Nghiên cứu nguyên nhân và thái độ xử trí thai chết lưu quý 3 thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2013 và 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong suốt thời gian sống tử cung người mẹ bảo vệ thai bị chết tuổi thai thai phụ với nhiều nguyên nhân khác Do thai chết lưu (TCL) nỗi ám ảnh nhiều bà mẹ, có tiền sử TCL Thai chết lưu tử cung (TCLTTC) bệnh lý sản khoa, gặp với tỷ lệ cao nước phát triển có Việt Nam Hậu (TCLTTC) không sang chấn tâm lý tình cảm người mẹ gia đình mà gây nhiều nguy lớn đe dọa đến tính mạng bà mẹ như: - Chảy máu rối loạn đơng máu có tượng đơng máu rải rác lòng mạch - Nhiễm khuẩn nhanh nặng trường hợp thai phụ bị vỡ ối lâu Trước hiểu biết TCL gặp nhiều hạn chế, việc chẩn đốn nhanh, xác, xử trí TCL gặp nhiều khó khăn, tai biến xảy nặng nề khơng trường hợp bà mẹ bị tử vong Ngày với tiến khoa học kỹ thuật, phát triển đồng ngành y học: lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán trước sinh, dược lý học lâm sàng, di truyền học, y sinh học phân tử… Một số nguyên nhân TCL sáng tỏ, tháo gỡ số khó khăn q trình xử trí dự phòng tai biến xảy cho bà mẹ Tuy nhiên TCLTTC thách thức lớn thầy thuốc sản phụ khoa trình quản lý thai nghén hay tư vấn trước sinh theo nhiều nghiên cứu có tới 20% - 50% trường hợp thai chết lưu không rõ nguyên nhân [1] Mặt khác q trình điều trị câu hỏi ln đặt làm để thai lưu khỏi TC nhanh, hạn chế đến mức thấp biến chứng xảy cho người mẹ mà đảm bảo tương lai sản khoa tốt Để góp phần tìm hiểu thêm nguyên nhân thái độ xử trí thai chết lưu tử cung tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân thái độ xử trí thai chết lưu quý thai kỳ Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2013 2014” Mục tiêu đề tài: Mô tả số nguyên nhân thai chết lưu quý thai kỳ Nhận xét thái độ xử trí thai chết lưu quý thai kỳ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thai chết lưu Hiện chưa có tiêu chuẩn thống quốc gia khác thai chết lưu: - Ở Việt Nam quy định thai chết lưu tất trường hợp thai bị chết giai đoạn thai nghén mà lưu lại tử cung ≥ 48 [1],[2],[3] - Theo tổ chức y tế giới thai chết lưu bao gồm tất trường hợp thai chết trình thai nghén trước sổ thai tử cung khơng tính đến tuổi thai [4] - Một số nước quy định rõ thêm cân nặng thai chết phải từ 300 - 500 gam trở lên Còn số nước phát triển quy định thai chết lưu kể từ tuần thứ 28 trở [4] - Ở nước Pháp quy định TCLTTC bao gồm tất trường hợp thai chết tử cung từ 22 tuần đến trước chuyển [4] - Hiện theo hướng dẫn Quốc gia Việt Nam dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản - 2009, Bộ y tế Việt Nam quy định TCL thai chết tuổi thai từ 22 tuần trở lên trước chuyển [5] - Người ta chia TCLTTC làm giai đoạn: tháng đầu, tháng giữa, tháng cuối theo giai đoạn thai kỳ bình thường Hoặc chia làm giai đoạn thai kỳ lấy mốc 20 tuần (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng) 1.2 Tỉ lệ thai chết lưu 1.2.1 Các tài liệu nước Bảng 1.1 Các tài liệu nước [6] Stt Tác giả Brochier Verow