1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đặc trưng bởi sự phát triển không bình thường của các loại tế bào ở thành đại trực tràng, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng về số lượng một cách không kiểm soát được. Đây là một bệnh lý ác tính thường gặp của ung thư đường tiêu hoá, nó đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở nam và đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư ở nữ. Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật. Điều trị bằng hoá chất, xạ trị, miễn dịch… chỉ có tác dụng hỗ trợ. Tuỳ vào giai đoạn bệnh, tình trạng người bệnh, điều kiện tại chỗ… mà có các lựa chọn về phương pháp phẫu thuật khác nhau. Nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư đại trực tràng chủ yếu là lấy bỏ được tổ chức ung thư tới tiệt căn, tức là diện cắt trên và dưới khối u không có tổ chức ung thư và nạo vét hạch tận gốc. Ngoài yêu cầu điều trị tiệt căn trong ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật, chất lượng sống sau mổ (không biến chứng) của bệnh nhân là một yêu cầu ngày càng cần thiết, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về loại bệnh lý này. Trong đó, yếu tố miệng nối tốt phải đảm bảo kín, không căng, không thiếu máu (nuôi dưỡng tốt) và không chảy máu. Các biến chứng sau mổ như rò, bục miệng nối, viêm phúc mạc, áp xe sau mổ… là những biến chứng có thể gặp sau mổ ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống sau mổ. Để đảm bảo được nguyên tắc phẫu thuật tiệt căn trong ung thư cũng như tránh được các biến chứng sau mổ ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng và ứng dụng trong điều trị” nhằm 2 mục tiêu 1.Chỉ định điều trị và áp dụng từng phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng. 2.Các ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật và biến chứng. 2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nối với ống hậu môn. Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người. - §¹i trµng s¾p xÕp như mét khung h×nh ch÷ U ngưîc vµ ®ưîc ph©n chia thµnh 2 phÇn: + §¹i trµng ph¶i bao gåm: manh trµng, ®¹i trµng lªn, ®¹i trµng gãc gan vµ nöa ph¶i cña ®¹i trµng ngang.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ Chuyên đề 3: CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ Cho đề tài: NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Nguyễn Thanh Long Nghiên cứu sinh : Hoàng Minh Đức Chuyên Ngành : Ngoại tiêu hoá Mã số : 62 72 01 25 HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, HÌNH BẢNG Bảng : Phân loại Dukes cãi tiến Error: Reference source not found Bảng Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng AJCC – 1997 .Error: Reference source not found Bảng Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng .Error: Reference source not found Bảng 4: Liên quan số hạch nạo vét với sống thêm toàn năm Error: Reference source not found HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bệnh đặc trưng phát triển khơng bình thường loại tế bào thành đại trực tràng, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng số lượng cách khơng kiểm sốt Đây bệnh lý ác tính thường gặp ung thư đường tiêu hố, đứng hàng thứ loại ung thư nam đứng hàng thứ loại ung thư nữ Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu phương pháp phẫu thuật Điều trị hố chất, xạ trị, miễn dịch… có tác dụng hỗ trợ Tuỳ vào giai đoạn bệnh, tình trạng người bệnh, điều kiện chỗ… mà có lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác Nguyên tắc phẫu thuật ung thư đại trực tràng chủ yếu lấy bỏ tổ chức ung thư tới tiệt căn, tức diện cắt khối u tổ chức ung thư nạo vét hạch tận gốc Ngoài yêu cầu điều trị tiệt ung thư đại trực tràng phẫu thuật, chất lượng sống sau mổ (không biến chứng) bệnh nhân yêu cầu ngày cần thiết, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt loại bệnh lý Trong đó, yếu tố miệng nối tốt phải đảm bảo kín, khơng căng, khơng thiếu máu (ni dưỡng tốt) không chảy máu Các biến chứng sau mổ rò, bục miệng nối, viêm phúc mạc, áp xe sau mổ… biến chứng gặp sau mổ ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến kết điều trị chất lượng sống sau mổ Để đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật tiệt ung thư tránh biến chứng sau mổ ung thư đại trực tràng, tiến hành nghiên cứu “Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng ứng dụng điều trị” nhằm mục tiêu Chỉ định điều trị áp dụng phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng Các ưu nhược điểm phương pháp phẫu thuật biến chứng GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng đến chỗ nối với ống hậu môn Chiều dài khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tu tng ngi - Đại tràng xếp nh khung hình chữ U ngợc đợc phân chia thành phần: + Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan nửa phải đại tràng ngang + Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng sigma Hỡnh Hình thể ngồi đại trực tràng 2.1 [H.netter Frank (2004), Atlas giải phẫu người (sách dịch) Nhà xuất Y học, p 312-318.] Trực tràng đoạn tiêu hoá sau đại tràng sigma, dài khoảng 15cm, chia làm ba đoạn: đoạn trực tràng thấp < 5cm so với rìa hậu mơn, trực tràng 5-10 cm, đoạn trực tràng cao 10-15 cm Trực tràng mạc treo mà nằm áp dính vào xương cùng, hồn tồn khơng di động * Liên quan Liên quan khung đại trực tràng giúp phẫu thuật viên tránh tổn thương phẫu thuật Đối với khung đại tràng cần lưu ý đến niệu quản phía sau bên, gối xuống tá tràng góc Treitz cắt đại tràng phải trái Đối với trực tràng: Do nằm vùng tiểu khung chật hẹp lại gồm nhiều quan, mạch máu nên phẫu thuật cắt trực tràng lưu ý