Dựa vào kết quả của các nghiên cứu này, tàiliệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia của Bộ Y tế cho phép áp dụng phương phápphá thai bằng thuốc cho tuổi thai đến hết 63 ngày tùy theo tuyến y tế[4].
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Lê Thị Thanh Vân
HÀ NỘI - 2016
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trang 3Phá thai là vấn đề thường gặp và đáng quan tâm trong xã hội hiện nay.Phá thai được hiểu một cách đơn giản là một biện pháp nhằm chấm dứt quátrình thai nghén Việc phá thai luôn tiềm ẩn những nguy cơ tai biến vì vậy cầncân nhắc kỹ khi lựa chọn phương pháp phá thai.
Ở Việt Nam, từ những năm 1960 dịch vụ phá thai được coi là hợp pháp
và luôn sẵn có tại mọi tuyến được phân cấp trong hệ thống y tế, đáp ứng nhucầu của những phụ nữ mang thai ngoài ý muốn Việt Nam là một trong nhữngnước có tỷ lệ phá thai cao nhất trong khu vực Đông Nam Á và cao thứ 5 trênthế giới [1] Theo thống kê của Hội Kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) ViệtNam, mỗi năm cả nước có khoảng 1,2 - 1,6 triệu ca nạo phá thai Đó là chưa
kể tới những ca nạo phá thai tại các cơ sở y tế tư nhân mà chúng ta không cócon số chính xác [2] Bệnh viện phụ sản Trung ương (BVPSTƯ), hàng năm
có khoảng 10 000 phụ nữ đình chỉ thai nghén có tuổi thai đến 12 tuần.Phương pháp phá thai ngoại khoa chiếm khoảng 80%, còn 20% là phá thai nộikhoa (PTNK) đối với tuổi thai đến hết 9 tuần
Tại Việt Nam, phương pháp phá thai bằng thuốc (PTBT) bắt đầu đượcnghiên cứu từ năm 1992 trong một nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng đượctiến hành tại nhiều trung tâm của Tổ chức Y tế Thế giới với hai liều lượngMifepristone khác nhau là 200mg và 600mg, tiếp theo là uống 400mcgMisoprostol [3] nhằm so sánh tính hiệu quả của hai công thức khác nhau Tuổithai cao nhất là 63 ngày kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.Từ đó đến nay
đã có nhiều nghiên cứu khác nhau Dựa vào kết quả của các nghiên cứu này, tàiliệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia của Bộ Y tế cho phép áp dụng phương phápphá thai bằng thuốc cho tuổi thai đến hết 63 ngày tùy theo tuyến y tế[4].Cónhiều đường dùng khác nhau, liều lượng và khoảng cách dùng cũng khácnhau[5].Những trường hợp được chỉ định phá thai bằng thuốc tại các bệnhviện, cơ sở chăm sóc sức khỏe bà mẹ phải là những bác sĩ sản phụ được tập
Trang 4huấn về phá thai bằng thuốc Việc tùy tiện mua thuốc, tùy tiện chỉ định dùngthuốc có thể dẫn đến những hậu quả đau lòng như băng huyết, nhiễm trùng
tử cung - có thể phải cắt bỏ tử cung Nếu đi phá thai tại những cơ sở không
đủ tiêu chuẩn, bác sĩ chưa qua tập huấn về phá thai bằng thuốc, thai phụ sẽkhông được kiểm tra đầy đủ, có thể thai đã chết nhưng không được tống xuấthoàn toàn dẫn đến sót thai, sót nhau thai khiến rong kinh, mất máu và nguy
cơ nhiễm trùng tử cung cao Bên cạnh đó, không phải bất kỳ thai phụ nàomuốn thực hiện phá thai bằng thuốc cũng được mà phải căn cứ vào tìnhtrạng thai (có nằm trong tử cung hay không, tuổi thai có phù hợp với tuyếnbệnh viện được phép áp dụng hay không)
Phá thai bằng thuốc có ưu điểm không cần can thiệp vào buồng tửcung(BTC), tuy vậy vẫn còn nhiều biến chứng mà hay gặp nhất là sót rau, sótthai và rong huyết, băng huyết…
Hàng năm tại khoa Sản 3-BVPSTƯ đã tiếp nhận và điều trị nhiềutrường hợp ra máu kéo dài sau PTBT và được chẩn đoán là sót rau Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét tình hình sót rau sau phá thai bằng thuốc được điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 3 năm 2013-2015” với 2 mục tiêu sau:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sót rau sau phá thai bằng thuốc được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2013-2015.
2 Nhận xét về xử trí sót rau sau phá thai bằng thuốc.
Trang 5Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.CÁC BIỆN PHÁP PHÁ THAI
1.1.1 Định nghĩa về phá thai.
Phá thai là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứtthai trong tử cung cho thai đến 22 tuần tuổi
1.1.2 Các biện pháp phá thai dưới 12 tuần.
Có 2 phương pháp phá thai dưới 12 tuần được áp dụng đó là phá thaingoại khoa và phá thai nội khoa
Phá thai ngoại khoa:Sử dụng các thủ thuật qua cổ tử cung để chấm dứt
thai kỳ, bao gồm hút chân không, nong và gắp
Phương pháp hút chân không
Có 3 loại: bơm 1 van bằng tay; bơm 2 van bằng tay; bằng máy hút bơm điện
Là sử dụng áp lực từ máy hút hoặc từ bơm hút chân không bằng tay đểhút thai và rau trong buồng tử cung qua ống hút ra ngoài Phương pháp này antoàn, hiệu quả, nhanh Tai biến có thể gặp như thủng tử cung, chảy máu,nhiễm trùng và tai biến gây tê, gây mê Hiện nay phương pháp này vẫn cònđược sử dụng rộng rãi để phá thai đến hết 12 tuần tuổi
Phương pháp nong và nạo
Là thủ thuật phải nong cổ tử cung bằng dụng cụ rồi gắp thai, rau và nạosạch buồng tử cung bằng thìa nạo Nguy cơ rách cổ tử cung, chảy máu, nhiễmtrùng, thủng tử cung cao hơn hút thai Chính vì vậy phương pháp này còn rất
ít nơi sử dụng để phá thai dưới 12 tuần
Trang 6Phá thai nội khoa (phá thai bằng thuốc):Là phương pháp dùng thuốc để
gây sẩy thai Thuốc gây sẩy thai là Mifepristol (MFP) và Misoprostol(MSP).MFP có tác dụng làm ngừng thai nghén, dựa trên cơ sở ngăn chặn thụ thểprogesterone, là một nội tiết rất cần thiết để duy trì sự sống của thai kỳ Nếu
sử dụng một mình MFP để phá thai hiệu quả chỉ đạt khoảng 60%- 80% nhưngnếu sử dụng kết hợp với MSP sẽ có hiệu quả phá thai cao hơn rất nhiều MSPlàm chín muồi cổ tử cung (CTC) và gây cơn co tử cung (TC) để tống thai vàrau từ trong BTC ra ngoài