Merget Arnaud J Melihior (Paris 1993) 1.2.2 Các nghiên cứu nước Tỉ lệ thai chết lưu tử cung so với tổng số đẻ (%) 7,6 0,8 0,76 Bảng 1.2 Các nghiên cứu nước STT Nhóm nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh, Phan Trường Duyệt, Trần Hán Chúc [7] Nguyễn Đức Hinh, Phan Thanh Nga[8] Phan Xuân Khôi [6] Nguyễn Thanh Xuân [9] Đỗ Thị Huệ [10] Trần Ngọc Kính [11] Năm nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Tỉ lệ TCL (%) 1992-1993 VBVBMTSS 3,8 1994-1995 1999-2000 2003 2006-2007 1980-1984 VBVBMTSS VBVBMTSS BVPSTW BVPSTW PSHN 4,4 7,1 8,24 1,22 1,5 Sự chênh lệch rõ rệt tỷ lệ thai chết lưu tác giả quy định tiêu chuẩn thai chết lưu nước không thống Ngồi tỷ lệ bị chi phối ngun nhân khác như: Trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc… 1.3 Lịch sử nghiên cứu xử trí thai chết lưu - Năm 1927 Stein nghiên cứu tình trạng thai chết lưu tử cung sau bơm ổ bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ơng người nêu phương pháp Stein để xử trí thai chết tử cung - Năm 1928 Ascheim Zorder định lượng Gonadotropin nước tiểu người mang thai bình thường người mang thai chết tử cung - Năm 1940 Hertig Edmon nêu lên thai chết tử cung tuần đầu - Năm 1946, Robertin Gallimanini 1947 nêu phản ứng sinh vật ếch đực để xác định thai sống thai chết tử cung - Năm 1950 Weinmer người đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu thai chết lưu tử cung - Năm 1955 Prichard Ratnoff so sánh rau bong non thai chết tử cung - Năm 1957 Triconi Kohn đưa phương pháp chăm sóc thai phụ có thai chết tử cung theo dõi sinh sợi huyết tháng đầu kể từ thai nhi chết - Năm 1966 Koniza Beslev nêu nguyên nhân thai chết lưu tử cung bệnh mẹ, chủ yếu tiền sản giật chiếm phần lớn nguyên nhân thai chết lưu tử cung Bên cạnh dị dạng thai chủ yếu dị dạng hệ thống thần kinh trung ương nguyên nhân thai chết lưu tử cung - Năm 1968 Mukherjee nêu phương pháp gây chuyển gây sẩy cho trường hợp thai chết lưu tử cung truyền quinine tĩnh mạch - Năm 1976 Moc N, truyền Prostaglandin F2 (PGF2) gây chuyển TCL tử cung - Năm 1977 Ruitland dùng phương pháp đặt Prostaglandin E2 vào âm đạo để gây đẻ cho trường hợp thai chết lưu tử cung - Năm 1994 Antonio Bugalho, C Bique, F Machingo, A Faaundes Mozambic dùng Misoprostol đặt âm đạo gây sẩy thai chết lưu từ 18-40 tuần [6],[12] • Ở Việt Nam: - Lê Văn Điển Nguyễn Huy Cận (1961) bàn thai chết lưu tử cung [13] - Năm 1962 Đinh Văn Thắng nêu kết định lượng sinh sợi huyết số trường hợp sản thường sản bệnh [14] - Năm 1963 Lê Văn Điển tổng kết kinh nghiệm áp dụng phương pháp dùng Estrogen kết hợp với Oxytocin phương pháp truyền Oxytocin đơn [15] - Năm 1996 Trần Bá Tín đánh giá phương pháp điều trị thai chết lưu cách đặt sonde Nelaton vào buồng tử cung màng ối [16] - Năm 1997 Nguyễn Đức Hinh so sánh phương pháp dùng Estrogen kết hợp với Oxytocin với phương pháp truyền Oxytocin đơn [17] - Năm 1998 Ngô Văn Tài tổng kết bước đầu sử dụng Cytotec xử trí thai chết lưu tử cung [18] - Năm 1998 Nguyễn Văn