Nghiên cứu đặc điểmvà xử trí u xơ tử cung trên sản phụ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương

Xử trí u xơ tử cung trong khi đẻ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tốnhư: số lượng u, kích thước khối u, vị trí khối u, tình trạng bệnh nhân…Chính vì vậy, phác đồ điều trị cho từng trường hợp

NHỮ THU HÒA

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM

Vµ Xö TRÝ U X¥ Tö CUNG TR£N S¶N

PHô §Î T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy

Cô, bạn bè đồng nghiệp.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua.

Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phòng kế hoạch tổng hợp và Phòng nghiên cứu khoa học Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

TS Vũ Văn Du là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện,

hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt luận văn này.

GS.TS Nguyễn Viết Tiến Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ

sản Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương

và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, anh chị em cùng tất

cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên,

chia sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2016

Nhữ Thu Hòa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nhữ Thu Hòa, Học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Vũ Văn Du

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2016

Tác giả luận văn

Nhữ Thu Hòa

BV PSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung (UXTC) là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữtrong độ tuổi sinh đẻ, chiếm 10 – 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa vàchiếm khoảng 18 – 20% trong số phụ nữ trên 35 tuổi [1] Bệnh cũng thường

gặp ở những phụ nữ không sinh đẻ hoặc sinh đẻ ít [2].

Ở lứa tuổi sinh đẻ, UXTC ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của ngườiphụ nữ như gây ra chậm có thai hoặc vô sinh [1], [2], [3], [4] Tỉ lệ u xơ tửcung trong thai kì gặp từ 0,5 – 3,2% theo các nghiên cứu khác nhau [5], [6],[7] Ảnh hưởng của UXTC lên thai nghén và tác ảnh hưởng của thai nghénđến UXTC là vấn đề được nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu UXTC cóthể không gây ra biến chứng nào trong suốt quá trình mang thai, nhưng cũng

có thể làm gia tăng nguy cơ các biến chứng nguy hiểm cho thai nhi TheoLopes P, ở những phụ nữ có UXTC, tỉ lệ thai kém phát triển là 3,5%, thai chếtlưu là 1,75% [8] Tỉ lệ sảy thai sớm do UXTC dao động từ 4 – 8,5% theoParker WH [9] Trong quá trình chuyển dạ, UXTC cũng làm tăng nguy cơ đẻkhó và chảy máu sau sổ rau Ngược lại, thai nghén cũng ảnh hưởng đếnUXTC như gây ra khó khăn trong chẩn đoán cũng như có thể gây hoại tử vàxoắn khối u Xử trí u xơ tử cung trong khi đẻ phụ thuộc vào rất nhiều yếu tốnhư: số lượng u, kích thước khối u, vị trí khối u, tình trạng bệnh nhân…Chính vì vậy, phác đồ điều trị cho từng trường hợp cụ thể vẫn còn nhiều vấn

đề đặt ra đối với các thầy thuốc sản phụ khoa Trên thế giới đã có nhiềunghiên cứu về u xơ tử cung ở phụ nữ có thai Tại Việt Nam cũng có một sốnghiên cứu về u xơ tử cung và thai nghén Các tác giả ngày càng quan tâm

đến chẩn đoán và xử trí u xơ tử cung trong thai kỳ cũng như trong quá trìnhsinh đẻ nhằm chủ động có kế hoạch chăm sóc, xử trí và phòng tránh các biếnchứng do u xơ tử cung gây ra với thai nghén và ngược lại Tuy nhiên vẫn cónhiều quan điểm chưa thống nhất về vấn đề này

Để góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung trong đẻ

tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm và xử trí u xơ tử

cung trên sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ có u xơ tử cung

đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2 Nhận xét về phương pháp xử trí ở những sản phụ u xơ tử cung nói trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thay đổi giải phẫu của tử cung trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ đẻ

Trong thời kì có thai và khi đẻ, tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhấtcủa cơ thể Trứng làm tổ tại niêm mạc tử cung, hình thành bánh rau, màng rau

và làm nên buồng ối chứa thai nhi Trong khi chuyển dạ, cổ tử cung – âm đạobiến thành ống đẻ để dẫn thai ra Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển

dạ Những thay đổi cụ thể ở tử cung:

Thay đổi về trọng lượng: khi chưa có thai, tử cung nặng 50 – 60g, vàocuối thời kì thai nghén, tử cung nặng 1000g

