tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch các yếu tố tiên lượng của carcinôm tế bào gan

Vì vậy, nghiên cứu biểu hiện của p53, Ki67 ở CTBG kết hợp với việc xác định mối tương quan với các yếu tố tiên lượng khác và đánh giá gián tiếp chức năng gan qua viêm, xơ hóa, nghịch sản

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Ung thư gan nguyên phát là loại ung thư thường gặp, gây tử vong cao Trong ung thư gan nguyên phát, carcinôm tế bào gan (CTBG) chiếm tỉ lệ chủ yếu, có thể từ 80-90%

Tiên lượng của bệnh nhân CTBG phụ thuộc vào nhiều yếu

tố Có yếu tố liên quan mạnh đến tiên lượng như kích thước khối

u, số lượng khối u, sự xâm nhập vỏ bao, xâm nhập mạch máu, độ biệt hóa,…nhưng cũng có yếu tố liên quan đến tiên lượng yếu hơn như tuổi, giới và một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh khác Các yếu tố này được xem là các yếu tố tiên lượng kinh điển của CTBG Nhiều nghiên cứu cho thấy p53, Ki67 là yếu tố sinh học dùng để tiên lượng cho CTBG Vì vậy, nghiên cứu biểu hiện của p53, Ki67 ở CTBG kết hợp với việc xác định mối tương quan với các yếu tố tiên lượng khác và đánh giá gián tiếp chức năng gan qua viêm, xơ hóa, nghịch sản của chủ mô gan xung quanh u

để đánh giá áp dụng vào thực tiễn là hết sức cần thiết và bức xúc hiện nay Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu cơ bản này nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị, tiên lượng cho bệnh nhân CTBG ở Việt Nam

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

1 Khảo sát các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG

2 Đánh giá sự biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG

3 Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng và biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG

2 Tính cấp thiết của đề tài

Điều trị và khả năng sống thêm của bệnh nhân CTBG phụ thuộc vào giai đoạn bệnh lúc được chẩn đoán và những đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u, chức năng phần gan còn lại Vì vậy, nghiên cứu biểu hiện của các dấu chứng sinh học (p53, Ki-67) trên HMMD ở các bệnh nhân CTBG kết hợp với các yếu tố tiên lượng kinh điển của khối u và tình trạng chủ mô gan là hết sức cần thiết và bức xúc hiện nay

3 Những đóng góp mới của luận án

Khảo sát rõ các đặc điểm dịch tễ và giải phẫu bệnh của khối

u, tình trạng chức năng của chủ mô gan có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng: tuổi, giới, các yếu tố tiên lượng liên quan đến khối u, tình trạng viêm gan, xơ hóa của chủ mô gan ở bệnh nhân CTBG

Nghiên cứu cho biết biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG, cũng như làm rõ sự khác biệt về biểu hiện của p53, Ki67 giữa

mô u và mô gan lành xung quanh Giúp ứng dụng các dấu ấn này vào trong chẩn đoán những trường hợp khó hay những trường hợp chỉ lấy được mô u quá nhỏ (như qua sinh thiết)

Xác định mối tương quan giữa biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG với nhau và với các đặc điểm giải phẫu bệnh khác P53 (+) tỉ lệ thuận với độ biệt hóa, có xâm lấn mạch máu, có hoại tử

u, mức độ phân bào cao, hoại tử u Biểu biện Ki-67 trong chủ

mô gan có tình trạng nghịch sản tế bào gan cao hơn nhiều so với biểu biện Ki-67 trong chủ mô gan không có tình trạng nghịch sản tế bào gan Tỉ lệ Ki-67 (+) tương quan thuận với độ biệt hóa, phân bào và p53 (+)

4 Bố cục của luận án

Luận án gồm 118 trang Ngoài phần mở đầu, mục tiêu nghiên cứu luận án còn có 4 chương, bao gồm: Chương 1: Tổng quan tài liệu 27 trang, Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang, Chương 3: Kết quả 39 trang, Chương 4: Bàn luận, Kết luận, Kiến nghị 39 trang Có 49 bảng, 10 biểu đồ,

46 hình, 153 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 11, tiếng Anh 142)