1.1.3 Các tai biến khi phá thai.
Phá thai luôn tiềm ẩn rất nhiều nguy cơ và tai biến nhất là phá thai bằngphương pháp ngoại khoa vì phải can thiệp trực tiếp vào BTC Những tai biến
- Nguy cơ nhiễm khuẩn
- Có thể để lại các biến chứng lâu dài như vô sinh, dính buồng tử cung,chửa ngoài tử cung…
Phá thai nội khoa có ưu điểm là không can thiệp trực tiếp vào BTC, đảmbảo tính riêng tư hơn, tuy nhiên vẫn có một số nhược điểm như:
- Ra máu kéo dài, có nguy cơ sót rau, sót thai
- Phải chờ đợi, hoàn tất trong nhiều ngày, đôi khi vài tuần
- Chỉ thực hiện trong phá thai sớm
- Tái khám nhiều lần
- Tốn kém hơn
Trang 7tỷ lệ thất bại có tăng Hiệu quả đạt được cao nhất ở tuổi thai đến 7 tuần [7].Phương pháp PTNK đã cho người phụ nữ một sự lựa chọn mới để chấm dứtthai nghén Một số nghiên cứu mới đây cho thấy nhiều phụ nữ ưa thíchphương pháp PTBT hơn phá thai ngoại khoa và khi được lựa chọn có nhiềuphụ nữ đã lựa chọn phương pháp PTBT Phụ nữ lựa chọn PTBT cho biếtphương pháp này có tính riêng tư hơn, người phụ nữ được tự chủ hơn,phương pháp ít xâm hại hơn và có vẻ tự nhiên hơn phá thai ngoại khoa.Các nhược điểm thường được nhắc đến gồm đau bụng, thời gian ra máu, sốlần thăm khám và thời gian phải chờ đợi tới khi kết thúc quá trình sẩy thainhiều hơn so với phá thai ngoại khoa
1.2.1 Chỉ định của phá thai bằng thuốc.
Phá thai bằng thuốc được chỉ định cho những trường hợp sau:
- Một phụ nữ có thai muốn được phá thai
- Tuổi thai 63 ngày vô kinh
- Bệnh nhân phải được tư vấn đầy đủ về phương pháp phá thai, và phảiđược theo dõi tại các cơ sở y tế với bán kính 25km
- Những trường hợp phá thai ngoại khoa khó khăn hay được dự kiến làkhó khăn
Trang 81.2.2 Chống chỉ định của phá thai bằng thuốc
+Dị ứng với các thành phần của thuốc
+ Suy thượng thận
+ Bệnh hen nặng
+ Rối loạn đông máu hay đang điều trị kháng đông
+ Thai ngoài tử cung hoặc nghi ngờ
+ Dụng cụ tử cung trong buồng tử cung (phải tháo dụng cụ tử cung trướckhi sử dụng Mifepristone)
có tính chất dược lý, cấu trúc hóa học tương tự prostaglandin E1
Prostaglandin là một nhóm các chất có cấu trúc tương tự nhau, nhưngtác dụng dược lý của các PG rất khác nhau, thay đổi tùy theo loại, tùy theoliều lượng, tùy theo loài vật và tùy theo giới Có thể tóm tắt các tác dụng dược
lý của các PG như sau[8]
- Gây co hoặc giãn cơ trơn phụ thuộc vào các Receptor
- Làm thay đổi cấu trúc tổ chức cổ tử cung
- Ức chế bài tiết dịch dạ dày
- Ức chế hoặc thúc đẩy sự tập trung tiểu cầu
Trang 9- Làm tăng tính thấm thành mạch.
- Điều hoà thân nhiệt
- Làm giảm hormon Steroid ở hệ thống sinh dục, tiết niệu
- Ức chế các hormon phân giải Lipid
- Giải phóng chất trung gian dẫn truyền ở hệ thống thần kinh
1.2.3.2 Ứng dụng của MSP trong sản khoa.
- MSP đầu tiên được dùng để điều trị và phòng ngừa loét dạ dày, tá tràng [9]
- MSP có tác dụng làm chín muồi cổ tử cung (CTC) trước khi làm thủthuật như nong nạo, soi buồng tử cung (TC), làm giảm nguy cơ tổn thươngCTC, đặc biệt ở thì nong CTC giúp thủ thuật được tiến hành dễ dàng, an toàn,rút ngắn thời gian làm thủ thuật Với liều thay đổi từ 200 – 300 mcg
- MSP có tác dụng gây sẩy thai: Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổithai, liều lượng và cách dùng Có thể dùng MSP đơn độc hoặc kết hợp vớiMFP Với tổng liều có thể đến 2400 mcg
- MSP tác dụng dự phòng và điều trị chảy máu sau đẻ
1.2.3.3 Tác dụng phụ của MSP:
Tác dụng phụ của Misoprotol gồm: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, đaubụng, rét run…Các tác dụng phụ này thường nhẹ và đáp ứng với các thuốcđiều trị thông thường, thường mất đi sau khi dùng thuốc từ 3 đến 5 giờ[10]
So với các PG khác thì MSP ít tác dụng lên hệ tim mạch, hệ hô hấp nên
có thể dùng cho các bệnh nhân tăng huyết áp và hen phế quản [10]
1.2.3.4 Mifepristone (RU 486).
MFP là một hormone steroid, có tác dụng ngăn cản sự hoạt động củaprogesteron và glucocorticoide do tranh chấp mạnh mẽ với thụ thể tiếp nhậncủa 2 chất này Progesteron rất cần thiết cho sự hình thành và phát triển thainghén Vì cơ chế này, khi sử dụng MFP có thể gây sẩy thai
Trang 101.2.3.5 Sử dụng trong sản khoa
MFP có nhiều ứng dụng trong lâm sàng nhưng phần lớn được sử dụng
để phá thai Nếu sử dụng MFP đơn thuần trong phá thai sớm chỉ gây sảy thai
từ 60-80%.Hiệu quả phá thai đạt đến 95% nếu dùng phối hợp vớiProstaglandin sau 48 giờ Do có khả năng làm giãn nở và mềm CTC nên MFPcòn được sử dụng để chuẩn bị cho phá thai 3 tháng đầu và 3 tháng giữa [11].Ngoài ra, MFP còn được dùng như một biện pháp tránh thai khẩn cấp saugiao hợp vì nó có tác dụng tránh thai thông qua cơ chế làm hỏng niêm mạc tửcung ở liều thấp, mà ở liều này không làm thay đổi hoor mon khác trong kỳkinh [12] MFP còn có ứng dụng khác như điều trị lạc nội mạc TC, u xơ TC…
và điều trị 1 số bệnh khác như bệnh Cushing, hay làm giảm áp lực nhãn cầutrong bệnh Glocom…
1.2.3.6 Tác dụng phụ:
Có rất ít tác dụng phụ xảy ra sau khi uống MFP, thường gặp là nôn,buồn nôn, đau bụng, ra máu âm đạo Những tác dụng phụ này thường rất nhẹ.Nếu có ra máu âm đạo chỉ gặp với lượng rất ít