Thay đổi về chiều cao: khi chưa có thai, tử cung cao 6 – 8 cm, vào cuốithời kì thai nghén, tử cung cao khoảng 32 cm

Thân tử cung phát triển mạnh và tăng trọng lượng chủ yếu vào nửa đầuthời kì thai nghén

Thay đổi về mật độ: khi có thai, tử cung mềm và giảm trương lực hơn sovới khi không có thai

Thay đổi về khả năng co bóp và co rút: khi có thai, tử cung tăng khảnăng co bóp và co rút, dễ bị kích thích hơn so với tử cung không có thai

Thay đổi ở đoạn eo tử cung: khi có thai và trong quá trình chuyển dạ, eo tửcung biến thành đoạn dưới tử cung, đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan.Thay đổi ở cổ tử cung: trong chuyển dạ, cổ tử cung xóa mở làm cho tửcung thông với âm đạo

Vai trò của cơn co tử cung: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ,làm xóa mở cổ tử cung và thành lập đầu ối Sự co lại của tử cung sau đẻ là yếu tốquan trọng nhất giúp cầm máu ở diện rau bám và đẩy sản dịch ra ngoài [1].

U xơ tử cung chiếm 20% phụ nữ trên 35 tuổi Đối với phụ nữ da màu (nhất

là phụ nữ da đen) tỷ lệ này tăng từ 3 – 4 lần [14] Nhìn chung, bệnh u xơ tử cungthường gặp ở lứa tuổi 35 – 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [15].Tại Cộng hòa Pháp, hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u

xơ Tuy nhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu

- Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể

6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [17]

1.2.4 Phân loại u xơ tử cung

- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u

xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [2]:

+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung,thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và hoại tử

+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân

và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt,hay gây sảy thai, đẻ non

+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưngphát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn

bộ buồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, có thể thò ra ngoài

cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu

- So với vị trí giải phẫu của tử cung, UXTC được chia làm 3 loại:

+ U xơ ở thân tử cung

+ U xơ ở eo tử cung

+ U xơ ở cổ tử cung

1.2.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ

Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung Vịtrí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3%, còn u xơ ở

cổ tử cung rất hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% [18]

Về số lượng: Devivo A và cộng sự thấy một u xơ đơn độc được phát hiện

là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong 12% các trườnghợp [16] Vitale SG và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độc cao gấp 2,8 lầnloại nhiều u xơ [2]

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàngchục cm đường kính [20], [21].

1.3 U xơ tử cung và thai nghén

1.3.1 Dịch tễ học u xơ tử cung và thai nghén

1.3.1.1 Tần suất của u xơ tử cung

Trong thai kì, tần suất UXTC thay đổi từ khoảng 0,5 – 3,2% [5], [6], [7].Trên thực tế, tỉ lệ này còn cao hơn vì phần lớn UXTC không có triệu chứngnên không được phát hiện ở những phụ nữ không quản lý thai nghén TheoVương Tiến Hòa, tỷ lệ UXTC trong thai kỳ là 0,5 – 2% [5]

Theo kết quả nghiên cứu của Stout MJ năm 2010 trên 64047 phụ nữ cóthai từ quý 2 của thai kì, có 2058 trường hợp được chẩn đoán có UXTC,chiếm tỷ lệ 3,2% [6]

Theo Qidwai GI nghiên cứu trên 15104 phụ nữ trong thai kì, 2,7% có ítnhất một khối UXTC [7]

Tỷ lệ UXTC và thai nghén cũng tăng theo tuổi bệnh nhân: theo Lopes P,tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,6 tuổi trong đó 77,75% gặp ởnhóm trên 31 tuổi [8] Theo Hồ Văn Thu, nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ 25%,nhóm trên 30 tuổi chiếm 75% [22]

Tần suất UXTC theo chủng tộc: hầu hết các tác giả đều cho rằng UXTCtrong thời kì thai nghén có tần suất thay đổi theo chủng tộc Theo Day Bair D

tỷ lệ này ở người da đen cao gấp 3 – 4 lần ở người da trắng [14]

1.3.1.2 U xơ tử cung và số lần có thai, sinh đẻ

Phần lớn các tác giả cho rằng, nguy cơ UXTC giảm đi khi số lần sinh

đẻ tăng lên Terry KL, tỷ lệ UXTC ở người có con lần đầu là 55 – 65%[23] Theo Monnier JC, bệnh nhân đẻ càng nhiều lần thì tỷ lệ mắc UXTC

càng thấp Tỷ lệ UXTC tăng lên ở những phụ nữ con so lớn tuổi, chiếmkhoảng 27% [24]

