NHẬN XÉT VỀ CHỬA Ở ĐOẠN KẼ VÒI TỬ CUNG VÀ GÓC TỬ CUNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 12002 – 122006

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung cấp cứu sản khoa hàng đầu Trong năm gần tỷ lệ chửa tử cung (CNTC) giới Việt Nam tăng lên đáng kể Vào thập kỷ 70-80 nước Châu Âu Bắc Mỹ, tỷ lệ CNTC tăng nhanh khoảng 2% tổng số sản phụ đẻ Anh Xứ Uên từ năm 1966 đến 1996 tỷ lệ CNTC tăng từ 0,3% lên 1.6% Tương tự Mỹ tỷ lệ CNTC tăng từ 1,9% lên 2,2% vòng 10 năm (1981 - 1991) [56] Ở Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1991) tỷ lệ CNTC dao động từ 0,25% đến 0,33%, thực tế cao [2] Tại viện BVBMVTSS (nay Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 1990 có 193 trường hợp chửa ngồi tử cung, năm 1995 tăng lên 397 trường hợp năm 2000 số chửa tử cung lên đến 661 trường hợp (5,5%) tổng số sản phụ đẻ [44] Bệnh viện Từ Dũ – Thành phố Hồ Chí Minh vòng năm (1991 - 1994) có xấp xỉ 500 trường hợp chửa tử cung, vào năm 2000 tần suất chửa tử cung 3,1%, năm 2001 3,88% đến năm 2002 4,04% tổng số sản phụ đẻ [7][27] Sự gia tăng tần suất bệnh nhiều tác giả đề cập đến yếu tố nguy như: viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung, biện pháp kế hoạch hóa gia đình (Dụng cụ tử cung, thuốc tránh thai đơn liều thấp), tiến điều trị vô sinh, hỗ trợ sinh sản kỹ thuật tiến y học can thiệp vào vòi tử cung góp phần làm tăng tần suất bệnh Cho đến CNTC vấn đề khơng mong muốn chăm sóc sức khoẻ sinh sản Việt Nam tồn giới, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, khả sinh sản mà đe doạ tính mạng hạnh phúc người phụ nữ Các triệu chứng bệnh nhiều thường nghèo nàn, dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác có thai nên bệnh nhân vào viện nhiều tình trạng muộn, có triệu chứng chảy máu ổ bụng, đe dọa tính mạng bệnh nhân Một vị trí chửa ngồi tử cung chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung, làm cho phẫu thuật viên khó xử lý cho trường hợp muốn bảo tồn tử cung hay vòi tử cung phụ nữ nguyện vọng muốn sinh đẻ Dù có nhiều đề tài nghiên cứu tình hình chửa ngồi tử cung đề tài nghiên cứu tỷ lệ chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung, chẩn đốn xử trí với chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung sao, đặt vấn đề nghiên cứu “ Nhận xét chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2002 đến 31/12/2006 Với mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung so tổng số bệnh nhân chửa tử cung Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, thái độ xử trí bệnh nhân chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương lịch sử nghiên cứu chửa tử cung * Định nghĩa: Chửa tử cung trường hợp trứng làm tổ buồng tử cung Nỗn thường thụ tinh 1/3 ngồi vòi tử cung, di chuyển buồng tử cung làm tổ buồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hay di chuyển hướng tử cung dừng lại đường, hay bị đẩy đến làm tổ góc tử cung, ống cổ tử cung đẩy ngồi vòi tử cung để làm tổ buồng trứng, ổ bụng, tất gây nên chửa tử cung [3][43] Chửa góc tử cung trứng làm tổ góc tử cung, nơi vị trí tiếp nối vòi tử cung với tử cung Chửa đoạn kẽ vòi tử cung trứng làm tổ vị trí đoạn vòi tử cung nằm tử cung Chửa tử cung bệnh có q trình lịch sử nghiên cứu lâu dài Người nói CNTC Albucasis D năm 963 sau công nguyên Nhưng đến năm 1637 Mauriceau W người mô tả trường hợp CNTC dựa vào mổ xác tù nhân ông cho tai biến sản khoa nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tháng đầu thời kỳ thai nghén Tiếp Rilani F (1661), Vassal S (1669) mô tả chi tiết tử thi Mãi đến năm 1812 Heim chẩn đốn CNTC phụ nữ sống Tuy nhiên chưa tìm tiêu chuẩn thích hợp để chẩn đốn chẩn đốn CNTC gặp nhiều khó khăn Năm 1884 Schroder M thực phẫu thuật vòi tử cung CNTC Sau phẫu thuật CNTC trở thành phương pháp điều trị bệnh Từ điều trị thành công phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ tử vong giảm xuống 60% Điều khó khăn việc thiết lập tiêu chuẩn chẩn đốn thích hợp chưa đặt Năm 1921 Schumann A nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt vòi tử cung bệnh có thai lại buồng tử cung Năm 1937 Hope M người khởi xướng soi ổ bụng chẩn đoán trường hợp nghi ngờ CNTC, ông nhấn mạnh phương pháp điều trị tốt Năm 1953 Stromme N mô tả phương pháp cắt dọc phần vòi tử cung (VTC) biện pháp bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ Năm 1957 Borell, Nilson, Westman có cơng trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan di chuyển trứng với bệnh CNTC Năm 1963 Douglas S đưa số thống kê tử vong mẹ CNTC 1,2% Năm 1977 Brauha Manhes đề xuất công bố kết lầu điều trị CNTC phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp sau với tiến khơng ngừng trang thiết bị kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi trở thành phương pháp phổ biến ưa chuộng điều trị CNTC Mặc dù CNTC nghiên cứu từ lâu, đến tận ngày nhà phẫu thuật sản khoa gặp khó khăn chẩn đốn xác CNTC Tác giả Đặng Hồng Lan thấy 87% CNTC phát khối thai vỡ gây chảy máu ổ bụng, điều nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ [29] Các tiến chẩn đoán tiêu chuẩn chẩn đốn thích hợp lâm sàng, cận lâm sàng ứng dụng nhiều phương pháp hữu hiệu định tính HCG nước tiểu, định lượng βhCG huyết thanh, xét nghiệm định lượng Progesteron máu mẹ đặc biệt vượt bậc siêu âm (SA) đầu dò âm đạo với độ phân giải cao, nội soi ổ bụng, nên việc chẩn đoán CNTC sớm hơn, khả điều trị bảo tồn VTC tử cung ngày nhiều tốt Cùng với việc theo dõi thoái triển tự nhiên, điều trị nội khoa, nâng cao hội sinh sản người sau điều trị CNTC, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ sinh sản ngày Theo Đinh Quang Minh (1993) chửa lạc vị trí (CNTC) trường hợp trứng lám tổ phát triển ngồi vị trí bình thường buồng tử cung [32] Chửa lạc vị trí (CNTC) bao gồm chửa vòi tử cung, chửa ổ bụng, chửa buồng trứng chửa dây chằng tròn (chửa góc tử cung), chửa ống cổ tử cung [32] 1.2 Sơ lược giải phẫu mô học sinh lý tử cung, vòi tử cung Hình 1: Giải phẫu hình cắt dọc tử cung vòi tử cung 1.2.1 Tử cung - Tử cung tạng rỗng, thành dày chủ yếu lớp tạo nên (gồm lớp vòng, ngồi dọc đan), tử cung thông với vòi tử cung với âm đạo Nếu thụ tinh xẩy ra, túi phôi phát triển di chuyển dần buồng tử cung, túi phơi nang dính vào niêm mạc tử cung giữ lại tới đủ tháng - Tử cung nằm chậu hông bé, sau bàng quang trước trực tràng, thơng với vòi tử cung (sừng tử cung) âm đạo - Hình thể ngồi phân chia: Tử cung có hình lê, dẹt trước sau Nó chia thành hai phần thân tử, tạo nên hai phần ba phần hẹp dẹt, có hình trụ gọi cổ tử cung, danh giới hai phần chỗ thắt lại ngang mức với lỗ giải phẫu gọi eo tử cung Thân có hình thang hẹp dần từ xuống, kích thước khoảng 4cm chiều cao 4,5cm chiều rộng Hai góc thân gọi sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung Thân tử cung có bờ bên nơi phúc mạc tử cung