1.3 Các phác đồ phá thai bằng thuốc.
Dùng phối hợp MSP với MFP để phá thai sớm tuổi thai đến 9 tuần, kể từngày đầu của kỳ kinh cuối cùng Tỷ lệ gây sảy thai hoàn toàn phụ thuộc vàotuổi thai và đường dùng thuốc Theo những nghiên cứu trước đây người ta sửdụng 600mg MFP được uống với PG đặt âm đạo hay đường uống Tuy nhiên,một nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới đã nhận thấy rằng liều 200mg MFPphối hợp với Gemeprost (Một biệt dược của PG), có thể gây sẩy thai hoàntoàn như với liều 600 mg [13] Khi dùng với liều thấp hơn tác dụng phụ cũnggiảm đi đáng kể Tuy vậy, nếu dùng với liều thấp hơn (50 hoặc 100mg) thì tỷ
lệ gây sảy thai thành công thấp hơn, tỷ lệ thai tiếp tục phát triển cao hơn sovới liều 200 mg [14] Vì vậy liều 200mg MFP được coi là liều thấp nhất có
Trang 11tác dụng gây sẩy thai.
Để phá thai đến 9 tuần, một nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới dùngphối hợp 600mg MFP, sau 48 giờ đặt 1mg Gemeporst (PG) vào âm đạo Tỷ lệthành công gây sẩy thai hoàn toàn là 96% [15]
Ở nhiều nước trên thế giới, người ta cho phép sử dụng phá thai nội khoacho tuổi thai đến 7 tuần bằng cách phối hợp 200mg MFP và 400mcg MSPđường uống Tỷ lệ thành công từ 96 – 97,5%[16]
Tại việt Nam, cũng có nhiều nghiên cứu khác nhau để tìm ra liều tối ưunhất Theo nghiên cứu của Trần Thị Phương Mai và các cộng sự [17] phác đồđược sử dụng là 200 mg MFP kết hợp với 400 mcg MSP uống sau 48 giờ.Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh phác đồ phá thai ≤ 63 ngàyđược sử dụng là 200 mg MFPkết hợp với 400 mcg MSP uống sau 48 giờ đốivới thai ≤ 7 tuần tuổi, còn 800 mcg MSP đường uống, ngậm dưới lưỡi hoặcđặt âm đạo sau 48 giờ được áp dụng với thai từ 8 – 9 tuần tuổi [18]
Theo tài liệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản của Bộ Y tế cho phép sử dụng MFP và MSP để đình chỉ thainghén đến hết 9 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng tùy theo tuyến ápdụng [19]
Bảng 1.1 Các phác đồ phá thai bằng thuốc với Mifepristone-Misoprostol
thường dùng trên thế giới [1]
Liều Mifepristone Liều và đường dùng
600mg uống 400mcg uống Ấn Độ, Hoa Kỳ, Nam Phi,
Pháp và hầu hết các nướcchâu Âu
200mg uống 400mcg uống Tuynisi, Hoa Kỳ
200mg uống 800mcg uống, hoặc đặt
Trang 121.3.1 Tai biến khi phá thai bằng thuốc, chẩn đoán và hướng xử trí.
Mặc dù PTBT là phương pháp phá thai an toàn và hiệu quả cao, đượcnhiều khách hàng ưu tiên lựa chọn, tuy nhiên vẫn có một số tai biến, nhữngtai biến này là những tác dụng phụ mà vượt quá khả năng chịu đựng củakhách hàng như:
- Đau quặn bụng: Đau bụng do co bóp cơ tử cung, là tác dụng phụ đượcmong đợi, vì nó là động lực gây sẩy thai Đau quặn bụng ở trong PTNK phầnlớn khách hàng đều chấp nhận nó
Hướng xứ lý: Chườm nóng vùng bụng dưới, nằm hoặc ngồi ở tư thếthoải mái Cần cung cấp thuốc giảm đau và tư vấn cách sử dụng cho kháchhàng PTNK Tuy nhiên, chỉ có một số rất ít khách hàng cần sử dụng thuốcgiảm đau Liều dùng: Paracetamol 500-1000mg, cách mỗi 6h Hoặc Ibuprofen200mg.Trong trường hợp đau nhiều có thể cho thêm 30- 40 mg codeine[20]
- Ra máu âm đạo: cũng giống như dấu hiệu đau bụng, đây là tác dụngphụ mong đợi Đây cũng là dấu hiệu làm cho khách hàng thấy phiền lòng nhấtkhi sử dụng phương pháp PTNK, ra máu thường nhiều hơn và kéo dài hơn 1 chu
kỳ kinh nguyệt bình thường nhưng không ảnh hưởng đến nồng độHemoglobin[21].Lượng máu mất liên quan đến tuổi thai, máu ra nhiều nhất vàokhoảng 3 - 6 giờ sau khi dùng MSP, sau sẩy thai lượng máu ra giảm dần nhưng
sự ra máu rỉ rả, lốm đốm kéo dài khoảng hơn 1 tuần rồi mới chấm dứt hẳn
Nghiên cứu của Jensen: thời gian ra máu trung bình khoảng 9,6 ngày.Cábiệt có vài trường hợp ra máu rỉ rả đến 1 tháng và duy nhất có một phụ nữngười Mỹ đã ra máu tới 3 tháng[22]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Minh thì thời gian ra máu khoảng 7đến 14 ngày chiếm tỷ lệ 79,6%[5]
Trang 13Tư vấn về sự ra máu trong PTNK cho khách hàng rất cần thiết Cung cấpnhững thông tin về sự ra máu gây đe dọa sức khỏe để họ cần quay lại tái khám.
