NHẬN XÉT VỀ CHỬA Ở ĐOẠN KẼ VÒI TỬ CUNG VÀ GÓC TỬ CUNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 12002 – 122006

Một trong các vị trí chửa ngoài tử cung là chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung và góc tử cung, nó làm cho các phẫuthuật viên rất khó xử lý cho những trường hợp muốn bảo tồn tử cunghay vòi tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung một trong những cấp cứu sản khoa hàng đầu.Trong những năm gần đây tỷ lệ chửa ngoài tử cung (CNTC) trênthế giới cũng như Việt Nam tăng lên đáng kể Vào thập kỷ 70-80 tạicác nước Châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ CNTC tăng nhanh khoảng 2%trên tổng số sản phụ đẻ

Anh và Xứ Uên từ năm 1966 đến 1996 tỷ lệ CNTC tăng từ 0,3%lên 1.6% Tương tự tại Mỹ tỷ lệ CNTC đã tăng từ 1,9% lên 2,2% trongvòng 10 năm (1981 - 1991) [56]

Ở Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1991) thì tỷ lệ CNTC daođộng từ 0,25% đến 0,33%, và thực tế này có thể còn cao hơn [2]

Tại viện BVBMVTSS (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương)năm 1990 có 193 trường hợp chửa ngoài tử cung, năm 1995 tăng lên

397 trường hợp và năm 2000 số chửa ngoài tử cung đã lên đến 661trường hợp (5,5%) tổng số sản phụ đẻ [44]

Bệnh viện Từ Dũ – Thành phố Hồ Chí Minh trong vòng 3 năm(1991 - 1994) có xấp xỉ 500 trường hợp chửa ngoài tử cung, vào năm

2000 tần suất chửa ngoài tử cung 3,1%, năm 2001 là 3,88% đến năm

2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ đẻ [7][27]

Sự gia tăng tần suất bệnh nhiều tác giả đã đề cập đến các yếu tốnguy cơ như: viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổvùng tiểu khung, các biện pháp kế hoạch hóa gia đình (Dụng cụ tửcung, thuốc tránh thai đơn thuần liều thấp), sự tiến bộ trong điều trị vôsinh, hỗ trợ sinh sản và các kỹ thuật tiến bộ trong y học can thiệp vàovòi tử cung đều góp phần làm tăng tần suất bệnh

Cho đến nay CNTC vẫn là một vấn đề không mong muốn củachăm sóc sức khoẻ sinh sản ở Việt Nam và toàn thế giới, nó khôngnhững ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, khả năng sinh sản mà còn đedoạ tính mạng và hạnh phúc của người phụ nữ.

Các triệu chứng bệnh nhiều khi thường nghèo nàn, dễ nhầm lẫnvới các bệnh lý khác khi có thai nên khi bệnh nhân vào viện nhiều khi

ở trong tình trạng muộn, có triệu chứng chảy máu trong ổ bụng, đedọa tính mạng của bệnh nhân Một trong các vị trí chửa ngoài tử cung

là chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung và góc tử cung, nó làm cho các phẫuthuật viên rất khó xử lý cho những trường hợp muốn bảo tồn tử cunghay vòi tử cung ở những phụ nữ còn nguyện vọng muốn sinh đẻ

Dù đã có nhiều đề tài nghiên cứu về tình hình chửa ngoài tửcung nhưng còn ít đề tài nghiên cứu về tỷ lệ chửa ở đoạn kẽ vòi tửcung và góc tử cung, cũng như chẩn đoán và xử trí với chửa ở đoạn kẽvòi tử cung và góc tử cung ra sao, chính vì vậy chúng tôi đặt vấn đề

nghiên cứu “ Nhận xét về chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung và góc tử cung được điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2002 đến 31/12/2006.

Chương I:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về lịch sử nghiên cứu chửa ngoài tử cung.

* Định nghĩa: Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng làm tổ ở

ngoài buồng tử cung Noãn thường thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung,rồi di chuyển về buồng tử cung và làm tổ ở buồng tử cung Nếu trứngkhông di chuyển hay di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữađường, hay bị đẩy đến làm tổ ở góc tử cung, ống cổ tử cung hoặc đẩy

ra ngoài vòi tử cung để làm tổ tại buồng trứng, trong ổ bụng, tất cảgây nên chửa ngoài tử cung [3][43]

Chửa góc tử cung là khi trứng làm tổ ở góc tử cung, nơi vị trítiếp nối giữa vòi tử cung với tử cung

Chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung là khi trứng làm tổ ở vị trí đoạn vòi

tử cung nằm trong cơ tử cung

Chửa ngoài tử cung là một bệnh có quá trình lịch sử nghiên cứulâu dài Người đầu tiên nói về CNTC là Albucasis D năm 963 saucông nguyên Nhưng mãi đến năm 1637 Mauriceau W là người mô tả

về trường hợp CNTC đầu tiên dựa vào mổ xác một tù nhân và ông chorằng đây là một tai biến sản khoa và là nguyên nhân hàng đầu gây tửvong mẹ trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén Tiếp đó là Rilani F(1661), Vassal S (1669) mô tả chi tiết hơn trên tử thi

Mãi đến năm 1812 Heim mới chẩn đoán được CNTC trên phụ

nữ còn sống Tuy nhiên chưa tìm ra các tiêu chuẩn thích hợp để chẩnđoán do vậy chẩn đoán về CNTC còn gặp nhiều khó khăn

Năm 1884 Schroder M đã thực hiện phẫu thuật ở vòi tử cungtrong CNTC Sau đó phẫu thuật CNTC đã trở thành một phương phápđiều trị của bệnh Từ khi được điều trị thành công bằng phương phápphẫu thuật, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 60% Điều khó khăn là việcthiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán thích hợp vẫn chưa được đặt ra.

Năm 1921 Schumann A nêu tỷ lệ 47,8% phụ nữ mổ cắt vòi tửcung trong bệnh này vẫn có thể có thai lại trong buồng tử cung

Năm 1937 Hope M là người đầu tiên khởi xướng soi ổ bụngtrong chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ CNTC, ông nhấn mạnhđây là một phương pháp điều trị tốt nhất

Năm 1953 Stromme N mô tả phương pháp cắt dọc một phần vòi

tử cung (VTC) như là một biện pháp bảo toàn vòi tử cung trong chửangoài tử cung chưa vỡ

Năm 1957 Borell, Nilson, Westman đã có công trình nghiên cứucho thấy có mối liên quan giữa sự di chuyển của trứng với bệnhCNTC

Năm 1963 Douglas S đưa ra số thống kê tử vong mẹ do CNTC là 1,2% Năm 1977 Brauha và Manhes đề xuất và công bố kết quả lầuđầu tiên điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi cho 26 trường hợp vàsau đó với sự tiến bộ không ngừng của trang thiết bị và kỹ thuật mổ,phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến và được ưachuộng trong điều trị CNTC Mặc dù CNTC đã được nghiên cứu từlâu, nhưng đến tận ngày nay các nhà phẫu thuật sản khoa vẫn còn gặpkhó khăn trong chẩn đoán chính xác CNTC Tác giả Đặng Hoàng Lanthấy 87% CNTC phát hiện khi khối thai vỡ gây chảy máu trong ổ bụng,chính điều này là nguyên nhân gây tử vong cho người phụ nữ [29]

