NHẬN xét TÌNH HÌNH sót RAU SAU PHÁ THAI BẰNG THUỐC điều TRỊ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm 2013 2015

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phá thai vấn đề thường gặp đáng quan tâm xã hội Phá thai hiểu cách đơn giản biện pháp nhằm chấm dứt trình thai nghén Việc phá thai tiềm ẩn nguy tai biến cần cân nhắc kỹ lựa chọn phương pháp phá thai Ở Việt Nam, từ năm 1960 dịch vụ phá thai coi hợp pháp ln sẵn có tuyến phân cấp hệ thống y tế, đáp ứng nhu cầu phụ nữ mang thai ý muốn Việt Nam nước có tỷ lệ phá thai cao khu vực Đông Nam Á cao thứ giới [1] Theo thống kê Hội KHHGĐ Việt Nam, năm nước có khoảng 1,2 - 1,6 triệu ca nạo phá thai Đó chưa kể tới ca nạo phá thai sở y tế tư nhân mà khơng có số xác [2] Bệnh viện phụ sản Trung ương, hàng năm có khoảng 10 000 phụ nữ đình thai nghén có tuổi thai đến 12 tuần Phương pháp phá thai ngoại khoa chiếm khoảng 80%, 20% phá thai nội khoa tuổi thai đến hết tuần Tại Việt Nam, phương pháp phá thai thuốc bắt đầu nghiên cứu từ năm 1992 nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng tiến hành nhiều trung tâm Tổ chức Y tế Thế giới với hai liều lượng Mifepristone khác 200mg 600mg, uống 400mcg Misoprostol [3] nhằm so sánh tính hiệu hai cơng thức khác Tuổi thai cao 63 ngày kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.Từ đến có nhiều nghiên cứu khác Dựa vào kết nghiên cứu này, tài liệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia Bộ Y tế cho phép áp dụng phương pháp phá thai thuốc cho tuổi thai đến hết 63 ngày tùy theo tuyến y tế[4] Có nhiều đường dùng khác nhau, liều lượng khoảng cách dùng khác nhau[5] Những trường hợp định phá thai thuốc bệnh viện, sở chăm sóc sức khỏe bà mẹ phải bác sĩ sản phụ tập huấn phá thai thuốc Việc tùy tiện mua thuốc, tùy tiện định dùng thuốc dẫn đến hậu đau lòng băng huyết, nhiễm trùng tử cung – phải cắt bỏ tử cung Nếu phá thai sở không đủ tiêu chuẩn, bác sĩ chưa qua tập huấn phá thai thuốc, thai phụ không kiểm tra đầy đủ, thai chết khơng tống xuất hồn tồn dẫn đến sót thai, sót thai khiến rong kinh, máu nguy nhiễm trùng tử cung cao Bên cạnh đó, khơng phải thai phụ muốn thực phá thai thuốc mà phải vào tình trạng thai (có nằm tử cung hay khơng, tuổi thai có phù hợp với tuyến bệnh viện phép áp dụng hay khơng) Phá thai thuốc có ưu điểm khơng cần can thiệp vào BTC, nhiều biến chứng mà hay gặp sót rau, sót thai rong huyết, băng huyết… Hàng năm khoa Sản 3-BVPSTW tiếp nhận điều trị nhiều trường hợp máu kéo dài sau phá thai thuốc chẩn đốn sót rau Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét tình hình sót rau sau phá thai thuốc điều trị bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm từ năm 2013-2015” với mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sót rau sau phá thai thuốc điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2013-2015 Nhận xét xử trí sót rau sau phá thai thuốc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.CÁC BIỆN PHÁP PHÁ THAI 1.1.1 định nghĩa phá thai Phá thai chủ động sử dụng phương pháp khác để chấm dứt thai tử cung cho thai đến 22 tuần tuổi 1.1.2 biện pháp phá thai 12 tuần Có phương pháp phá thai 12 tuần áp dụng phá thai ngoại khoa phá thai nội khoa Phá thai ngoại khoa: Sử dụng thủ thuật qua cổ tử cung để chấm dứt thai kỳ, bao gồm hút chân khơng, nong gắp Phương pháp hút chân khơng Có loại: bơm van tay; bơm