Tuổi cao, nam, nồng độ AFP trước mổ cao, nhiễm virút viêm gan, chủ mô gan có tình trạng viêm, xơ hóa nhiều, kích thước u lớn, nhiều u, lan tỏa ở 2 thùy, hoại tử nhiều, có xâm lấn mạch máu, phân bào cao, biệt hóa kém có tiên lượng xấu

1.2 Biểu hiện và ý nghĩa của p53 trên CTBG

P53 là gen đè nén u, có vai trò làm ngừng lại sự phân chia

tế bào Gen p53 đóng vai trò then chốt, được xem là bước cuối cùng của sự sinh ung Dựa vào protein p53 có thể nhận biết kháng nguyên u qua HMMD

Theo nhiều nghiên cứu, khoảng 22,5%-27% CTBG tìm thấy protein p53 bằng phương pháp hoá mô miễn dịch Trong

vài nghiên cứu khác, p53 (+) có thể lên đến 50% Khác biệt này được các tác giả lý giải là do sự khác nhau về vùng dịch tễ với các yếu tố nguy cơ đi kèm như sự phơi nhiễm với Aflatoxin B1, HBV, HCV,… Theo tác giả Lun-xiu Qin và cs, tỉ lệ p53 (+) càng cao tiên lượng càng xấu Tác giả này chia sự biểu hiện dương tính của p53 thành các mức độ: (-) khi dương tính <10%, (+) khi tỉ lệ dương tính 10-30%, (++) khi tỉ lệ dương tính 31-50%, (+++) khi tỉ lệ dương tính >50% Tỉ lệ sống thêm 1 năm

và 3 năm của các bệnh nhân có p53 (+++) là thấp nhất với tỉ lệ lần lượt là 38,5%, 12,3% Các bệnh nhân có p53 (++), có đến 60% sống thêm 1 năm và 46,7% bệnh nhân sống thêm 3 năm Các bệnh nhân có p53 (+), có đến 83,5% sống thêm 1 năm và 57,3% bệnh nhân sống thêm 3 năm Tỉ lệ bệnh nhân sống thêm 3-5 năm có biểu hiện dương tính p53 thấp hơn nhiều so với các bệnh nhân âm tính với p53 Các tác giả này đề nghị sử dụng p53 thường qui cho việc tiên lượng CTBG

1.3 Biểu hiện và ý nghĩa của Ki67 trên CTBG

Bên cạnh các kháng nguyên liên quan đến sự đè nén u, còn

có nhiều kháng nguyên liên quan đến sự tăng sản tế bào gồm: Ki67 và PCNA Trong đó, Ki-67 được nhiều nghiên cứu xác định là dấu chứng sinh học tốt nhất nên sử dụng Ki67 liên quan mật thiết với hình thái tăng trưởng tế bào, đặc biệt là chỉ số phân bào và độ biệt hóa của u Những bệnh nhân ung thư có thời gian sống thêm ngắn thường có tỉ lệ Ki67 cao Biểu hiện dương tính mạnh của Ki67 là một yếu tố nguy cơ cho thấy khả năng tái phát cao, tiên lượng xấu Theo tác giả Tomoki Nakajama và cs, tất cả các trường hợp CTBG biệt hóa rõ và tiến triển bệnh chậm đều có biểu hiện dương tính trên Ki67 <10%

Các trường hợp có tốc độ tiến triển bệnh trung bình có biểu hiện dương tính trên Ki67 từ 10-20% Các trường hợp lớn hơn 20% đều có tiến triển bệnh nhanh, tiên lượng xấu Ngoài ra, biểu hiện Ki67 (+) cao trên mô u xung quanh cũng là dấu hiệu có liên quan đến hiện tượng nghịch sản tế bào gan Một số nghiên cứu cho thấy Ki-67 (+) cao ở những trường hợp nghịch sản tế bào gan có khả năng diễn tiến thành CTBG

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân CTBG được chẩn đoán và phẫu thuật tại BV Đại học Y dược Tp HCM từ 4/2004 – 6/2010 Cỡ mẫu tối thiểu được tính là 313, được chọn lựa theo các tiêu chuẩn sau:

* Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Những trường hợp CTBG được mổ bằng phương pháp mổ mở

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ xét nghiệm HBsAg, antiHCV, AFP

- Có đủ mô lành để đánh giá mức độ viêm và xơ hóa của chủ

mô gan cách mô u tối thiểu 1cm

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

* Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập các dữ liệu của bệnh nhân gồm:

Tuổi, giới, tình trạng nhiễm vi rút viêm gan, nồng độ AFP

Đo kích thước và tính số lượng u, vị trí u Đánh giá đặc điểm

vi thể của khối u: xâm nhập mạch máu, độ biệt hóa, cấu trúc mô

học, loại tế bào u, phân bào, hoại tử u, tình trạng viêm gan, xơ gan, nghịch sản trên mô gan xung quanh u

Bệnh phẩm được cố định trong formol 10% đệm trung tính, sau đó cắt lọc lấy mô u, mô gan lành cách u tối thiểu 1cm, bờ phẫu thuật Xử lý mô, vùi nến, cắt mỏng tiêu bản với độ dày 3-5m Các tiêu bản được nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh Nhuộm p53, Ki-67 trên mô u và

mô gan lành bằng máy nhuộm HMMD tự động Benchmark XT của hãng Ventana với kháng thể kháng Protein p53 (DO7), Ki-

67 (MIB1) của hãng Dako đã pha loãng (1:50) Nhuộm HMMD luôn có 2 tiêu bản chứng dương và chứng âm kèm theo

Đánh giá kết quả nhuộm HMMD

Thang điểm đánh giá biểu hiện của p53, Ki-67 được chọn trong nghiên cứu này được thực hiện theo cách đánh giá mà nhiều tác giả sử dụng nhất hiện nay

Cách đánh giá p53:

Âm tính: nhân không bắt màu hoặc ≤10% bắt màu

Dương tính: 1(+): bắt màu của nhân từ 11-30%

2(+): bắt màu của nhân từ 31%-50%

3(+): bắt màu của nhân từ 51% - 100%

Cách đánh giá Ki-67

Âm tính (hay tăng sinh tb thấp): bắt màu của nhân ≤ 20%

Dương tính (hay tăng sinh tb cao): bắt màu của nhân > 20%

Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Các đặc điểm có ý nghĩa tiên lượng của CTBG

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng

Tuổi mắc bệnh TB là 54,8 Bệnh nhân <60 tuổi chiếm 64,9% (203/313), bệnh nhân ≥ 60 chiếm 35,1% (110/313)

Tỉ lệ nam/nữ là 3,4/1 (71 nữ, 242 nam) Tuổi TB nữ 58,5 (58,513,2) mắc bệnh cao hơn nam 53,7 (53,712,7) (khác biệt

có ý nghĩa thống kê với phép kiểm t, p = 0,000 < 0,05)

Tỷ lệ nhiễm virút viêm gan bệnh nhân CTBG là 90,7% (284/313), chỉ có 9,3% (29/313) trường hợp không nhiễm

Nồng độ AFP trung bình là 1856 ± 544 AFP tăng (>20ng/ml) chỉ xảy ra trong 65,2% AFP huyết thanh cao hơn 200ng/ml chiếm tỉ lệ 45,4%

3.1.2 Đặc điểm đại thể

216/313 (69%) bn có u nằm ở gan P, 86/313 (27,5%) bn có

u nằm ở gan T, 11/313 (3,5%) lan tỏa cả 2 bên

278/313 (88,8%) CTBG chỉ có một u, cao hơn nhiều so u có nhiều ổ 35/313 (11,2%)

Kích thước trung bình của u là 49,6±26,6mm Trong đó, u

<20mm chiếm 21/313 (6,7%), kích thước từ 21- 50mm chiếm 180/313 (57,5%), u >50mm chiếm 112/313 (35,8%)

Độ biệt hóa

Biệt hóa vừa 210 (67,1%) Biệt hóa kém 49 (15,7%) Biệt hóa rõ 40 (12,8%) Không biệt hóa 14 (4,5%) Xâm nhập

178/313 (56,9%) có nghịch sản ở mô gan xung quanh u Tỷ

lệ viêm gan mức độ vừa chiếm tỷ lệ nhiều nhất 55% (172/313), viêm gan mức nhẹ chiếm tỷ lệ 31,6% (99/313), viêm gan tối thiểu chiếm tỷ lệ 9,6% (30/313), viêm gan nặng chiếm tỷ lệ 3,8% (12/313) 61,4% (192/313) bệnh nhân CTBG có xơ gan