Klatsky PC nhận thấy nguy cơ bị UXTC giảm đi sau 4 – 5 lần sinh đẻ [25].Theo Koike T và cộng sự, nguy cơ mắc UXTC giảm đi khi số lần có thaităng lên và thai nghén là một yếu tố làm UXTC khó phát triển [26]

Nhiều tác giả coi thai nghén là yếu tố bảo vệ chống lại nguy cơ mắc UXTC

1.3.1.3 Chẩn đoán u xơ tử cung trong thai kỳ

Chẩn đoán UXTC trong thai kỳ tương đối khó khăn với các thăm khámthông thường vì phần lớn UXTC không có triệu chứng Theo nghiên cứu củaHee joong Lee, có khoảng 42% khối u xơ trong thai kì được phát hiện quathăm khám lâm sàng [27]

Siêu âm là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán và theo dõi UXTCtrong thai kì, đặc biệt trong chuyển dạ vì trong chuyển dạ tử cung có cơn conên việc thăm khám lâm sàng để chẩn đoán UXTC gặp nhiều khó khăn.Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm quađường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [28], [29]

Trong 3 tháng đầu, phát hiện UXTC bằng siêu âm là dễ dàng nhất vớihình ảnh lệch trung tâm của túi thai trong buồng tử cung và một hoặc nhiềukhối âm vang khác cơ tử cung Siêu âm giúp cho việc theo dõi sự thay đổicấu trúc, kích thước, mật độ, sự thoái hóa khối u trong thai kỳ Hầu hếtUXTC kích thước nhỏ không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện bằngsiêu âm [28], [29]

Theo nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật, 18,9% UXTC được phát hiệntrước khi có thai, 46,1% được phát hiện trong thai kỳ, 16,5% phát hiện trongchuyển dạ và 5,3% trong thời kỳ sau đẻ [30]

Hình 1.1 Hình ảnh u xơ tử cung trong thai kì [27].

Đoạn dưới tử cung

1.3.1.4 Ảnh hưởng của u xơ tử cung đến thai nghén

a Trước khi có thai:

U xơ tử cung có thể gây khó có thai hay vô sinh do một số yếu tố:

Tình trạng cường estrogen không thuận lợi cho việc phóng noãn

UXTC gây rối loạn co bóp tử cung ảnh hưởng đến sự di chuyển củanoãn, tinh trùng

Khối nhân xơ dưới niêm mạc chiếm gần hết buồng tử cung hoặc lồi vàobuồng tử cung làm niêm mạc phát triển không đầy đủ khiến trứng không làm

Theo nghiên cứu của Parker WH thì 24% bệnh nhân mổ u xơ tử cung

có tiền sử vô sinh [9]

Theo nghiên cứu của Klatsky PC thì tỉ lệ này dao động từ 12 – 25% [25]

b Trong thời kì có thai:

- Phần lớn các khối u không gây triệu chứng, khoảng 10 - 30% khối u gây nênbiến chứng ảnh hưởng lên thai nghén [31] Hay gặp nhất là những cơn đaubụng, thường xảy ra với những khối u > 5 cm trong quý 2 và quý 3 của thai

- U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung Hee Joong Lee quan sát thấy1,8% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ tửcung [27], tỷ lệ này của Coronado GD là 2,95% [35].

- U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6 làm chongôi bất thường

- Khối u xơ quá to có thể gây ra dọa đẻ non và đẻ non Tỷ lệ dọa đẻ non là 17,2%theo Monnier và 24,6% theo Lopes P [24], [8]

- Theo Rice J.P thì tỷ lệ dọa đẻ non tăng lên ở nhóm bệnh nhân có đường kínhUXTC trên 3cm [36]

- Rau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng nguy cơ rau tiền đạo lên 2 lần ở phụ nữmang thai theo nghiên cứu của Hee Joong Lee [27]

- Rau bong non: Hee Joong Lee trong nghiên cứu của mình nhận định: nguy cơrau bong non tăng khoảng 3 lần ở những phụ nữ có u xơ tử cung [27]

Khi chuyển dạ và thời kì hậu sản:

- Gây rối loạn cơn co có thể dẫn đến chuyển dạ kéo dài hoặc suy thai

- Đẻ khó: Những khối u lớn, nhiều khối u hay khối u ở thấp biến thành u tiềnđạo trong chuyển dạ [34], [37], [38], [39]

Theo Hee Joong Lee và cộng sự thì 13% phụ nữ có u xơ tử cung đẻ khótrong khi tỉ lệ này là 4,5% ở nhóm không có u xơ tử cung [27]

Tỷ lệ đẻ đường dưới phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí, kích thước khối

u, ngôi thai, tuổi mẹ, tình trạng thai và phần phụ của thai…

Theo Monnier và cộng sự, tỷ lệ đẻ đường dưới là 34%, trong khi theoVitale SG là 77% [24], [2]

Tỷ lệ đẻ đường dưới trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu chỉ chiếm 15%,nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật chiếm 16% [22], [30]

- Làm tăng nguy cơ phải mổ lấy thai [39], [40], [41]

- Rau cầm tù: theo Casini ML, tình trạng rau cầm tù thường xảy ra vớinhững khối u xơ nằm ở đoạn dưới tử cung [34]

- Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: trong cơ chế cầm máu sau đẻ, sự co cơ tửcung đóng vai trò quan trọng nhất Sau khi sổ rau, lớp cơ đan tử cung sẽ co bóplại làm thắt nghẹt các mạch máu và tạo thành khối cầu an toàn sau đẻ Sự có mặtcủa UXTC làm cho cơ tử cung không còn cấu trúc bình thường, nhất là khi có sựthay đổi ở lớp cơ đan UXTC không thể co lại để cầm máu giống như vùng cơ tửcung bình thường, UXTC còn cản trở xung động dẫn truyền từ 2 sừng tử cung,dẫn đến đờ tử cung, gây chảy máu UXTC to hay nhỏ đều có thể gây đờ tử cungsau đẻ [1].

Tỷ lệ chảy máu sau đẻ tăng gấp 2 lần theo Laughlin SK [15]

Theo Hee Jong Lee, tỉ lệ chảy máu sau đẻ chiếm khoảng 2,5% ở nhữngngười có UXTC, trong khi tỉ lệ này ở những người không có UXTC chỉ là 1,4%[27] Theo Vương Tiến Hòa, nên bóc rau kiểm soát tử cung và dùng thuốc tăng

co để làm giảm tỷ lệ chảy máu trong và sau đẻ ở nhóm sản phụ có UXTC [5].Tiên lượng biến chứng chảy máu xuất hiện hay không là rất khó Có thểdựa vào một số yếu tố như: tuổi sản phụ, số lần đẻ, vị trí, số lượng, kích thướcUXTC… Người thầy thuốc phải chủ động để theo dõi, xử trí kịp thời để phòngtránh biến chứng chảy máu

1.3.1.5 Ảnh hưởng của thai nghén lên u xơ tử cung.

a Làm tăng kích thước của khối u

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có sự thay đổi kích thước của u xơ tửcung trong thai kỳ Khối u thường tăng kích thước vào quý 1 và quý 2, giảm kíchthước vào quý 3 và thời kỳ hậu sản [27], [42], [43]

Theo nghiên cứu của Hee Jong Lee và cộng sự năm 2010, 60 – 78%UXTC không thay đổi kích thước đáng kể trong suốt thai kì 22 – 32% khối u

có tăng kích thước, chủ yếu là trong quý 1 Rất ít khối u tăng kích thước trong

quý 2 và quý 3 Nghiên cứu này cũng cho thấy, các khối u tăng kích thướckhoảng 12% ± 6% và nhiều nhất là 25% so với kích thước ban đầu [27].

b Khối u bị thoái hóa hoặc bị xoắn

- U xơ có thể bị thoái hóa như: thoái hoá phù, thoái hóa mỡ, thoái hóa kínhhoặc vôi hóa hoại tử [45]