Các tiến bộ trong chẩn đoán như là các tiêu chuẩn chẩn đoánthích hợp trên lâm sàng, cận lâm sàng ứng dụng nhiều phương pháp

hữu hiệu đó là định tính HCG trong nước tiểu, định lượng βhCG tronghuyết thanh, xét nghiệm định lượng Progesteron trong máu mẹ và đặcbiệt là sự vượt bậc của siêu âm (SA) đầu dò âm đạo với độ phân giảicao, nội soi ổ bụng, nên việc chẩn đoán CNTC được sớm hơn, do đókhả năng điều trị bảo tồn VTC và tử cung ngày càng nhiều hơn và tốthơn Cùng với việc theo dõi thoái triển tự nhiên, điều trị nội khoa,

đã nâng cao cơ hội sinh sản của người sau điều trị CNTC, góp phầnnâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ sinh sản ngày nay

Theo Đinh Quang Minh (1993) thì chửa lạc vị trí (CNTC) làtrường hợp trứng lám tổ và phát triển ngoài vị trí bình thường trongbuồng tử cung [32]

Chửa lạc vị trí (CNTC) bao gồm chửa ở vòi tử cung, chửa trong ổbụng, chửa ở buồng trứng và chửa trong dây chằng tròn (chửa góc tửcung), chửa ống cổ tử cung [32]

1.2 Sơ lược về giải phẫu mô học và sinh lý của tử cung, vòi tử cung.

Hình 1: Giải phẫu hình cắt dọc tử cung và vòi tử cung.

1.2.1 Tử cung.

- Tử cung là một tạng rỗng, thành dày chủ yếu do lớp cơ tạo nên(gồm 3 lớp cơ trong vòng, ngoài dọc và ở giữa là cơ đan), tử cungthông ở trên với các vòi tử cung và ở dưới với âm đạo Nếu sự thụ tinh

đã xẩy ra, túi phôi đang phát triển di chuyển dần về buồng tử cung, túiphôi nang dính vào niêm mạc tử cung và được giữ lại ở đấy tới khi đủtháng

- Tử cung nằm trong chậu hông bé, sau bàng quang và trước trựctràng, nó thông với 2 vòi tử cung ở trên (sừng tử cung) và âm đạo ởdưới

- Hình thể ngoài và phân chia: Tử cung có hình quả lê, hơi dẹttrước sau Nó được chia thành hai phần là thân tử, tạo nên hai phần batrên và một phần hẹp hơn ở dưới ít dẹt, có hình trụ gọi là cổ tử cung,danh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại ngang mức với lỗtrong giải phẫu gọi là eo tử cung

Thân có hình thang hẹp dần từ trên xuống, kích thước khoảng4cm chiều cao và 4,5cm chiều rộng Hai góc trên của thân được gọi làsừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung Thân tử cung có

2 bờ bên là nơi phúc mạc tử cung liên tiếp với phúc mạc của các mặt

tử cung, động mạch tử cung chạy dọc 2 bờ bên giữa 2 lá dây chằngrộng Ở đầu trên của bờ bên nơi vòi tử cung đi vào thân tử cung vàđiểm tiếp nối giữa vòi với thân tử cung được gọi là sừng tử cung, saudưới của sừng tử cung là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng, ởdưới là chỗ bám của dây chằng tròn

Tử cung có hai mặt là mặt trước tiếp giáp với bàng quang, mặtsau tiếp giáp với đại tràng sigma, trực tràng Đáy tử cung là phần lồi

tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung, như một vòmhướng ra trước.

Cổ dài khoảng 2.5 cm và rộng nhất ở giữa Âm đạo bám quanh

cổ tử cung chia nó thành hai phần là trên âm đạo và phần âm đạo,phần ba trên âm đạo là đoạn thắt hẹp và được gọi là eo tử cung

- Hướng: Tử cung có thể đổ trước, đổ sau hay trung gian

- Hình thế trong, cấu tạo: Khoang bên trong tử cung là mộtkhoang hẹp so với thành dày của tử cung Nó được chia thành buồng

tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này thông với nhau qua lỗ trong

cổ tử cung là một lỗ nằm ngang chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.Buồng tử cung rất dẹp theo chiều trước sau Trên mặt cắt đứng ngang

nó là một hình tam giác với hai góc trên thông với vòi tử cung và gócdưới là lỗ trong cổ tử cung Ống cổ tử cung trông gần như một hìnhthoi chạy dọc từ lỗ trong tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa Trêncác thành trước và sau của nó nổi lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếpgọi là các nếp hình lá cọ chạy chếch lên trên và sang bên Các nếp trêncác thành đối nhau đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung

- Thành tử cung gồm ba lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong:

+ Lớp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc ởmặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung, về phía sau phúc mạc phủtới phần trên âm đạo

+ Lớp cơ gồm ba tầng trong đó tầng giữa là tầng cơ rối gồm cácthớ cơ đan chéo chằng chịt ôm quanh các mạch máu, khi lớp cơ này co

có tác dụng cầm máu sau đẻ, cổ tử cung không có lớp đan

+ Lớp niêm mạc dày mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinhnguyệt, có nhiều tuyến tiết ra chất nhày, hàng tháng dưới ảnh hưởngcủa sự thay đổi nội tiết, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinhnguyệt [13].

1.2.2 Vòi tử cung.

- Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tửcung, một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung [1]

- Vòi tử cung dài khoảng 10-12cm, lỗ thông với tử cung nhỏ 1mm,

lỗ thông ở phúc mạc toả rộng như một loa, kích thước 7-8 mm [1]

- Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn:

+ Đoạn kẽ: Nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và rangoài dài khoảng 1cm, đường kính rất hẹp dưới 1 mm

+ Đoạn eo: Chạy ra ngoài, dài khoảng 2-4cm, đây là phần caonhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi dâythừng, đường kính 5mm

+ Đoạn bóng: dài 5-7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, nốigiữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp caocủa lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau đểtạo nên hiện tượng thụ tinh

+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm,tỏa hình phễu có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, tua dàinhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng Các tua cónhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra khỏi buồng trứng đưa thẳngvào vòi tử cung

- Về cấu tạo: Thành vòi tử cung có 4 lớp:

+ Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá phúc mạc.+ Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạchhuyết và thần kinh Lớp này trộn lẫn với lớp cơ ở phía trong

+ Lớp cơ có hai lớp: Ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc,lớp trong các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn Độ dày của lớp cơ mỏngdần từ phía tử cung ra đến loa vòi tử cung

+ Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có baloại tế bào:

* Tế bào hình trụ: Có nhú lông dài 8-9 μm cắm vào thể đáy vàchuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung

* Tế bào chế tiết: Tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và góp phần vàodòng chảy của VTC Trong chức năng vận chuyển trứng về buồng tửcung

* Tế bào hình thoi: Ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giốngnhư những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biến hoáthành những tế bào màng rụng trong trường hợp CNTC [1]

Các nếp gấp niêm mạc chạy song song với trục của VTC, nếpnày có nhiều ở đoạn bóng và lẫn ra loa VTC hình thành các tua tạođiều kiện cho các tinh trùng di động dễ dàng Các nếp này thấp hơn vàthưa dần từ phía loa vào đến 1/3 trong VTC, ở đoạn VTC còn lại cácnếp này thấp và không chia nhánh

Nhờ những nếp gấp niêm mạc và hệ thống bạch huyết phongphú này mà VTC trở thành cơ quan hấp thụ Nó hấy thụ nước màngbụng và tạo dòng nước dẫn noãn hoặc trứng về buồng tử cung Động

mạch tử cung xuất phát từ hai nguồn là: động mạch buồng trứng vàđộng mạch tử cung nối tiếp với nhau ở trong mạc treo và tạo thànhnhững vòng nối cung cấp máu cho VTC [26].

Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của estrogen vàprogesteron Estrogen làm tăng sinh và co bóp VTC, progesteron tăngbài tiết dịch và giảm thúc tính VTC Hai nội tiết này tạo nên nhữngsóng nhu động nhip nhàng đẩy trứng về buồng tử cung và nuôi dưỡngtrứng [26]

Quá trình thụ tinh xẩy ra ở 1/3 ngoài VTC Sau thụ tinh, trứng dichuyển trong VTC từ 48-72 giờ Ở đoạn eo, trứng di chuyển nhanh hơn đoạn bóng Trên đường di chuyển trứng phân bào rất nhanh để trởthành phôi dâu có 16 tế bào nhưng không tăng thể tích [26]

Sự tăng nhanh chóng nồng độ Progesteron làm cho giãn cơ vòngsinh lý ở đoạn tiếp nối eo- bóng, trứng nhanh chóng vượt qua để vàobuồng tử cung.Tất cả nguyên nhân nào ảnh hưởng đến quá trình vậnđộng của trứng vào buồng tử cung đều dẫn đến CNTC [26]

1.3 Nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung.

1.3.1 Do cấu tạo bất thường của vòi tử cung.

- Do cấu trúc giải phẫu không hoàn chỉnh, bản thân VTC kémphát triển

- Tổn thương do viêm nhiễm là nguyên nhân thường gặp Tácnhân gây viêm nhiễm làm huỷ hoại niêm mạc, các tua vòi mất bóng vàlàm tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn VTC, những tế bào biểu môbong ra, tạo nên những ô hoại tử, loét sâu vào lớp biểu mô để lạinhững thương tổn nặng nề ở VTC

+ Viêm VTC dạng nang nước: Viêm nhiễm để lại những dải xơtạo nên những ổ dịch nhỏ trong lòng ảnh hưởng đến sự lưu thôngVTC.

+ Ứ dịch VTC: quá trình viêm nhiễm phá huỷ cấu trúc toàn vẹncủa thân VTC, lỗ thông VTC vào ổ bụng bị bịt lại, ứ đọng dịch ở bêntrong, lớp niêm mạc VTC mất nhú, phẳng lì, đôi khi còn tồn tại vàinếp lồi lên như hình một cái nhú, cản trở đường di chuyển của trứng

+ Viêm ở đoạn eo VTC làm lòng eo hẹp lại, ở lớp cơ có nhiều ổgiống như những nang nhỏ nằm dọc theo biểu mô của vòi chèn vàolòng VTC

Hậu quả của viêm nhiễm là hẹp lòng VTC, thành VTC dày, cứngnên nhu động giảm, mất hay giảm tế bào có lông và tế bào chế tiết dovậy làm mất yếu tố đẩy của lông tế bào cũng như luồng dịch trongVTC đặc lại và chảy chậm, góp phần làm chậm sự di chuyển của trứnggây CNTC

- Các khối u ở VTC: những khối u lành tính hay ác tính nằmdưới thanh mạc hay trong biểu mô đã chèn ép hay phát triển vào lòngVTC, gây hẹp lòng VTC Cũng có thể gặp ổ lạc nội mạc tử cung ở lớpthanh mạc, trong lớp cơ hay trong niêm mạc VTC trực tiếp làm hẹplòng VTC và có thể có viêm nhiễm làm tổn thương đến niêm mạc hoặclớp cơ Trong qúa trình di chuyển về tử cung, khi gặp phải chỗ tắcnghẽn, trứng dừng lại và làm tổ gây CNTC [1][2][22]

Vì vậy, khi bị tổn thương do viêm nhiễm hoặc do cấu tạo giảiphẫu, hoặc có khối u sẽ làm cho lòng VTC hẹp lại nhưng vẫn chophép tinh trùng di chuyển đến đoạn bóng để thụ tinh, trong quá trình

di chuyển về phía tử cung, phôi phát triển nên khi di chuyển đến đóthì bị đổi hướng bị giữ lại làm tổ tại đó gây CNTC

1.3.2 Rối loạn cân bằng nội tiết.

Làm thay đổi sự co bóp của vòi tử cung hoặc giảm sự chuyểnđộng của lông tế bào sẽ ảnh hưởng đến sự vận chuyển của phôi gâynên CNTC [41]

1.3.3 Sự bất thường của phôi.

Do bản thân phôi phát triển nhanh quá trong quá trình phân bàohay chửa nhiều thai nên kích thước phôi thai lớn nhanh và to hơn lòngVTC nên bị giữ lại trong VTC

1.3.4 Một số yếu tố khác.

- Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỉ lệ CNTC như thụtinh ống nghiệm, chuyển phôi qua loa VTC, sử dụng thuốc kích thíchphóng noãn [10][11][62][65]

- Yếu tố xã hội: Trong nghiên cứu của Lê Anh Tuấn về các yếu

tố nguy cơ của CNTC cho thấy người không nghề nghiệp nguy cơCNTC cao hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trởlên có nguy cơ CNTC cao hơn với người có một bạn tình [44]

- Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân gópphần làm gia tăng CNTC Sự viêm nhiễm ngược dòng là yếu tố làmtăng tỷ lệ CNTC ở người nạo hút thai nhiều lần, nạo hút trong điềukiện vô khuẩn kém, thiếu phương tiện và ở những người có viêm âmđạo - cổ tử cung có thể dẫn đến nhiễm trùng ngược dòng lên cơ quansinh dục trên và là yếu tố nguy cơ CNTC [27][44]

Nạo hút thai càng nhiều lần thì tỷ lệ CNTC càng cao Tại bệnhviện PSTƯ, theo nghiên cứu của Mai Thanh Hằng 2001 - 2003 thì tỷ

lệ CNTC ở người có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, nạo hút thai

2 lần 25,9% [15]

- Tiền sử mổ đẻ: Theo Phan Viết Tâm thì CNTC ở người có tiền

sử mổ đẻ là 8,07% Nhưng theo Julittes S Kendrick thì không có bằngchứng rõ rệt [39][61]

- Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung: Tiền sử mổ CNTC cũng đượccoi là yếu tố nguy cơ với CNTC Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC cótiền sử mổ CNTC năm 1999-2000 tại bệnh viện PSTƯ là 14,83% [39]

- Các khối u: Khối lạc nội mạc tử cung, khối u ở ngoài VTCnhư u nang buồng trứng, u xơ tử cung chèn ép làm hẹp lòng vòi tửcung và làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của VTC là nguyênnhân gây CNTC [3][11]