van tay; máy hút bơm điện Là sử dụng áp lực từ máy hút từ bơm hút chân không tay để hút thai rau buồng tử cung qua ống hút Phương pháp an tồn, hiệu quả, nhanh Tai biến gặp thủng tử cung, chảy máu, nhiễm trùng tai biến gây tê, gây mê Hiện phương pháp sử dụng rộng rãi để phá thai đến hết 12 tuần tuổi Phương pháp nong nạo Là thủ thuật phải nong cổ tử cung dụng cụ gắp thai, rau nạo buồng tử cung thìa nạo Nguy rách cổ tử cung, chảy máu, nhiễm trùng, thủng tử cung cao hút thai Chính phương pháp nơi sử dụng để phá thai 12 tuần Phá thai nội khoa (phá thai thuốc): Là phương pháp dùng thuốc để gây sẩy thai Thuốc gây sẩy thai MFP MSP MFP có tác dụng làm ngừng thai nghén, dựa sở ngăn chặn thụ thể progesterone, nội tiết cần thiết để trì sống thai kỳ Nếu sử dụng MFP để phá thai hiệu đạt khoảng 60%- 80% sử dụng kết hợp với MSP có hiệu phá thai cao nhiều MSP làm chín muồi cổ tử cung (CTC) gây co tử cung (TC) để tống thai rau từ buồng tử cung (BTC) 1.1.3 Các tai biến phá thai Phá thai tiềm ẩn nhiều nguy tai biến phá thai phương pháp ngoại khoa phải can thiệp trực tiếp vào BTC Những tai biến xảy như: - Có nguy gây chấn thương tử cung(thủng tử cung, tạng lân cận) hay cổ tử cung - Phải sử dụng thuốc gây tê, an thần gây mê, có nguy bị dị ứng shock với thuốc gây tê, gây mê - Nguy nhiễm khuẩn - Có thể để lại biến chứng lâu dài vô sinh, dính buồng tử cung, chửa ngồi tử cung… Phá thai nội khoa có ưu điểm khơng can thiệp trực tiếp vào BTC, đảm bảo tính riêng tư hơn, nhiên có số nhược điểm như: - Ra máu kéo dài, có nguy sót rau, sót thai - Phải chờ đợi, hồn tất nhiều ngày, đơi vài tuần - Chỉ thực phá thai sớm - Tái khám nhiều lần - Tốn 1.2 PHÁ THAI BẰNG THUỐC Là phương pháp dùng thuốc để chấm dứt thai nghén thầy thuốc nghiên cứu nhiều năm Từ công bố chấp nhận thức phương pháp phá thai nước phương Tây, phương pháp phá thai Mifepristone kết hợp với Misoprostol ngày thầy thuốc chị em phụ nữ hưởng ứng [6] Phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai từ đến tuần tuổi, kể từ ngày kỳ kinh cuối Tuổi thai có liên quan đến tỷ lệ thành cơng phương pháp Tuổi thai lớn, tỷ lệ thất bại có tăng Hiệu đạt cao tuổi thai đến tuần [7] Phương pháp phá thai nội khoa cho người phụ nữ lựa chọn để chấm dứt thai nghén Một số nghiên cứu cho thấy nhiều phụ nữ ưa thích phương pháp phá thai thuốc phá thai ngoại khoa lựa chọn có nhiều phụ nữ lựa chọn phương pháp phá thai thuốc Phụ nữ lựa chọn phá thai nội khoa cho biết phương pháp có tính riêng tư hơn, người phụ nữ tự chủ hơn, phương pháp xâm hại tự nhiên phá thai ngoại khoa Các nhược điểm thường nhắc đến gồm đau bụng, thời gian máu, số lần thăm khám thời gian phải chờ đợi tới kết thúc trình sẩy thai nhiều so với phá thai ngoại khoa 1.2.1 Chỉ định phá thai thuốc Phá thai thuốc định cho trường hợp sau: - Một phụ nữ có thai muốn phá thai - Tuổi thai 63 ngày vô kinh - Bệnh nhân phải tư vấn đầy đủ phương pháp phá thai, phải theo dõi sở y tế với bán kính 25km - Những trường hợp phá thai ngoại khoa khó khăn hay dự kiến khó khăn 1.2.2 Chống định phá thai thuốc +Dị ứng với thành phần thuốc + Suy thượng thận + Bệnh hen nặng + Rối loạn đông máu hay điều trị kháng đơng + Thai ngồi tử cung nghi ngờ + Dụng cụ tử cung buồng tử cung (phải tháo dụng cụ tử cung trước sử dụng Mifepristone) + Thiếu máu nặng + Bệnh tâm thần 1.2.3 Thuốc sử dụng phá thai nội khoa 1.2.3.1 Misoprostol (MSP) MSP dẫn chất tổng hợp có tác dụng tương tự prostaglandin E1, hãng Searle sản xuất dạng viên nén có hàm lượng 200µg.Vì vậy, MSP có tính chất dược lý, cấu trúc hóa học tương tự prostaglandin E1 Prostaglandin nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau, tác dụng dược lý PG khác nhau, thay đổi tùy theo loại, tùy theo liều lượng, tùy theo loài vật tùy theo giới Có thể tóm tắt tác dụng dược lý PG sau[8] - Gây co giãn trơn phụ thuộc vào Receptor - Làm thay đổi cấu trúc tổ chức cổ tử cung - Ức chế tiết dịch dày - Ức chế thúc đẩy tập trung tiểu cầu - Làm tăng tính thấm thành mạch - Điều hồ thân nhiệt - Làm giảm hormon Steroid hệ thống sinh dục, tiết niệu - Ức chế hormon phân giải Lipid - Giải phóng chất trung gian dẫn truyền hệ thống thần kinh 1.2.3.2 Ứng dụng MSP sản khoa - MSP dùng để điều trị phòng ngừa loét dày, tá tràng [9] - MSP có tác dụng làm chín muồi cổ tử cung trước làm thủ thuật nong nạo, soi buồng TC, làm giảm nguy tổn thương CTC, đặc biệt nong CTC giúp thủ thuật tiến hành dễ dàng, an toàn, rút ngắn thời gian làm thủ thuật Với liều thay đổi từ 200 – 300 mcg - MSP có tác dụng gây sẩy thai: Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào tuổi thai, liều lượng cách dùng Có thể dùng MSP đơn độc kết hợp với MFP Với tổng liều đến 2400 mcg - MSP tác dụng dự phòng điều trị chảy máu sau đẻ 1.2.3.3 Tác dụng phụ MSP: Tác dụng phụ Misoprotol gồm: Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, sốt, đau bụng, rét run…Các tác dụng phụ thường nhẹ đáp ứng với thuốc điều trị thông thường, thường sau dùng thuốc từ đến [10] So với PG khác MSP tác dụng lên hệ tim mạch, hệ hơ hấp nên dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp hen phế quản [10] 1.2.3.4 Mifepristone (RU 486) 1.2.3.5 Sử dụng sản khoa MFP có nhiều ứng dụng lâm sàng phần lớn sử dụng để phá thai Nếu sử dụng MFP đơn phá thai sớm gây sảy thai từ 60-80% Hiệu phá thai đạt đến 95% dùng phối hợp với Prostaglandin sau 48 Do có khả làm giãn nở mềm CTC nên MFP sử dụng để chuẩn bị cho phá thai tháng đầu tháng [ 11] Ngồi ra, MFP dùng biện pháp tránh thai khẩn cấp sau giao hợp có tác dụng tránh thai thơng qua chế làm hỏng niêm mạc tử cung liều thấp, mà liều không làm thay đổi hoor mon khác kỳ kinh [12] MFP có ứng dụng khác điều trị lạc nội mạc TC, u xơ TC…và điều trị số bệnh khác bệnh Cushing, hay làm giảm áp lực nhãn cầu bệnh Glocom… 1.2.3.6 Tác dụng phụ: Có tác dụng phụ xảy sau uống MFP, thường gặp nôn, buồn nôn, đau bụng, máu âm đạo Những tác dụng phụ thường nhẹ Nếu có máu âm đạo gặp với lượng 1.3 Các phác đồ phá thai thuốc Dùng phối hợp Misoprostol với Mifepristone để phá thai sớm tuổi thai đến tuần, kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối Tỷ lệ gây sảy thai hoàn toàn phụ thuộc vào tuổi thai đường dùng thuốc Theo nghiên cứu trước người ta sử dụng 600mg Mifepristone uống với Protaglandin đặt âm đạo hay đường uống Tuy nhiên, nghiên cứu tổ chức y tế giới nhận thấy liều 200mg Mifepristone phối hợp với Gemeprost (Một biệt dược PG), gây sẩy thai hồn toàn với liều 600 mg [13] Khi dùng với liều thấp tác dụng phụ giảm đáng kể Tuy vậy, dùng với liều thấp (50 100mg) tỷ lệ gây sảy thai thành cơng thấp hơn, tỷ lệ thai tiếp tục phát triển cao so với liều 200 mg [ 14] Vì liều 200mg Mifepristone coi liều thấp có tác dụng gây sẩy thai Để phá thai đến tuần, nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới dùng phối hợp 600mg Mifepristone, sau 48 đặt 1mg Gemeporst (PG) vào âm đạo Tỷ lệ thành công gây sẩy thai hoàn toàn 96% [15] Ở nhiều nước giới, người ta cho phép sử dụng phá thai nội khoa cho tuổi thai đến tuần cách phối hợp 200mg Mifepristone 400mcg Misoprostol đường uống Tỷ lệ thành công từ 96 – 97,5 % [16] Tại việt Nam, có nhiều nghiên cứu khác để tìm liều tối ưu Theo nghiên cứu Trần Thị Phương Mai cộng [17] phác đồ sử dụng 200 mg Mifepristone kết hợp với 400 mcg Misoprostol uống sau 48 Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Minh phác đồ phá thai ≤ 63 ngày sử dụng 200 mg Mifepristone kết hợp với 400 mcg Misoprostol uống sau 48 thai ≤ tuần tuổi, 800 mcg Misoprostol đường uống, ngậm lưỡi đặt âm đạo sau 48 áp dụng với thai từ – tuần tuổi [18] Theo tài liệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế cho phép sử dụng Mifepristone Misoprostol để đình thai nghén đến hết tuần kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối tùy theo tuyến áp dụng [19] Bảng 1.1 Các phác đồ phá thai thuốc với Mifepristone-Misoprostol thường dùng giới [1] Liều Mifepristone 600mg uống Liều đường dùng Misoprostol 400mcg uống Nước áp dụng Ấn Độ, Hoa Kỳ, Nam Phi, Pháp hầu 200mg uống 200mg uống châu Âu 400mcg uống Tuynisi, Hoa Kỳ 800mcg uống, đặt Vương quốc Anh, Thụy 200mg uống âm đạo 600mcg uống Điển, Hoa Kỳ Phổ biến Trung Quốc 1.3.1 Tai biến phá thai thuốc, chẩn đoán hướng xử trí 10 Mặc dù phá thai thuốc phương pháp phá thai an toàn hiệu cao, nhiều khách hàng ưu tiên lựa chọn, nhiên có số tai biến, tai biến tác dụng phụ mà vượt khả chịu đựng khách hàng như: - Đau quặn bụng: Đau bụng co bóp tử cung, tác dụng phụ mong đợi, động lực gây sẩy thai Đau quặn bụng PTNK phần lớn khách hàng chấp nhận Hướng xứ lý: Chườm nóng vùng bụng dưới, nằm ngồi tư thoải mái Cần cung cấp thuốc giảm đau tư vấn cách sử dụng cho khách hàng PTNK Tuy nhiên, có số khách hàng cần sử dụng thuốc giảm đau Liều dùng: Paracetamol 500-1000mg, cách 6h Hoặc Ibuprofen 200mg Trong trường hợp đau nhiều cho thêm 30- 40 mg codeine[20] - Ra máu âm đạo: giống dấu hiệu đau bụng, tác dụng phụ mong đợi Đây dấu hiệu làm cho khách hàng thấy phiền lòng sử dụng phương pháp PTNK, máu thường nhiều kéo dài chu kỳ kinh nguyệt bình thường khơng ảnh hưởng đến nồng độ Hemoglobin[21] Lượng máu liên quan đến tuổi thai, máu nhiều vào khoảng - sau dùng MSP, sau sẩy thai lượng máu giảm dần máu rỉ rả, lốm đốm kéo dài khoảng tuần chấm dứt hẳn Nghiên cứu Jensen: thời gian máu trung bình khoảng 9,6 ngày Cá biệt có vài trường hợp máu rỉ rả đến tháng có phụ nữ người Mỹ máu tới tháng[22] Nghiên cứu Nguyễn Thị Hồng Minh thời gian máu khoảng đến 14 ngày chiếm tỷ lệ 79,6%[5] Tư vấn máu PTNK cho khách hàng cần thiết Cung cấp thông tin máu gây đe dọa sức khỏe để họ cần quay lại tái khám 57 khai thác HSBA, việc khách hàng có tái khám theo lịch hẹn hay không không khai thác Theo kết nghiên cứu chúng tôi, 100% đối tượng nghiên cứu vào viện siêu âm phụ khoa, mục đích xét nghiệm nhằm xác định BTC túi thai hay khơng, có khối bất thường BTC hay độ dày niêm mạc tử cung Nhận thấy có đến 62,5% số đối tượng nghiên cứu có hình ảnh khối âm vang khơng đồng BTC Bình thường, niêm mạc tử cung có hình ảnh âm vang đồng nhất, tăng sáng so với âm tử cung, độ dày niêm mạc tử cung tùy thuộc vào chu kì vòng kinh Do hình ảnh khối khơng