- Buồn nôn, nôn chiếm tỷ lệ 30 - 50% Buồn nôn có thể giảm đi sau vàigiờ sử dụng MSP Nôn và buồn nôn có thể gặp ở khách hàng có thai, và cóthể tăng lên khi sau khi sử dụng các thuốc gây sẩy thai
- Sốt, rét run: Thỉnh thoảng MSP gây sốt, nhưng không quá hai giờ Nếusốt cao kéo dài, sốt dai dẳng nhiều ngày thì phải tìm xem có phải sốt donhiễm trùng hay không
Dùng thuốc hạ sốt và động viên khách hàng Cung cấp những thông tin
để khách hàng cần tái khám ngay
- Tiêu chảy gặp ở 25%, thường thoáng qua, nhanh chóng mất đi Hướng
xử trí: trấn an khách hàng
- Tê bì chân tay, hoa mắt, chóng mặt rất hiếm gặp
- Băng huyết: Là sự chảy máu quá nhiều hoặc ra máu nhiều kéo dài gâynên rối loạn huyết động, làm giảm nồng độ Hemoglobin Biểu hiện ra máunhiều tới mức mỗi giờ thấm ướt 2 băng vệ sinh dày, liên tiếp trong 2 giờ.Nguyên nhân thường do thai sẩy dở dang
Hướng xử trí: Nếu có rối loạn huyết động thì hồi sức bằng truyền dịch,truyền máu Khi đủ điều kiện thì hút buồng tử cung cầm máu, thuốc tăng cobóp cơ tử cung, kháng sinh, soi mô Nếu không có rối loạn huyết động thì hútbuồng tử cung cầm máu, kháng sinh
Băng huyết đến mức phải truyền máu rất hiếm gặp chỉ chiếm khoảng0,1- 0,2% [23],[24]
- Vỡ tử cung: Các nghiên cứu về PTNK dưới 9 tuần trên thế giớiđềuthông báo chưa gặp 1 trường hợp nào vỡ tử cung
Trang 14- Nhiễm trùng: Đường sinh dục dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng khi CTC
mở sau sẩy thai
Nhiễm khuẩn nặng vùng chậu sau PTNK rất hiếm gặp Có vài ca nhiễmkhuẩn kỵ khí không kèm theo sốt sau PTNK, ở Canada (một ca), ở Hoa Kỳ(bốn ca) Không thấy một ca nào từ Trung Quốc hay từ Châu Âu Cả năm catrên đều nhiễm Clostridium sordellii liên quan đến sốc nhiễm độc[25]
+ Với các trường hợp nhiễm trùng đường sinh dục mức độ nặng (sốt > 38oC,sản dịch hôi, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, nắn tử cung đau), cần siêu âmbuồng tử cung xác định sót thai hoặc sót rau, dùng kháng sinh đường tĩnhmạch trước, hết dấu hiệu nhiễm trùng mới hút buồng tử cung, soi mô
+ Nhiễm khuẩn đường sinh dục mức độ nhẹ, sản dịch hôi, còn ra máu
âm đạo, chỉ cần điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đường uống (chiếmkhoảng 0,2%) [24]
- Sẩy thai không hoàn toàn hay còn sót các sản phẩm thụ thai: khám phụkhoa thấy thể tích tử cung to hơn bình thường, cổ tử cung hé mở lỗ ngoài, còn
ra máu âm đạo
Hướng xử trí: Tư vấn cho khách hàng về việc sử dụng thêm liều MSP lặp lại.Nếu khách hàng đồng ý nên cho ngậm thêm 4 viên hoặc 8 viênhoặc 16 viênMSP, mỗi ngày ngậm 4 viên chia 2 lần Hẹn khám lại sau 7 ngày Ngày khámlại nếu vẫn còn sót các sản phẩm thụ thai thì phải hút buồng tử cung, khángsinh, soi mô Nếu đối tượng không đồng ý thì xử lý ngoại khoa
Trong một số nghiên cứu, việc sử dụng MSP lặp lại hoặc thường quy chotất cả các phụ nữ hoặc cho những trường hợp sẩy thai không hoàn toàn Liềulặp lại của MSP có thể làm tăng tác dụng phụ của nó Nhưng chưa có đủ bằngchứng để khẳng định hiệu quả phá thai tăng khi sử dụng liều lặp lại MSP[11]
Trang 15- Rong huyết là ra máu âm đạo trên 2 tuần, siêu âm thấy buồng tử cungsạch; Khám phụ khoa: âm đạo còn ra máu, tử cung kích thước bình thường,xét nghiệmđộ β- hCG trong giới hạn bình thường (nếu nồng độβ- hCG giảmgợi ý rằng thai đã sẩy, nếu tăng gợi ý thai còn phát triển, nếu nồng độβ- hCGgiảm 50% trong vòng 24 giờ thai có vẻ như đã sẩy hoàn toàn Ở những phụ
nữ PTNK đã hoàn tất thì nồng độ HCG huyết thanh sau khi dùng MFP 2 tuầnphải dưới 1000 IU/L [26])
Xử trí: vòng kinh nhân tạo, kháng sinh
- Choiocarcinoma: siêu âm buồng tử cung sạch, có thể có nang hoàngtuyến, xét nghiệm β- hCG tăng cao
Xử trí: chuyển khám, theo dõi chuyên khoa
- Thai ngừng phát triển và lưu lại trong buồng tử cung: khách hàng cóthể không quan sát thấy khối thai sẩy; Siêu âm thấy hinh ảnh túi thai tồn lưu,không thấy hoạt động tim thai
Khám phụ khoa: TC thể tích to hơn bình thường, âm đạo còn ra ít máu
Xử trí: Hút thai, kháng sinh.
- Thai vẫn tiếp tục phát triển:Khách hàng vẫn còn cảm giác nghén, máu
âm đạo ra ít, siêu âm còn thai trong tử cung, có phôi thai, có hoạt động timthai Một tỷ lệ nhỏ 1% thai vẫn tiếp tục phát triển sau PTNK, chỉ có duy nhấtmột ca dị tật được ghi nhận sau sử dụng MFP đơn độc, ca này được mô tả làdính chi dưới, có thể không liên quan đến MFP [27] Các nghiên cứu cho thấykhoảng 10 ca dị tật trong 1000 ca sinh sống có dùng MSP trong thời kỳ mangthai Không thể xác định được nguyên nhân các ca dị tật đã báo cáo là do thuốcphá thai, vì tỷ lệ khuyết tật khi sinh trong dân số bình thường khoảng 2% casinh MFP không phải là chất gây dị tật, nhưng khi kết hợp với một PG, gây cơn
co tử cung Đây có thể là nguyên nhân của một số khuyết tật đã gặp[28]
Trang 16Sẽ xử trí cần tư vấn cho khách hàng, nếu tiếp tục bỏ thai thì xử lý bằngphương pháp phá thai ngoại khoa; Nếu quyết định không bỏ thai thì theo dõiquá trình mang thai có nguy cơ cao về dị tật.