- Trứng đi vòng: Trứng di chuyển ngược lại loa VTC đi vào ổbụng sau đó sang VTC bên kia làm cho thời gian và quãng đường dichuyển kéo dài, nên trứng không kịp về buồng tử cung gây CNTCtheo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ tỷ lệ này chiếm 20 - 50%[4][10][54]

- Thuốc lá: Số lượng và thời điểm hút lúc đang thụ tinh là yếu tốnguy cơ CNTC [54][71]

- Thuốc tránh thai: Làm giảm thực sự CNTC nhưng vẫn có tỷ lệthấp CNTC khi dùng Progesteron đơn thuần liều thấp [65]

- Dụng cụ tử cung: Dụng cụ tử cung chỉ ngăn cản trứng làm tổ ởbuồng tử cung nên người mang dụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC

[17] Theo Phạm Thị Thanh Hiền thì năm 1998 tại bệnh viện Phụ sảnTrung ương tỷ lệ CNTC ở người mang dụng cụ tử cung là 3% [14],còntheo Tạ Thị Thanh Thủy nghiên cứu ở Thành phố Hồ Chí Minh năm

1997 thì tỷ lệ là 17%[16][42]

- CNTC sau triệt sản: Vẫn có tỷ lệ có thai lại và CNTC sau phẫuthuật triệt sản Theo Cauland trong số những trường hợp thất bại sautriệt sản bằng đốt điện VTC khi soi ổ bụng có hơn 16% CNTC

Kleppinger nghiên cứu 2300 trường hợp đốt điện đơn cực triệtsản thì có 4 CNTC và lỗ dò nơi đốt điện

1.4 Phân loại.

1.4.1 Phân loại theo các thể lâm sàng.

CNTC thường biểu hiện là có thai kèm đau bụng và ra huyết,nhưng tuỳ theo dấu hiệu lâm sàng có thể phân loại như sau:

- CNTC chưa vỡ: Triệu chứng nổi bật nhất khám âm đạo, cổ tửcung đóng kín, tử cung hơi to, mềm, có khối cạnh tử cung, ấn đau chói

- CNTC rỉ máu: Triệu chứng nổi bật là ra máu âm đạo đỏ tươi,loãng, lượng ít kèm theo đau bụng dưới

- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng: Đau dữ dội vùng bụng,choáng, xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng,bụng có phản ứng, gõ đục vùng thấp, tử cung bập bềnh trong dịch, túicùng sau đầy, đau

- Thể giả sẩy: Dễ nhầm lẫn với sẩy thai, bệnh nhân có đau bụngdưới từng cơn, ra máu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giốngnhư tổ chức rau Làm giải phẫu bệnh để kiểm tra

- Thể huyết tụ thành nang: Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéodài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối dính vào

tử cung, bờ không rõ, ấn rất đau[3]

1.4.2 Phân loại theo vị trí khối chửa.

Hình 2: Phân loại theo vị trí khối chửa

- Theo Đinh Quanh Minh (1993) thì nơi làm tổ của trứng ở VTCchiếm khoảng 95% các trường hợp, còn các vị trí khác “buồng trứng,ống cổ tử cung, ổ bụng, chửa các tạng, chửa ở góc”, chiếm 5% sốtrường hợp [32]

- Khối chửa nằm ở VTC:

• Chửa ở đoạn bóng – loa : 93%

• Chửa ở đoạn eo : 4%

• Chửa ở đoạn kẽ : 2 - 4%

Chửa ở đoạn kẽ VTC: Nếu trứng không về buồng tử cung thìhay làm tổ ở đoạn bóng VTC Có khi trứng về tới đoạn kẽ VTC vànằm lại ở đó.Vì đoạn kẽ rất hẹp, các thớ cơ bao quanh dày nên chửa ởđoạn kẽ khi vỡ sẽ làm toác các thơ cơ ở sừng tử cung gây lụt máu ổbụng nhanh Thới gian vỡ lại xẩy ra sớm có khi sau chậm kinh vàingày [2]

- Khối thai ở buồng trứng: Đau bụng đột ngột, có dấu hiệu kíchthích phúc mạc, mở bụng có khối chảy máu ở buồng trứng, còn 2 VTCbình thường Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm giải phẫu bệnh

- Khối thai ở ổ bụng: Trên lâm sàng là triệu chứng của người có thainhưng có cảm giác thai ở dưới da bụng, không có cơn co tử cung, ngôi thaikhông xác định được Phải chẩn đoán xác định bằng XQ và SA

- Khối thai ở góc tử cung: Có triệu chứng chậm kinh, đau bụng,

ra huyết, khám tử cung to lệch sang có khối chửa, chẩn đoán dựa vào

SA Nội soi ổ bụng phân biệt với chửa kẽ tử cung bằng vị trí bám củadây chằng tròn vào tử cung, khối chửa nằm trong dây chằng tròn, khi

vỡ làm tổn thương cơ tử cung nhiều gây chảy máu ổ bụng nhanhchóng, phẫu thuật khó khăn hơn, thường vỡ muộn hơn ở VTC, có khi

ở tuổi thai 14 - 20 tuần

- Khối chửa ống cổ tử cung: Hiếm gặp 1/18.000 người có thaingoài ra một số tác giả còn thấy chửa trong dây chằng rộng, phối hợpthai trong và thai ngoài tử cung, chửa ở các tạng gan, lách v.v [11][43]

1.4.3 Phân loại theo diễn biến của bệnh.

Một số tác giả đề nghị phân loại theo 3 mức độ hoạt năng sinhhọc khác nhau của CNTC dựa vào βhCG và Progesteron trong máu

mẹ [31]

- CNTC có hoạt năng sinh học cao:

Nồng độ βhCG tăng đáng kể trong vòng 48 giờ hay nồng độ βhCG lớn hơn 10.000 mUI/ml huyết thanh và Progesteron lớn hơn10ng/ml huyết thanh CNTC đang tiến triển mạnh thì nguy cơ thất bạicao khi điều trị bảo tồn bằng MTX Những trường hợp nay đòi hỏithái độ điều trị triệt để như cắt bỏ VTC hay mở VTC lấy khối chửa vàphối hợp với điều trị bổ sung bằng Methotrexate

- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình:

Các trường hợp khác được xem như CNTC có hoạt năng sinhhọc trung bình có thể được điều trị bảo tồn với nội soi ổ bụng lấy khốichửa hoặc điều trị bằng MTX

- CNTC không có hoạt năng sinh học:

Nồng độ βhCG giảm, nồng độ Progesteron nhỏ hơn 5ng/ml đượcgọi CNTC không tiến triển Những trường hợp này cho phép một thái

độ chờ đợi sự thoái triển tự nhiên của bệnh, có thể không can thiệp

1.5 Sinh lý bệnh và sự tiến triển của CNTC.

* Khi trứng làm tổ VTC do niên mạc tử cung mỏng, cơ VTC

mỏng, nòng VTC nhỏ, mạch máu không đủ nuôi dưỡng thai do đó haibiến chứng có thể xẩy ra [11][43]