Bảng 3.2: Liên quan giữa nghịch sản với viêm gan và xơ gan

Nghịch sản

tb gan Tình trạng

viêm, xơ hóa

(hệ số tương quan Spearman)

Viêm gan p = 0,01 Tương quan thuận (p = 0,195)

Xơ hóa P = 0,000 Tương quan thuận (p =0,303)

3.2 Biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG

100% p53 (-) với mô gan lành xung quanh khối ung thư 26,5% (83/313) p53 (+) trên mô u 10,9% Ki67 (+) trên mô gan xung quanh u và 56,9% Ki-67 (+) trên mô u p53 (+) là 17,9% (56/313), 6,1% (18/313) p53 (++), p53 (+++)2,6% (8/313)

Biểu hiện (+) của Ki-67 trong chủ mô gan và Ki-67 trong

mô u có mối tương quan thuận với hệ số tương quan Spearman

phép kiểm 2, p <0,05

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN

Nghiên cứu này là loại nghiên cứu cơ bản, thực hiện trong phòng thí nghiệm giải phẫu bệnh và sinh học phân tử, không thể theo dõi trực tiếp bệnh nhân Dựa vào kết quả của các nghiên cứu khác trước đó, các nghiên cứu này đã xác định rõ một số yếu tố sinh học có giá trị trong tiên lượng CTBG, trong đó Ki67

và p53 được nhiều tác giả sử dụng nhất Sự biểu hiện của 2 dấu chứng này càng nhiều, càng mạnh, tiên lượng của bệnh càng xấu Nghiên cứu của chúng tôi lấy tình trạng biểu hiện của 2 dấu chứng này là tiêu chuẩn vàng để khảo sát mối tương quan giữa các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh khác cũng được y văn ghi nhận có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân CTBG với 2 dấu chứng trên

4.1 Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng của CTBG 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng & cận lâm sàng

Tỉ lệ giới tính của nghiên cứu này không có sự khác biệt đáng kể so với hầu hết nghiên cứu khác trong và ngoài nước

4.1.1.2 Tình trạng nhiễm virút viêm gan ở bệnh nhân CTBG

Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với ghi nhận của y văn, tuổi trung bình của bệnh nhân CTBG có nhiễm HBV trẻ hơn so với tuổi bệnh nhân CTBG nhiễm HCV

So sánh kết quả với các nghiên cứu của tác giả trong và

ngoài nước, kết quả của nghiên cứu này về vị trí, kích thước,

số lượng u không có sự khác biệt có ý nghĩa

Tuy nhiên, các trường hợp có nhiều khối u trong nghiên cứu này thấp hơn so với một số nghiên cứu ở Châu Âu, nghiên cứu của tác giả Lauwers & cs (37%) và nghiên cứu của tác giả Cillo

& cs (43%) Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của các tác giả trên nhỏ hơn nhiều so với nghiên cứu này

4.1.3 Đặc điểm vi thể

4.1.3.1 Cấu trúc mô học

Trong tất cả các nghiên cứu cho đến nay, loại mô học dạng

bè ở CTBG vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất, dạng đặc, dạng giả tuyến cũng thường gặp Kết quả nghiên cứu này tương tự các nghiên cứu khác trong và ngoài nước

Bảng 4.4: So sánh cấu trúc mô học với các nghiên cứu khác

tuyến

Hỗn hợp

Xơ hóa

Sợi mảnh

Nghiên cứu này 47,3% 30,4% 9,6% 8,9% 3,2% 0,6% Nguyễn Sào Trung 58,8% 15,8% 16,7% - 5,2% 3,5% Lauwer GY và cs 48,5% 36% 15,5% - - - AFIP 61% 17,1% 4,5% 11,5% 0,2% 5,5%

4.1.3.2 Loại tế bào u

Hình thái tế bào u của CTBG khá đa dạng Y văn ghi nhận có các loại tế bào u khác nhau: loại điển hình, loại tế bào sáng, loại tế bào hình thoi, loại tế bào khổng lồ, loại phồng bào hoặc trong cùng một khối u có thể có nhiều loại tế bào Nghiên cứu này cho kết quả tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác

4.1.3.3 Độ biệt hóa theo WHO

Nghiên cứu này cũng như các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, tỉ lệ các độ biệt hóa có thể thay đổi tùy theo nghiên cứu nhưng CTBG độ biệt hóa vừa luôn chiếm đa số Kết quả của nghiên cứu này không thấy có sự khác biệt nhiều so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Dạng bè, dạng giả tuyến,

dạng sợi mảnh chiếm ưu thế trong các trường hợp CTBG biệt hóa rõ, biệt hóa vừa Ngược lại, các loại khác như dạng đặc, dạng xơ hóa, dạng hỗn hợp thường thấy ở các trường hợp CTBG biệt hóa kém

4.1.3.4 Tình trạng xâm nhập mạch máu vi thể

Tỉ lệ CTBG có xâm nhập mạch máu không có sự khác biệt đáng kể so với phần lớn nghiên cứu của Âu-Mỹ với tỉ lệ xâm nhập mạch máu vi thể thay đổi từ 40% đến 54%

4.1.3.5 Phân bào

Trong nghiên cứu này, các trường hợp CTBG có tỉ lệ phân bào cao (34,8%) thấp hơn nghiên cứu của tác giả Lauwers và tác giả Fields Tuy nhiên, nghiên cứu thực hiện ở 2 vùng dịch tễ khác nhau, cũng như cỡ mẫu có độ khác biệt lớn nên kết quả chỉ

có ý nghĩa tham khảo

4.1.3.6 Hoại tử trong khối u

Kết quả nghiên cứu này không có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác

4.1.3.7 Tình trạng mô gan xung quanh u

Với tỉ lệ xơ gan, viêm gan, nghịch sản tế bào gan trong nghiên cứu này cùng với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới, chúng ta cần báo động cho các bác sĩ lâm sàng nhằm điều trị tốt cho bệnh nhân, tránh để viêm gan bùng phát xảy ra sau hóa trị, phẫu trị

Tỉ lệ viêm gan mức độ nặng trong nghiên cứu này có sự khác biệt với các nghiên cứu tại Mỹ và Hồng Kông Sự khác biệt này ngoài yếu tố dịch tễ, chủng tộc còn do chịu ảnh hưởng của yếu tố điều trị và cách đánh giá khác biệt của các hệ thống đánh giá viêm gan

Tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân CTBG chiếm 61,4% (192/313) Kết quả của nghiên cứu này không có khác biệt so với các nghiên cứu

ớ các nước có vùng dịch tễ viêm gan siêu vi tương tự

4.2 Biểu hiện của p53, Ki67 trên CTBG

4.2.1 Biểu hiện của p53 trong chủ mô

Nghiên cứu cho thấy 100% p53 âm tính với mô gan lành xung quanh u Nhiều nghiên cứu khác trên thế giới đánh giá biểu hiện của p53 trên khối u và ở mô xung quanh cũng cho thấy không có trường hợp nào có p53 dương tính ở mô gan không u xung quanh khối ung thư So sánh với nhiều nghiên cứu trên thế giới, nghiên cứu này không có sự khác biệt

Sự khác biệt rõ ràng giữa biểu hiện của p53 trên mô gan ung thư và mô gan không ung thư có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán giải phẫu bệnh Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định chắc chắn thêm sự khác biệt đó Như vậy trong các trường hợp khó chẩn đoán giữa CTBG với nghịch sản tế bào gan, p53 là một công cụ giúp bác sĩ giải phẫu bệnh ra quyết định P53 âm tính không giúp ta loại trừ các trường hợp CTBG, nhưng nếu p53 dương tính thì giúp ta hướng về chẩn đoán CTBG hơn

4.2.2 Biểu hiện của p53 trong khối u

Biểu hiện của dấu ấn p53 trên tế bào u chiếm tỉ lệ 26,5% (83/313) Theo y văn, tỉ lệ dương tính của p53 trong CTBG thay đổi rất rộng, từ 0% đến 75% Vài nghiên cứu về đột biến p53 trên CTBG cho thấy tỉ lệ đột biến p53 thấp hơn hay tương đương với tỉ lệ biểu hiện của p53 trên bệnh nhân CTBG trong nghiên cứu này Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả p53 dương tính cao hơn nghiên cứu này , với tỉ lệ p53 dương tính từ 31% đến 45% Sự khác biệt này được các nhà nghiên cứu lý