đồng BTC niêm mạc tử cung lẫn máu cục, mơ rau sót lại chưa tống xuất hết ngồi Có 24,2 % số đối tượng nghiên cứu có hình ảnh niêm mạc tử cung >15mm, có 5% có hình ảnh đọng dịch BTC, lại niêm mạc 15mm kết nghiên cứu khác với kết nghiên cứu tác giả Meckstroth KR, Mishell DR, Jain JK [40], độ dày niêm mạc tử cung trung bình đối tượng sót rau sau phá thai nội khoa 14,6±6,1mm vào ngày thứ 15 sau ngậm misoprostol Sở dĩ có khác đối tượng theo dõi cẩn thận làm siêu âm đồng loạt vào ngày thứ 15 sau phá thai, đối tượng nghiên cứu tiến hành siêu âm vào thời điểm vào viện, có đối tượng sau ngày phá thai, có đối tượng siêu âm vào ngày thứ 45 sau phá thai kết có khác rõ rệt Theo Meckstroth KR, Mishell DR, Jain JK[38], việc định siêu âm thường quy 2-3 tuần sau phá thai thuốc phương tiện hiệu việc xác định xác trường hợp sảy thai hồn tồn hay khơng, 58 nhiên siêu âm phụ khoa khơng phân biệt xác đối tượng cần can thiệp thủ thuật nong nạo lại BTC Theo kết nghiên cứu chúng tơi nhận thấy, có mối liên hệ độ dày niêm mạc tử cung với thời gian máu lượng máu mất, niêm mạc tử cung có độ dầy 15mm làm tăng nguy máu kéo dài từ 14-21 ngày lên đến 12 lần(bảng 3.14) (OR:12,4; 95% CI1,9-83,1), điều có ý nghĩa thống kê với p 500UI/L, siêu âm độ dày niêm mạc tử cung 15mm bắt đầu tiến hành thủ thuật nong nạo BTC, lại tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa đơn Theo chúng tôi, việc điều trị nội khoa kết hợp sản khoa tiến hành hàng loạt tất đối tượng nghiên cứu giải thích: - Các đối tượng khắp tỉnh thành, không riêng thành phố Hà Nội, việc theo dõi điều trị nội khoa đơn khó khăn nhiều thời gian hơn, tâm lý bệnh nhân không muốn nằm điều trị lâu ngày, có đối tượng nghiên cứu nằm điều trị khoa từ 1-2 ngày - Việc nong nạo BTC máy siêu âm nên kiểm sốt biến chứng chảy máu, thủng tử cung, thấy tổ chức sót lại hay khơng, dễ dàng nhận thấy BTC hay chưa mà không nhiều thời gian sau Tuy nhiên theo chúng tơi, khơng thiết phải can thiệp sản khoa bệnh nhân sót rau khơng cần thiết Quyết định điều trị phụ thuộc nhiều vào nhạy cảm lâm sàng người thầy thuốc với bệnh nhân nên cần phải thường xuyên đào tạo, bồi dưỡng, nâng cao tay nghề cho bác sỹ để góp phần nâng cao hiệu điều trị bệnh nhân nói chung điều trị sót rau sau phá thai nội khoa nói riêng 61 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu “nhận xét tình hình sót rau sau phá thai thuốc điều trị khoa sản bệnh viện phụ sản trung ương năm từ năm 2013-2016” rút số kết luận sau: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu số yếu tố nguy sót rau sau phá thai thuốc - Tuổi đối tượng nghiên cứu 30,7±6,4 - Tuổi thai trung bình sót rau 7.95 - Nhóm đối tượng có tiền sử nạo hút thai trước bị sót rau sau phá thai nội khoa cao gấp 2,3 lần so với nhóm chưa có tiền sử nạo hút - Tỷ lệ đối tượng bị viêm nhiễm phụ khoa trước có thai 46,7%, nhóm đối tượng khơng điều trị 55,4% - Tỷ lệ đối tượng sót rau nhóm có sẹo mổ cũ tử cung chiếm 43,3% Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sót rau sau phá thai thuốc - Có 51 trường hợp (42,5%) có dấu hiệu thiếu máu + Thiếu máu nặng 6,7%(theo nồng độ hemoglobin) - Có 20,8% đối tượng nghiên cứu có triệu chứng đau bụng - Thời gian máu trung bình sót rau 18,09± 7,4, số ngày máu ngày, số ngày máu nhiều 45 ngày - Thời gian máu > 21 ngày làm tăng nguy thiếu máu nặng lên 2,1 lần, lượng máu nhiều làm tăng nguy thiếu