- Vỡ VTC: Do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi tử cung,hay do vòi tử cung căng to làm vỡ , đồng thời các mạch máu cũng bị

vỡ gây chảy máu trong ổ bụng, mức độ chảy máu có thể khác nhau

• Chảy máu ổ ạt, gây tràn gập máu trong ổ bụng

• Chảy từ từ ít một đọng vùng thấp trong ổ bụng và khu trútạo ra túi máu khu trú

- Sẩy thai: Vì thai làm tổ lạc chỗ nên rau dễ bị bong ra gây sẩy, chảymáu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên [43]

* Trong trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng thường sẽ bị vỡ

hay sẩy gây chảy máu, 1 số ít trường hợp thai tự chết và tiêu đi [11][43]

* Chửa trong ổ bụng hiếm gặp, thai không đủ điều kiện pháttriển thường chết sớm tiêu đi hay can xi hoá, một số trường hợp gairau có thể cắm vào ruột, bàng quang, tử cung, mạc nối và đủ khả năng

để nuôi dưỡng thai, phát triển có khi đến thai đủ tháng [11][43]

* Chửa ở góc tử cung gai rau thường kém phát triển, góc tử cunghẹp và không được cấp máu đầy đủ do vậy có 3 khả năng xẩy ra:

- Thai chết, sẩy thai

- Vỡ sừng tử cung hay gặp ở thai 14 - 20 tuần

- Ngoại lệ đến đủ tháng phải mổ lấy thai [10]

1.6 Triệu chứng của chửa ngoài tử cung.

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng.

Cần kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩnđoán bệnh

* Triệu chứng có thai: Bệnh nhân có dấu hiệu mất kinh, nghén,căng vú [28][65].

* Chậm kinh:

Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân khônglưu ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuốihoặc ra máu âm đạo lại trùng với ngày kinh, chậm kinh rồi rong kinhchiếm đến 60 -70% [12][28][35][65]

* Đau bụng:

Đau bụng đơn thuần hoặc kèm ra máu âm đạo chiếm 90%, đaumột bên hố chậu, đau âm ỉ, có khi thành cơn dữ dội muốn ngất, đauchói khi sờ vào, đau lan lên hai vai, đôi khi chỉ có cảm giác nặng tứcvùng bụng dưới [14][28][35][65]

* Ra máu âm đạo:

Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến thầythuốc, thường sau chậm kinh ít ngày đã thấy ra huyết, huyết ra ít, máunâu đen, có khi lẫn màng, triệu chứng này chiếm khoảng 80%

* Choáng:

Không phải là triệu chứng phổ biến nhưng nếu có thì rất giá trịtuỳ thuộc vào mức độ chảy máu trong ổ bụng mà bệnh nhân có biểuhiện sốc điển hình hay không, nếu tràn ngập máu ổ bụng: da xanh,niêm mạc nhớt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh, nông,bệnh nhân hốt hoảng hay lịm đi, mạch nhỏ, huyết áp hạ [28]

* Triệu chứng thực thể:

Đau khi nắn bụng hay khi di động tử cung chiếm 90% Đau lantoả hoặc tại chỗ khi khám, ấn túi cùng sau bệnh nhân thấy đau “chứng

tỏ có máu dịch trong túi cùng sau” kết hợp khám tay trong, tay ngoài

ta có thể thấy khối chửa chiếm 77% Nhưng thường triệu chứng đaumột bên dễ phát hiện và thấy sự thay đổi kích thước, mật độ tử cung,thân tử cung mềm, hơi to hơn bình thường, cổ tử cung tím [28][35][65]

1.6.2 Chọc dò cùng đồ sau.

Chọc dò có giá trị khi hút ra có máu không đông chứng tỏ đã cóbiến chứng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừđược chửa ngoài tử cung ngay khi nó đã vỡ [28]

Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì không cầnthực hiện thủ thuật này Dịch trong ổ bụng sau khi chọc hút có thểlàm xét nghiệm định lượng βhCG, thường lớn hơn βhCG trong huyếtthanh người mẹ [54]

1.6.3.1 hCG (Human Chorionic Gonadotropin).

Về cấu tạo, hCG là một glycoprotein được tạo thành từ hai tiểuđơn vị α và β Tiểu đơn vị α cấu tạo giống chuỗi α của LH và TSH,tiểu đơn vị β đặc hiệu cho hCG là cơ sở cho việc định lượng chất này

Sự hiện diện của hCG chỉ cho biết có sự hoạt động của tế bào nuôi,không giúp chẩn đoán được vị trí làm tổ của phôi nên phải kết hợp vớicác xét nghiệm khác [9][11] Ở thai nghén bình thường lượng βhCG

sẽ tăng gấp đôi sau 48 giờ, do vậy khi định lượng βhCG định kỳ nếukhông tăng như trong thai nghén bình thường thì phải nghi ngờ có sựbất thường “chửa ngoài tử cung, thai lưu, sẩy thai…”.

Kết hợp với SA, nếu không có túi thai trong buồng tử cung phảinghi ngờ CNTC [55] Do vậy độ nhậy của phương pháp xét nghiệmβhCG này là 94%, độ đặc hiệu là 91,6% [5], theo Pernol xét nghiệm βhCG trong máu độ nhạy 35mUI/ml chỉ cho kết quả âm tính giả khoảng2% CNTC [65] hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôidâu khi các nguyên bào được biệt hoá và được phát hiện trong huyếtthanh khoảng hai tuần sau khi thụ tinh Trước khi phôi nang làm tổ,hCG được tiết ra bởi đơn bào nuôi, sau khi phôi nang làm tổ hCGđược tiết ra bởi hợp bào nuôi và lúc đó đơn bào nuôi gai rau khôngcòn chế tiết hCG nữa Phần lớn lượng hCG được tiết ra bởi nguyênbào nuôi và giải phóng vào trong máu mẹ khoảng 50mUI/ml khoảngmột tuần sau khi trứng làm tổ, khoảng 100mUI/ml vào ngày chậmkinh đầu tiên Nồng độ hCG tăng dần trong vòng 60-90 ngày đầu thainghén

Pittaway D cho rằng, nếu lấy toàn bộ tế bào nuôi ra khỏi buồng

tử cung thì sau 72 giờ nồng độ hCG chỉ còn lại 20% so với nồng độlúc ban đầu [66] Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ βhCG huyết thanh:

- Tăng hay giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

- 15% CNTC có nồng độ βhCG huyết thanh biểu hiện giống nhưthai trong tử cung

- 10% thai trong tử cung nhưng lại có nồng độ βhCG huyếtthanh như một trường hợp CNTC vì vậy phải định lượng βhCG huyếtthanh định kỳ trong thai nghén sẽ giúp ích nhiều trong việc phân biệtgiữa CNTC với sẩy thai không hoàn toàn hay theo dõi CNTC còn tồntại sau phẫu thuật bảo tồn VTC với một thai nghén bình thường [21][57][66]

1.6.3.2 Siêu âm.

Siêu âm là những sóng dao động cơ học tần số cao trên 16.000

Hz, mà tai người không nghe được [8][25]

Đối với sản phụ khoa có hai loại đầu dò được sử dụng:[6][25]