liên tiếp với phúc mạc mặt tử cung, động mạch tử cung chạy dọc bờ bên dây chằng rộng Ở đầu bờ bên nơi vòi tử cung vào thân tử cung điểm tiếp nối vòi với thân tử cung gọi sừng tử cung, sau sừng tử cung nơi bám dây chằng riêng buồng trứng, chỗ bám dây chằng tròn Tử cung có hai mặt mặt trước tiếp giáp với bàng quang, mặt sau tiếp giáp với đại tràng sigma, trực tràng Đáy tử cung phần lồi tròn thân chỗ vào vòi tử cung, vòm hướng trước Cổ dài khoảng 2.5 cm rộng Âm đạo bám quanh cổ tử cung chia thành hai phần âm đạo phần âm đạo, phần ba âm đạo đoạn thắt hẹp gọi eo tử cung - Hướng: Tử cung đổ trước, đổ sau hay trung gian - Hình trong, cấu tạo: Khoang bên tử cung khoang hẹp so với thành dày tử cung Nó chia thành buồng tử cung ống cổ tử cung, hai phần thông với qua lỗ cổ tử cung lỗ nằm ngang chỗ thắt thân cổ tử cung Buồng tử cung dẹp theo chiều trước sau Trên mặt cắt đứng ngang hình tam giác với hai góc thơng với vòi tử cung góc lỗ cổ tử cung Ống cổ tử cung trơng gần hình thoi chạy dọc từ lỗ tới lỗ rộng phần Trên thành trước sau lên hai gờ dọc mà từ có nếp gọi nếp hình cọ chạy chếch lên sang bên Các nếp thành đối đan cài vào để đóng kín ống cổ tử cung - Thành tử cung gồm ba lớp mơ, từ ngồi vào trong: + Lớp phúc mạc gồm lớp mạc mạc mặt trước phúc mạc phủ tới eo tử cung, phía sau phúc mạc phủ tới phần âm đạo + Lớp gồm ba tầng tầng tầng rối gồm thớ đan chéo chằng chịt ôm quanh mạch máu, lớp co có tác dụng cầm máu sau đẻ, cổ tử cung khơng có lớp đan + Lớp niêm mạc dày mỏng theo giai đoạn chu kỳ kinh nguyệt, có nhiều tuyến tiết chất nhày, hàng tháng ảnh hưởng thay đổi nội tiết, niêm mạc bong làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt [13] 1.2.2 Vòi tử cung - Vòi tử cung ống dẫn nỗn từ buồng trứng đến buồng tử cung, đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng tử cung [1] - Vòi tử cung dài khoảng 10-12cm, lỗ thơng với tử cung nhỏ 1mm, lỗ thông phúc mạc toả rộng loa, kích thước 7-8 mm [1] - Vòi tử cung chia thành đoạn: + Đoạn kẽ: Nằm thành tử cung, chạy chếch lên ngồi dài khoảng 1cm, đường kính hẹp mm + Đoạn eo: Chạy ngoài, dài khoảng 2-4cm, phần cao vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng sợi dây thừng, đường kính 5mm + Đoạn bóng: dài 5-7cm chạy dọc bờ trước buồng trứng, nối đoạn eo đoạn loa, lòng ống khơng nếp gấp cao lớp niêm mạc Đoạn bóng nơi noãn tinh trùng gặp để tạo nên tượng thụ tinh + Đoạn loa: đoạn tận vòi tử cung dài khoảng 2cm, tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, tua dài khoảng - 1,5cm, tua dài tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Các tua có nhiệm vụ hứng nỗn phóng khỏi buồng trứng đưa thẳng vào vòi tử cung - Về cấu tạo: Thành vòi tử cung có lớp: + Ở ngồi lớp mạc nhẵn bóng tạo phúc mạc + Dưới lớp mạc mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh Lớp trộn lẫn với lớp phía + Lớp có hai lớp: Ở sợi xếp theo thớ dọc, lớp sợi xếp theo thớ tròn Độ dày lớp mỏng dần từ phía tử cung đến loa vòi tử cung + Lớp niêm mạc cùng: cấu tạo lớp niêm mạc có ba loại tế bào: * Tế bào hình trụ: Có nhú lông dài 8-9 μm cắm vào thể đáy chuyển động theo hướng định phía tử cung * Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng góp phần vào dòng chảy VTC Trong chức vận chuyển trứng buồng tử cung * Tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm phát triển giống tế bào lớp đệm nội mạc tử cung nên biến hoá thành tế bào màng