ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá, chiếm 10% các loại ung thư ở nam giới và 11% các loại ung thư ở nữ giới. Tại Hoa Kỳ,năm 2005 có khoảng 108.100 người mắc bệnh và khoảng gần 40.800 người tử vong vì UTĐTTT[1], ở Hàn QuốcUTĐTTT chiếm khoảng 12,7% các loại ung thư, đứng hàng thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư tuyến giáp[2]. Đây là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở Hoa Kỳ và Canada [3]. Tại Việt Nam UTĐTTT là một trong 3 loại ung thư hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng sau ung thư dạ dày và ung thư gan nguyên phát [4], [4]. UTĐTTT chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95%[5]. UTĐTTT nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt hơn các loại ung thư khác của đường tiêu hoá. Các nghiên cứu cho thấy nếu ung thư còn trong lòng ruột chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ sống được 5 năm sau mổ là 80% - 90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhưng chưa có di căn hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực (Dukes C) 10% [6], [7]. Những tiến bộ trong chẩn đoán, phương tiện và kỹ thuật mổ, cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cũng như kéo dài thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnh nhân. UTĐTTT được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuậtung thư đại trực tràng triệt căn[8], [9], [10]. Tỷ lệ tái phát chung của UTĐTTT vào khoảng 20 - 30%[11], [12]. Đối với từng giai đoạn, tỷ lệ tái phát của UTĐTTTDuckes A từ 0 - 13%, Duckes B từ 11 - 61%và Duckes C từ 32% - 88% [13]. Thời gian tái phát trung bình của UTĐTTT từ 16-22 tháng, trong đó 80% trường hợp tái phát trong 2 năm đầu[14]. Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là giai đoạn bệnh, đặc điểm mô học và độ mô học[15],[16], [17], [18]. Để phát hiệnUTĐTTT tái phátcần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp MRI, chụp PET - CT…[19],[20],[21],[22]. Đối với UTĐTTT tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u tái phát.Tiên lượng sau mổUTĐTTT tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần đây số lượng bệnh nhân UTĐTTT tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngày càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ. Vì vậy xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứucác yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát" với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm tái phát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới sự tái phát của ung thư đại trực tràng. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của ung thư đại trực tràng tái phát.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã sô : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thanh Long HÀ NỘI – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hoá, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Nguyễn Thanh Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng12 năm 2018 Người viết cam đoan MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 Bảng 3.32 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 82 Phân bố tuổi nhóm tái phát 88 Phân bố vị trí khối u đại tràng tiên phát .89 Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát 89 Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát 89 Thời gian tái phát trung bình cho nhóm nghiên cứu 90 Thời gian tái phát trung bình nhóm khám định kì (n=7) 90 Các phương pháp điều trị phối hợp sau lần mổ u tiên phát 91 Type mô bệnh học u tiên phát 91 Giai đoạn khối u tiên phát theo phân loại Dukes TMN .92 Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát 92 Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh u có ăn thủng phúc mạc (n=53) 93 Hồn cảnh chẩn đốn UTĐTTP 93 Dấu hiệu 93 Phân bố triệu chứng toàn thân .94 Kết xét nghiệm công thức máu 94 Kết sinh hoá máu 95 Kết miễn dịch 95 Phân nhóm kết định lượng CEA (n=53) 95 Các tổn thương phát kết siêu âm (n=41) 96 Tổn thương gan mật phát siêu âm (n=11) .96 Đặc điểm hình ảnh di gan siêu âm 97 Tổn thương ống tiêu hoá phát siêu âm (n=7) 97 Phân bố kết nội soi đại tràng (n=30) 97 Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng .97 Kết chụp X-quang tim phổi 97 Các tổn thương phát kết CLVT ổ bụng (n=38) .98 Tổn thương gan mật CT 98 Kích thước khối u di gan CT 98 Số lượng khối u di gan CT .98 Đặc điểm hình ảnh di gan CT 99 Bảng 3.35 Bảng 3.36 Bảng 3.37 Bảng 3.38 Bảng 3.39 Bảng 3.40 Bảng 3.41 Bảng 3.42 Bảng 3.43 Bảng 3.44 Bảng 3.45 Bảng 3.46 Bảng 3.47 Bảng 3.48 Bảng 3.49 Bảng 3.50 Bảng 3.51 Bảng 3.52 Bảng 3.55 Bảng 3.56 Bảng 3.57 Bảng 3.58 Bảng 3.59 Bảng 3.60 Bảng 3.61 Bảng 3.62 Bảng 3.63 Bảng 3.64 Bảng 3.65: Chẩn đoán trước mổ 100 Đặc điểm tái phát chỗ phát mổ 100 Đặc điểm tái phát di phát mổ 101 Điều trị bổ trợ trước mổ .86 Phân bố biến chứng u tái phát gây 101 Phương pháp phẫu thuật 103 Các phương pháp phẫu thuật tái phát di 103 Các phương pháp sau cắt trực tràng 103 Phẫu thuật di gan .104 Phẫu thuật tái phát liên quan đến khung đại trực tràng .104 Những lý không cắt u triệt để (R1, R2) phẫu thuật thăm dò .105 Tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu mổ phiên 105 Đặc điểm mô bệnh học u tái phát .105 Độ biệt hoá u tái phát 105 Thời gian lập lại lưu thông ruột sau mổ 106 Biến chứng sau mổ 106 Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật 106 So sánh thời gian mổ 106 Kết điều trị đến .107 Thời gian sống trung bình cho nhóm nghiên cứu 107 Thời gian sống trung bình sau mổ nhóm 92 Thời gian sống trung bình nhóm