Nghiên cứu nguyên nhân và thái độ xử trí thai chết lưu quý 3 thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2013 và 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong suốt thời gian sống tử cung người mẹ bảo vệ thai bị chết tuổi thai thai phụ với nhiều nguyên nhân khác Do thai chết lưu (TCL) nỗi ám ảnh nhiều bà mẹ, có tiền sử TCL Thai chết lưu tử cung (TCLTTC) bệnh lý sản khoa, gặp với tỷ lệ cao nước phát triển có Việt Nam Hậu (TCLTTC) không sang chấn tâm lý tình cảm người mẹ gia đình mà gây nhiều nguy lớn đe dọa đến tính mạng bà mẹ như: - Chảy máu rối loạn đơng máu có tượng đơng máu rải rác lòng mạch - Nhiễm khuẩn nhanh nặng trường hợp thai phụ bị vỡ ối lâu Trước hiểu biết TCL gặp nhiều hạn chế, việc chẩn đốn nhanh, xác, xử trí TCL gặp nhiều khó khăn, tai biến xảy nặng nề khơng trường hợp bà mẹ bị tử vong Ngày với tiến khoa học kỹ thuật, phát triển đồng ngành y học: lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán trước sinh, dược lý học lâm sàng, di truyền học, y sinh học phân tử… Một số nguyên nhân TCL sáng tỏ, tháo gỡ số khó khăn q trình xử trí dự phòng tai biến xảy cho bà mẹ Tuy nhiên TCLTTC thách thức lớn thầy thuốc sản phụ khoa trình quản lý thai nghén hay tư vấn trước sinh theo nhiều nghiên cứu có tới 20% – 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân [1] Mặt khác q trình điều trị câu hỏi ln đặt làm để thai lưu khỏi TC nhanh, hạn chế đến mức thấp biến chứng xảy cho người mẹ mà đảm bảo tương lai sản khoa tốt Để góp phần tìm hiểu thêm nguyên nhân thái độ xử trí thai chết lưu tử cung tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân thái độ xử trí thai chết lưu quý thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 2014” Mục tiêu đề tài: Mô tả số nguyên nhân thai chết lưu quý thai kỳ Nhận xét thái độ xử trí thai chết lưu quý thai kỳ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thai chết lưu Hiện chưa có tiêu chuẩn thống quốc gia khác thai chết lưu: - Ở Việt Nam quy định thai chết lưu tất trường hợp thai bị chết giai đoạn thai nghén mà lưu lại tử cung ≥ 48 giờ[1],[2],[3] - Theo tổ chức y tế giới thai chết lưu bao gồm tất trường hợp thai chết trình thai nghén trước sổ thai ngồi tử cung khơng tính đến tuổi thai [4] - Một số nước quy định rõ thêm cân nặng thai chết phải từ 300 – 500 gam trở lên Còn số nước phát triển quy định thai chết lưu kể từ tuần thứ 28 trở đi[4] - Ở nước Pháp quy định TCLTTC bao gồm tất trường hợp thai chết tử cung từ 22 tuần đến trước chuyển dạ[4] - Hiện theo hướng dẫn Quốc gia Việt Nam dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản – 2009, Bộ y tế Việt Nam quy định TCL thai chết tuổi thai từ 22 tuần trở lên trước chuyển dạ[5] - Người ta chia TCLTTC làm giai đoạn: tháng đầu, tháng giữa, tháng cuối theo giai đoạn thai kỳ bình thường Hoặc chia làm giai đoạn thai kỳ lấy mốc 20 tuần (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) 1.2 Tỉ lệ thai chết lưu 1.2.1 Các tài liệu nước Bảng 1.1 Các tài liệu nước [6] Stt Tác giả Brochier Verow Merget Arnaud J Melihior (Paris 1993) 1.2.2 Các nghiên cứu nước Tỉ lệ thai chết lưu tử cung so với tổng số đẻ (%) 7,6 0,8 0,76 Bảng 1.2 