rụng trường hợp CNTC [1] Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nếp có nhiều đoạn bóng lẫn loa VTC hình thành tua tạo điều kiện cho tinh trùng di động dễ dàng Các nếp thấp thưa dần từ phía loa vào đến 1/3 VTC, đoạn VTC lại nếp thấp khơng chia nhánh Nhờ nếp gấp niêm mạc hệ thống bạch huyết phong phú mà VTC trở thành quan hấp thụ Nó hấy thụ nước màng bụng tạo dòng nước dẫn nỗn trứng buồng tử cung Động 10 mạch tử cung xuất phát từ hai nguồn là: động mạch buồng trứng động mạch tử cung nối tiếp với mạc treo tạo thành vòng nối cung cấp máu cho VTC [26] Sự hoạt động VTC chịu tác động estrogen progesteron Estrogen làm tăng sinh co bóp VTC, progesteron tăng tiết dịch giảm thúc tính VTC Hai nội tiết tạo nên sóng nhu động nhip nhàng đẩy trứng buồng tử cung ni dưỡng trứng [26] Q trình thụ tinh xẩy 1/3 VTC Sau thụ tinh, trứng di chuyển VTC từ 48-72 Ở đoạn eo, trứng di chuyển nhanh đoạn bóng Trên đường di chuyển trứng phân bào nhanh để trở thành phơi dâu có 16 tế bào khơng tăng thể tích [26] Sự tăng nhanh chóng nồng độ Progesteron làm cho giãn vòng sinh lý đoạn tiếp nối eo- bóng, trứng nhanh chóng vượt qua để vào buồng tử cung.Tất nguyên nhân ảnh hưởng đến trình vận động trứng vào buồng tử cung dẫn đến CNTC [26] 1.3 Nguyên nhân gây chửa tử cung 1.3.1 Do cấu tạo bất thường vòi tử cung - Do cấu trúc giải phẫu khơng hồn chỉnh, thân VTC phát triển - Tổn thương viêm nhiễm nguyên nhân thường gặp Tác nhân gây viêm nhiễm làm huỷ hoại niêm mạc, tua vòi bóng làm tắc hồn tồn hay khơng hồn tồn VTC, tế bào biểu mô bong ra, tạo nên ô hoại tử, loét sâu vào lớp biểu mô để lại thương tổn nặng nề VTC 68 lượng trung bình 9081,31± 20.680,57mUI/l, chửa góc tử cung hàm lượng trung bình = 18.221,451 ± 37.772,643mUI/ml [bảng 3.14] Trong 60 trường hợp xét nghiệm βhCG lần hai có 30/60 chiếm 50% trường hợp có nồng độ βhCG lần xét nghiêm thứ hai tăng gấp đôi so với lần một, lại 50% tăng khơng gấp đôi, giảm hay giữ nguyên lần (bảng 3.16) Tỷ lệ cao gấp đôi cao so với Phan Viết Tâm (tăng gấp đôi 24,32%, tăng không gấp đôi, giảm hay giữ nguyên lần 75,68%,), Nguyễn Thị Bích Thanh (tăng gấp đơi 6,54%, tăng không gấp đôi, giảm hay giữ nguyên lần 93,46%, với p > 0,05 [39][40] Trong nghiên cứu cửa chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung , mà chửa góc hay vỡ muộn giai đoạn đầu khối thai phát triển bình thường nồng độ βhCG huyết tăng thai nghén bình thường Như trị số tuyệt đối hàm lượng βhCG huyết thời điểm, hàm lượng trung bình có giá trị chẩn đoán Diễn biến nồng độ βhCG huyết thay đổi thất thường, cần phải kết hợp với khám lâm sàng phương pháp thăm dò khác để chẩn đoán 4.3.4.3 Siêu âm Ngày siêu âm cơng cụ đắc lực giúp cho việc chẩn đốn CNTC nói trung, đặc biệt qua siêu âm chẩn đốn vị trí khối chửa chửa đoạn kẽ góc tử cung, theo Phạm Anh Vũ, Vũ Thanh Xuân, Hứa Thị Ngọc Mỹ siêu âm có độ nhậy 87,4% Trong 319 trường hợp chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung có 26/319 (8,15%) khơng làm siêu âm, thấp Phan Viết Tâm 69 26,94%, Hoàng Xuân Sơn 13,7%, 2/3 số trường hợp bệnh nhân vào viện tình trạng q rõ ràng hay chống khơng kịp làm siêu âm - Niêm mạc tử cung trung bình chửa đoạn kẽ VTC 9,104 ± 4,032mm chửa góc tử cung 8,604 ± 3,774mm, tương tự Võ Thành Ngọc 9,3mm [34] Niêm mạc dầy 8mm có 177/293 (60,4%), có 116/293 (39,6%), niêm mạc dày 27mm Qua siêu âm phát thấy nghi ngờ có khối âm vang bất thường