máu trung bình 2,48 lần - Nồng độ β-hCG trung bình trước nhóm trước điều trị 1983,7 ±463,5 62 Sau điều trị 811,2±104,9 giảm 59,1% so với trước điều trị, khác biệt nồng độ β-hCG trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p 1000 UI/L làm tăng nguy máu < 14 ngày lên 4,6 lần - Độ dày niêm mạc tử cung > 15mm làm tăng nguy máu từ 14-21 ngày lên 2,4 lần 3: Hướng xử trí sót rau sau phá thai thuốc 100% đối tượng nghiên cứu điều trị phương pháp nội khoa kết hợp với sản khoa Có 7,5% đối tượng nghiên cứu bị thiếu máu nặng phải điều trị truyền máu 63 KIẾN NGHỊ Sau nghiên cứu hình hình sót rau sau phá thai thuốc điều trị bệnh viện phụ sản trung ương năm từ năm 2013-2015 Để giảm nguy sót rau sau phá thai thuốc nâng cao hiệu điều trị, chúng tơi có nhứng kiến nghị sau: Cần khám tư vấn kĩ cho khách hàng trước lựa chọn phương pháp phá thai, phá thai nội khoa có định Theo dõi sau phá thai cẩn thận chặt chẽ, nên làm xét nghiệm nồng độ β-hCG siêu âm tử cung phần phụ thường quy sau phá thai vào thời điểm ngày, 14 ngày để kịp thời phát trường hợp phá thai nội khoa thất bại để xử trí Trong điều trị không nên tiến hành nong nạo BTC hàng loạt không cần thiết để làm giảm tai biến khơng đáng có: chảy máu, thủng tử cung biến chứng lâu dài dính BTC, viêm niêm mạc tử cung, vô sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Regulation, W.T.F.o.p.o.M.o.F., Comparison of two does of MFP in combination with MSP for early medical abortion, a randomizedtrial” Br J Obstet Gynaecol, 2009: p 107, 524 - 533 Vinafa.org "Nạo phá thai tuổi vi thành niên hiểm họa khó lường" kiến /thức/ Sức khỏe tình dục Nguyen Thi Nhu Ngoc, W.B., Clark s et al, Safery, efficacy and acceptability of Mifepristone- Misoprostol medical abortion in Viet Nam International family Planning perspectives 1999, 25 (1): 10-14 &33., 1999 Bộ Y Tế, Phá thai đến hết tuần thuốc Hướng dẫn chuẩn gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, 2010: p 587-593 Nguyễn Thị Hồng Minh" So sánh hai phác đồ sử dụng Misoprostol kết hợp với Mifepriston Misoprostol đơn để đình thai nghén sớm cho tuổi thai đến tuần" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, 2004 Geneva, W., Safe Abortion Technical and Policy Guidance for Health systems, 2003 Mai, T.T.P., Phá thai thuốc" (phá thai nội khoa) Đề tài nghiên cứu cấp bộ, 2002: p 34-54 Đào Văn Phan, Các Prostaglandin Dược lý học Nhà xuất Y học Hà Nội, 1999: p 570-573 Mare Bygdemen, B.G., Phan Bich Thuy, Nguyen ducVinh, Vu Manh Loi );”Giới thiệu phương pháp phá thai thuốc vào hệ thống cung cấp dịch vụ Việt nam “ Hội thảo báo cáo đánh giá dịch vụ phá thai thuốc Việt nam,, 20-08-2003: p trang 3-34 10 Obrien P, E.R.H., Gordon et al.”Rectally administered MSP for the treatment of postparturn hemorrhage Unresponsive to oxytoxin and ergometrin; a descriptive study’’ ’’Obstetries and Gynecology Vol 92,: p p 212 -214 11 al, V.H.H.e., WHO multinational study of three MSP regimens after MFP for early medical abortion I: Efficacy BJOG,2003: p 110;808818.) 12 Batya Elul Charlotte Ellertson Beverly Winikoff, a.R.C.):”Side effects of MFP –Misoprostone abortion versus surgical abortion” elsevier science one all right reserved 655 Avenue of the Americal, Newyork NY 10010., 1999 13 Abortion, W.G.S., Technical and Policy Guidance for Health systems 2003 14 Regulation, W.H.O.T.F.o.P.