đặt vấn đề Nhiễm khuẩn hậu sản chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những n−ớc đang phát triển trong đó có Việt Nam [18]. Theo Vorherr .H tỷ lệ nhiễm khuẩn (NK) chiếm 3 - 4% trong số phụ nữ có thai và sau đẻ [39]. Theo Nguyễn Thìn và cộng sự tỷ lệ nhiễm khuẩn hậu sản (NKHS) năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3% [43]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (VBVBM & TSS) là 3,6%, trong đó 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có 18 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số viêm phúc mạc (VPM) [44]. Nghiên cứu của Hani K. Atrash tại Mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm 1986 [52]. Alan. H Decherney nghiên cứu tại Italia (1990), tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn hậu sản cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ [49]. Viêm niêm mạc tử cung (VNMTC) sau đẻ là một trong những hình thái lâm sàng sớm của nhiễm khuẩn hậu sản và th−ờng gặp nhất [1]. ở những n−ớc phát triển, điều kiện kinh tế, dân trí và y học đ−ợc nâng cao nên vấn đề này đ−ợc quan tâm trên nhiều khía cạnh. N−ớc ta và các n−ớc đang phát triển, cùng với chính sách mở cửa về kinh tế, xd hội thì mô hình bệnh tật cũng thay đổi. Nếu không đ−ợc chẩn đoán và điều trị kịp thời VNMTC có thể tiến triển thành những hình thái nhiễm khuẩn sau đẻ nặng nề nh− viêm tử cung toàn bộ, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ đặc biệt ở những n−ớc đang phát triển [11],[14],[37].VNMTC sau đẻ nếu không đ−ợc
Bộ giáo dục đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội _______ nguyễn sỹ thịnh nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng trong 2 năm (2008 - 2009) luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2010 Bộ GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI ________________ NGUYễN Sỹ THịNH nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng trong 2 năm (2008 - 2009) CHUYÊN NGàNH : SảN PHụ KHOA M số : 60.72.13 LUậN VĂN THạC Sỹ Y HọC Ngời hớng dẫn khoa học: TS. LÊ THị THANH VÂN Hà NộI - 2010 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đ nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản trờng đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học bệnh viện Phụ Sản trung ơng. Bệnh viện đa khoa Quảng Xơng - Thanh Hóa. Đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: TS. Lê Thị Thanh Vân, Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản - trờng đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Sản 3 bệnh viện Phụ Sản trung ơng, ngời thầy đ tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cơng và bảo vệ luận văn đ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp. Một phần không nhỏ cho sự thành công của luận văn này là sự động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc của cha mẹ, vợ con, anh chị em và những ngời thân trong gia đình. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy. Hà nội, ngày 21 tháng 12 năm 2010 Bác sỹ Nguyễn Sỹ Thịnh Lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng trong 2 năm 2008 - 2009 là do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc công bố ở bất kỳ một công trình nào khác. Hà Nội ngày 21 tháng 12 năm 2010. Bác sỹ Nguyễn Sỹ Thịnh DANH MụC CHữ VIếT TắT BTC Buồng tử cung BVBMTE & KHHGĐ Bảo vệ Bà mẹ Trẻ em và Kế hoạch hoá gia đình BVPSTƯ Bệnh viện Phụ Sản trung ơng VBVBM & TSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh CBCC Cán bộ công chức CRP C- Reactive Protein CTC Cổ tử cung ĐÂĐ ` Đờng âm đạo Hb Hemoglobin KS Kháng sinh NK Nhiễm khuẩn KSTC Kiểm soát tử cung MLT Mổ lấy thai NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản NKH Nhiễm khuẩn huyết OR Tỷ xuất chênh TSM Tầng sinh môn VNMTC Viêm niêm mạc tử cung VPM Viêm phúc mạc MụC LụC Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. Đặc điểm sinh lý - giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 3 1.1.1. Cơ quan sinh dục ngoài 3 1.1.2. Cơ quan sinh dục trong 4 1.1.3. Thay đổi giải phẫu - sinh lý cơ quan sinh dục nữ trong thời kỳ hậu sản 5 1.2. Thay đổi sinh lý- giải phẫu niêm mạc tử cung sau đẻ 7 1.3. Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 7 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm niêm mạc tử cung 8 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ 11 1.3.3. Các hình thái lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 12 1.3.4. Triệu chứng lâm sàng 13 1.3.5. Triệu chứng cận lâm sàng 14 1.3.