đoạn kẽ VTC góc tử cung 151/293 chiếm 51,5%, khơng thấy bất thường 142/293 chiếm 48,5% Phát có dịch đồ 79/293 chiếm 27%, phù hợp với kết nghiên cứu cửa Kenneth Clark: 25 – 35% [52] Tất trường hợp chọc dò hay phẫu thuật có máu ổ bụng Như siêu âm có niêm mạc dày, có hình ảnh âm vang bất thường góc tử cung có dịch đồ có giá trị để giúp cho chẩn đoán 4.3.4.4 Nội soi chẩn đoán Nội soi chẩn đoán ngày coi phương pháp tốt để chẩn đoán CNTC đặc biệt chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung, phương pháp chắn để chẩn đốn phân biệt chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung cách quan sát khối chửa so với vị trí bám dây chằng tròn, dây chằng tròn chửa góc tử cung, ngồi dây chằng tròn chửa đoạn kẽ tử cung [45] 70 Bảng 4.5 So sánh tỷ lệ nội soi chẩn đoán với nghiên cứu khác Tác giả n Tỷ lệ % Lê Thị Thanh Vân 25/222 11,26 Nguyễn Minh Nguyệt 51/528 9,66 Phạm Thanh Hiền 54/315 17,14 Phan Viết Tâm 315/816 38,11 Nghiên cứu 181/319 56,7 P P < 0,05 Chúng nhận thấy tỷ lệ nội soi chẩn đoán ngày tăng từ 11,26% vào năm 80 đến tăng 56,7% Trong điều trị nội soi 66/181 chiếm tỷ lệ 36,5%, có 6/181 chẩn đốn chửa góc tử cung chuyển hút thai đường âm đạo thành cơng 3,31%, lại chuyển mổ mở Như tỷ lệ mổ mở cao 60% Trong 181 trường hợp có 143/181 trường hợp chửa đoạn kẽ tử cung chiếm 79%, chửa góc tử cung 38/181 chiếm 21% Chửa đoạn kẽ vòi tử cung nội soi chẩn đốn 143/227 63%, chửa góc tử cung 38/92 41,3% Như nội soi chẩn đoán phương pháp có giá trị để chẩn đốn chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung, đặc biệt chẩn đốn phân biệt chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung 4.3.5 Phương pháp điều trị 4.3.5.1 Phương pháp điều trị Nghiên cứu bảng 3.23 nhận thấy, điều trị phương pháp nội khoa có 1/319 0,3%, hút thai có 30/319 9,4%, lại phẫu thuật 288/319 chiếm 90,3% 71 Trong y văn chưa nói đến điều trị nội khoa chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung, nhiên qua bảng 3.23 nhận thấy điều trị nội khoa MTX có 1/319 0,3% Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thanh điều trị nơi khoa CNTC năm 2006 19,3%, chẩn đốn CNTC nói chung, chưa chẩn đốn vị trí khối chửa, nhiều trường hợp chẩn đoán trước mổ CNTC sau nội soi hay phẫu thuật chẩn đốn chửa đoạn kẽ VTC hay góc tử cung Qua bảng 3.19 hút thai có 30/319 9,4% hốn tồn chửa góc tử cung, có : - Một trường hợp mổ mở chẩn đoán chửa góc hút thai đường âm đạo thành cơng, đóng bụng - Hút thai hướng dẫn siêu âm có 2/30 trường hợp - Hút thai hướng dẫn nôi soi có 6/30 trường hợp - Hút thai thường 21/30 chiếm tỷ lệ 70% Như chửa góc tử cung trước phẫu thuật nên hút thai trước, tốt hút hướng dẫn siêu âm hay nội soi, điều trị nội khoa MTX số liệu q nên chúng tơi đưa mang tính tham khảo 4.3.5.2 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3.20 Phương pháp phẫu thuật chúng tơi thấy cắt TCHT có 10/288 trường hợp (3,4%) trường hợp nghi ngờ thai trứng lớn tuổi hay nhầm theo dõi bệnh nguyên bào ni Cắt TCBP có 41/288 (14,2%), thường vỡ khơng có khả bảo tồn hay kết hợp với bệnh khác u xơ tử cung, bệnh nhân đủ Tỷ lệ thấp Nguyễn Đức Hinh 22,2%, Phan viết Tâm 28% 72 Cắt góc tử cung có 136/288 trường hợp (47,2%) chiếm tỷ lệ cao phương pháp phổ biến chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung, thấp nhiều so với Nguyễn Đức Hinh 77,8%, Đỗ Thị Ngọc Lan 66,67%, Phan Viết Tâm 72%, với p > 0,05 Quan điểm