- Đầu dò đường bụng: Có tần số 2,5 - 3,5MHz Hạn chế của loạiđầu dò đường bụng là SA bị hấp thụ bởi thành bụng và các quai ruộtnên hình ảnh các tạng không rõ Mặt khác bàng quang phải đầy đểphân biệt giữa các tạng trong tiểu khung

- Đầu dò âm đạo: Vì nguồn SA gần với các tạng nên khi quan sátcác tạng hình ảnh rõ ràng chính xác và cũng không cần bàng quangphải căng Tuy nhiên SA đầu dò âm đạo còn hạn chế Vì đặt trong âmđạo nên phải tuân thủ tốt việc vô khuẩn nếu không sẽ làm bệnh nhân

bị nhiễm khuẩn đặc biệt bệnh lây truyền qua đường tình dục, nếu khốithai nằm quá cao, vượt quá tầm phát sóng của đầu dò khi đó làm sailệch kết quả chẩn đoán

Siêu âm bằng đầu dò âm đạo phát hiện CNTC hiệu quả hơn đầu

dò đường bụng

Ngày nay với sự phát triển của siêu âm Doppler màu, độ nhạycủa phương pháp khả quan hơn [6][47]

Siêu âm là một phương pháp tốt để chẩn đoán loại trừ CNTC,khi có hình ảnh túi thai thực sự trong buồng tử cung.

- Hình ảnh chửa ở góc tử cung (CGTC) [8]

Bình thường trứng làm tổ ở đáy hay gần đáy buồng tử cung vàphát triển to dần vào giữa buồng tử cung, khi trứng làm tổ ở vùngsừng tử cung nối với vòi tử cung gọi là chửa góc Siêu âm thấy khốithai nằm lệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch,lồi hẳn sang phía góc chửa

- Trên mặt phẳng cắt dọc ta thấy tử cung kích thước có thể tohơn bình thường, không thấy túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc

tử cung phát triển do tác dụng của nội tiết đã tạo nên một vệt dài âmvang dày đặc giữa lớp cơ tử cung Hình ảnh này có thể nhầm với hìnhảnh các tế bào mầm, có thể có dịch ở buồng tử cung do máu đọng lại,

bờ hơi dày giống như túi ối nhưng không thấy hình ảnh chiếc nhẫn haivòng được gọi túi ối giả.Trên mặt phẳng cắt ngang qua đáy tử cungthấy hình ảnh túi ối làm tổ lệch sang một góc buồng tử cung nhưngluôn tiếp xúc với đừơng niêm mạc tử cung, với thể này cần kết hợpvới siêu âm đường bụng Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần về siêu âmkhông thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý CNTC

- VTC có thể bình thường, nếu chửa ở kẽ VTC có túi noãn hoàng

có tim thai hay âm vang thai nhưng ít Thường thấy ở kẽ VTC có khối

KT 1- 3 cm có âm vang dày, khối này nằm lệch về một góc tử cung vàkhông tiếp xúc với niêm mạc tử cung, nó hay làm biến dạng tử cung

- Dịch ở túi cùng Douglas :

Có thể tìm thấy vùng thưa âm vang ở sau thân tử cung sát với túicùng Douglas Kích thước và hình dạng vùng dịch này có thể khác

nhau tuỳ theo lượng dịch chảy ra Các trường hợp vỡ khối CNTC sẽgây chảy máu nhiều tạo những vùng không có âm vang ở các điểmthấp ở tư thế nằm như túi cùng Douglas, hai mạng sườn trái, phải, đặcbiệt là khoang gan, thận làm cho hình ảnh tử cung, gan ruột nổi bậttrong vùng đều không âm vang của máu [8].

.Siêu âm kết hợp với βhCG mới có giá trị chẩn đoán CNTC[8].Stovall T và Ling F thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thểthấy khi nồng độ βhCG từ 700 đến 1000mUI/ml [68]

Theo Vương Tiến Hoà khi lống độ βhCG lên 700mUI/ml mà SAđầu dò âm đạo không thấy có thai ở buồng tử cung thì nên nghĩ đếnCNTC [22]

Do vậy, chỉ định phẫu thuật sớm khi CNTC chưa vỡ chủ yếu dựavào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm βhCG và siêu âm trong tử cungkhông có thai [8]

1.6.3.3 Mối liên quan giữa βhCG và siêu âm trong chẩn đoán CNTC.

Cacciatore B nhận thấy rằng siêu âm phát hiện túi thai trongbuồng tử cung khi nồngđộ βhCG huyết thanh là 1000mUI/ml [51].Job - Spira N nghiên cứu 849 CNTC từ 1992 - 1996 thấy rằng sốCNTC chưa vỡ có nồng độ βhCG huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/mlchiếm 60,8% [59]

Theo Vương Tiến Hoà nồng độ βhCG huyết thanh rất thay đổi,phân bố phân tán, không theo quy luật chuẩn, độ lệch chuẩn lớn hơngiá trị trung bình, nên giá trị tuyệt đối không có ý nghĩa phải kết hợplâm sàng và diến biến nồng độ βhCG có gía trị hơn [22]

Theo Phan Trường Duyệt siêu âm chẩn đoán kết hợp với xétnghiệm βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC [8].

Theo Heathes Murray khi nồng độ βhCG huyết thanh thấp vàtiếp tục gia tăng mà siêu âm không thấy thai trong buồng tử cung thìnên nghĩ đến CNTC [56]

Huang YY thấy rằng so với việc chỉ định lượng βhCG huyếtthanh một lần thì việc theo dõi nồng độ βhCG huyết thanh cung cấpnhững bằng chứng quan trọng và đáng tin cậy hơn cho việc chẩn đoánsớm CNTC Do vậy, nên kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và xétnghiệm βhCG để chẩn đoán CNTC [57]

1.6.3.4 Định lượng progesteron trong huyết thanh.

Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng Progesteron thayđổi ít, nó phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là mộtxét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC

Khi nồng độ này nhỏ hơn 15ng/ml thì có hơn 80% là CNTC Khinồng độ Progesteron tăng trong khoảng 15 - 25 ng/ml thì cần phảitheo dõi và làm thêm một số xét nghiệm

1.6.3.5 Nội soi ổ bụng.

Nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốtnhất hiện nay, đồng thời nội soi ổ bụng còn là một phương pháp điềutrị CNTC Soi ổ bụng cho phép chẩn đoán chính xác CNTC về vị trí,đặc điểm khối chửa, kích thước, có dấu hiệu vỡ hay chưa, tình trạngVTC, dịch ổ bụng, cũng như các dấu hiệu khác liên quan Đặc biệt nó

có giá trị giúp phân biệt chửa đoạn kẽ VTC và chửa góc tử cung

Theo Vương Tiến Hoà khi nồng độ βhCG trên 700mUI/ml vàsiêu âm đầu dò âm đạo không thấy túi thai trong buồng tử cung thìnên soi ổ bụng chẩn đoán [21].

