Nghiên cứu xử trí song thai chuyển dạ đẻ với tuổi thai từ 28 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ương

Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai một bánhrau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối 2 nội sản mạc.. * Đặc điểm của chuyển dạ song thai Chuyển dạ song thai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây hậu quả không tốt đến

sức khoẻ của mẹ và thai trong cả quá trình mang thai cũng như sinh đẻ

Ngày nay, tỷ lệ đẻ song thai ngày càng gia tăng không chỉ ở Việt Nam màtrên toàn thế giới, điều này liên quan mật thiết đến việc sử dụng rộng rãi các kỹthuật hỗ trợ sinh sản

Tỷ lệ đẻ non, nhẹ cân, thai chậm phát triển khá cao trong song thai Đặcbiệt, trong quá trình chuyển dạ đẻ song thai hay gặp nhiều biến cố với thai nhi, đặcbiệt là thai thứ 2 , ,

Việc đảm bảo an toàn tính mạng cho cả mẹ và thai nhi, giảm thiểu thấpnhất các biến chứng xảy ra trước, trong và sau chuyển dạ đòi hỏi bác sỹ phảicân nhắc lựa chọn phương pháp đỡ đẻ an toàn Tiên lượng cuộc đẻ đúng dựatrên các yếu tố hiện có của sản phụ và thai nhi sẽ mang lại hiệu quả tốt, ngượclại nếu tiên lượng không chính xác sẽ dẫn đến những hậu quả không thể lườngtrước được

Những năm gần đây thái độ xử trí đẻ song thai có nhiều thay đổi Tỷ lệ

mổ lấy thai trong song thai ngày càng tăng vì lý do sản khoa cũng như lý do

Với mục tiêu:

1 Nhận xét các phương pháp xử trí song thai từ 28 tuần trở lên chuyển

dạ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014.

2 Phân tích các chỉ định mổ lấy thai cho song thai từ 28 tuần trở lên

tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa song thai

Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là mộtbất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý , ,

1.2 Phân loại song thai

Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai ,

- Song thai hai noãn

- Song thai một noãn

1.2.1 Song thai hai noãn (song thai thật)

Chiếm 70% các trường hợp song thai

Sinh bệnh học: Hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởihai noãn với hai tinh trùng khác nhau Hai noãn có thể rụng từ một buồngtrứng hoặc từ hai buồng trứng Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đànông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trongmột lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu

kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ

Giải phẫu học: Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau vàmàng ối riêng nên có vách ngăn hai buống ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nộisản mạc), hai màng rau (trung sản mạc)

Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn thai nhi riêngbiệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm

tổ của thai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổcủa thai gần nhau Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa

hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ

ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác nhau về cácđặc tính di truyền học

1.2.2 Song thai một noãn (song thai giả)

Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai

Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phânđôi thành hai thai nhi Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta cócác loại song thai khác nhau

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai

1 - 3 ngày

4 - 8 ngày

8 -13 ngày

Sau 13 ngày

Song thai hai bánh rau, hai buồng ối

Song thai một bánh rau, hai buồng ối

Song thai một bánh rau, một buồng ối

Song thai dính nhau

+ Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối:

Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn

Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trướckhi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoáthành rau thai Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn.+ Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối:

Chiếm khoảng 70% song thai một noãn

Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, haikhối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ốichưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa haibuồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc)

Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệthoặc có thể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thaicần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con)xảy ra vào loại này

+ Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối:

Chiếm khoảng 2% trong song thai một noãn

Sự phân chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 13 sau thụ thai, lúc túi ối bắtđầu xuất hiện Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăncách giữa hai thai nhi Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung Hai hệtuần hoàn thai nhi thông thương nhau

+ Song thai dính nhau:

Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn (sau ngày thứ 13).Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đónên có rất nhiều dạng song thai dính nhau

Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động mạch động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sátthấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản mạc) haythông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau).

-Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượngtruyền máu thai nhi Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển tobéo đôi khi phù nề, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị ốm, còi, thiếu máu,thậm chí teo đét, chết đi

Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc

tính di truyền

1.3 Chẩn đoán song thai

Chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọng được làm vào 3 thángđầu và dựa vào siêu âm

Chiều cao tử cung, vòng bụng lớn hơn so với tuổi thai

Có thể sờ thấy 4 cực: hai cực đầu, hai cực mông, hoặc 3 cực: hai cựcđầu, một cực mông

Hai ổ tim thai cách xa nhau trên 10 cm, tần số hai ổ tim thai chênh lệchnhau trên 10 nhịp trong một phút

1.3.2 Cận lâm sàng

Siêu âm là quan trọng nhất

- Siêu âm: [4], [1]

Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân loại song thai

Chẩn đoán phân loại song thai tốt nhất được làm ở quý I của thai kỳ,chính xác nhất là vào tuổi thai 7 - 12 tuần, tối đa là 14 tuần

* Siêu âm chẩn đoán song thai ở quý I

+ Nghiên cứu hình thái học sớm

+ Đo khoảng sáng sau gáy

- Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 - 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại songthai chính xác 100%

+ Nếu hình ảnh siêu âm thấy hai túi thai riêng biệt với đầy đủ các thànhphần nằm riêng biệt trong buồng tử cung thì chẩn đoán là song thai hai bánhrau, hai buồng ối

+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần quan sát vách ngăntrong túi thai ,

Vách ngăn trong túi thai mỏng: gặp trong trường hợp song thai một bánhrau, hai buồng ối vì chỉ gồm hai lớp màng ối (2 nội sản mạc) Quan sát ở vị tríphân chia hai buồng ối có thể thấy màng mỏng này, đây chính là dấu hiệu chữ T

Hình 1.2 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T

Vách ngăn trong túi thai dày: gặp trong trường hợp song thai hai bánhrau, hai buồng ối vì gồm 4 lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc) Quan sát ở vịtrí phân chia hai buồng ối có thể thấy màng dày này, đây chính là dấu hiệuLambda (λ) hay “twin peak sign”

Hình 1.3 Dấu hiệu Lambda hay “twin peak sign”

+ Nếu không có vách ngăn thì đó là song thai một bánh rau, mộtbuồng ối

* Siêu âm chẩn đoán song thai quý II và quý III

- Xác định:

+ Dấu hiệu hai thai cử động trong buồng ối

+ Vách ngăn giữa hai buồng ối và bề dày của nó

+ Số lượng bánh rau và vị trí rau bám

+ Xác định giới tính của hai thai

+ Số lượng ối

+ Đánh giá trọng lượng hai thai

- Ở tuổi thai này, chẩn đoán phân loại song thai rất khó khăn

- Định lượng β hCG huyết thanh: Không đặc hiệu, thường cao hơn thainghén thường

- Xquang bụng: Có thể phát hiện song thai giai đoạn muộn nhưng hiện

nay không dùng

1.4 Chẩn đoán chuyển dạ

* Định nghĩa: Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và

phần phụ của thai được đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ

Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày)đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày) trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày) gọi là

đẻ đủ tháng Khi đó thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập bênngoài tử cung

* Triệu chứng chuyển dạ:

- Cơ năng: Đau bụng, ra nhầy hồng âm đạo.

- Thực thể:

+ Cơn co tử cung: Là động lực của cuộc chuyển dạ, có đặc điểm:

Cơn co tử cung gây đau và xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốncủa sản phụ

Cơn co tử cung có tính chất chu kỳ và đều đặn

Cơn co tử cung tăng dần về cường độ, tần số và thời gian co bóp trongquá trình chuyển dạ.

Cơn co tử cung có tính chất giảm dần từ đáy tử cung đến cổ tử cung vềcường độ, tần số và thời gian co bóp

Cơn co tử cung lan truyền theo hướng từ trên xuống dưới

+ Xóa, mở cổ tử cung:

Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong cổ tử cung rộng dần ra trong khi

lỗ ngoài chưa thay đổi

Mở: là hiện tượng lỗ ngoài cổ tử cung giãn rộng ra, từ 1 cm đến khi mở hết.+ Thành lập đầu ối: Do cơn co tử cung làm cho màng rau ở cực dưới chỗ

cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.+ Tầng sinh môn giãn rộng

+ Ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôithai sát với cổ tử cung

* Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ

- Giai đoạn 1: xoá mở cổ tử cung, từ khi bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, chia thành 2 giai đoạn:

1a từ khi cổ tử cung xóa đến khi cổ tử cung mở 4 cm

1b từ khi cổ tử cung mở 4 cm đến khi cổ tử cung mở hết

- Giai đoạn 2: sổ thai, từ khi cổ tử cung mở hết đến khi đẻ thai

- Giai đoạn 3: sổ rau, từ sau khi thai sổ hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài

* Đặc điểm của chuyển dạ song thai

Chuyển dạ song thai có 1 số đặc điểm riêng như sau:

- Chuyển dạ kéo dài: Do tử cung quá to nên cơn co tử cung yếu làm cổ

tử cung mở chậm và chuyển dạ kéo dài dẫn đến sản phụ mệt mỏi làm tăngnguy cơ cho thai và cho mẹ

- Ngôi thai bất thường: Do nước ối nhiều tử cung lại to hơn bìnhthường, thai thường nhỏ nên hay gặp ngôi thai bất thường như ngôi ngược,ngôi ngang hoặc hai ngôi đầu chèn nhau.

- Sổ thai thứ hai khó khăn: Sau khi sổ thai thứ nhất, buồng tử cung trởnên rộng rãi và làm cho thai thứ hai quay, thay đổi tư thế dễ dẫn đến tạo thànhngôi bất thường, đặc biệt hay gặp là ngôi ngang, sa chi và sa dây rau

- Sau khi sổ thai thứ nhất tử cung co nhỏ lại và dẫn đến bong rau và nếu

là song thai 1 bánh rau thì nguy cơ bong rau làm cho thai thứ hai có nguy cơ

bị suy chính vì vậy thai thứ hai phải đẻ trong thời gian tối đa là 15 - 20 phútsau khi sổ thai thứ nhất

- Trọng lượng thai của song thai thường thấp hơn đẻ một thai và phầnlớn là non tháng cho nên chăm sóc sơ sinh trong song thai phải được làmngay tại phòng đẻ và hết sức khẩn trương tránh bị hạ nhiệt độ do thai nhỏ

1.5 Xử trí song thai

1.5.1 Đẻ đường âm đạo trong song thai

1.5.1.1 Chỉ định

- Thai 1 ngôi chỏm, không có bất tương xứng thai và khung chậu

- Thai 1 ngôi mông với điều kiện trọng lượng thai nhỏ, cổ tử cung mởnhiều tiên lượng chuyển dạ thuận lợi

1.5.1.2 Đỡ đẻ song thai

* Nguyên tắc chung trong đẻ song thai ,

- Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ, tốt nhất nên có một bác sỹ sản khoa, một bác sỹnhi sơ sinh và một bác sỹ gây mê hồi sức

- Trong quá trình chuyển dạ luôn theo dõi tình trạng sức khỏe củangười mẹ và hai thai, nhất là thai nhi thứ hai Phát hiện kịp thời nguy cơ suythai và có biện pháp xử trí thích hợp

- Nên đặt một đường truyền tĩnh mạch trước khi đỡ đẻ để có thể chocác thuốc tăng co (oxytocin) khi cần thiết.

* Diễn biến cuộc đẻ song thai:

- Sau khi thai thứ nhất sổ xong, phải kiểm tra lại ngay ngôi thai và tình

trạng tim thai của thai thứ hai Chú ý rằng thai thứ hai luôn bị đe dọa trướcnguy cơ thiếu oxy

- Đỡ đẻ thai thứ hai

Tùy theo ngôi thứ hai là ngôi gì mà có hướng xử trí thích hợp

+ Nếu là ngôi vai: Xác định 2 chân ngoài màng ối, sau đó bấm ối nộixoay và đại kéo thai ,

+ Nếu là ngôi dọc (ngôi chỏm hay ngôi mông): Bấm ối cố định ngôi,nếu cơn co tử cung yếu cho truyền tăng co và đỡ đẻ như 1 thai , ,

- Sổ rau

Sau sổ thai hai, tiến hành xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển

dạ, chủ động cho bánh rau bong và sổ nhanh, làm giảm lượng máu mất, đềphòng băng huyết sau đẻ Các bước như sau:

+ Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho sản phụ

+ Kéo vừa phải dây rốn đồng thời đẩy tử cung trên bụng theo chiềungược lại về phía xương ức