Lộ Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống đặt ống cổ tử cung để gây sẩy thai chết tử cung [19] - Năm 2012 Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết gây chuyển thai chết lưu tử cung quý II, III Cerviprim Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [20] 1.4 Nguyên nhân gây thai chết lưu Nguyên nhân TCLTTC phức tạp có nhiều cơng trình nghiên cứu tìm hiểu ngun nhân gây thai chết lưu giúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị phòng bệnh Nhưng việc tìm nguyên nhân thai chết lưu chưa hiểu biết đầy đủ Người ta thấy có từ 20  50% trường hợp TCL mà không tìm ngun nhân có đầy đủ phương tiện thăm dò đại [1],[21] Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu 204 trường hợp TCL viện BVBMTSS từ năm 1982 - 1984 thấy: Tỷ lệ TCL mẹ bị bệnh 8,4%, dị tật thai 8,9%, phần phụ thai 10,7%, lại trường hợp TCL khơng rõ ngun nhân [22] Theo Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu 198 trường hợp TCLTTC viện BMTSS từ năm 1990 -1991 cho thấy 8% TCL bệnh bà mẹ, 12,6% bệnh con, lại khơng tìm thấy ngun nhân [12] Các nguyên nhân tổng kết theo nhóm: Nguyên nhân mẹ Nguyên nhân thai Nguyên nhân phần phụ thai, tử cung 1.4.1 Nhóm nguyên nhân mẹ - Mẹ bị bệnh lý mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim mạch, bệnh tăng huyết áp… - Mẹ bị bệnh nội tiết: Basedow, thiểu giáp, bệnh đái tháo đường, thiểu hay cường thượng thận….Tăng huyết áp đái tháo đường bệnh lý gây TCL nhiều từ 5-8% tổng số thai chết lưu - Mẹ bị tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng gây TCLTC, đặc biệt sản giật Tỷ lệ TCLTC cao tiền sản giật nặng không điều trị điều trị không cách Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi bị suy dinh dưỡng bị chết Tỷ lệ thai chết cao tiền sản giật có biến chứng thành sản giật, rau bong non.Theo nghiên cứu Smulian cộng so sánh tỷ lệ TCL nhóm thai nghén nguy thấp với nhóm thai nghén có biến chứng (tăng huyết áp, ĐTĐTK, thai suy dinh dưỡng, rau bong non) Tỷ lệ TCL nhóm thai nghén nguy thấp 0,16%, nhóm tăng huyết áp mạn 0,76%, nhóm ĐTĐTK 0,39%, nhóm rau bong non 6,14%, nhóm thai suy dinh dưỡng 0,96% [23] - Mẹ bị nhiễm bệnh ký sinh trùng: Toxoplasma gondii, sốt rét đặc biệt sốt rét ác tính thai chết lưu gần 100%, nhiễm khuẩn giang mai, leptospira… Nhiễm virus: HIV, HbsAg, Rubella, Cúm … trường hợp thai bị chết tác động trực tiếp nguyên nhân gây lên giai đoạn phát triển thai nhi bánh rau Đồng thời người mẹ bị sốt nguyên nhân dễ bị TCLTTC khả thải nhiệt thai nhi kém, hệ thống điều nhiệt thai nhi chưa hoạt động - Mẹ bị nhiễm độc cấp mạn, dùng thuốc chữa ung thư, hóa chất xạ trị… giai đoạn đầu thai kỳ - Ngoài người mẹ mắc số bệnh lý khác: Hội chứng kháng phospholipid gây biến chứng thành mạch máu màng rụng gây tắc mạch rau nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp thai chết Bệnh lý ưa huyết khối thường liên quan đến rau bong non, thai chậm phát triển tử cung thai chết [1],[2],[3],[24] * Một số yếu tố thuận lợi gây TCLTTC: - Tuổi người mẹ: Tỷ lệ TCL tăng