1.4 Biến chứng sót rau sau phá thai bằng thuốc.
1.4.1 Định nghĩa
Sót rau là tình trạng rau thai không được tống xuất hết ra ngoài mà cònlưu lại trong BTC gây nên tình trạng rong huyết kéo dài và nguy cơ nhiễmtrùng tử cung
1.4.2 Chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốc.
tử cung, cảm giác đau quặn bụng, dữ dội trước khi thai sảy, nhưng sau khikhối thai được tống xuất ra ngoài, cảm giác đau bụng giảm hẳn và nhanhchóng mất đi
+ Ra máu âm đạo: ra máu thường kéo dài trên 2 tuần, thậm chí có trườnghợp ra máu kéo dài hàng tháng, rỉ rả ít một hoặc thấm giọt, máu đỏ thẫm đôikhi có lẫn với máu cục, đa số các trường hợp ra máu không ảnh hưởng đến
Trang 17nồng độ hemoglobin trong máu, tuy nhiên một số trường hợp nặng vẫn cóbiểu hiện thiếu máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng và cần phải điều trị Đôikhi có thể nhầm lẫn với viêm niêm mạc tử cung sau phá thai Chẩn đoán phânbiệt bằng khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh niêm mạc tử cung trên siêu âm.+ Viêm niêm mạc tử cung: là hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn sản khoa.
Là hình thái thường gặp và đầu tiên, có thể dẫn đến những biến chứng nặnghơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyếtnếu không điều trị kịp thời
+ Tính chất ra máu trong viêm niêm mạc tử cung: sản dịch hôi lẫn máu
đỏ, có khi lẫn mủ thối nhất là khi có vi khuẩn yếm khí hoặc trực khuẩn E.coli.-Triệu chứng toàn thân:
+ Toàn trạng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu (trong trường hợp có thiếu máu)+ Sốt: biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng tử cung, sốt thường trên38°C, một số trường hợp có thể sốt cao đột ngột 39 – 40°C, rét run ở trườnghợp viêm niêm mạc tử cung nặng[29],[30]
Trang 18+ Chẩn đoán thiếu máu dựa vào [32],[33]
- Dấu hiệu lâm sàng: liên quan với sự giảm hemoglobin trong máu(daxanh, niêm mạc nhợt), dấu hiệu thiếu máu tổ chức(khó thở khi gắng sức,chóng mặt, đau đầu, nhịp tim nhanh)
- Xét nghiệm sinh hoá dựa vào lượng huyết cầu, tỷ lệ hemoglobin dướimức bình thường: nữ 120g/l, người có thai và người già 110g/l, trẻ sơ sinh140g/l, trẻ em 110g/l[33]
- Phân loại mức độ thiếu máu dựa theo số lượng hồng cầu (HC) và nồng
là số lượng BC đa nhân trung tính Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BCtăng từ 15G/L – 20G/L[34]
- Định lượng CRP:Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là mộtloại protein được tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính
Ở người bình thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trongtrường hợp nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần CRP cógiá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trịcác biến chứng sau đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêmtắc tĩnh mạch…[35],[36] Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càngnặng[37],[38] CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn
Trang 19và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân biệt được[39].
+ Bệnh nguyên bào nuôi: siêu âm buồng tử cung sạch, có thể có nanghoàng tuyến, xét nghiệm β- hCG tăng cao
+ Bệnh nhân có thai lại: có dấu hiện nghén, tử cung kích thước to lên,xét nghiệm β-hCG tăng lên gấp đôi trong vòng 48h…
- Siêu âm tử cung- phần phụ: là một xét nghiêm vô hại, dễ dàng, có thểlàm nhiều lần Siêu âm đánh giá tử cung (kích thước, vị trí, niêm mạc tửcung), hình ảnh siêu âm niêm mạc tử cung rất có ý nghĩa trong chẩn đoán sótrau, niêm mạc tử cung thường dày trên 15mm[41], không đồng nhất, có chỗtăng giảm âm không đồng đều, một số trường hợp có thể có hình ảnh đọngdịch trong BTC[42]
1.4.1.3 Hướng xử trí khi chẩn đoán sót rau.
- Điều trị nội khoa:
Trang 20 Kháng sinh toàn thân khi có dấu hiệu nhiễm trùng.
Thuốc co hồi tử cung Oxytocin, Ergometrin
Nong CTC và hút trong trường hợp bế sản dịch
Hút BTC khi trong BTC có dịch hoặc những trường hợp niêm mạc tửcung dày
- Điều trị ngoại khoa:
Trong trường hợp sót rau sau PTNK điều trị nội khoa, sản khoa khôngkết quả hoặc có biến chứng viêm phúc mạc, chảy máu, nhiễm trùng huyết cóthể phải cắt TC bán phần phối hợp với kháng sinh liều cao để loại trừ ổ nhiễmkhuẩn nguyên phát
1.5 Tình hình nghiên cứu tại việt nam và trên thế giới.
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới.
Harwood B và cộng sự nghiên cứu trên 668 phụ nữ có thai lên đến 49ngày với vết sẹo mỗ cũ ở tử cung trước đó[26] mục đích của nghiên cứu này
là để điều tra xem khoảng thời gian chảy máu âm đạo là bao lâu,hình ảnh siêu
âm và xét nghiêm nồng độ β-hCG huyết thanh sau khi phá thai nội khoa cóthể xác định chính xác phụ nữ với những vết sẹo tử cung phá thai không thànhcông và phải tiến hành thủ thuật nong và nạo
- Phương pháp được tiến hành: Sáu trăm sáu mươi tám phụ nữ với mộtvết sẹo tử cung và lên đến 49 ngày của thai kỳ đã trải qua một phá thai nội
Trang 21khoa với mifepristone và misoprostol Mỗi người phụ nữsử dụng 50 mg và 25
mg mifepristone đường uống vào buổi sáng và buổi tối, tương ứng, cho 2ngày và 600 mcg misoprostol uống vào ngày thứ ba
Kết quả: Trong số 668 phụ nữ, 6 (0,9%) đã bị mất để theo dõi Tỷ lệ pháthai hoàn toàn là 91,7%; 55 phụ nữ phá thai nội khoa thất bạitrong đó có 2phụ nữ bị chảy máu nặng, 3 phụ nữ có thai liên tục và 34 phụ nữ bị sẩy thaikhông trọn
+Tỷ lệ sót rau lớn hơn đáng kể ở những phụ nữ có chảy máu dai dẳngkéo dài 21 ngày so với những phụ nữ có chảy máu dai dẳng kéo dài 14
+Tỷ lệ sót rau cũng cao hơn ở phụ nữ có huyết thanh β-hCG là ≥500 IU/
L so với phụ nữ có huyết thanh β-hCG <500 IU /L
+Tỷ lệ sót rau lớn hơn ở phụ nữ có độ dày nội mạc tử cung ≥15 mm sovới phụ nữ có độ dày nội mạc tử cung <15mm
Kết luận: Sự kết hợp của mifepristone và misoprostol được coilà mộtphương pháp an toàn và hiệu quả để chấm dứt thai kì ở phụ nữ sinh mổ trước
đó Nếu một người phụ nữ với một vết rạch tử cung trước khi trải qua khoảngthời gian chảy máu âm đạo≥21 ngày và bề dày nội mạc tử cung ≥15 mm,nồng độ β-hCGhuyết thanh ≥500 IU/L sau khi phá thai nội khoa thì nên điềutrị bằng can thiệp thủ thuật nong và nạo
Sahar Elbaradie và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 2 nhóm đối tượngphá thai nội khoa thành công và thất bại [41], so sánh kết quả nồng độ β-hCG
và hình ảnh siêu âm của 2 nhóm đối tượng rút ra được kết luận như sau:
Trang 22+ Độ dày nội mạc tử cung của nhóm phá thai thành công là 11,2 ± 3,9 mm
Độ dày nội mạc tử cung của nhóm sót rau là 14.6 ± 6.1 mm, với độnhạy88.5%, độ đặc hiệu là 73,7%, sự khác biệt giữa 2 nhóm này có ý nghĩathống kê với p=0,003
+ Nồng độ β-hCG của nhóm phá thai thành công vào ngày thứ 15 là 73,9 ±23.9 UI/L, nồng độ β-hCG của nhóm sót rau là 109.4 ± 68,4, p <0,001
