại tràng cần cắt bỏ trước quan sát rõ tạng khác tá tràng, ruột non… qua trình phẫu tích 6.5 Phẫu tích hạch bệnh phẩm phẫu thuật UTĐT Các trung tâm ung thư giới thống số hạch vùng phẫu tích từ bệnh phẩm phẫu thuật ung thư đại – trực tràng nhiều hay 12 hạch Nhờ vậy, phân loại hạch chuẩn xác N0: khơng có hạch di N1: có – hạch di N2: có hạch di N3: có hạch di dọc theo thân động mạch hay gốc động mạch mạc treo tràng Phẫu tích lấy hết số hạch khảo sát giải phẫu bệnh quan trọng cho việc xếp xác giai đoạn ung thư, liên quan với tiên lượng lập kế hoạch điều trị Vì vậy, UTĐT giai đoạn II, không lấy đủ 12 hạch, bác sĩ giải phẫu bệnh phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật thêm lần để phát thêm hạch bị bỏ sót Hoặc áp dụng kỹ thuật làm mô mỡ Một số kỹ thuật làm mô mỡ thường sử dụng kỹ thuật làm Xylol 23 Xylol (hay gọi Xylene) hỗn hợp dung mơi có ba đồng phân: Ortho, Meta Para Xylol chất lỏng suốt, không màu, không tan nước, độ bay vừa, hòa tan với cồn, êther, dầu thực vật hầy hết dung môi hữu Xylol sử dụng rộng rãi công nghiệp công nghệ y học, hiệu việc khử chất béo dùng chất tẩy rửa Ứng dụng nghiên cứu mô, rửa Paraffin từ tiêu mô trước nhuộm Do Xylol chất kỵ nước nên hòa tan chất béo Mặc dù Xylol có vài tác động lên hệ hơ hấp, hệ tiêu hóa, cơ, tóc xương chưa có đủ thơng tin, chứng để kết luận khả gây ung thư Xylol Cụ thể, bệnh phẩm phẫu thuật lại sau phẫu tích theo kỹ thuật quy ước, làm Xylol Mỡ tiêu tan gần hết, hạch nhỏ nhận định dễ dàng Đối với bệnh nhân này, không khảo sát đủ 12 hạch coi nhóm nguy cao xem xét định hóa trị hỗ trợ 6.6 Những tiến việc phát hạch di UTĐTT 6.6.1 Hạch canh gác Phân tích hạch canh gác cách tiếp cận chấp nhận điều trị ung thư vú Theo phẫu thuật viên tiêm chất thị màu, sau khoảng 30 phút, hạch có màu xanh chất thị màu, lấy hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, hạch âm tính khơng cần mở rộng phạm vi nạo hạch phẫu thuật Kỹ thuật gần đề xuất cách tiếp cận chẩn đoán giai đoạn ung thư đại tràng Tuy nhiên, khác với việc phân tích hạch canh gác điều trị ung thứ vú nhằm mục đích hạn chế hay mở rộng phạm vi nạo hạch, ung thư đại tràng việc phân tích hạch canh gác chủ yếu nhằm hạn chế phân tích giải phẫu bệnh với số lượng hạch hơn, mức độ phẫu thuật không thay đổi kết hạch canh gác âm hay dương tính Kỹ thuật lần đầu Sana cộng mô tả, nghiên cứu ban 24 đầu chứng minh khả thi mặt kỹ thuật, nhiều trường hợp tăng tỉ lệ chẩn đốn xác giai đoạn bệnh nhân ung thư đại tràng Tuy nhiên, kết âm tính cao, khoảng 60% nên kỹ thuật cần tiếp tục nghiên cứu thêm để xác lập vai trò chẩn đoán giai đoạn ung thư đại tràng 6.6.2 Nạo hạch có hướng dẫn miễn dịch phóng xạ Đánh giá di hạch UTĐTT có ý nghĩa quan trọng kết điều trị phẫu thuật, việc hoạch định chiến lược điều trị sau phẫu thuật Trong vòng ba thập niên vừa qua, có nhiều tiến đáng kể việc đánh giá di hạch trước mổ như: chụp cắt lớp, MRU, PET – CT, siêu âm qua nội soi trực tràng Các kỹ thuật góp phần đánh giá xác di hạch UTĐTT, nhiên, phương pháp có hạn chế riêng Phẫu thuật hướng dẫn miễn dịch phóng xạ (RIGS) kỹ thuật Đầu tiên