-O.M.o.F., Comparison of two doses of Mifepriston in combination with misoprostol for early medical abortion; a randomized trial Br J Obstet Gynaecol, 2000: p 107; 524-530 15 Irving M, S., Bardin C.W Early pregnancy termination with Mifepristone and Misoprostol in the United state N Eng/ J Med 1998, 1998: p 338 - 1241 - 16 Li Y.T, H.J.C., Hou G.Q, Chen T.H, Chu Y.C, Lin T.C, Kuan L.C, Lin M, Tang H.H, Kuo T.C Simultaneous use of mifepristone and misoprostol for early pregnancy termination Taiwan J Obstet Gynecol, 50(1): p 11 – 17 Elul B, E.C., Winikoff B, Coyaji K Side effects of Mifepristone Misoprostol abortion versus surgical abortion 1999 elsevier science one all rights reserved 655, Avenue of the Americal, Newyork NY 10010., 1999 18 Creinin, P.M.a., Protocol recommendations for use of Mifepristone and Misoprostol in early abortion National Abortion Federation, October 2000, 2000: p 33 - 37 19 Nguyễn Thị Ngọc Phượng, L.Q.T., Hồ Mạnh Tường khả chấp nhận phương pháp chấm dứt thai kỳ sớm mifepriston kết hợp Prostagdintaij bệnh viện Từ dũ 1997 20 Spitz IM, B.C., et al,, Early pregnancy termination with MFP and MSP in the United States New England Journal of Medicine 1998 Apr p 30;338(18): 1241-7 21 Creinin MD, F.M., Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA., A randomized comparison of MSP to hours versus 24 hours after MFP for abortion Obstetrics and Gynecology 2004: p.;103 (5 Pt 1):851-859 22 Martha.Shuping, M., Donna Harrison, MD., Christopher Gacek J.D., Ph.D:, Medical Abortion with MFP (RU -486), compared to surgical Abortion.pp1 23 Contraception Jannuary 2013 volume 87(Isus 1, ): p pages 26-37 24 Gynuity health projects Cung cấp PTNK sở có nguồn lực hạn chế", 2004: p trang 5, 6, 13, 14, 16, 21, 22, 45-46 25 health, F.P., sepsis and medical abortion US Food and Drug Administration Available at;accessed on 20 February 2006 26 Harwood B, M.K., Mishell DR, Jain JK, Serum beta-humanchorionic gonadotropin levels and endometrial thickness after medicalabortion 2001: p.;63:255–6 27 al, P.J.-C.e., Development after exposure to MFP in early pregnancy The Lancet, 1991: p 338:763 28 A., J., New data on the hormonal requirements of the pregnant rabbit: partial pregnancies and fetal abs, normalities after treatment with a hormonal antagonist at subabortifacien doses Comptes Rendues de I Academie des Science, 1986: p 303 29 Cunningham F.G., M.P.C., Ganl N.F, GilstrapLc, Levono K.J, Pritchart J.M,, "Puerpural infection in William Obstetrics, Chap 28, 19th ed, 1993: p pp 672-630 30 Bộ Y Tế., "Nhiễm khuẩn sản khoa, in Tài liệu hướng dẫn qui trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện.: Nhà xuất Y học, 2003: p pp 51-53 31 Nguyễn Đức Vy, Nhiễm khuẩn hậu sản in Bài giảng Sản Phụ khoa, tập 2.: Nhà xuất Y học, 2002: p 148-157 32 Bình, P.X., Sinh lý học hồng cầu Chuyên đề sinh lý học, tập I Nhà xuất Y học,, 1998: p., tr 23-40 33 Mimoun S, C.L., Aspects psychosomatiques de la ménopause Encycl Méd Chir (Elsevier,Paris).) Gynécologie 38 A-05, , 1996: p p 34 Trần Hán Chúc, D.T.K.,,, Tình hình nhiễm khuẩn sau đẻ bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981-1985 in Hội nghị tổng kết nhiễm khuẩn sản khoa toàn quốc.: Thành phố Hồ Chí Minh 1986, 1986: p pp 15-18 35 Chử Quang Độ, " in Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y khoa, "Góp phần nghiên cứu