1.5.2 Tại Việt Nam.
Cùng với sự phát triển về PTNK trên toàn Thế giới Năm 1992, Việt nambắt đầu nghiên cứu PTNK ở Bệnh viện Hùng Vương Đây là 1 nghiên cứuđược thực hiện đồng thời tại 17 trung tâm trên thế giới với tuổi thai đến hết 9tuần Nghiên cứu này nhằm so sánh tác dụng của 2 liều 200mg và 600 mgMFP với 400 mg MSP sau 48 giờ Tỷ lệ thành công của nhóm 600mg MFP là89,3% tương đương với 88,1% của nhóm dùng 200 mg Sau đó nghiên cứuphát triển rộng rãi, dưới dạng đề tài thử nghiệm tại các Bệnh viện lớn vàcác trung tâm lớn ở Hà nội, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/1995 -4/1996 trên 393 phụ nữ có thai dưới 7 tuần với phác đồ uống 600mg MFP,sau 48 giờ uống 400 mcg MSP Tỷ lệ thành công 96%
Năm 1997, Bệnh viện Hùng vương và Hội đồng dân số Thế giới đã tiếnhành nghiên cứu phá thai theo phác đồ đơn giản uống 200mg MFP và sau 48giờ uống 400mcg MSP Tỷ lệ thành công 93% [23]
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy phá thai bằng thuốc có hiệu quảcao Tỷ lệ sẩy thai từ 92-96%, tương đương với nhiều kết quả được báo cáotrên thế giới Phụ nữ Việt Nam chấp nhận và lựa chọn phương pháp PTBT vì
họ nghĩ rằng phương pháp này an toàn hơn, tự nhiên hơn và ít ảnh hưởng đếnsức khoẻ của họ So với nạo hút thai những thuận lợi của phương pháp này
Trang 23được biết là: Tránh được nguy cơ thủng tử cung, dính buồng tử cung hay tổnthương cổ tử cung và cũng không gây những tai biến liên quan đến gây mê,gây tê[43].
Năm 2004 Nguyễn Thị Hồng Minh thực hiện tại Viện Bảo vệ BMTSS
Hà Nội nghiên cứu so sánh kết quả của hai phác đồ phá thai nội khoa:
+ Trong phác đồ thứ nhất với liều dùng 200mg Miferpriston và 400 mcgMisoprostol tỉ lệ thành công là 98%
+ Trong phác đồ thứ hai với liều 2400 mcg Misoprostol chia đặt âm đạo
3 lần, mỗi lần 800mcg cách nhau 3 giờ, tỉ lệ thành công là 89% [44]
Ra huyết kéo dài trong phá thai bằng thuốc luôn là mối lo ngại chonhững người làm nghiên cứu và bệnh nhân, mặc dù thời gian ra huyết ở nhómphá thai bằng thuốc kéo dài hơn nhưng khi đánh giá bằng định lượng nồng độhemoglobin trước và sau nghiên cứu của các tác giả không ghi nhận sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê Kết luận của nghiên cứu này đưa ra nhận định pháthai bằng thuốc là phương pháp an toàn, có thể chấp nhận như một bổ sungcho sự lựa chọn của phụ nữ Việt Nam Tỷ lệ thành công 96% là kết quả caonhất quan sát được ở các nước đang phát triển và có thể so sánh tương đươngvới kết quả ở các nước phát triển
Trong thời gian này, một nghiên cứu khác được tiến hành tại Bệnh viện
Từ Dũ với liều dùng 150mg Mifepristone và 400mcg Misoprostol ở nhữngphụ nữ có thai dưới 8 tuần Tỷ lệ thành công là 88,5%
Năm 2007 – 2009, một đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ hợp tác với Tổchức Y tế Thế giới mang tên “Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh 2 liềudùng và 2 đường dùng của MSP để đình chỉ thai nghén sớm" với 463 phụ nữ
có thai đến hết 9 tuần tuổi tại 3 Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Phụ sản HàNội, Phụ sản Từ Dũ Sau 2 năm thực hiện theo phác đồ uống 200mg MFP và
Trang 24sau 24 giờ dùng 400 mcg hoặc 800 mcg MSP theo đường đặt âm đạo hoặcđường ngậm dưới lưỡi, cho kết quả: Tỷ lệ thành công chung từ 85% - 95,2%;
tỷ lệ thành công ở nhóm dùng 800 mcg MSP là 94,7% cao hơn tỷ lệ 87% ởnhóm dùng 400 mcg MSP, tỷ lệ thành công ở nhóm ngậm dưới lưỡi là 93%cao hơn ở nhóm đường âm đạo là 88,2%, tác dụng phụ 2 nhóm là tươngđương nhau
Từ kết quả của các nghiên cứu thực tế tại Việt Nam, việc phát triển phươngpháp PTNK làm tăng sự lựa chọn cho khách hàng khi phá thai ngoài ý muốn làrất cần thiết Năm 2009, Bộ Y tế đã cho phép áp dụng phương pháp PTNK vớiphác đồ kết hợp MFP với MSP cho đến 49 ngày vô kinh cho tuyến huyện, 56ngày vô kinh cho tuyến tỉnh, 63 ngày vô kinh cho tuyến trung ương Cán bộ y tếphải được đào tạo về PTNK mới được thực hiện phương pháp này [4]
Đến nay, hầu hết phụ nữ Việt nam không còn cảm thấy xa lạ với phươngpháp PTNK Phác đồ PTNK là uống 200mg MFP, sau 48 giờ uống 400mcgMSP cho đến thai đến 56 ngày vô kinh Và MFP 200 mg, sau 48 giờ ngậmdưới lưỡi 800 mcg MSP cho thai đến 63 ngày vô kinh Phác đồ phối hợp MFP
và MSP đã chứng minh được sự an toàn và hiệu quả của PTNK trong cácnghiên cứu tại Việt Nam [33],[34],[35]
Trang 25Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là nhữngbệnh nhân được chẩn đoán sót rau sauphá thai bằng thuốc đối với thai dưới 9 tuần tuổi được điều trị tại khoa sản 3-Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2013-2015
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng.
-Nhữngbệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau phá thai bằng thuốcđược điều trị tại khoa sản 3, có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán chính xác
là sót rau
- Phá thai bằng thuốc khi tuổi thai dưới 9 tuần tuổi
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhânnằm trong bệnh án
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- HSBA không có kết quả giải phẫu bệnh
- Thiếu các dữ liệu cơ bản trong hồ sơ nghiên cứu
2.2 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong 03 năm, từ năm 2013 đến 2015
2.3 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đượctiến hành tại Khoa Sản 3, Bệnh viện Phụ sản Trungương
2.4 Thiết kế nghiên cứu
Trang 26Là nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng kỹ thuật hồi cứu để thu thập sốliệu trên HSBA.
2.5 Cỡ mẫu
Tỷ lệ thất bại trong phá thai bằng thuốc được báo cáo trong một sốnghiên cứu gần đây là khoảng 4%-6%[42] Dựa trên cơ sở chỉ số quan trọngnhất, với giả thuyết phương pháp của chúng tôi có kết quả tương tự nhưng ởmức là 5% Áp dụng công thức xác định cỡ mẫu cho việc ước lượng tỷ lệ là:
n là cỡ mẫu cần thiết cho việc ước lượng tỷ lệ
z là hệ số tin cậy, với α = 0,05 thì z = 1,96
Dlà sai số chấp nhận được chúng tôi ấn định là 4% (0,04)
p là tỷ lệ cần ước lượng, giả thuyết là 0,05
q = 1-p và bằng 0,95
Thay vào công thức:
n=1,9620,95.0,05
0,042
Trong trường hợp này, theo công thức trên thì n =112, làm tròn là 120
2.6 Công cụ thu thập số liệu
- Các hồ sơ, bệnh án và các sổ sách liên quan đến bệnh nhân.
- Số liệu liên quan đến bệnh nhân được lưu trữ trong máy tính
Trang 28- Tuổi của bệnh nhân là tuổi tính theo năm, lấy theo năm dương lịch.
- Tuổi được chia thành các nhóm tuổi như sau:
<20 tuổi; 20-29 tuổi;30-39 tuổi; ≥40 tuổi
- Nghề nghiệp:Chia thành 3 nhóm chính:
° Cán bộ, công chức, viên chức;Công nhân, nông dân, nội trợ; Học sinh,sinh viên
- Trình độ học vấn:
° Trung học cơ sở; Trung học phổ thông; Cao đẳng- Đại học
- Tiền sử sản khoa:Số lần nạo hút thai, sảy thai, chửa ngoài tử cung, sốlần sinh, số lần phá thai bằng thuốc…
° Tự mua thuốc ở hiệu thuốc về sử dụng
- Tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng(KCC) để tính tuổi thai trong trườnghợp kinh nguyệt đều Trường hợp không nhớ ngày kinh hoặc kinh nguyệt
Trang 29không đều phảo dựa vào hình ảnh siêu âm.
Trang 30Các mốc để tính tuổi thai theo siêu âm:
Thai 5 – 6 tuần: Kích thước túi ối từ 10 mm trở lên, có hình ảnh túi noãnhoàng rõ, có thể có phôi đến 04 mm, có thể có hoạt động của tim thai
Thai 6 – 7 tuần: có phôi thai từ 5 – 8 mm, có hoạt động của tim thai.Thai 7 – 8 tuần: có phôi thai từ 9 – 15 mm, có hoạt động của tim thai.Thai 8 – 9 tuần: có phôi từ 16 – 23 mm, có hoạt động của tim thai
- Tiền sử phẫu thuật ở tử cung: là tiền sử mổ đẻ và mổ bóc nhân xơ tử cung.
Mổ đẻ 1 lần
Mổ đẻ 2 lần
Bóc nhân xơ tử cung
Không có tiền sử phẫu thuật
-Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước và trong khi mang thai: Sản phụ cótiền sử ra khí hư âm đạo hôi bẩn và ngứa rát âm đạo từ trước hoặc trong khimang thai có thể có khám và điều trị hoặc không khám không điều trị
-Tiền sử viêm nhiễm phụ khoa có điều trị và không điều trị với sót rausau phá thai bằng thuốc: là tiền sử sản phụ có các triệu chứng viêm nhiễm phụkhoa, có được đi khám, có làm xét nghiệm soi tươi hoặc có cấy dịch âm đạo
và có dùng thuốc điều trị theo đơn của bác sỹ
2.7.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sót rau sau phá thai bằng thuốc.
♦ Triệu chứng lâm sàng của sót rau sau phá thai bằng thuốc: là nhữngdấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực thể:
- Sốt: Biểu hiện của tình trạng nhiẽm trùng, nhiệt độ của BN là nhiệt độđược đo lúc bệnh nhân nhập viện, chia thành các nhóm: có sốt và không sốt
Trang 31- Thiếu máu: là biểu hiện của tình trạng mất máu cấp tính hoặc mãn tính:mệt mỏi, đau đầu, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh, trường hợp nặng cóthể khó thở, tụt huyết áp… Chẩn đoán tình trạng thiếu máu phải dựa vào cảtriệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: phân ra làm 2 nhóm.
+ Không thiếu máu
-Đau bụng: là cảm giác đau ở vùng hạ vị, đau âm ỉ, nặng tức giống tính chấtcủa đau bụng kinh, cảm giác đau này hoàn toàn khác với đau bụng trước khithai sảy, được chia thành 2 nhóm: có đau bụng và không đau bụng
- Thời gian ra máu: tính từ khi ra máu sau ngậm MSP cho đến lúc bệnh nhânđến khám và nhập viện, được chia thành các nhóm: ≤ 7 ngày: 7-14 ngày; 14-21ngày và trên 21 ngày
- Lượng máu mất: là tổng lượng máu ra trong cả quá trình từ lúc ngậm MSPcho đến lúc BN khám và nhập viện, được so sánh với lượng máu của 1 chu kìkinh bình thường của BN trước đó, chia thành 3 nhóm: Nhiều, trung bình, ít
- Lượng hemoglobin trong máu, hàm lượng CRP, nồng độ β-hCG, hìnhảnh siêu âm niêm mạc tử cung…
- Triệu chứng thực thể: khám tình trạng CTC, kích thước tử cung, tư thế
Trang 32tử cung, di động tử cung để loại trừ một số tổn thương thực thể.