cao người mẹ > 40 tuổi, tuổi nguy thai chết lưu cao gấp lần so với nhóm phụ nữ trẻ [3] Theo Lê Văn Thương cộng thai phụ nhóm tuổi 26 - 30 chiếm 1/3 tổng số thai phụ bị TCL Dưới 20 tuổi TCL 1,5% 40 tuổi tỷ lệ 7,6% [25] Theo Trần Thị Thanh Hiền tỷ lệ sẩy thai, thai chết lưu cao tuổi phụ nữ lúc mang thai >35 tuổi [26] Điều chứng tỏ mang thai sớm muộn tỷ lệ TCL cao - Nghề nghiệp thai phụ: Những người phụ nữ phải lao động vất vả đời sống khó khăn, chế độ dinh dưỡng, trình độ văn hóa thấp nguy TCLTTC cao nhóm phụ nữ cán cơng nhân viên Tác giả Ngô Văn Tài nghiên cứu 750 trường hợp TCL thấy 33% trường hợp sản phụ cơng nhân viên lại 67% nơng dân [18] - Tiền sử sản khoa: TCL thường gặp người phụ nữ có tiền sử sản khoa nặng nề thai chết lưu nhiều lần sẩy hay nạo phá thai Theo tài liệu nghiên cứu tác giả Nguyễn Huy Bạo số 45 bệnh nhân TCLTTC có tiền sử sẩy thai, đẻ non số bị TCLTTC chiếm 22,7% tổng số tương đương với tác giả Nguyễn Thiện Thái [12],[22] - Số lần mang thai, số lần đẻ: Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan TCL số lần mang thai, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy tỷ lệ đẻ nhiều lần làm tăng nguy thai chết lưu: Nguyễn Huy Cận tỷ lệ TCL lần mang thai 2,3 là: 27,72% tỷ lệ thai chết lưu lần mang thai đầu 11,24% [13], Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCLTTC người sinh rạ cao gấp lần người sinh so [12], Phan Xuân Khôi thấy tỷ lệ TCLTTC người rạ 67,5%, người so 32,5% [6] Điều phù hợp với hiểu biết nguyên nhân TCLTTC bất đồng nhóm máu mẹ con, hồng cầu máu qua hàng rào rau thai sang tuần hoàn mẹ đặc biệt nạo hút thai sinh đẻ, nên hiệu giá kháng thể lần mang thai sau tăng lần mang thai trước dẫn đến TCLTTC lần 1.4.2 Nhóm nguyên nhân thai - Rối loạn NST nguyên nhân chủ yếu TCL tháng đầu di truyền từ bố mẹ trình đột biến NST q trình phát triển phơi thai Trong giai đoạn hợp tử bị chết sớm thường bất thường trứng tinh trùng [1],[4] 10 Bất thường trứng: Khi tuổi mẹ 40 tuổi nguy phân ly NST giai đoạn phân bào giảm nhiễm trứng tăng Theo Lê Văn Thương xác định môi trường làm việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu gây TCL chiếm 43% tổng số TCL nghiên cứu [25] Năm 2000 tác giả Vanroose - G; Dekruif -A nghiên cứu chết phơi sớm 70% ngun nhân khơng nhiễm trùng chủ yếu nhiễm sắc thể [27] - Thai dị dạng: Từ hợp tử hình thành đứa trẻ đời trải qua nhiều giai đoạn Ở thời điểm, giai đoạn hợp tử, phôi thai bất thường bị chết Điều lý giải hình thành cá thể bất thường loại bỏ tỷ lệ bất thường ngày (vì bất thường lớn thai chết) Theo Lê Thiện Thái [22] thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ 8,9% TCLTTC Nghiên cứu BV PSHN 1980 - 1984, Trần Ngọc Kính Bùi Xuân Quyền cho thai dị dạng chết lưu chủ yếu do: Phù rau thai, vô sọ đa dị dạng [11] Theo Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCL đa dị dạng phù rau thai 7,4%, hội chứng Down 0,5%, vị rốn 0,5%, sứt mơi 0,5% [12] Những loại dị dạng hay dẫn đến TCLTTC: + Hệ thần kinh: Não úng thủy, vơ sọ, vị não + Hệ tiêu hóa: Phù thai rau, tắc tá tràng, tắc ruột … + Hệ tiết niệu: Thận đa nang, thiểu sản thận, bất sản thận… Kozina Beslev (1966) thấy rằng: Trong số TCLTTC dị dạng chủ yếu dị dạng hệ thống thần kinh trung ương [12] Năm 2000 tác giả Azaneot -A, Eydoux -P, Vuillard -E nêu khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt tứ chứng Fallot gây TCL [28] Ở Việt Nam, tỷ lệ thai chết dị dạng lớn 11% (Lê Văn Điển 1960); 8,9% (Lê Thiện Thái) 2,23% (Phan Xuân Khôi 2002) Tỷ lệ khác BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 0I Hành Họ tên Tuổi: Mã số BA Địa chỉ: Nghề nghiệp: Số điện thoại: Ngày vào viên: 00 Ngày viện Chẩn đoán lúc vào viện II Tiền sử Tiền sử toàn thân Khỏe mạnh  Bệnh nội khoa  Tiền sản giật  Sản giật  Đái tháo đường thai kỳ  Hội chứng Hellp Rau bong non  Nhiễm virus  Chấn thương bại não  Mắc bệnh khác  Chưa đẻ  Đẻ thường  Đẻ mổ lần  Đẻ mổ lần  Con so  Con thứ  Con lần  Con lần ≥   Tiền sử sinh nở Sinh lần thứ Tiền sử thai lưu Bình thường  Thai lưu < tháng/ lần  Thai lưu < tháng/ lần  Thai lưu > tháng/ lần  Thai lưu < tháng/ lần  Tiền sử sẩy thai Bình thường  Sẩy thai < tháng/ lần  Sẩy thai < tháng/ lần  Sẩy thai > tháng/ lần  Sẩy thai > tháng/ lần  Đẻ non nuôi  Đẻ non chết  Tiền sử thai nghén lần Khỏe mạnh  Tiền sản giật  Tăng huyết áp  Thiếu máu  Đái tháo đường thai kỳ  Hội chứng Hellp   Tai nạn  28 - 34 tuần  35 - 37 tuần  38 - 41 tuần  ≥ 42 tuần  Khám thai định kỳ  Thai không máy  TC nhỏ  Đau bụng  Ra máu âm đạo  Tiết sữa non  Khơng làm  Có làm bình thường  Có bất thường  Sản giật Tuổi thai III Chẩn đoán Triệu chứng bất thường Đang nằm viện điều trị  Chẩn đoán trước sinh Tình trạng cổ tử cung Đang xóa  Đã mở < cm  Mở > 3cm  Đóng kín  Ngơi đầu  Ngơi ngược  Ngơi ngang  Ngơi thai Nước ối Bình thường  Ối cạn  Đủ ối  Đa ối  Hết ối  Bánh rau Bình thường  Phù rau  Rau bong non  Rau xơ hóa  Rau tiền đạo bám thấp  Rau cài lược  Rau trung tâm hoàn toàn  IV Xét nghiệm Hồng cầu: Bạch cầu: Tiểu cầu: Huyết sắc tố: Hematocrit: Prothrombin: Nhóm máu: Fibrinogen: Sinh hóa: Glucose: GOT: CRP: Ure: GPT: Điện giải: Creatinin: Protein: Phân tích nước tiểu: Acid uric: Albumin: LDH: V Xử trí: Các cách gây chuyển Miso  Oxy  Đặt bóng  CD tự nhiên  CĐ mổ  Oxy miso  Thành công/ thất bại: Liều oxytocin sử dụng: Liều miso sử dụng: Thời gian bắt đầu gây chuyển dạ: Thời gian kết thúc chuyển dạ: Cách thức đẻ: Đẻ thường  Mổ  Đẻ can thiệp  Hình thái Chưa thay đổi  Chết lột  Teo đét  Ủng mục  Thối rữa  2500 - 3500  Cân nặng < 2500g  > 3500g  Giới tính Trai  Gái Không rõ   Chỉ định mổ: Cấp cứu rau bong non  Con to/VMC  TSG nặng  Hội chứng Hellp  Sản giật  Ngôi thai bất thường  Rau tiền đạo  Hôn mê  Dọa vỡ TC  CCĐ gây CD  Phù thai  Bất thường tim  Đa dị dạng  Hội chứng Down  Thoát vị rốn  Thoát vị não  Tắc tá tràng  Bất sản thận  Các dị tật khác  Bất thường thai Bất thường phần phụ Rau bong non  Rau tiền đạo  Dây rau thắt nút  Dây rau xoắn  Vòng rau quấn cổ chặt  Nước ối bất thường  VI Biến chứng Chảy máu  Cắt tử cung  