hình thái lâm sàng yếu tố liên quan gây nhiễm khuẩn sau mổ đẻ VBVBM&TSS từ 1/2000-6/2002 Trường đại học Y Hà Nội, 2002: p pp 65-68 36 Khổng Ngọc Am, P.M.T., Nguyễn Thu Giang Nghiên cứu so sánh chấm dứt thai nghén thuốc RU486 nạo hút thai Hà Nội” Nội san sản phụ khoa, Hội Phụ sản Việt Nam 1997: p 105-109 37 (2002), V.Q.N., Nghiên cứu phá thai thuốc Việt Nam Hội thảo quốc gia phá thai thuốc Việt Nam 04/2002, 2002: p 1-5 38 Eric A shaff, s.L., Fielding, Carolyn nesthoff (2001), Randomized trial of oral versus vaginal misoprossol at one day after mifepristone for early medical abortion Contraception 64 2001, 2001: p 81-85 39 Tùng, L.T., "Xác định giá trị CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn ối ối vỡ non in Luận văn thạc sỹ Y khoc.: Trường Đại học Y Hà Nội, 2001: p pp 19-23 40 Harwood B, M.K., Mishell DR, Jain JK, Serum beta-humanchorionic gonadotropin levels and endometrial thickness after medicalabortion Contraception, 2001: p 63:255–6 41 Sahar M Y El-Baradie, M., Manal H El-Said, MD,2 Wael S Ragab, MRCOG,1 and M Khaled M Elssery, Manal Mahmoud, MD, Endometrial thickness and serum beta-hCG aspredictors of the effectiveness of oralmisoprostol in early pregnancy failure 2008 42 Trần Ngọc Can, "Nhiễm khuẩn hậu sản in Sản phụ khoa.: Nhà xuất Y học, 1978: p pp 295-302 43 Ngäc N.T, W.B., Clark s et al Safery, efficacy and acceptability of Mifepristone - Misoprostol medical abortion in Vietnam International family Planning perspectives 1999, 25 (1): 10-14 &33., 1999: p 10 - 14 & 33 44 (2007-2008), N.T.H.M., Kết phá thai thuốc đến hết tuần tuổi Bệnh viện Phụ sản Trung ương Cơng trình nghiên cứu khoa học Viện Phụ sản Trung ương, 2007-2008: p Tr32-33 45 Nhung, n.T., Nghiên cứu số yếu tố nguy kết điều trị viêm niêm mạc tử cung sau đẻ bệnh viện phụ sản trung ương 2013 46 Batya Elul Charlotte Ellertson Beverly Winikoff, a.R.C., "Side effects of Mifepristone - Misoprostol abortion versus surgical abortion " elsevier science one all rights reserved 655 Avenue of the Americal, Newyork NY 10010, 1999 47 Garris G E, K.W.C.F., Misoprostol: a prostaglandin E1 analogue" Clinical pharmacychap 1989: p 627-644 48 Postpartum and puerperal infection, in Curent Obstetrics and Gynecology diagnosis and treatment 1990 p 541-545 49 Screening of concentration of C-reactive protein and various plasma of postoperative complications, in European Journal Surgery 1998 p 540-544 50 Goransson J., J.S., Lasson A.,, "Screening of concentration of Creactive protein and various plasma of postoperative complications," in European Journal Surgery.,, 1998: p 540-544 MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ... tài Nhận xét tình hình sót rau sau phá thai thuốc điều trị bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm từ năm 20 13- 2015” với mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sót rau sau phá thai thuốc. .. thuốc điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 20 13- 2015 Nhận xét xử trí sót rau sau phá thai thuốc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.CÁC BIỆN PHÁP PHÁ THAI 1.1.1 định nghĩa phá thai Phá thai. .. điều trị khoa sản 3Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 20 13- 2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng -Những bệnh nhân chẩn đốn sót rau sau phá thai thuốc điều trị khoa sản 3, có kết giải phẫu bệnh