bệnh nhân tiêm liều kháng thể đơn dòng có gắn phóng xạ, q trình phẫu thuật, với đầu dò Gamma, phẫu thuật viên đánh giá tình trạng di hạch qua xếp giai đoạn bệnh xác Phát triển kỹ thuật nhằm mục đích: (1) chẩn đốn xác giai đoạn UTĐTT, (2) phác họa giới hạn khối u cần cắt bỏ, (3) phát khối u tiềm ẩn trêm lâm sàng, (4) xác nhận ranh giới phẫu thuật Schneebaum trường đại học y khoa Tel – Aviv (Israel) ghi nhận kỹ thuật giúp ích cho việc xác định khối u tiềm ẩn lâm sàng, nhờ tăng đáng kể thời gian sống thêm Một lợi ích lớn RIGS có giá trị tiên đốn âm tính cao việc đánh giá di hạch Giá trị tiên đốn âm tính có đạt 100%, giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên việc định mức độ phẫu tích hạch q trình phẫu thuật 6.6.3 Phát hạch di tiềm ẩn hóa mô miễn dịch Di hạch yếu tố tiên lượng quan trọng UTĐTT Trong vài năm gần đây, có nhiều kỹ thuật nhằm phát di 25 hạch tiềm ẩn hóa mơ miễn dịch, phân tích gen… Các nhà nghiên cứu cho phương pháp hóa mơ miễn dịch với kháng thể đơn dòng Cytokeratin phương pháp có độ nhạy độ chuyên biệt cao việc phát di hạch tiềm ẩn Yoichi Ajioka Masataka Sasaki trường đại học y khoa Niigata (Nhật Bản) dùng phương pháp hóa mơ miễn dịch với kháng thể đơn dòng Cytokeratin CAM 5.2 cho 19 bệnh nhân UTĐTT (gồm 10 trường hợp UTĐTT tái phát trường hợp UTĐTT nguyên phát) Với tổng số hạch thu 358 hạch Tất số bệnh nhân xác định khơng có di hạch phương pháp nhuộm HE Kết ghi nhận có 67/175 trường hợp hạch có di tiềm ẩn nhóm bệnh nhân UTĐTT tái phát, tỉ lệ 23/183 hạch nhóm bệnh nhân UTĐTT nguyên phát Như vậy, phương pháp hóa mơ miễn dịch với kháng thể đơn dòng Cytokeratin CAM 5.2 giúp phát nhóm bệnh nhân có nhiều nguy tái phát cao sau phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát 6.6.4 Phát di hạch mổ thuốc nhuộm Cyanine (ICG) Phẫu thuật UTĐT thường phẫu thuật triệt tức cắt bỏ rộng rãi tổn thương lấy bỏ hết hệ thống bạch hạch ung thư Tuy nhiên để nhận biết hạch bình thường hay di căn, khó nhận biết mắt thường Do đó, để lấy hết hạch di vấn đề khó khăn cho phẫu thuật viên Ở đề cập đến phương pháp giúp chẩn đoán xác giai đoạn UTĐT giúp loại bỏ triệt để hạch di sử dụng ICG phẫu thuật UTĐT Indocyanine green (ICG) thuốc nhuộm cyanine sử dụng chẩn đoán y tế Nó có hấp thụ quang phổ đỉnh vào khoảng 800 nm, phát quang 830 nm Một đặc điểm tế bào ung thư tăng sinh mạch bất thường, mặt khác ICG liên kết chặt chẽ với protein huyết tương Vì tế bào ung thư hấp thụ ICG nhiều tế bào bình thường Do tiêm 26 ICG, mà huỳnh quang đánh giá diện u hạch di trước phẫu thuật, sau phẫu thuật đánh giá tình trạng miệng nối Hình Hình ảnh trước sau tiêm ICG phát đường hệ thống bạch huyết Vì ICG có ý nghĩa trường hợp có di hạch bất thường, khó nạo vét, hạch nhỏ mắt thường khơng nhìn thấy Hạch bạch huyết đóng vai trò quan trọng hoạt động hệ miễn dịch có 90% ung thư sớm khơng di hạch Vì việc sử dụng ICG giúp chẩn đốn xác việc có hay không hạch di giảm việc nạo vét hạch rộng Đối với bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần, tổ chức giải phẫu thay đổi, việc sử dụng ICG giúp phẫu thuật viên thấy loại bỏ xác vị trí hạch di ICG khơng gây hại thể người chi phí phẫu thuật áp dụng ICG thay đổi không đáng kể Ngồi ung thư đại trực tràng, ICG áp dụng bệnh lý ung thư vú, ung thư da, ung thư dày 27 Tóm lại việc dùng chất ICG giúp làm tăng tỷ lệ xác định xác hạch di giúp chẩn đốn giai đoạn bệnh xác hơn, từ giúp phẫu thuật cắt bỏ u nạo vét hạch triệt để Điều giúp tăng khả khỏi bệnh giảm tỷ lệ tái phát người bệnh ung thư đại trực tràng CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ NẠO HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UTĐTT Năm 1996, Nguyễn Hồng Tuấn , luận văn thạc sỹ y học, đại học Y Khoa Hà Nội, khảo sát đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn, di hạch vùng thương tổn phẫu thuật mô bệnh học ung thư trực tràng kỹ thuật phẫu tích quy ước Năm 2002, Nguyễn Văng Việt Hảo , luận văn thạc sĩ y học, đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, khảo sát tình trạng di hạch ung thư đại tràng bệnh phẩm phẫu thuật sau mổ mở kỹ thuật phẫu tích quy ước Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ , luận văn thạc sỹ y học, đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, khảo sát tỉ lệ hạch di số lượng hạch khảo sát; đánh giá mối tương quan nguy di hạch đặc điểm u nguyên phát, nguy di hạch với nồng độ CEA Năm 2011, Lê Huy Hòa , đăng báo nghiên cứu di hạch ung thư đại tràng tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, phụ số tập 35 Trong nêu yếu tố đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có liên quan đến di hạch UTĐT KẾT LUẬN Tóm lại, chuỗi hạch bạch huyết khung đại tràng nằm dọc theo khung đại tràng nằm mạc treo tương ứng với đoạn đại tràng Mỗi đoạn ĐT có chặng hạch: chuỗi nằm thành ruột, chặng cạnh đại tràng – dọc theo động mạch viền bờ mạc treo – tiếp đến chuỗi hạch trung gian nằm theo mạch máu cuối nhóm hạch trung tâm 28 nguyên uỷ động mạch nuôi tương ứng Nghiên cứu đa số trường hợp di hạch qua chuỗi hạch trên, có số (3,6%10,8%) di bỏ chặng (di nhảy cóc) Phẫu thuật nạo vét hạch ung thư đại trực tràng quan trọng, phải đảm bảo lấy hết hạch di Nguyên tắc nạo hạch nạo từ ngồi vào trong: phẫu tích đoạn ĐT cần cắt bỏ, phẫu tích hạch mạc treo dọc theo mạch máu chi phối cặp cắt mạch máu sát gốc Đối với trường hợp di hạch tỷ lệ sống sau năm đạt 70,4%, tỷ lệ nhóm khơng di hạch 90% Vì di hạch nạo vét hạch triệt để có vai trò tiên lượng kết điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO 30 ... hành đề tài: Nghiên cứu giải phẫu hệ bạch huyết đại trực tràng - ứng dụng phẫu thuật ung thư đại trực tràng GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG * Hình thể ngồi ĐTT: ĐT phần cuối ống tiêu hóa, hồi tràng góc... đình có nhiều hệ mắc ung thư đại trực tràng phối hợp với ung thư khác ung thư dày, ung thư buồng trứng, ung thư thận Bệnh gồm có hội chứng: + Lynch 1: Hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình... trị Trong Việt Nam nghiên cứu hạch chủ yếu tập trung vào dày, nghiên cứu giải phẫu hạch ứng dụng phẫu thuật kết sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng hạn chế, chưa có nhiều Vì vậy, tiến hành đề