đến liên quan xung quanh trực tràng, liên quan phận tiết niệu – sinh dục, đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, thần kinh cương dương, đại tiểu tiện Trực tràng phủ phúc mạc phần trên, đoạn khơng có phúc mạc phủ Phúc mạc từ xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên Ở chỗ phúc mạc trước sau dính với làm một, tạo nên mạc Denonvillers - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi Douglas liên quan mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ + Phần phúc mạc: liên quan mặt sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến nam Liên quan thành sau âm đạo nữ, thành dính với trực tràng thành vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo - Liên quan mặt sau trực tràng với xương cụt, thành phần trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, bị rách chảy máu khó cầm - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, hai động mạch trực tràng giữa, nằm tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh quan trọng phẫu thuật cắt cụt trực tràng Hình Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan * Mạch máu cung cấp cho đại trực tràng Động mạch cung cấp đại tràng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng Còn trực tràng cấp máu nhánh tận động mạch mạc treo tràng động mạch chậu Hình 3: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng Nguồn: theo Bullard (2010) + Đại tràng phải: đc cấp máu ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải (có ĐM này), ĐM hồi đại tràng + Đại tràng trái: đc cấp máu ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái (có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma Mỗi nhánh động mạch đến gần bờ mạc treo chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo nên cung viền Từ cung viền tách mạch thẳng vào thành đại tràng Tĩnh mạch: Hỡnh Tĩnh mạch đại tràng Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lới mao mạch dới niêm mạc, kèm với động mạch tên cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa + Các TM ĐT phải đổ TMMTTT: phía dới TM hồi đại tràng đổ TMMTTT, phía TM đại tràng phải hợp với TM vị mạc nối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT + Các tĩnh mạch ĐT trái đổ TMMTTD, TMMTTD lúc đầu phía trái động mạch tên, sau chạy vào phía động mạch vòng qua góc tá hỗng tràng tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng sau tuỵ S phõn b mch mỏu vựng trc trng phong phú Ba bó mạch trực tràng trên, cho nhánh bên nối với tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng hậu mơn * Động mạch trực tràng - ĐM trực tràng trên: nhánh tận ĐM mạc treo tràng ĐM từ xuống dưới, tới đầu trực tràng chia hai nhánh nằm hau bên trực tràng tận đường lược Trên đường đi, cho nhánh xuyên qua đến lớp niêm mạc vùng đường lược ĐM trực tràng cấp máu cho bóng trực tràng - ĐM trực tràng giữa: nhánh chậu hông xuất phát từ ĐM chậu ĐM cho nhánh nối với ĐM trực tràng trực tràng dưới, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu môn - ĐM trực tràng dưới: nhánh ĐM thẹn ĐM thẹn trong nhánh ngồi chậu hơng cùa ĐM chậu ĐM trực tràng cho nhánh cấp máu cho thắt thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn da quanh hậu môn Ba ĐM trực tràng trên, cho nhánh nối với nhau, có tiếp nối với ĐM trực tràng phải trái - ĐM giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cấp máu cho phần thấp trực tràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý ĐM dễ chảy máu bóc tách trực tràng phẫu thuật cắt đại trực tràng Hình Động mạch cấp máu cho trực tràng * Tĩnh mạch trực tràng:Máu vùng hậu môn trở đổ vào hai nơi - Lớp niêm mạc da: Lớp niêm mạc da vùng hậu môn không nối với mà ngăn cách làm hai vùng lược, vùng niêm mạc dính chặt vào thắt Vùng đường lược có tĩnh mạch nằm niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch dẫn máu tĩnh mạch mạc treo tràng Vùng đường lược có tĩnh mạch nằm da, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Máu dẫn tĩnh mạch trực tràng đổ tĩnh mạch chậu Hai đám rối phân cách dây chằng Parks Khi dây chằng thoái hoá, độ bền chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng - Quanh khối cơ: máu từ khu vực dẫn tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng miệng nối tận - tận Nếu u cách rìa hậu mơn – 10cm, việc lập lại lưu thơng tiêu hố thực mổ đường bụng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng đoạn thấp miệng nối đại tràng - ống hậu môn Trong trường hợp làm hậu mơn nhân tạo đại tràng ngang để bảo vệ miệng nối, đóng lại sau tháng miệng nối đại tràng - trực tràng liền tốt khơng bị hẹp Hình 19 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Có kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối tay nối máy Nhìn chung tỷ lệ biến chứng tử vong sau mổ kỹ thuật Tuy nhiên, theo số nghiên cứu nối máy thường có tỷ lệ rò miệng nối tỷ lệ tái phát chỗ thấp so với nối tay Mặt khác thời gian làm miệng nối tay lâu nhiều so với thực máy, giúp rút ngắn thời gian mổ Đối với UTTT 1/3 trên, TME thực đến vị trí khối u - 6cm, vị trí cắt đơi trực tràng mạc treo trực tràng Nhiều nghiên cứu kết luận diện cắt khối u cm đủ an toàn, khoảng – 4% ung thư di > 2cm dưói khối u 35 UTTT 1/3 hay UTTT thấp Chỉ định xạ trị trước mổ với ung thư trực tràng: Nếu trước đây, định xạ trị trước mổ với trường hợp ung thư trực tràng thấp (1/3 giữa, 1/3 dưới), T3Nx Ngày nay, định xạ trị rộng rãi chặt chẽ với trường hợp nguy cao: - ung thư trực tràng thấp (1/3 giữa, 1/3 dưới) ung thư trực tràng nam giới (do vùng tiểu khung hẹp, khả lấy lấy hết meso quanh trực tràng thấp) - ung thư thành trước (trên MRI) meso phía trước mỏng (MRI) (