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh của viêm niêm mạc tử cung 16 1.3.7. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung 16 1.3.8. Điều trị viêm niêm mạc tử cung 19 1.3.9. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam: 21 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24 2.1. Đối tợng nghiên cứu 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.2.3. Phơng pháp thu thập thông tin 24 2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu 25 2.2.5. Biến số nghiên cứu 25 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 27 2.2.7. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 27 2.2.8. Đánh giá kết quả điều trị 29 2.2.9. Xử lý số liệu 30 2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 3.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 31 3.1.1. Tuổi của đối tợng nghiên cứu 31 3.1.2. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 32 3.1.3. Nơi c trú 33 3.1.4. Số lần mang thai 33 3.1.5. Số lần sinh 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35 3.2.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung 35 3.2.2. Đặc điểm lâm sàng 36 3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 40 3.3. Kết quả điều trị viêm niêm mạc tử cung 47 3.3.1. Phơng pháp điều trị 47 3.3.2. Kháng sinh điều trị 48 3.3.3. Thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung 49 3.3.4. Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh 50 3.3.5. Phơng pháp điều trị và hiệu quả của từng phơng pháp 51 Chơng 4: Bàn luận 53 4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 53 4.1.1. Tuổi 53 4.1.2. Nghề nghiệp 53 4.1.3. Nơi c trú 54 4.1.4. Số lần mang thai, số lần sinh 54 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 54 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 54 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.3. Đánh giá kết quả điều trị 65 4.3.1. Kháng sinh điều trị và hiệu quả của từng nhóm kháng sinh 65 4.3.2. Thời gian điều trị 67 4.3.3. Phơng pháp điều trị và hiệu quả của từng phơng pháp 67 Kết luận 69 kiến nghị 71 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục các bảng Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn 9 Bảng 1.2. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 21 Bảng 3.1. Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu 32 Bảng 3.2. Phân bố theo nơi c trú 33 Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh theo số lần mang thai 33 Bảng 3.4. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ 35 Bảng 3.5. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung trong từng năm 36 Bảng 3.6. Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện 36 Bảng 3.7. Thời gian phát hiện bệnh 37 Bảng 3.8. Nhiệt độ của bệnh nhân viêm niêm mạc tử cung 38 Bảng 3.9. Thời gian xuất hiện sốt sau đẻ 38 Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung 39 Bảng 3.11. Số lợng bạch cầu 40 Bảng 3.12. Hàm lợng Hemoglobin 40 Bảng 3.13. Hàm lợng CRP 41 Bảng 3.14. Kết quả cấy sản dịch 42 Bảng 3.15. Kết quả cấy máu 42 Bảng 3.16. Kết qủa xét nghiệm Chlamydia 43 Bảng 3. 17. Các loại vi khuẩn gây viêm niêm mạc tử cung qua cấy sản dịch 44 Bảng 3.18. Kết quả kháng sinh đồ của E coli 45 Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ của tụ cầu vàng. 46 Bảng 3.20. Kết quả siêu âm buồng tử cung 46 Bảng 3.21. Kết quả giải phẫu bệnh lý 47 Bảng 3.22. Phơng pháp điều trị 47 Bảng 3.23. Các loại kháng sinh dùng trong điều trị 48 Bảng 3.24. Kháng sinh dùng trong điều trị 49 Bảng 3.25. Thời gian điều trị viêm niêm mạc tử cung 49 Bảng 3.26. Thời gian hết sốt sau khi dùng kháng sinh 50 Bảng 3.27. Phơng pháp điều trị nội khoa 51 Bảng 3.28. Phơng pháp điều trị sản khoa 52 Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả 55 [...]... VNMTC sau đẻ v góp phần v o điều trị, giảm biến chứng do viêm niêm mạc tử cung gây nên Chúng tôi tiến h nh đề t i: "Nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng trong 2 năm 20 08 -2 0 09" với 2 mục tiêu: 1 Mô tả đặc điểm lâm s ng v cận lâm s ng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng trong 2 năm 20 08 - 20 09 2 Đánh giá hiệu quả điều trị viêm niêm mạc. .. nhất cho viêm niêm mạc tử cung phát triển [50],[ 52] 1.3.3 Các hình thái lâm s ng của viêm niêm mạc tử cung 1.3.3.1 Phân loại VNMTC theo thời gian xuất hiện - Viêm niêm mạc tử cung sớm: Viêm niêm mạc tử cung sớm l viêm niêm mạc tử cung xảy ra trong vòng từ 24 - 48 giờ sau đẻ Với những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh có thể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ Viêm niêm mạc tử cung sớm thờng... tin cần thiết về bệnh nhân 2. 