+ Xoa bóp đáy tử cung

Sau khi bong rau cần kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễgây sót rau, chảy máu sau đẻ, do vậy nếu rau bong thiếu việc kiểm soát tử

cung là rất cần thiết để giúp tử cung co tốt làm giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ, ,

Do tử cung bị căng giãn quá mức cơ tử cung kém nên dễ bị đờ tử cungsau đẻ do đó nên cho thuốc tăng co cơ tử cung sau khi kiểm tra rau để đềphòng đờ tử cung

Cuối cùng, sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xácđịnh là song thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loạisong thai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan

đến những dị tật thai nhi để xử trí sớm ,

1.5.2 Mổ lấy thai trong song thai

Chỉ định MLT trong song thai [20]

* Mổ lấy thai do thai

+ Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau

làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại

+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm (hai thai có thểmắc nhau)

+ Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau

+ Sẹo mổ đẻ cũ, sẹo mổ ở thân tử cung

+ Con so lớn tuổi (trên 35 tuổi)

+ Cơn co tử cung rối loạn

* Mổ lấy thai do phần phụ thai: Rau tiền đạo, rau bong non, sa dây rau,

cạn ối, ối vỡ sớm nguy cơ nhiễm trùng ối

* Mổ lấy thai do yếu tố xã hội: con quý hiếm, thụ tinh trong ống nghiệm, tiền

sử sản khoa nặng nề, xin mổ

* Chỉ định MLT với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã sổ:

+ Ngôi bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm sau, ngôi thóp trước.+ Suy thai cấp không đủ điều kiện đẻ đường dưới

+ Thai to

1.6 Biến chứng của song thai

Diễn biến của song thai thường ít khi tới đủ tháng vì nhiều biến chứngcho mẹ và cho con , ,

- Tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai

- Chảy máu sau đẻ 11%

+ Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006)

- Tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm sinh một

- Tỷ lệ kiểm soát tử cung là 52,5%

- Tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2,2%

- Tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1,1%

+ Nghiên cứu của Leszczyaska - Gurzelak, Szymczyk, Oleszczuk năm

2000 cho thấy nguy cơ tăng huyết áp, tiền sản giật ở sản phụ sinh đôi cao gấp

- Đẻ non là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai, tỷ lệ

đẻ non cao hơn đẻ một thai

- Thai chết lưu

- Thai chậm phát triển trong tử cung

- Chênh lệch trọng lượng thai

- Tăng nguy cơ bệnh lý thai do hội chứng truyền máu

* Các biến chứng con theo nghiên cứu của 1 số tác giả:

+ Nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 – 1996), tỷ lệ

đẻ non trong song thai chiếm 44,2%

+ Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) cho thấy tỷ lệ đẻ nontrong song thai chiếm 51,6%

+ Nghiên cứu của Blondel, Kamiski (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ non trongsong thai là 50%

+ Tác giả Joseph, Alven, Dodd (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong song thai là48,8%

1.7 Tử vong sơ sinh

Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng số

tử vong sơ sinh , nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là

do đẻ non

Theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là 6,3%

Tỷ lệ này của Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) là 15,5%

Của tác giả Gabilan là 8,3%

Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong đẻ song thai cao gấp 4 - 6 lần so với đẻ mộtthai , , , ,

1.8 Các nghiên cứu về xử trí đẻ song thai

1.8.1 Tại Việt Nam

* Xử trí đẻ song thai đường âm đạo theo nghiên cứu của một số tác giả qua các giai đoạn:

Giác hút là 0% Nội xoay thai là 7,3% Đại kéo thai 9,3%.

- Tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006)

Đẻ thường 39,1%

Đẻ can thiệp thủ thuật là 13,9%

Nội xoay thai 12,7%

* Xử trí mổ lấy thai của một số tác giả qua các giai đoạn:

Bảng 1.1 Tỷ lệ mổ lấy thai của các tác giả qua các giai đoạn

Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) 14,9%

Chỉ định mổ đối với thai thứ hai sau khi thai thứ nhất đã đẻ đường âmđạo theo nghiên cứu của một số tác giả là do ngôi ngang sa tay, ngôi mặt cằmsau, ngôi trán, thai to, thai suy cấp , ,

+ Tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) nghiên cứu trên 361 trườnghợp đẻ song thai, có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khi thai thứnhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi trán và thai to

+ Tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) nghiên cứu trên 313 trườnghợp đẻ song thai có hai trường hợp phải mổ lấy thai thứ hai sau khi thai thứnhất đẻ đường âm đạo nguyên nhân do ngôi ngang sa tay và thai suy cấp

1.8.2 Trên thế giới

* Tỷ lệ mổ lấy thai trong song thai ngày càng cao

- Tác giả Tsenov, Dacheva đã nghiên cứu trên 174 trường hợp song thai

đã đẻ tại BV Machine Dome (tại Sophia) trong thời gian từ năm 1995 đến

1998 đã cho biết tỷ lệ mổ đẻ là 48,6%; tỷ lệ giác hút là 0,7%; foceps là 0,3%.Các chỉ định mổ thường gặp là ngôi thứ nhất không phải là ngôi đầu, mổ đẻ

cũ, thai suy cấp, sa dây rau, rau tiền đạo, sản phụ trên 35 tuổi, sản phụ muốntriệt sản

- Tác giả Juhás, Krasznai và cộng sự cho biết tỷ lệ mổ đẻ trong song thai

ở Khoa phụ sản Trường đại học Debreceni (Hungary) từ tháng 01/2002 đến12/2003 là 68,6%

- Tác giả Suchońka, Bobrowska và cộng sự đã nghiên cứu trên 124 sảnphụ đẻ song thai tại khoa phụ sản Trường Đại học Y Vacsava trong thời gian từ

1994 - 2001 cho biết tỷ lệ mổ đẻ cao thấy ở cả trước, trong khi sinh, các taibiến sản khoa tăng lên và chỉ số Apgar thấp hơn trong những trường hợp đẻtheo đường âm đạo cho thấy rằng mổ đẻ dường như làm giảm các tai biến sảnkhoa và làm tăng tỷ lệ sống của trẻ sơ sinh

* Mổ đẻ được chỉ định nếu thai thứ nhất không phải là ngôi đầu đối với tất

cả các trường hợp song thai mà thai có thể sống được

- Tác giả Nassar, Maarou và cộng sự đã nghiên cứu trên 517 trường hợp

đẻ song thai và đã khuyến nghị rằng song thai khi ngôi thứ nhất không phải làngôi đầu thì mổ đẻ vẫn là con đường an toàn hơn

- Nghiên cứu của Cruikshank năm 2007 tại khoa phụ sản của Trường đạihọc Wisconsin (Hoa kỳ) cho rằng chỉ định đẻ đường âm đạo đối với các trườnghợp thai 1 ngôi đầu là thích hợp

* Sự kết hợp giữa đẻ đường âm đạo và mổ đẻ là một phương pháp rủi ro nhất đối với các bà mẹ và trẻ sơ sinh , tỷ lệ trẻ có chỉ số Apgar dưới 7 ở phút

thứ nhất ở nhóm này cao hơn trẻ ở nhóm cả hai thai đẻ theo đường âm đạo và

mổ đẻ

- Một nhóm tác giả khác lại cho rằng tỷ lệ phải mổ đẻ đối với thai thứ haisau khi thai thứ nhất đẻ đường âm đạo ở nhóm ngôi đầu - không phải ngôi đầucao hơn nhóm sản phụ ngôi đầu - đầu

Nguyên nhân chính phải chỉ định mổ đối với thai thứ hai là ngôi ngang,ngôi ngược cao và sa dây rau vì vậy việc chẩn đoán kiểu ngôi trong song thai cóthể dự đoán trước có khả năng sẽ phải mổ lấy thai đối với thai thứ hai ,

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh án sản phụ song thai từ 28 tuần trở lên chuyển dạ đẻ tại

bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01.01.2014 đến hết 31.12.2014

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của các sản phụ đẻ song thai với tuổi thai ≥ 28 tuần (dựavào kinh cuối cùng hay siêu âm 3 tháng đầu) được theo dõi chuyển dạ và đẻtại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian từ 01.01.2014 đến hết31.12.2014

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

Sản phụ đẻ 1 thai hoặc ≥ 3 thai

Hồ sơ không đủ thông tin nghiên cứu

Song thai cả hai thai chết lưu

2.1.3 Cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành lấy mẫu thuận tiện các trường hợp song thai từ

28 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong năm 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là hồi cứu mô tả