Truyền máu  Nhiễm trùng  Vỡ tử cung  Tử vong  Hà Nội, ngày tháng năm Người thu thập BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THỊ THY NGHIÊN CứU nguyên nhân thái độ xử trí thai chÕt lu q thai kú t¹i bƯnh viƯn phụ sản trung ơng năm 2013 2014 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ động viên thầy cơ, bạn bè, gia đình đồng nghiệp Với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tơi đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn người thầy tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình nghiên cứu, học tập hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lòng biết ơn đến thầy Hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn đóng ghóp nhiều ý kiến quý báu cho để nâng cao chất lượng luận văn Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp, người bên suốt thời gian dài học tập, ln khích lệ, động viên, tạo điều kiện, chia sẻ khó khăn cho tơi để tơi n tâm hồn thành q trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2015 Lê Thị Thúy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Những kết luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu Lê Thị Thúy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BP : Bán phần BVBMTSS : Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CD : Chuyển CĐ/ CCĐ : Chỉ định / Chống định CTC : Cổ tử cung ĐMRRTLM : Đông máu rải rác lòng mạch DTBS : Dị tật bẩm sinh ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kỳ HC : Hội chứng NST : Nhiễm sắc thể PG : Prostaglandin RBN : Rau bong non RTĐ : Rau tiền đạo TCL : Thai chết lưu TCLTTC : Thai chết lưu tử cung TSG : Tiền sản giật VMC : Vết mổ cũ XHGTC : Xuất huyết giảm tiểu cầu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa thai chết lưu 1.2 Tỉ lệ thai chết lưu .4 1.2.1 Các tài liệu nước .4 1.2.2 Các nghiên cứu nước 1.3 Lịch sử nghiên cứu xử trí thai chết lưu 1.4 Nguyên nhân gây thai chết lưu 1.4.1 Nhóm nguyên nhân mẹ 1.4.2 Nhóm nguyên nhân thai 1.4.3 Nguyên nhân phần phụ thai, tử cung 13 1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh TCLTTC 15 1.5.1 Thai bị tiêu 15 1.5.2 Thai bị teo đét 15 1.5.3 Thai bị ủng mục (chết lột) 15 1.5.4 Thai bị thối rữa 16 1.6 Chẩn đoán thai chết lưu quý thai kỳ .16 1.6.1 Đã có dấu hiệu có thai rõ ràng 16 - Thấy bụng to lên, thấy hình dáng tử cung .16 1.6.2 Các triệu chứng thai chết 16 1.7 Tiến triển, biến chứng xử trí thai chết lưu quý thai kỳ 17 1.7.1 Tiến triển 17 1.7.2 Biến chứng .19 1.7.3 Xử trí thai chết lưu tử cung .22 1.7.4 Xử trí biến chứng 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu .29 2.3 Tiến hành nghiên cứu .30 2.3.1 Thu thập thông tin .30 2.3.2 Các biến số nghiên cứu .30 2.3.