- U xơ dưới thanh mạc có cuống có thể bị chèn ép và xoắn gây nên hiện tượng

mà Ozturk E và Tarnawa E gọi là “thoái hóa đỏ” [19], [31] Biểu hiện bằngnhững cơn đau bụng khu trú dữ dội trên lâm sàng và hình ảnh khối tăng âmkhông đồng nhất hay chảy máu trong khối u trên siêu âm Ba giả thuyết chínhđược đề xuất giải thích cho các cơn đau liên quan đến thoái hóa: đầu tiên, u

xơ phát triển trong các mô nhanh chóng hơn so với nguồn cung cấp máu của

nó dẫn đến thiếu oxy mô, gây ra hoại tử và nhồi máu mô Thứ hai, kích thước

tử cung tăng dần đã dẫn đến thay đổi hệ thống tưới máu của khối u dẫn đếnkhối u bị thiếu máu và hoại tử Thứ ba, những cơn đau là kết quả của sự giảiphóng prostaglandin từ tổn thương tế bào trong khối u Giả thuyết này cũnggóp phần giải thích cho việc sử dụng hiệu quả các thuốc ức chế prostaglandinsynthetase trong việc giảm đau do u xơ [19], [31]

c Khối u bị hoại tử

- Hoại tử nhiễm khuẩn khối u: xảy ra ở thời kì hậu sản, thường gặp ở những nhân

xơ dưới niêm mạc [45]

- Khối u bị tụt kẹt vào túi cùng Douglas dẫn đến hoại tử khối u, chèn ép vàobàng quang, trực tràng [3]

1.4 Thái độ xử trí u xơ tử cung

1.4.1 Trước khi có thai

1.4.1.1 Điều trị nội khoa:

Căn nguyên của UXTC vẫn chưa rõ ràng nên không có điều trị nguyênnhân trong bệnh UXTC Tuy nhiên, nhiều giả thuyết về vai trò của estrogen đãđược đưa ra nên một số tác giả đề xuất dùng thuốc có tác dụng kháng estrogen

để điều trị u xơ tử cung

Thuốc đông y điều trị UXTC: cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu khoahọc về một số loại thảo dược có tác dụng điều trị UXTC, một trong số đó là câyTrinh Nữ Hoàng Cung Nguyễn Đức Vy và cộng sự năm 2005 đã thử nghiệmđiều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh NữHoàng Cung và bước đầu thu được kết quả khả quan: 64,28% bệnh nhân có kíchthước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [46]

Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:+ Gây ra máu

+ Chẩn đoán chắc chắn

+ U có kích thước nhỏ hay vừa

+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác

+ Điều tri có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi

+ Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 thángNếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãnkinh nếu dung nạp điều trị tốt Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị,thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [46]

1.4.1.2 Điều trị ngoại khoa:

Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnhnhân bị UXTC Đây là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quả tốtnhất Việc điều trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trò hỗ trợ trước khi điều trịphẫu thuật Chỉ định điều trị ngoại khoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, vị trí,kích thước UXTC, số con, bệnh kèm theo của bệnh nhân

- Bóc nhân xơ có thể được xem xét ở những phụ nữ u xơ tử cung vô sinh không rõnguyên nhân hoặc có tiền sử sảy thai liên tiếp [41], [42], [43]

Gambacorti đã tiến hành bóc UXTC cho 152 phụ nữ có u xơ tử cung đượcchẩn đoán vô sinh không rõ nguyên nhân, 38 trường hợp có thai tự nhiên trongvòng 2 năm sau khi được bóc u xơ [12]

- Nút động mạch tử cung:

Nút động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u xơ tửcung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u bé đi.Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của thuốcgiảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện trongngày [47], [48], [49]

Theo Pron G và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử cunglàm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 75 – 90% trường hợp[47] Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau 3tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [48], [49] Theo Pron

G, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bìnhthường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ởbệnh nhân trẻ tuổi [47]

- Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử cungdưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớnnhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với thành tửcung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [5].

+ Có thể gây vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén

+ Biến chứng viêm tắc mạch

+ Chảy máu trong và sau mổ

+ Sảy thai, đẻ non

Loại bỏ UXTC trong thai kì chỉ được đặt ra khi khối u có biến chứng thoáihóa hoại tử gây đau bụng dữ dội và có thể dẫn đến sảy thai hay đẻ non [13], [25]

1.4.3 Khi thai đủ tháng và trong quá trình chuyển dạ

- Có thể theo dõi đẻ đường dưới trong những trường hợp khối u nhỏ vàkhông cản trở đường ra của thai

- Mổ lấy thai: u xơ tử cung ở phụ nữ có thai là một yếu tố nguy cơ gây đẻkhó, làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai Một số chỉ định mổ lấy do u xơ tử cung hoặc u

xơ tử cung kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó:

+ U xơ tử cung trở thành u tiền đạo

+ U xơ tử cung to.