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai ≥ 28 tuần tạiphòng hồ sơ của bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian 01.01.2014 đếnhết 31.12.2014

Thu thập số liệu để khai thác các biến số nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Tỷ lệ đẻ song thai và đặc điểm chung của mẫu:

* Tỷ lệ đẻ song thai ≥ 28 tuần năm 2014

* Tuổi sản phụ: chia thành các nhóm tuổi như sau:

Thụ tinh trong ống nghiệm

* Loại ngôi trong song thai: chẩn đoán theo siêu âm (Chúng tôi quy định chữviết đầu tiên là ngôi thứ nhất, chữ viết thứ hai là ngôi thứ 2 Ví dụ: ngôi mông - vai

sẽ được hiểu là ngôi thứ nhất là ngôi mông và ngôi thứ hai là ngôi vai)

Vai - vai

* Trọng lượng thai dựa trên siêu âm:

2.2.3.2 Phương pháp xử trí song thai

Thai 1 đẻ thường, thai 2 đẻ thường

Thai 1 đẻ thường, thai 2 (nội xoay + đại kéo thai)Thai 1 đẻ thường, thai 2 forceps

Thai 1 đẻ, thai 2 mổ

Thai 1 mổ, thai 2 mổ

* Các chỉ định mổ lấy thai trong song thai:

Nhóm mổ lấy thai do nguyên nhân mẹ:

- Tiền sản giật

- Đái tháo đường

- Sẹo mổ cũ ở tử cung

- Khung chậu hẹp

- Con so lớn tuổi (≥ 35 tuổi)

- Cổ tử cung không tiến triển

- Bệnh lý khác của mẹ (TSG, suy tim, hen phế quản )

Nhóm mổ lấy thai do nguyên nhân của thai:

- Ngôi bất thường: Thai 1 ngôi mông, thai 1 ngôi vai, hai ngôi đầu chènnhau, ngôi mông - đầu mắc nhau, song thai dính nhau)

- Thai to: Mỗi thai có cân nặng ≥ 2500 gram

- Thai suy: xuất hiện Dip 2 trên monitoring

- Đầu không lọt

- Hội chứng truyền máu

Nhóm mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai:

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, thiểu ối, nhiễm trùng ối

- Rau tiền đạo

- Rau bong non

- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

- Thụ tinh trong ống nghiệm

2.2.3.3 Tình trạng trẻ sơ sinh và mẹ

Tình trạng trẻ sơ sinh:

- Tính chỉ số Apgar của thai một và thai hai ngay sau đẻ:

Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar

Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt Phản ứng tốt, cử

động tứ chiMàu da Toàn thân tím Toàn thân hồng, chân tay tím Toàn thân hồngNgạt nặng: 0 - 3 điểm

- Tính tỷ lệ phần trăm giá trị trung bình, độ lệch chuẩn

- Sử dụng một phép kiểm định student test, test χ2 để đánh giá sự khácbiệt khi so sánh kết quả giữa các nhóm nghiên cứu Sự khác nhau về kết quảgiữa các biến số được coi là có ý nghĩa thống kê ở các mức độ p < 0,05, p < 0,01

và p < 0,001

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho sản phụ chỉ phục vụ chomục đích nghiên cứu

Nghiên cứu này phải được sự đồng ý và phê duyệt của Bộ môn Phụ sảnTrường Đại học Y Hà Nội và Hội đồng Y đức của BVPSTƯ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01.01.2014 đến hết 31.12.2014 có 529 trường hợp song thai hơn 28tuần chuyển dạ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong nghiên cứu của chúngtôi Trong đó có 16 trường hợp song thai có 1 thai lưu: 4 trường hợp thai lưu làthai 1; 12 trường hợp thai lưu là thai 2

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ song thai năm 2014

Nhận xét: Tổng số đẻ năm 2014 của BVPSTƯ là 21018 trường hợp, trong đó

số song thai là 971 chiếm 4,62% và số song thai hơn 28 tuần chuyển dạ đẻ là

- Tuổi trung bình của sản phụ là 28,83 ± 5,46, tuổi lớn nhất là 52, nhỏnhất là 12.