trước chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung cắt góc hay cắt tử cung bán phần, khâu bảo tồn góc tử cung phụ thuộc vào tình trạng khối chửa, nghiên cứu thấy mở góc lấy khối thai khâu bảo tồn góc có 35/288 trường hợp (12,2%), chửa đoạn kẽ có 24/35 (68,6%), chửa góc 11/35 (31,4%) Nội soi bảo tồn vòi tử cung 66/288 trường hợp (23%), có 1trường hợp chửa góc, lại chửa đoạn kẽ vòi tử cung Quan điểm trước chống định điều trị nội soi chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung Ngày với điều kiện trang thiết bị đại trình độ cửa phẫu thuật viên ngày hoàn thiện, nên tỷ lệ mổ nơi soi nhằm mục đích bảo tồn vòi tử cung ngày tăng, mở nhiều hội cho người cón nguyện vọng muốn sinh đẻ Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ nội soi bảo tồn vòi tử cung Tác giả Đỗ Thị Ngọc Lan n Tỷ lệ % 1/3 33,33 1/9 11 66/288 22,9 P 1998 (n = 3) Mai Thanh Hằng P > 0,05 2001-2003 (n = 9) Nghiên cứu 2002-2006 (n = 288) Tỷ lệ nội soi bảo tồn VTC 22,9% thấp Nguyễn Thị Ngọc Lan 33,33%, cao Mai Thanh Hằng 11%, với p > 0,05 73 4.3.6 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật Lượng máu ổ bụng không có, hay khơng đáng kể chiếm tỷ lệ cao 229/319 71,8%, tiếp đến 500ml 52/319 16,2%.Chẩn đoán sớm giai đoạn mục tiêu thầy thuốc sản khoa chửa góc tử cung chửa đoạn kẽ vòi tử cung chẩn đốn xử trí muộn vỡ làm rách thớ sừng tử cung vỡ nhánh nối động mạch buồng trứng với động mạch tử cung gây lụt máu ổ bụng nhanh chóng Lượng máu 1000ml chiếm 6,2%, đặc biệt có bệnh nhân 3000ml (bảng 3.25) 4.3.7 Lượng máu phải truyền Theo Dương Thị Cương chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung vỡ gây chảy máu nhanh nhiều [2] Ngày trang thiết bị đại, với trình độ chun mơn thầy thuốc sản khoa giúp cho việc chẩn đoán sớm chiếm tỷ lệ cao, làm giảm biến chứng CNTC nói trung chửa đoạn kẽ VTC, góc tử cung nói riêng Trong nghiên cứu tỷ lệ khơng phải truyền máu chiếm 90,9% chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung có tỷ lệ 90%, bệnh nhân phải truyền 500ml 4,1%, truyền 1000ml 4/319 (1,2%) có bệnh nhân chửa góc bệnh nhân chửa đoạn kẽ tử cung Người phải truyền máu nhiều 2500ml (bảng 3.22) 4.3.8 Số ngày nằm viện Ngày điều trị trung bình cửa hút thai ± 1,02, phẫu thuật ± 4,6, điều trị nội khoa có trường hợp thời gian 32 ngày thời gian nằm viện lâu ngược lại có ưu điểm không can 74 thiệp vào tử cung khả có thai lần sau cao hơn, có thai tránh nguy xẩy 4.3.9 Hút thai lần chửa tử cung Hút thai lần chửa tử cung qua bảng 3.24 chúng tơi nhận thấy có 89/319 trường hợp chiếm 27,9%, cao so với Hoàng Xuân Sơn 19,4%, Phan Viết Tâm 25,5% (p > 0,05) Trong có người hút lần, người hút lần người hút lần Phần lớn số họ nghĩ có thai nên đến sở y tế để hút thai, chẩn đốn nhầm sót rau, thai trứng lớn tuổi, bệnh ngun bào ni Đặc biệt có số làm siêu âm biết có thai, khơng phân biệt chửa kẽ góc tử cung nên cố gắng hút thai, có hút đến -4 lần Do trước nạo hút buồng tử cung cần khám lâm sàng cẩn thận phải làm siêu âm để biết vị trí khối chửa Sau hút thai, cần lấy tổ chức hút từ buồng tử cung rửa soi ánh đèn để xem có gai rau hay khơng, khơng chắn phải gửi giải phẫu bệnh lý để chẩn đoán xác định 75 KẾT LUẬN Qua nghiêm cứu 319 bệnh nhân chửa đoạn kẽ VTC chửa góc tử cung điều trị bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2002 2006 nhận thấy: Tỷ lệ chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung năm điều trị bệnh viện PSTƯ là: - Tỷ lệ chửa đoạn kẽ VTC 3,73% so với tổng số bệnh nhân CNTC - Tỷ lệ chửa góc tử cung 1,51% so với tổng số bệnh nhân CNTC Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí chửa đoạn kẽ vòi tử cung chửa góc tử cung: - Chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung có bệnh cảnh lâm sàng tương tự nhau, chửa đoạn kẽ VTC triệu chứng đau bụng nhiều với OR 2.4 triệu chứng huyết nhiều với OR so với chửa góc tử cung - Rất khó chẩn đốn phân biệt chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung lâm sàng.Trong sử dụng siêu âm nội soi cần thiết cho việc chẩn đoán phân biệt - Chửa đoạn kẽ VTC nguy vỡ cao chửa góc TC với OR 2,8 - Chửa đoạn kẽ VTC khơng có định hút thai - Chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung bảo tồn tử cung điều trị nội khoa hay dùng nội soi mở góc lấy khối chửa, mổ mở để cắt góc mở góc lấy khối chửa - Nội soi chẩn đoán sớm để giảm tỷ lệ vỡ lụt máu ổ bụng (16%), máu (11,9%) truyền máu (9,1%) xuống 76 KIẾN NGHỊ - Những bệnh nhân nghi ngờ chửa đoạn kẽ VTC góc tử cung mà phải theo dõi cần tiến hành nội soi chẩn đốn sớm để có hướng xử trí - Khi chẩn đốn chửa góc tử cung tốt nên hút thai hướng dẫn siêu âm hay nội soi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương I: .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương lịch sử nghiên cứu chửa tử cung .3 Theo Đinh Quang Minh (1993) chửa lạc vị trí (CNTC) trường hợp trứng lám tổ phát triển ngồi vị trí bình thường buồng tử cung [32] Chửa lạc vị trí (CNTC) bao gồm chửa vòi tử cung, chửa ổ bụng, chửa buồng trứng chửa dây chằng tròn (chửa góc tử cung), chửa ống cổ tử cung [32] 1.2 Sơ lược giải phẫu mô học sinh lý tử cung, vòi tử cung 5 Hình 1: Giải phẫu hình cắt dọc tử cung vòi tử cung .5 1.2.1 Tử cung .6 1.2.2 Vòi tử cung 1.3 Nguyên nhân gây chửa tử cung 10 1.3.1 Do cấu tạo bất thường vòi tử cung 10 1.3.3 Sự bất thường phôi 12 1.3.4 Một số yếu tố khác 12 1.4 Phân loại .14 1.4.1 Phân loại theo thể lâm sàng 14 1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa 15 1.4.3 Phân loại theo diễn biến bệnh 17 1.5 Sinh lý bệnh tiến triển CNTC 17 1.6 Triệu chứng chửa tử cung 18 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng .18 1.6.2 Chọc dò đồ sau 20 1.6.3 Cận lâm sàng 20 1.7 Chẩn đoán CNTC 26 1.7.1.Chẩn đoán chửa đoạn kẽ vòi tử cung .27 28 Hình 3: Hình ảnh chửa đoạn kẽ VTC thai tuần .28 28 Hình 4: Hình ảnh siêu âm chửa đoạn kẽ VTC thai tuần bệnh nhân 34 tuổi .28 1.7.2 Chẩn đoán chửa góc tử cung 29 30 Hình 6: Hình ảnh chửa góc tử cung 12 tuần vỡ 30 30 Hình 7: Hình ảnh chửa góc TC thai 10 tuần 30 30 Hình 8: Hình ảnh chửa góc TC thai tuần .30 1.8 Điều trị chửa tử cung 30 1.8.1 Điều trị nội khoa 31 Điều tri nội khoa MTX chửa kẽ vòi tử cung góc tử cung có trường hợp chúng tơi mang tính chất tham khảo 32 1.8.2 Điều trị chửa góc tử cung phươg pháp hút thai 32 1.8.3 Điều trị chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung phương pháp phẫu thuật 32 Chương II .33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 34 2.2 Đối tượng nghiên cứu 34 2.2.1 Đối tượng 34 2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .34 2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35 2.4 Cách tiến hành 35 2.5 Xử lý số liệu .37 2.6 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương III 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.2.1 Phân