+ Đa u xơ tử cung

+ U xơ tử cung + ngôi bất thường

+ U xơ tử cung + rau tiền đạo…

Có nhiều quan điểm khác nhau về việc xử trí u xơ tử cung trong mổ lấy thai

- Bóc u xơ trong mổ lấy thai: bóc u xơ tại thời điểm mổ lấy thai chỉ nênđược thực hiện nếu tiên lượng việc bóc u xơ không gây nguy cơ xuất huyết nặngdẫn đến phải truyền máu, thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung sau đẻ [50]

U xơ dưới thanh mạc hoặc khối u có cuống có thể được loại bỏ tại thời điểm mổlấy thai mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết [51]

Monnier JC thực hiện bóc UXTC khi mổ lấy thai 75% các trường hợp, tỷ lệnày trong nghiên cứu của Hồ Văn Thu là 45% [24], [22]

- Phẫu thuật cắt tử cung trong mổ lấy thai hoặc sau đẻ:

Được đặt ra khi có biến chứng chảy máu hay tình trạng đờ tử cungkhông khắc phục được bằng các phương pháp khác Theo nghiên cứu của HồVăn Thu, 2,3% các trường hợp chảy máu sau bóc UXTC trong mổ đẻ phảiphẫu thuật cắt tử cung [22] Tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và đánh giá củaphẫu thuật viên mà có thể lựa chọn:

+ Phẫu thuật cắt tử cung bán phần: là phẫu thuật cắt bỏ thân tử cung, giữlại cổ tử cung

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn: là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tử cung.Phẫu thuật này đòi hỏi kỹ thuật cao, trang thiết bị và thuốc men đầy đủ Phẫuthuật cắt tử cung hoàn toàn khó khăn hơn rất nhiều trong khi mổ lấy thai vì tửcung to, mềm, tổ chức phù nề, mạch máu tăng sinh Phẫu thuật này rất ít được

thực hiện, chỉ áp dụng trong một số trường hợp như u xơ tử cung kèm theorau cài răng lược hay rau tiền đạo chảy máu không cầm được máu.

- Nút động mạch tử cung: nghiên cứu của Liu WM và Wang PH báo cáorằng nút mạch tử cung được thực hiện ngay sau mổ lấy thai ở những phụ nữ u xơ

tử cung có hiệu quả trong việc giảm mất máu sau đẻ và giảm nguy cơ cắt tửcung sau đẻ [48]

1.4.4 Sự tái phát của u xơ tử cung

Sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 12,5% theoHassiakos [52] Theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc táchnhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59% [24] Theo Tian J, Hu W (2012), tỷ lệ tái phátsau bóc nhân xơ 5 năm là 50% và nguy cơ mổ lại là 11% đến 26% [18]

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế

1.5.1 Một số nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của Hồ Văn Thu trên các thai phụ UXTC tại bệnh việnPhụ sản Trung ương từ năm 1996 đến năm 2000 cho thấy tỷ lệ u xơ tử cung

ở phụ nữ có thai là 0,51% Trong số những đối tượng nghiên cứu này, tỷ lệthai phụ có ngôi thai bất thường là 17,7%, tỷ lệ mổ lấy thai là 85,6% [22] Nghiên cứu của Phạm Trọng Thuật năm 2008 về xử trí trong chuyển

dạ ở các thai phụ đủ tháng có UXTC cho thấy tần suất UXTC ở phụ nữ cóthai là 0,44%, UXTC đơn độc chiếm 72,8%, tỷ lệ mổ lấy thai là 84% [30] Nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà năm 2015 tại bệnh viện Từ Dũ chothấy tuổi trung bình của sản phụ UXTC là 27,3 năm, 67,7% sản phụ có con

so, tỷ lệ ngôi bất thường là 25% [53]

1.5.2 Một số nghiên cứu quốc tế

Nghiên cứu của Qidwai GI năm 2006 trên 15104 phụ nữ trong thai kỳcho thấy 2,7% có u xơ tử cung, tỷ lệ đẻ non là 18% [7]

Nghiên cứu của Hee Joong Lee 2010 trên 4322 phụ nữ u xơ tử cung cóthai thì tỷ lệ mổ lấy thai là 48,8% và tỷ lệ ngôi bất thường là 13% [27].Nghiên cứu của Lam SJ năm 2014 trên 179 phụ nữ u xơ tử cung trongthai kỳ thì tỷ lệ mổ lấy thai là 63,5%, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 2,2% [13].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân UXTC đẻ tại Bệnh viện Phụsản Trung ương từ 1/1/2014 đến 31/12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những sản phụ được chẩn đoán là UXTC đã đẻ, bao gồm:

+ Sản phụ UXTC đẻ đường âm đạo

+ Sản phụ UXTC được mổ lấy thai chủ động

+ Sản phụ UXTC được mổ lấy thai cấp cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khám lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, ra máu âm đạo

+ Triệu chứng thực thể: tử cung bề mặt không đều, có một hoặc nhiềukhối ấn không đau, di động cùng tử cung

- Siêu âm: một hoặc nhiều khối âm vang khác cơ tử cung

- Giải phẫu bệnh: u cơ trơn lành tính

- Khi mổ lấy thai: một hay nhiều khối khác cơ tử cung, thường có ranh giới rõràng với cơ tử cung, nằm dưới thanh mạc, trong cơ tử cung hoặc dưới niêmmạc

- Chẩn đoán khi kiểm soát tử cung: khi đã lấy hết máu cục và tổ chức rau sót,

có thể sờ thấy một hoặc khối u xơ đẩy lồi vào buồng tử cung, kết hợp với siêu

âm để tránh nhầm lẫn

- Hồ sơ ghi đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ không đầy đủ thông tin.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện không xác suất

- Trong thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2015 có bao nhiêu sản phụUXTC đẻ tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàkhông có tiêu chuẩn loại trừ thể hiện trong bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạchtổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đều được đưa vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Tuổi sản phụ: chia làm 3 nhóm tuổi:

+ Tiền sử mổ lấy thai

+ Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung

- Tiền sử vô sinh, sảy thai, thai lưu, đẻ non

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Thời điểm phát hiện u xơ tử cung

+ Tuổi thai lúc đẻ: < 34 tuần

+ Vị trí UXTC: theo tương quan với cơ tử cung và theo giải phẫucủa tử cung.

+ Rau tiền đạo

+ Rau bong non

- Khả năng phát hiện của siêu âm

+ Mổ lấy thai vì UXTC

+ Mổ lấy thai vì UXTC kết hợp với yếu tố đẻ khó

- Xử trí UXTC khi mổ lấy thai:

+ Bóc nhân xơ bảo tồn tử cung

+ Cắt tử cung không hoàn toàn

+ Cắt tử cung hoàn toàn.

+ Không can thiệp

- Các biến chứng trong và sau mổ:

+ Chảy máu

+ Nhiễm trùng

- Tai biến trong và sau đẻ

- Sử dụng thuốc tăng co:

+ Sử dụng oxytocin đơn thuần

+ Sử dụng oxytocin kết hợp với ergometrin

+ Sử dụng oxytocin kết hợp với duratocin

- Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học:

+ Tính tần suất các biến nghiên cứu

+ Kiểm định so sánh bằng test χ2 để xác định sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa hai tỷ lệ (p < 0,05) với độ tin cậy 95%

+ Kiểm định T – Test cho các biến định lượng

+ So sánh 2 trung bình

+ Tính tỷ suất chênh OR để xác định sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 biến

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chỉ sử dụng số liệu trên hồ sơbệnh án Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp vào đối tượng vì vậy khôngảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân, không vi phạm đạo đức nghiên cứu.Khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi luôn đảm bảo nguyên tắc sau:

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Nghiên cứu nhằm mục đích hướng tới chăm sóc sức khỏe cộng đồng chứkhông có mục đích gì khác.

- Tất cả các thông tin về người bệnh đều được mã hoá và giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tỷ lệ u xơ tử cung theo tuổi và số lần đẻ Nhóm tuổi

Số thai phụ UXTC giảm dần theo số lần đẻ

Nhóm tuổi từ 30 – 39 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất theo phân bố nhómtuổi, chiếm 63,6%

Nhóm < 30 tuổi chiếm 27,2% và nhóm 40 – 49 tuổi chiếm 9,2%

Tỷ lệ sản phụ con so từ 30 – 39 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 95trường hợp (34,9%) trong tổng số 272 trường hợp thuộc mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 Tiền sử phẫu thuật sản phụ khoa

Nhận xét:

Có 214 bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ở tử cung, 10 trường hợp(3,7%) đã được mổ bóc UXTC và 2 trường hợp (0,7%) đã được bóc UXTCtrong mổ đẻ trước đó