Biểu đồ 3.1 Cách thức có thai của sản phụ Nhận xét:

- Sản phụ song thai có thai tự nhiên chiếm tỷ lệ cao nhất 49,8%, tiếp đó

là sản phụ có thai do IVF 42,9%

- Tỷ lệ song thai có liên quan đến điều trị vô sinh (gồm cả 3 nhóm IVF,IUI, và kích thích phóng noãn) chiếm 50,2%

Bảng 3.5 Phân bố tuổi thai trong song thai

Nhận xét: Thai non tháng trong song thai chiếm tỷ lệ cao (70,9%), chỉ có

29,1% sản phụ song thai phất triển đến đủ tháng

Bảng 3.6 Phân bố ngôi thai trong song thai

n = 529

Loại ngôi (thai 1 - thai 2) n %

- Như vậy, thai 1 ngôi đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (85,6%), thai 1 ngôivai chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,6%)

Nhận xét: Đa số sản phụ song thai nhập viện khi cổ tử cung ≤ 3cm ( pha tiềm

tàng của chuyển dạ) chiếm 83,0%, chỉ 17,0% sản phụ nhập viện khi cổ tửcung > 3cm (pha tích cực)

Bảng 3.8 Phân bố tình trạng đầu ối

Nhận xét: Đa số sản phụ song thai nhập viện trong tình trạng ối còn chiếm

65,4%, có 34,6% sản phụ nhập viện trong tình trạng ối vỡ và ối rỉ

3.2 Phương pháp xử trí đẻ song thai

Bảng 3.9 Tỷ lệ các phương pháp xử trí song thai

Thai 1 đẻ - thai 2 nội xoay và đại kéo thai 12 2,4

Nhận xét: Đa số sản phụ song thai có tuổi thai hơn 33 tuần được MLT Sản

phụ có tuổi thai nhỏ có tỷ lệ đẻ đường âm đạo cao hơn Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p < 0,001

Bảng 3.11 Liên quan giữa cách đẻ với trọng lượng trung bình của các

nhóm tuổi thai

Trọng lượng

thai

- Trong số 529 sản phụ đẻ song thai có 4 trường hợp thai 1 chết lưu (trong

đó có 1 MLT, 3 đẻ đường âm đạo), 12 trường hợp thai 2 chết lưu (trong đó 8MLT, 4 đẻ đường âm đạo) không tính trọng lượng trung bình thai

- Sản phụ MLT có trọng lượng trung bình của các nhóm tuổi thai caohơn so với đẻ đường âm đạo

- 1 trường hợp tuổi thai ≥ 38 tuần đẻ đường âm đạo có trọng lượng thai

1 là 2400gr, thai 2 là 2600 gr

Bảng 3.12 Liên quan giữa cách đẻ với trọng lượng trung bình thai

Trọng lượng

trung bình Cách đẻ

Bảng 3.14 Liên quan giữa cách đẻ với số lần đẻ và tuổi thai

Lần đẻ

Tuổi thai

Mổ lấy thai

28 - 32 tuần 30

69,8%

1330,2%

> 0,05

3167,4%

1532,6%

> 0,05

33 - 37 tuần 161

64,7%

8835,3%

2259,5%

1540,5%

60,3%

6039,7%

3100,0%

63,7%

161 36,3%

443 100%

53 61,6%

33 38,4%

86 100%

Nhận xét:

- Tỷ lệ mổ lấy thai chủ yếu ở nhóm con so, tuổi thai ≥ 33 tuần

- Tỷ lệ đẻ đường âm đạo gặp nhiều ở nhóm tuổi thai nhỏ 28 - 32 tuần

- Có 3 trường hợp đẻ đường âm đạo tuổi thai ≥ 38 tuần đều gặp ở sảnphụ đẻ con rạ

Bảng 3.15 Liên quan giữa cách đẻ với ngôi thai

- Tỷ lệ đẻ đường âm đạo gặp nhiều nhất trong nhóm thai 1 ngôi đầu.