Các tác giả Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ cho rằng nếuβhCG dương tính mà siêu âm không thấy túi thai thì cũng nên soi ổbụng để chẩn đoán CNTC [10]

1.6.3.6 Nong và nạo buồng tử cung, xét nghiệm mô bệnh học.

Chỉ đặt ra khi bệnh nhân bị chảy máu nhiều, khi kết quả siêu âmkhông phù hợp, khi Progesteron máu nhỏ hơn 5ng/ml, βhCG khônggia tăng khi xét nghiệm định kỳ Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể cóphản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau [12][ 48]

Ngoài ra còn làm một số xét nghiệm bổ sung khác như số lượnghồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố, thể tích huyết cầu, chức năng ganthận, để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân

Theo Phan Trường Duyệt để chẩn đoán CNTC cần dựa vàotriệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm về hCG , siêu âm không có thaitrong buồng tử cung [8].

1.7.1.Chẩn đoán chửa đoạn kẽ vòi tử cung.

Chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung là khối chửa làm tổ ở vị trí đoạn vòi

tử cung nằm trong chiều dày các lớp cơ ở sừng tử cung [2][43]

Đoạn kẽ VTC rất hẹp, và các thớ cơ bao quanh lại dầy, nên chửa

ở đoạn kẽ thường hay vỡ sớm, khi vỡ gây lụt máu ổ bụng

Vì nó là một thể của CNTC, nên để chẩn đoán chửa đoạn kẽ vòi

tử cung ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các dấuhiệu thăm dò khác như để chẩn đoán CNTC, tuy nhiên để phân biệtvới vị trí khác ta phải chú ý đến siêu âm và nội soi

- Siêu âm không thấy có thai ở buồng tử cung, thấy khối chửanằm lệch tâm so với đường niêm mạc, nằm ở góc tử cung nhưngkhông tiếp xúc với niêm mạc tử cung, nó gây biến dạng tö cung

- Nội soi sẽ thấy vị trí khối chửa nằm ngoài vị trí bám của dâychằng tròn

Hình 3: Hình ảnh chửa đoạn kẽ VTC thai 9 tuần

Hình 4: Hình ảnh siêu âm chửa đoạn kẽ VTC thai 9 tuần bệnh nhân 34 tuổi

Hình 5: Hình ảnh Siêu âm Chửa đoạn kẽ VTC thai 6 tuần bệnh nhân 24 tuổi

1.7.2 Chẩn đoán chửa góc tử cung.

Chửa góc tử cung là khối chửa làm tổ ở góc tử cung, nơi vị trítiếp nối giữa eo vòi tử cung với tử cung

Chửa góc tử cung do nằm ở vị trí này các thớ cơ bao quanh dầy,lại gần nhành nối của động mạch tử cung và động mạch buồng trøngnên khi vỡ dễ gây lụt máu ổ bụng, nhưng thường vỡ muộn hơn, hiếmkhi đến đủ tháng và phải mổ lấy thai

Theo Đinh Quang Minh chửa đoạn kẽ VTC và chửa góc tử cung

là hai thể của chửa lạc vị trí (CNTC), tuy khác nhau nhưng triệuchứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp thăm dò kháctương tự nhau Do vậy chỉ có thể phân biệt dựa vào siêu âm và nội soi[32]:

* Siêu âm chửa góc tử cung thấy khối chửa nằm ở góc tử cung

và ở vị trí lệch tâm so với đường niêm mạc nhưmg luôn tiếp xúc vớiniêm mạc tử cung, nó gây biến dạng tử cung

* Nội soi sẽ thấy vị trí khối chửa nằm trong vị trí bám của dâychằng tròn

Hình 6: Hình ảnh chửa góc tử cung 12 tuần vỡ

Hình 7: Hình ảnh chửa góc TC

thai 10 tuần

Hình 8: Hình ảnh chửa góc TC thai 8 tuần

1.8 Điều trị chửa ngoài tử cung.

Điều trị CNTC nhằm những mục đích sau:

- Giải quyết khối chửa nằm ngoài buồng tử cung

- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong

- Ngăn ngừa tái phát

- Duy trì khả năng sinh sản cho người có nguyện vọng sinh đẻ

1.8.1 Điều trị nội khoa.

* Không can thiệp

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỷ lệ hồi phục tự nhiên ở nhữngtrường hợp CNTC được chẩn đoán sớm

Stovall T và Ling F (1992) đưa ra tiêu chuẩn điều trị chờ đợi [69]

- Có sự giảm dần βhCG

- Túi thai khu trú

- Kích thước túi thai nhỏ hơn 3,5cm

- Không có dấu hiệu vỡ túi thai

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ (2005), thì lượng βhCG thấp (nhỏ hơn 1000UI/l) hay giảm dần thì thai có thể teo đi SAcách nhau hai ngày khối thai không to thêm Theo dõi lâm sàng ổnđịnh, nếu đau tăng hoặc βhCG tăng hay có dịch túi cùng sau, và kíchthước khối chửa qua SA tăng phải phẫu thuật

Nguyễn Đức Hinh (2006) Theo dõi CNTC thoái triển không canthiệp điều trị gì nếu lượng βhCG rất thấp và giảm đi sau mỗi lần xétnghiệm

* Điều trị nội khoa CNTC bằng MTX:

Năm 1982, Tanaka T là người đầu tiên báo cáo điều trị khối chửađoạn kẽ VTC bằng Methotrexate ở Mỹ [70] Từ đó đến nay trải quahơn hai thập kỷ, điều trị CNTC bằng MTX được áp dụng ở nhiều nướctrên thế giới MTX có thể dùng toàn thân (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch)hoặc phối hợp tiêm tại chỗ khối chửa cho kết quả thành công rất cao.Theo nghiên cứu của Heather Murray (2005), cho thấy kết quả thànhcông rất cao xấp xỉ 94% [56]

Chỉ định điều trị nội khoa CNTC bằng thuốc MTX: [26][42][68][ 70]+ CNTC chưa vỡ

+ Không có tình trạng chảy máu trong ổ bụng, hay lượng máutrong ổ bụng ít hơn 100ml

+ Kích thức túi thai nhỏ hơn 4cm

+ Hàm lượng βhCG nhỏ hơn 5000mUI/ml chưa có hoạt độngcủa tim thai khi SA

- Liều lượng:

Có thể là liều duy nhất: 1mg/kg hay 50mg/m2 da, hay liệu trình 5ngày cách nhau mỗi tuần [68][70]

- Đường đưa thuốc:

Đường toàn thân hay tại chỗ bằng cách tiêm trực tiếp vào khốithai dưới sự hướng dẫn của SA hay qua soi ổ bụng, soi buồng tử cung[68]70] Nhiều báo cáo đã nêu tỷ lệ thành công khi điều trị bằng MTX

là 91,8%, tỷ lệ CNTC trên số trường hợp mang thai là 12,2% [55][68]

Ở Việt Nam từ năm 1998 bắt đầu điều trị MTX cho bệnh nhânCNTC đến nay tỷ lệ thành công là khoảng 90%, đã mở ra cho người bịCNTC được điều trị bảo tồn không phải phẫu thuật [26][42]

Điều tri nội khoa bằng MTX đối với chửa kẽ vòi tử cung và góc

tử cung chỉ có 1 trường hợp do đó chúng tôi chỉ mang tính chất thamkhảo

1.8.2 Điều trị chửa ở góc tử cung bằng phươg pháp hút thai.