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 31 2.3.4 Phân tích số liệu .33 2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1.1 Tỷ lệ TCL so với tổng số đẻ .34 3.1.2 Phân bố nhóm tuổi thai phụ TCL .34 3.2 Một số nguyên nhân yếu tố liên quan đến TCL 35 3.2.1 Phía thai phụ TCL 35 3.2.2 Phía thai 40 3.2.3 Bất thường phía phần phụ thai 42 3.2.4 Xét nghiệm lượng SSH thai phụ TCL 43 3.3 Tiến triển, xử trí biến chứng TCL .44 3.3.1 Tiến triển xử trí chung 44 44 361 thai phụ TCL tỷ lệ đẻ thường 90%, đẻ mổ 9,7%, đẻ can thiệp 0,3% 46 Trong số thai phụ đẻ thường tỷ lệ thai phụ đẻ so 53,2%, đẻ lần 32,9%, lần 12%, lần 1,8% .46 Trong số thai phụ phải mổ đẻ tỷ mổ so 37,1%, lần 40%, lần 20%, lần 4,5 2,9% 46 Đẻ can thiệp có trường hợp lần (con nhỏ ngơi ngang xử trí cắt thai, chọc óc) .46 Có khác biệt cách xử trí TCL thai phụ TCL lần (con so), lần 2, lần 3, lần 4,5 chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 46 3.3.2 Cách gây CD thai phụ TCL 48 3.3.3 Thời gian thai cách gây CD 51 3.3.4 Biến chứng, tai biến TCL 55 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 59 4.4.1 Tỷ lệ thai chết lưu .59 4.4.2 Phân bố nhóm tuổi thai phụ TCL .61 4.2 Nguyên nhân số yếu tố liên quan đến TCL 62 4.2.1 Phía thai phụ TCL 62 4.2.2 Phía thai 67 4.2.3 Bất thường phần phụ thai 69 4.2.4 Xét nghiệm lượng SSH thai phụ TCL 70 4.3 Xử trí TCL .71 4.3.1 Cách thức xử lý chung 71 4.3.2 Cách gây CD cho thai phụ TCL .73 4.3.3 Thời gian thai trung bình phương pháp CD .77 4.3.4 Tai biến, biến chứng TCL 78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO 84 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các tài liệu nước [6] Bảng 1.2 Các nghiên cứu nước Bảng 3.1 Tỷ lệ TCL so với tổng số đẻ 34 Bảng 3.2 Bệnh lý thai phụ TCl lần sinh 39 Bảng 3.3 Bất thường TCL nhóm tuổi thai 41 Bảng 3.4 Lượng SSH thai phụ TCL bệnh lý 43 Bảng 3.5 Cách xử trí TCL nhóm tuổi thai 45 Bảng 3.6 Cách thức thai phụ đẻ TCL 46 Bảng 3.7 Cách thức đẻ TCL thai phụ có bệnh lý 47 Bảng 3.8 Cách gây chuyển TCL 48 Bảng 3.9 Xuất chuyển tự nhiên nhóm tuổi thai 49 Bảng 3.10 Tỷ lệ thành công phương pháp gây CD 50 Bảng 3.11.Thời gian thai trung bình cách gây CD .51 Bảng 3.12 Mức Misoprostol gây CD thai phụ TCL nhóm tuổi thai 52 Nhận xét: 52 Ở tuổi thai 28-34 tuần mức Misoprostol sử dụng phổ biến 50-150 (µg) 52 Ở tuổi thai 35-37 tuần mức Misoprostol sử dụng phổ biến 50-100 (µg) 52 Ở tuổi thai 38-41 tuần mức Misoprostol sử dụng phổ biến 50 (µg) 52 Tuổi thai lớn mức Misoprostol cần sử dụng gây CD chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 52 52 Bảng 3.13 Mức Oxytocin gây CD thai phụ TCL nhóm tuổi thai .53 Nhận xét: 53 Ở tuổi thai 28-34 tuần 70,3% trường hợp sử dụng mức < 20 UI, 18,5% sử dụng mức 20-30 UI, 11,1% sử dụng mức > 30 UI .53 Ở nhóm tuổi thai 35-37 tuần 50% trường hợp sử dụng mức 0,05 58 Bảng 3.12, cho ta thấy mức sử dụng Misoprostol có khác nhóm tuổi thai nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tuổi thai từ 28-34 tuần sử dụng 50-150 (µg), tuổi thai 38-41 tuần sử dụng 50 (µg) điều chứng tỏ tuổi thai lớn liều Misoprostol 77 Bảng 3.13, cho ta thấy mức sử dụng Oxytocin có khác nhóm tuổi thai, tuổi thai 28-34 tuần 70,3% trường hợp sử dụng mức < 20 UI, 18,5% sử dụng mức 20-30 UI, 11,1% sử dụng mức>30 UI Ở nhóm tuổi thai 35-37 tuần 50%các trường hợp sử dụng mức