- Có 7 trường hợp thai 1 ngôi mông đẻ đường âm đạo

Bảng 3.16 Liên quan giữa cách đẻ với tình trạng ối và cổ tử cung

Tình trạng cổ tử

cung và đầu ối

Mổ lấy thai Đẻ đường âm đạo

Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa cách đẻ với cách thức có thai của sản phụ

Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm sản phụ có thai bằng phương phápthụ tinh trong ống nghiệm và IUI cao hơn nhóm sản phụ có thai tự nhiên, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.3 Phân tích về các chỉ định mổ lấy thai trong song thai

Trong 529 trường hợp song thai trong nghiên cứu của chúng tôi, mộtsản phụ có thể có 1 hoặc ≥ 2 các chỉ định MLT Tuy nhiên trong nghiên cứunày chúng tôi chia theo 5 nhóm chỉ định MLT (do mẹ, do thai, do phần phụthai, do xã hội và do phối hợp các chỉ định MLT)

n = 529

p < 0,001

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các nguyên nhân mổ lấy thai Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai vì yếu tố xã hội chiếm tỷ lệ cao nhất trong song

thai (69,3%), tiếp đến là do các nguyên nhân phối hợp (33,4%), nhóm nguyênnhân do bệnh lý mẹ (26,0%), nhóm nguyên nhân do phần phụ và do thaichiếm tỷ lệ thấp hơn trong tổng số các chỉ định MLT trong song thai

Bảng 3.17 Tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân mẹ

Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân mẹ chủ yếu là sẹo mổ đẻ cũ tại

tử cung chiếm 54,8%, tỷ lệ mổ lấy thai do bệnh lý đái tháo đường thai kỳchiếm 11,3%, tiền sản giật 6,1% và các bệnh lý khác chiếm tỷ lệ thấp hơn

Bảng 3.18 Liên quan giữa các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân mẹ

với tuổi thai

Nguyên nhân khác Tổng

28 – 32 tuần 6

9,5%

215,4%

114,3%

13,1%

108,7%

33 – 37 tuần 40

63,5%

861,5%

571,4%

1856,3%

7161,7%

27,0%

323,1%

114,3%

1340,6%

3429,6%

100%

* Nguyên nhân khác gồm: Con so cao tuổi, hen phế quản, ung thư tuyến giáp, giảm tiểu cầu vô căn, mẹ sốt chưa rõ nguyên nhân

Nhận xét: Chỉ định MLT do nguyên nhân mẹ tập trung nhiều hơn ở nhóm sản

phụ có tuổi thai ≥ 33 tuần, ở nhóm sản phụ có tuổi thai thấp chỉ định MLT donguyên nhân mẹ thấp hơn

Bảng 3.19 Liên quan giữa các chỉ định mổ lấy thai do

nguyên nhân mẹ với trọng lượng thai

Nguyên nhân do

mẹ Trọng lượng

thai

Tiền sản giật

Đái tháo đường

Mổ đẻ cũ

Nguyên nhân khác

Tổng

42,9%

215,4%

23,2%

26,3%

9 7,8%

1500 - < 2500 gr 1

14,3%

861,5%

3250,8%

1856,3%

59 51,3%

42,9%

323,1%

2946,0%

1237,5%

47 40,9%

100,0%

* Nguyên nhân khác gồm: Con so cao tuổi, hen phế quản, ung thư tuyến giáp, giảm tiểu cầu vô căn, mẹ sốt chưa rõ nguyên nhân

Nhận xét: Trong nhóm các chỉ định MLT do mẹ, tỷ lệ MLT cao hơn ở nhóm

sản phụ có trọng lượng thai ≥ 1500 gram và tỷ lệ MLT thấp hơn ở nhóm sản phụ

có trọng lượng thai < 1500 gram, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.20 Tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai nguyên nhân do thai

Nhận xét: Tỷ lệ mổ lấy thai do nguyên nhân thai trong song thai chủ yếu do

thai 1 không phải ngôi đầu (68,3%), tiếp đến là thai to (16,8%), nguyên nhân

do hội chứng truyền máu chiếm 6,0% và thai suy chiếm tỷ lệ 5,0%, cácnguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp

Bảng 3.21 Liên quan giữa chỉ định mổ lấy thai do thai với tuổi thai

MLT do thai

Tuổi thai

Thai 1 không phải ngôi đầu Thai to HCTM

Các nguyên nhân khác Tổng

17,4%

12 11,9%

60,9%

635,3%

6100,%

777,8%

61 60,4%

21,7%

1164,7%

222,2%

28 27,7%