Các nghiên cứu nước STT Nhóm nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh, Phan Trường Duyệt, Trần Hán Chúc [7] Nguyễn Đức Hinh, Phan Thanh Nga[8] Phan Xuân Khôi [6] Nguyễn Thanh Xuân [9] Nguyễn Thị Huệ [10] Trần Ngọc Kính [11] Năm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Tỉ lệ TCL (%) 1992-1993 VBVBMTSS 3,8 1994-1995 1999-2000 2003 2006–2007 1980–1984 VBVBMTSS VBVBMTSS BVPSTW BVPSTW PSHN 4,4 7,1 8,24 1,22 1,5 Sự chênh lệch rõ rệt tỷ lệ thai chết lưu tác giả quy định tiêu chuẩn thai chết lưu nước khơng thống Ngồi tỷ lệ bị chi phối nguyên nhân khác như: Trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc… 1.3 Lịch sử nghiên cứu xử trí thai chết lưu - Năm 1927 Stein nghiên cứu tình trạng thai chết lưu tử cung sau bơm ổ bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ơng người nêu phương pháp Stein để xử trí thai chết tử cung - Năm 1928 Ascheim Zorder định lượng Gonadotropin nước tiểu người mang thai bình thường người mang thai chết tử cung - Năm 1940 Hertig Edmon nêu lên thai chết tử cung tuần đầu - Năm 1946, Robertin Gallimanini 1947 nêu phản ứng sinh vật ếch đực để xác định thai sống thai chết tử cung - Năm 1950 Weinmer người đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu thai chết lưu tử cung - Năm 1955 Prichard Ratnoff so sánh rau bong non thai chết tử cung - Năm 1957 Triconi Kohn đưa phương pháp chăm sóc thai phụ có thai chết tử cung theo dõi sinh sợi huyết tháng đầu kể từ thai nhi chết - Năm 1966 Koniza Beslev nêu nguyên nhân thai chết lưu tử cung bệnh mẹ, chủ yếu tiền sản giật chiếm phần lớn nguyên nhân thai chết lưu tử cung Bên cạnh dị dạng thai chủ yếu dị dạng hệ thống thần kinh trung ương nguyên nhân thai chết lưu tử cung - Năm 1968 Mukherjee nêu phương pháp gây chuyển gây sẩy cho trường hợp thai chết lưu tử cung truyền quinine tĩnh mạch - Năm 1976 Moc N, truyền Prostaglandin F2 (PGF2) gây chuyển TCL tử cung - Năm 1977 Ruitland dùng phương pháp đặt Prostaglandin E2 vào âm đạo để gây đẻ cho trường hợp thai chết lưu tử cung - Năm 1994 Antonio Bugalho, C Bique, F Machingo, A Faaundes Mozambic dùng Misoprostol đặt âm đạo gây sẩy thai chết lưu từ 18-40 tuần [6],[12]  Ở Việt Nam: - Lê Văn Điển Nguyễn Huy Cận (1961) bàn thai chết lưu tử cung [13] - Năm 1962 Đinh Văn Thắng nêu kết định lượng sinh sợi huyết số trường hợp sản thường sản bệnh [14] - Năm 1963 Lê Văn Điển tổng kết kinh nghiệm áp dụng phương pháp dùng Estrogen kết hợp với Oxytocin phương pháp truyền Oxytocin đơn [15] - Năm 1996 Trần Bá Tín đánh giá phương pháp điều trị thai chết lưu cách đặt sonde Nelaton vào buồng tử cung màng ối [16] - Năm 1997 Nguyễn Đức Hinh so sánh phương pháp dùng Estrogen kết hợp với Oxytocin với phương pháp truyền Oxytocin đơn [17] - Năm 1998 Ngô Văn Tài tổng kết bước đầu sử dụng Cytotec xử trí thai chết lưu tử cung [18] - Năm 1998 Nguyễn Văn Lộ Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống đặt ống cổ tử cung để gây sẩy thai chết tử cung [19] - Năm 2012 Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết gây chuyển thai chết lưu tử cung quý II, III Cerviprim Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [20] 