Hút thai là phương pháp lấy thai ra bằng một dung cụ đã đượctạo áp lực âm và nối với ống hút, đưa vào buồng tử cung để hút cácthành phần của khối thai ra ngoài Có thể sử dụng 1 trong 2 loạikarman 1 van hoặc2 van

Ta có thể hút thai không cần SA, những sẽ tốt hơn nếu hút thaidưới sự hướng dẫn của siêu âm hay nội soi

1.8.3 Điều trị chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung và góc tử cung bằng phương pháp phẫu thuật.

Tùy vào tình trạng khối chửa và các tổn thương kèm theo mà cócác biện pháp điều trị khác nhau:

- Nội soi mở góc lấy khối chửa

- Mở góc lấy khối chửa, khâu bảo tồn góc

- Cắt góc tử cung

Chửa ngoài tử cung thể ngập máu trong ổ bụng cần tiến hànhsong song giữa phẫu thuật với các biện pháp hồi sức tích cực (truyềnmáu ,dịch…).Cần có các đường truyền an toàn, chắc chắn để đưamáu , dịch vào Khi mở bụng nhanh chóng tìm chỗ chảy máu để cầm

và nhiều khi không cần thiết phải chờ huyết áp lên Tuỳ vào tình trạngtổn thương mà xử trí với mục đích cứu sống bệnh nhân là trên hết

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu.

-Thời gian: Nghiên cứu hồi cứu trong khoảng thời gian từ01/01/2002 đến 31/12/2006

-Địa điểm: Bệnh viện Phụ sản Trương ương

2.2 Đối tượng nghiên cứu.

2.2.1 Đối tượng.

Những bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ươngvới chẩn đoán là CNTC, và chửa góc tử cung thời gian từ 01/01/2002đến 31/12/2006

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là chửa ở đoạn kẽ vòi tửcung và góc tử cung được điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ươngtrong 5 năm (2002 - 2006)

- Có kết quả GPBL xác định là có thai ở hai vị trí trên, hay siêu

âm và nội soi chẩn đoán là chửa ở đoạn kẽ VTC và góc tử cung

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Bệnh nhân chửa ngoài tử cung nhưng không phải chửa ở đoạn

kẽ vòi tử cung và góc tử cung

- Những bệnh nhân không có đủ thông tin cần thiết trong hồ sơbệnh án

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

- Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của những bệnhnhân bị chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung hoặc chửa góc tử cung được điềutrị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2002 đến 31/12/2006

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

- Cỡ mẫu nghiên cứu lấy trong thời gian 5 năm nêu trên gồm tất

cả bệnh nhân được chẩn đoán là chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung và góc tửcung

2.4 Cách tiến hành.

Chọn tổng số bệnh án bệnh nhân CNTC và chửa góc tử cungtrong 5 năm (2002 - 2006) lấy tất cả số bệnh án chửa ở đoạn kẽ vòi tửcung và góc tử cung theo tiêu chuẩn lựa chọn, sau đó đọc hồ sơ bệnh

án ghi chép theo mẫu phiếu thu nhập thông tin

-Họ và tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp…

+ Tiền sử nạo thai : 0, 1, 2, ≥3…

+ Tiền sử sẩy thai : 0, 1, 2, ≥3…

- Tiền sử phụ khoa:

+ Số lần mổ CNTC: 0, ≥1…

+ Viêm nhiễm sinh dục dưới…

+ Viêm tiểu khung, phẫu thuật tiểu khung…

+ Tiền sử đặt DCTC…

+ Tiền sử dùng thuốc tránh thai…

+ Tiền sử điều trị vô sinh…

+Tiền sử u xơ tử cung…

-Triệu chứng toàn thân:

+Dấu hiệu choáng:

Có choáng: Mạch ≥ 100 l/p, HA ≤ 90/60 mmHg

Không choáng: Mạch ≤ 100 l/p, HA > 90/60 mmHg

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chậm kinh : Có, số ngày chậm kinh…, không

+ Tính chất ra huyết AD: Có, hình thái ra huyết…, không

+ Đau bụng: Có, không…

- Triệu chứng thực thể:

+ Khám âm đạo, khí hư

+ Tử cung: Kích thước (bình thường, to hơn bìmh thường, khôngxác định), mật độ

+ Tình trạng cùng đồ: Đấy, đau, không có dấu hiệu bất thường

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm hCG vitest: Có, không…

+ Xét nghiệm βhCG huyết thanh: Có, số lần làm, hàm lượng vàdiễn biến hàm lượng βhCG…, không

+ Siêu âm: Có, tình trạng niêm mạc, vị trí khối thai, dịch cùngđồ…, không

+ Nạo niêm mạc buồng tử cung: Có , không…

- Nội soi chẩn đoán: Có, không…

- Chọc dò cùng đồ sau: Có, không…

- Nạo hút buồng tử cung ở lần CNTC này : Có, số lần…,không

- Phương pháp điều trị: Nội khoa, hút thai, phẫu thuật…

- Phương pháp phẫu thuật : Nội soi, mở góc, cắt góc, cắt TCBP,cắt TCHT

- Số ngày điều trị: Tối thiểu, tối đa…

2.5 Xử lý số liệu.

- Số liệu thu thập được nhập, làm sạch và xử lý, phân tích kết quả theocác thuật toán thống kê thực hiện trên chương trình EPI-INFO 6.04

- Tính tỷ lệ % thông thường theo thuật toán thống kê

- Sử dụng test khi bình phưong để kiểm định kết quả khi so sánhhai tỷ lệ và giá trị P theo hai phía, có ý nghĩa thống kê khi giá trị P <0,05

- Phương pháp thống kê student test so sánh sự khác biệt giũa hai tỷ lệ

- Phương pháp tính tỉ suất chênh OR (Odds Ratio) với khoảngtin cậy của OR là 95% để xác định sự khác biệt một số đặc điểm lâmsàng, cận lâm sàng của chửa ở đoạn kẽ VTC và góc tử cung

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sứckhoẻ cộng đồng, không nhằn mục đích nào khác

- Các thông tin của đối tượng nghiên cứu đảm bảo được giữ bí mật

- Không can thiệp vào người bệnh

- Đề cương đã được thông qua Hội đồng khoa học Bộ môn Phụsản và Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 TỶ LỆ CHỬA Ở ĐOẠN KẼ VÒI TỬ CUNG VÀ GÓC TỬ CUNG.

Từ tháng 01/2002 đến tháng 12/2006 ở bệnh viện phụ sản trungương đã điều trị 319 bệnh án được chẩn đoán hay có kết quả GPB trảlời là chửa đoạn kẽ vòi tử cung và chửa góc tử cung

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh chửa ở đoạn kẽ vòi tử cung và chửa góc tử cung

Năm Chửa ngoài tử cung Chửa kẽ vòi

tử cung

Chửa góc tử cung

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

3.2.1 Phân bố theo tuổi.

Bảng3.2 Phân bố theo tuổi

Nhận xét về tiền sử nạo hút buồng tử cung:

Số người nạo hút thai ≥ 1 lần chiếm tỷ cao 59,9% (nạo hút 1lần là15,4%, nạo hút 2 lần là 19,7%, nạo hút 3 lần là 24,8%), số chưa nạohút là 128/319 chiếm tỷ lệ 40,1%