♦ Triệu chứng cận lâm sàng: Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng: xétnghiệm máu, nồng độ β-hCG trước và sau điều trị, siêu âm, hàm lượng CRP
o Hút buồng tử cung: khi niêm mạc tử cung dầy hoặc đọng dịch trong BTC
- Ngoại khoa: Cắt tử cung bán phần
- Thời gian điều trị: Là thời gian tính từ lúc nhập viện cho đến khi khỏi bệnh,xuất viện
2.8 Xử lý số liệu
Số liệu được đưa vào máy tính, sử dụng chương trình SPSS 16.0
Các thuật toán được sử dụng:
- Tính tỷ lệ phần trăm (%)
- Kiểm định so sánh để xác định mức độ khác nhau có ý nghĩa thống kêkhi so sánh 2 tỷ lệ bằng test 2 hoặc test Fisher
- Tính tỷ suất chênh OR khi phân tích các yếu tố nguy cơ
2.9.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Trang 33Đề tài đã được thông qua hội đồng Y đức bệnh viện Phụ sản Trung ương.Tất cả các thông tin đều được mã hóa và giữ bí mật.
Kết quả được thông báo cho bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Trang 34CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 3 năm nghiên cứu từ 2013 đến 2015, chúng tôi đã nghiên cứu 120
hồ sơ của bệnh nhân được chẩn đoán sót rau sau PTNK được điều trị tại khoasản 3 bệnh viện PSTW Kết quả chúng tôi thu được như sau:
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
Tuổi
<2020-2930-39
≥39
3505413
2,541,74510,8Nghề nghiệp
Cán bộ, CC, VC
Nội trợ, nông dân, công nhân
Học sinh, sinh viên
386913
31,757,510,8Nơi cư trú
Thành thị
Nông thôn
4278
3565
Trang 35- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 30.7 ± 6,4 tuổi.
- Phần lớn ĐTNC là nội trợ, công nhân và nông dân 57,5%
- Số đối tượng nạo hút thai 1 lần chiếm tỷ lệ cao 34,2%
- Số đối tượng nạo hút thai trên 3 lần chiếm 3,3%
- Số đối tượng đã từng nạo hút thai là 70%, cao gấp 2,3 lần so với nhómđối tượng chưa nạo hút thai lần nào
-Có 5 trường hợp đã từng sử dụng phương pháp phá thai nội khoa trước
Trang 3605,89,265,819,2Siêu âm, khám tư vấn trước phá thai
Có
không
9723
80,819,2Tuổi thai
11,712,544,231,6Tiền sử phẫu thuật tử cung
Không có TS phẫu thuật
Mổ đẻ 1 lần
Mổ đẻ 2 lần
Bóc u xơ tử cung
68252601
56,720,821,70,8Nhận xét:
-Không có ĐTNC bị sót rau nào được phá thai tại bệnh viện PSTƯ,nhóm
ĐT bị sót rau do PTBTở các phòng khám tư nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 65,8%
- Tỷ lệ bị sót rau do BN tự mua thuốc về sử dụng chiếm tỷ lệ 19.2% caohơn so với nhóm phá thai tại bệnh viện
-Tỷ lệ BN được siêu âm trước khi dùng thuốc chiếm tỷ lệ khá cao 80,8%.-Nhóm ĐT có tiền sử phẫu thuật lấy thai 1 lần và 2 lần chiếm tỷ 42,5%
- 1 trường hợp phẫu thuật bóc u xơ tử cung chiếm tỷ lệ 0,8%
-Tuổi thai thường gặp nhất là 8 tuần, chiếm tỷ lệ 44,2.Tuổi thai ≤6 tuầnchiếm tỷ lệ thấp nhất 11,7%
Trang 37Bảng 3.4: Mối liên quan giữa tiền sử phẫu thuật và nơi phá thai
về sử dụng có 4 trường hợp chiếm 17,4%
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa tuổi thai và tiền sử phẫu thuật.
Không có TS Mổ đẻ 1 lần Mổ đẻ 2 lần U xơ tử cung Tổng
Nhóm có tiền sử mổ đẻ 2 lần có tuổi thai 7 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước và trong khi có thai có điều trị và không điều trị với tình trạng sót rau sau phá thai
bằng thuốc
Trang 38Triệu chứng lâm sàng Có Không Tổng
p
>0,05
Điều trị viêm sinh dục 25 44,6 31 55,4 56(100) >0,05
Có 56/120 sản phụ sót rau có triệu chứng của viêm nhiễm phụ khoatrước khi mang thai chiếm 46,6% Trong khi đó, số đối tượng nghiên cứukhông có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa trước đó là 53,4% Sự khác biệt nàykhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Trong tổng số 56 bệnh nhân của nhóm bệnh có triệu chứng viêm nhiễmphụ khoa trước phá thai, có 25 bệnh nhân có điều trị viêm nhiễm phụ khoachiếm 44,6% Trong khi đó ở nhóm không điều trị là 55,4% Sự khác biệtgiữa 2 nhóm có điều trị và không điều trị không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
Trang 393.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sót rau sau phá thai bằng thuốc.
42,557,5
Sốt - có
-không
11109
9,290,8Đau bụng
- có
- không
2595
20,879,2Thời gian ra máu âm đạo
9,220,82545
28,320,850,9Nhận xét:
- Đau bụng gặp 25 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,8%
- Ra máu âm đạo
+ Thời gian ra máu từ 7-14 ngày chiếm tỷ lệ 20,8%
Trang 40-Thời gian ra máutrên 21 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 45%.
- Thời gian ra máu trung bình là 18,09 ± 7,7 ngày, số ngày ra máu ít nhất
là 5 ngày, số ngày ra máu nhiều nhất là 45 ngày
- Lượng máu ra nhiều chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,9% Lượng máu ratrung bìnhchiếm tỷ lệ20,8%
35,826,722,515Tình trạng tử cung
- Bình thường
- To
- Nhỏ
45750
37,562,50
31,624,244,2
Nhận xét:
- Có 43 trường hợp (35,8%) CTC bình thường Do đang ra máu từ trongbuồng tử cung nên CTC hé mở có 27 trường hợp (22,5%) Có 18 trườnghợp(15%) có khối thập thò ở CTC
- Thể tích tử cung to chiếm tỷ lệ cao (62,5%) Không có trường hợp nào
tử cung kích thước nhỏ