bố theo tuổi .39 3.2.2 Tiền sử sản phụ khoa .40 3.3 Đặc điểm lâm sàng 42 3.3.1 Các thể lâm sàng 42 3.3.2 Ba triệu chứng kinh điển 43 3.3.3 Thời gian chậm kinh chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung 44 3.3.4 Các hình thức máu .45 3.3.5 Dấu hiệu toàn thân thực thể .45 3.3.6 Triệu chứng cận lâm sàng 48 3.3.6.3 Siêu âm 51 3.3.6.4 Nội soi chẩn đoán 52 3.3.7 Phương pháp điều trị .52 3.3.8 Số ngày điều trị 54 Chương IV 55 BÀN LUẬN 56 4.1 Tỷ lệ chửa đoạn kẽ vòi tử cung chửa góc tử cung năm (2002-2006) 56 4.2 Một số đặc trưng nhóm nghiên cứu 56 4.2.1 Nhóm tuổi 56 4.2.2 Tiền sử sản phụ khoa .57 4.2.2.1 Tiền sử nạo hút buồng tử cung .57 4.3 Đặc điểm lâm sàng 60 4.3.1 Các thể lâm sàng 60 4.3.2 Triệu chứng 61 4.3.3 Dấu hiệu toàn thân thực thể .63 4.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 66 4.3.5 Phương pháp điều trị .70 4.3.6 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật 73 4.3.7 Lượng máu phải truyền 73 4.3.8 Số ngày nằm viện .73 4.3.9 Hút thai lần chửa tử cung 74 KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ .76 Tài liệu tham khảo Phụ lục MẪU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU 2002-2006 Số bệnh án : 1.Họ Tên …………………………Ngày vào viện………………… 2.Tuổi……………………………… Ngày vào viện………………… 3.Nghề nghiệp: … 4.Địa chỉ: Nội thành Ngoại thành Ngoại tỉnh 5.Tiền sử sản khoa : - Số lần đẻ: Chưa đẻ Đẻ lần Đẻ lần Đẻ ≥ lần - Số hiên có : Chưa Có Có Có ≥ Tiền sử phụ khoa : - Nạo hút thai: Khơng Có Số lần - Sẩy thai: Khơng Có Số lần - CNTC: Chưa ≥ lần - PTTK: U nang BT Mổ VRT Mổ đẻ - Điều trị viêm CTC: Khơng Có - DCTC: Khơng Có - Thuốc tránh thai: Khơng Có - Điều trị vơ sinh: Khơng Có - U xơ tử cung: Khơng Có Ba triệu chứng năng: - Chậm kinh: Khơng Có Số ngày - Đau bụng: Khơng Có - Ra huyết: Khơng Có Khơng ghi nhận Có ghi nhận - Kinh sớm: Khơng Có - Kinh ngày: Khơng Có - Châm kinh, máu: Khơng Có Triệu chứng tồn thân: Mạch Huyết áp Kinh nguyệt: 10 Triệu chứng thành bụng: PƯ thành bụng Gõ đục vùng thấp Bụng chướng 11 Triệu chứng thân tử cung: Bình thường To bình thường Khơng xác định 12 Triệu chứng cung đồ: Không đầy, không đau Không đầy, đau 13 Chọc dò cung đồ: Đầy đau Khơng Có 14 hCG nước tiểu: Dương tính 15 βhCG: Âm tính, nghi ngờ Lần 1……Ngày…….; Không làm Lần 2……….Ngày………; Lần 3……Ngày…….; 16 Siêu âm: Khơng làm Có làm 17.Kết siêu âm: - Niêm mạc tử cung: … - Hình ảnh khối thai: Khơng Có - Dịch đồ: Khơng Có 18 Nội soi chẩn đốn: Khơng Có 19 Thể lâm sàng: Chưa vỡ Rỉ máu Tràn máu ổ bụng HTTN 20 Lượng máu ổ bụng: … 21 Phương pháp điều trị: Nội khoa Hút thai Phẫu thuật 22 Số lần tiêm phương pháp điều trị nội khoa: Tiêm lần Tiêm lần Tiêm ≥ lần 23 Lượng máu truyền: … 24 Thời gian nằm viên: … 25 Nạo hút buồng tử cung lần CNTC : có không số lần ... đốn xử trí với chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung sao, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu “ Nhận xét chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2002 đến... lệ chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung so tổng số bệnh nhân chửa tử cung Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, thái độ xử trí bệnh nhân chửa đoạn kẽ vòi tử cung góc tử cung 3 Chương... cung trứng làm tổ góc tử cung, nơi vị trí tiếp nối vòi tử cung với tử cung Chửa đoạn kẽ vòi tử cung trứng làm tổ vị trí đoạn vòi tử cung nằm tử cung Chửa ngồi tử cung bệnh có q trình lịch sử