1.4 Nguyên nhân gây thai chết lưu Nguyên nhân TCLTTC phức tạp có nhiều cơng trình nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân gây thai chết lưu giúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị phòng bệnh Nhưng việc tìm ngun nhân thai chết lưu chưa hiểu biết đầy đủ Người ta thấy có từ 20  50% trường hợp TCL mà khơng tìm nguyên nhân có đầy đủ phương tiện thăm dò đại [1],[21] Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu 204 trường hợp TCL viện BVBMTSS từ năm 1982 – 1984 thấy: Tỷ lệ TCL mẹ bị bệnh 8,4%, dị tật thai 8,9%, phần phụ thai 10,7%, lại trường hợp TCL không rõ nguyên nhân [22] Theo Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu 198 trường hợp TCLTTC viện BMTSS từ năm 1990 -1991 cho thấy 8% TCL bệnh bà mẹ, 12,6% bệnh con, lại khơng tìm thấy ngun nhân [12] Các ngun nhân tổng kết theo nhóm: Nguyên nhân mẹ Nguyên nhân thai Nguyên nhân phần phụ thai, tử cung 1.4.1 Nhóm nguyên nhân mẹ - Mẹ bị bệnh lý mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim mạch, bệnh tăng huyết áp… - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp, bệnh đái tháo đường, thiểu hay cường thượng thận….Tăng huyết áp đái tháo đường bệnh lý gây TCL nhiều từ 5-8% tổng số thai chết lưu - Mẹ bị tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng gây TCLTC, đặc biệt sản giật Tỷ lệ TCLTC cao tiền sản giật nặng không điều trị điều trị không cách Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi bị suy dinh dưỡng bị chết Tỷ lệ thai chết cao tiền sản giật có biến chứng thành sản giật, rau bong non.Theo nghiên cứu Smulian cộng so sánh tỷ lệ TCL nhóm thai nghén nguy thấp với nhóm thai nghén có biến chứng (tăng huyết áp, ĐTĐTK, thai suy dinh dưỡng, rau bong non) Tỷ lệ TCL nhóm thai nghén nguy thấp 0,16%, nhóm tăng huyết áp mạn 0,76%, nhóm ĐTĐTK 0,39%, nhóm rau bong non 6,14%, nhóm thai suy dinh dưỡng 0,96% [23] - Mẹ bị nhiễm bệnh ký sinh trùng: Toxoplasma gondii, sốt rét đặc biệt sốt rét ác tính thai chết lưu gần 100%, nhiễm khuẩn giang mai, leptospira… Nhiễm virus: HIV, HbsAg, Rubella, Cúm … trường hợp thai bị chết tác động trực tiếp nguyên nhân gây lên giai đoạn phát triển thai nhi bánh rau Đồng thời người mẹ bị sốt nguyên nhân dễ bị TCLTTC khả thải nhiệt thai nhi kém, hệ thống điều nhiệt thai nhi chưa hoạt động - Mẹ bị nhiễm độc cấp mãn dùng thuốc chữa ung thư, hóa chất xạ trị… giai đoạn đầu thai kỳ - Ngồi người mẹ mắc số bệnh lý khác: Hội chứng kháng phospholipid gây biến chứng thành mạch máu màng rụng gây tắc mạch rau nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp thai chết Bệnh lý ưa huyết khối thường liên quan đến rau bong non, thai chậm phát triển tử cung thai chết [1],[2],[3],[4],[23],[24] * Một số yếu tố thuận lợi gây TCLTTC: - Tuổi người mẹ: Tỷ lệ TCL tăng cao người mẹ > 40 tuổi, tuổi nguy thai chết lưu cao gấp lần so với nhóm phụ nữ trẻ[3] Theo Lê Văn Thương cộng thai phụ nhóm tuổi 26 - 30 chiếm 1/3 tổng số thai phụ bị TCL Dưới 20 tuổi TCL 1,5% 40 tuổi tỷ lệ 7,6% [25] Theo Trần Thị Thanh Hiền tỷ lệ sẩy thai, thai chết lưu cao tuổi phụ nữ lúc mang thai >35 tuổi [26] Điều chứng tỏ mang thai sớm muộn tỷ lệ TCL cao - Nghề