Bảng 3.3 Tiền sử sảy thai, đẻ non, vô sinh, thai lưu

Hay gặp nhất là các bệnh nhân có tiền sử vô sinh chiếm 12,5% Tiếp theo

là tiền sử sảy thai và thai lưu với tỷ lệ lần lượt là 11,7% và 8,6%

Tiền sử đẻ non ít gặp hơn chỉ chiếm 4,0%

Bảng 3.4 Thời điểm phát hiện u xơ tử cung Thời điểm phát hiện UXTC n Tỷ lệ %

Trong thai kỳ 204 74,9

Nhận xét:

UXTC được phát hiện chủ yếu trong thai kỳ với tỷ lệ 74,9%

Tỷ lệ phát hiện trong mổ hoặc kiểm soát tử cung là 14%

UXTC được phát hiện trước khi có thai chỉ chiếm 11,1%

Hay gặp nhất là UXTC trong cơ tử cung chiếm 83,8% U dưới niêm mạc

và u dưới thanh mạc ít gặp hơn với tỷ lệ lần lượt là 5,1% và 11,1%

Biểu đồ 3.1 Vị trí u xơ tử cung theo giải phẫu tử cung

Nhận xét:

Biểu đồ trên thể hiện vị trí theo giải phẫu của 376 khối u trên 272 bệnh nhân.UXTC ở thân tử cung thường gặp nhất chiếm 61,4% các trường hợptrong mẫu nghiên cứu

UXTC ở eo và đáy tử cung cũng khá phổ biến với tỷ lệ lần lượt là 22,4%

và 15,4%

UXTC ở cổ tử cung khá hiếm gặp, chỉ chiếm tỷ lệ 0,8%

Nhiều u xơ 46 16,9

Nhận xét:

Tử cung có 1 u xơ là loại thường gặp nhấtchiếm 78,7%

Tỷ lệ bệnh nhân có 2 u xơ ít gặp nhất, chỉ chiếm 4,4%

Bệnh nhân có nhiều u xơ chiếm tỷ lệ trung bình với 16,9%

Bảng 3.10 Liên quan giữa vị trí khối u và ngôi thai

Ngôi bất thường chiếm 14,3% trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ ngôi bất thường cao nhất ở nhóm có UXTC nằm ở cổ tử cung,với 33,3%

Tỷ lệ ngôi bất thường nhóm có UXTC nằm eo tử cung cũng khá caovới 24,6%

Tỷ lệ ngôi bất thường thấp hơn ở nhóm có UXTC ở đáy và thân tử cunglần lượt chiếm 16,7% và 10,2%

Bảng 3.11 Liên quan giữa kích thước khối u và ngôi thai

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ ngôi bất thường ở 2 nhóm có kích thướckhối u khác nhau

Bảng 3.12 Trọng lượng sơ sinh

Nhận xét:

Nhóm có khối u ≥ 10 cm có trọng lượng sơ sinh thấp hơn nhóm có khối

u < 10 cm Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.14 Liên quan giữa số lượng u xơ tử cung và trọng lượng sơ sinh

2500 – 3500g (n=215)

> 3500g (n=20) N Tỷ lệ %

Số lượng u xơ tử cung càng tăng thì tỉ lệ trẻ nhẹ cân (< 2500g) càng cao

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05

Bảng 3.15 Tình trạng bánh rau

Bảng 3.16 Xét nghiệm Hemoglobin máu ở các sản phụ u xơ tử cung

4,1% bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa.

Bảng 3.17 Xét nghiệm bạch cầu trong máu ở các sản phụ u xơ tử cung

Bệnh nhân tăng bạch cầu chiếm 34,6%

Không có bệnh nhân nào giảm bạch cầu

Bảng 3.18 Kết quả Giải phẫu bệnh

Đẻ đường âm đạo 13 4,8

Nhận xét:

Chỉ có 4,8% các trường hợp đẻ đường âm đạo

Mổ lấy thai chiếm tỷ lệ rất cao, trong đó:

Mổ đẻ do UXTC chiếm 57,7%

Mổ đẻ do UXTC kết hợp với một hay nhiều yếu tố đẻ khó khác chiếm 37%

Mổ đẻ do nguyên nhân không liên quan trực tiếp đến UXTC chiếm 0,5%

Bảng 3.20 Liên quan giữa kích thước, số lượng u xơ tử cung