2 phơng pháp nghiên cứu 2. 2.1 Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả, hồi cứu 2. 2 .2 Cỡ mẫu nghiên cứu Chọn mẫu không xác suất lấy tất cả những bệnh nhân đợc chẩn đoán v điều trị VNMTC sau đẻ tại BVPSTƯ trong 2 năm (20 08 -2 0 09), sau khi đ loại trừ các trờng hợp viêm niêm mạc tử cung sau đẻ không đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân 2. 2.3 Phơng pháp thu... Tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán VNMTC sau đẻ điều trị tại BVPSTƯ trong 2 năm (20 08 - 20 09) 2. 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đợc chẩn đoán l viêm niêm mạc tử cung sau đẻ - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án đợc chẩn đoán xác định l viêm niêm mạc tử cung sau đẻ, có đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân trong bệnh án 2. 1 .2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các hồ sơ bệnh án không... Liên tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại BVPST từ 6 /20 04 - 5 /20 05 l 0,7% nguy cơ VNMTC sau MLT cao gấp 4,7 lần so với sau đẻ ĐÂĐ [34] 23 Theo Vorheer H liên cầu tan huyết nhóm A l nguyên nhân của 75% số các trờng hợp tử vong trong đó có viêm niêm mạc tử cung chiếm 20 % [67] Nghiên cứu của Ngô Văn T i trên 365 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hậu sản tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng từ 20 00 - 20 01 Kết quả... viêm niêm mạc tử cung * Điều trị nội khoa: - Kháng sinh liều cao phối hợp - Thuốc co hồi tử cung Oxytocin v Methylergometrin - Hạ sốt kháng viêm - Bồi phụ nớc v điện giải, truyền máu nếu thiếu máu * Điều trị sản khoa: - Nạo buồng tử cung trong trờng hợp có sót rau - Nong cổ tử cung khi có bế sản dịch hoặc nong sau đó hút - Hút buồng tử cung khi trong buồng tử cung có dịch * Điều trị ngoại khoa: Trong những... có trong nớc ối có thể gây nhiễm trùng vết mổ đoạn dới v vết mổ th nh bụng [63] - Viêm niêm mạc tử cung muộn: Viêm niêm mạc tử cung muộn xảy ra từ 3 ng y - 6 tuần lễ sau đẻ, hình thái n y thờng gặp ở những sản phụ mổ lấy thai v sau đẻ đờng âm đạo VNMTC muộn thờng l hình thái mạn tính, triệu chứng không điển hình [63] 1.3.3 .2 Phân loại viêm niêm mạc tử cung theo cách đẻ - Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ. .. cao trong các bệnh lý sau đẻ Bệnh thờng xảy ra nhiều nhất sau mổ lấy thai v sau nạo phá thai Vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều nhất l E.coli v tụ cầu v ng Viêm niêm mạc tử cung l hình thái lâm s ng gặp nhiều nhất trong NKHS Kháng sinh phối hợp với hút buồng tử cung l biện pháp đợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm niêm mạc tử cung [ 42] 24 Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2. 1 đối tợng nghiên cứu. .. Biến chứng của viêm niêm mạc tử cung Những trờng hợp VNMTC sau đẻ không đợc phát hiện sớm v không điều trị đúng, kịp thời sẽ dẫn tới những biến chứng: 1.3.7.1 Viêm tử cung to n bộ: L một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch ở hình thái n y không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn m cơ tử cung cũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung [54] Viêm tử cung to n bộ l... triển: xảy ra trong 14 ng y đầu sau đẻ lớp bề mặt (các ống tuyến, sản b o bị hoại tử đ o thải) để lại lớp đáy l nguồn gốc của lớp niêm mạc tử cung mới + Giai đoạn tái tạo: dới ảnh hởng của estrogen v progesteron niêm mạc tử cung tái tạo v phục hồi ho n to n sau đẻ 6 tuần để thực hiện kỳ kinh nguyệt đầu tiên nếu nh không cho con bú 1.3 viêm niêm mạc tử cung sau đẻ Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ l một hình . THịNH nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng trong 2 năm (20 08 - 20 09) CHUYÊN NGàNH : SảN PHụ KHOA M số : 60. 72. 13 LUậN VĂN. nghiên cứu viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ơng trong 2 năm (20 08 - 20 09) luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 20 10. ơng trong 2 năm 20 08 -2 0 09" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại bệnh viện Phụ Sản trung ơng trong 2 năm 20 08 - 20 09. 2. Đánh