nghiệp thai phụ: Những người phụ nữ phải lao động vất vả đời sống khó khăn, chế độ dinh dưỡng, trình độ văn hóa thấp nguy TCLTTC cao nhóm phụ nữ cán cơng nhân viên Tác giả Ngô Văn Tài nghiên cứu 750 trường hợp TCL thấy 33% trường hợp sản phụ công nhân viên lại 67% nơng dân [18] - Tiền sử sản khoa: TCL thường gặp người phụ nữ có tiền sử sản khoa nặng nề thai chết lưu nhiều lần sẩy hay nạo phá thai Theo tài liệu nghiên cứu tác giả Nguyễn Huy Bạo số 45 bệnh nhân TCLTTC có tiền sử sẩy thai, đẻ non số bị TCLTTC chiếm 22,7% tổng số tương đương với tác giả Nguyễn Thiện Thái[12], [22] - Số lần mang thai, số lần đẻ: Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan TCL số lần mang thai, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy tỷ lệ đẻ nhiều lần làm tăng nguy thai chết lưu Nguyễn Huy Cận tỷ lệ TCL lần mang thai 2,3 là: 27,72% tỷ lệ thai chết lưu lần mang thai đầu 11,24%[13] Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCLTTC người sinh rạ cao gấp lần người sinh so[12] Phan Xuân Khôi thấy tỷ lệ TCLTTC người rạ 67,5%, người so 32,5%[6] Điều phù hợp với hiểu biết nguyên nhân TCLTTC bất đồng nhóm máu mẹ con, 10 hồng cầu máu qua hàng rào rau thai sang tuần hoàn mẹ đặc biệt nạo hút thai sinh đẻ, nên hiệu giá kháng thể lần mang thai sau tăng lần mang thai trước dẫn đến TCLTTC lần 1.4.2 Nhóm nguyên nhân thai - Rối loạn NST nguyên nhân chủ yếu TCL tháng đầu di truyền từ bố mẹ trình đột biến NST trình phát triển phơi thai Trong giai đoạn hợp tử bị chết sớm thường bất thường trứng tinh trùng [1],[4] Bất thường trứng: Khi tuổi mẹ 40 tuổi nguy phân ly NST giai đoạn phân bào giảm nhiễm tăng trứng tăng Theo Lê Văn Thương xác định môi trường làm việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu gây TCL chiếm 43% tổng số TCL nghiên cứu[25] Năm 2000 tác giả Vanroose – G; Dekruif –A nghiên cứu chết phơi sớm 70% ngun nhân khơng nhiễm trùng chủ yếu nhiễm sắc thể [27] - Thai dị dạng: Từ hợp tử hình thành đứa trẻ đời trải qua nhiều giai đoạn Ở thời điểm, giai đoạn hợp tử, phơi thai bất thường bị chết Điều lý giải hình thành cá thể bất thường loại bỏ tỷ lệ bất thường ngày (vì bất thường lớn thai chết) Thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCLTTC theo Lê Thiện Thái [22] Nghiên cứu BV PSHN 1980 – 1984 Trần Ngọc Kính Bùi Xuân Quyền cho thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: Phù rau thai, vô sọ đa dị dạng [11] Theo Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCL đa dị dạng phù rau thai 7,4%, hội chứng Down 0,5%, thoát vị rốn 0,5%, sứt môi 0,5%[12] Những loại dị dạng hay dẫn đến TCLTTC: + Hệ thần kinh: Não úng thủy, vô sọ, thoát vị não 86 - Thời gian thai trung bình phương pháp: Misoprostol 28,12 ± 1,97 giờ, Oxytocin 34,16 ± 7,26 giờ, chờ CD tự nhiên 47,65 ± 6,2 giờ, phối hợp Misoprostol với Oxytocin 60,43 ± 20,78 - Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung 24 trường hợp (6,65%) tỷ lệ tai biến chẩy máu kèm theo cắt tử cung bán phần trường hợp (1,1%), tỷ lệ biến chứng chẩy máu phải truyền máu 20 trường hợp (5,54%) - Xét nghiệm theo dõi biến chứng RLĐM: Có 13 trường hợp (trong trường hợp có rối loạn đơng máu SSH