4.2.1.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ
Cùng với thời gian, sự tiến bộ về hồi sức, phẫu thuật và điều trị cùng với sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinh mới đd làm thay đổi một phần bộ mặt lâm sàng của NK sản khoa, đặc biệt là VNMTC sau đẻ.
Trình độ chuyên môn, kỹ thuật của đội ngũ cán bộ y tế ngày một nâng cao. Thực hiện tốt vô trùng trong thủ thuật và phẫu thuật, chỉ định can thiệp thủ thuật đúng thời điểm và đúng kỹ thuật. ý thức ng−ời dân ngày càng tốt lên, họ quan tâm cập nhật kiến thức và tự chăm sóc sức khỏe bản thân, vệ sinh phụ nữ,...
Lý giải cho sự khác nhau giữa các tác giả, càng về sau tỷ lệ VNMTC giảm đi về cả về số l−ợng và những biến chứng.
Bảng 4.1. Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung theo một số tác giả
Tên tác giả
Năm nghiên
cứu
Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai
(%) Tỷ lệ VNMTC sau đẻ đ−ờng âm đạo (%) Sweet và Ledger [52] 1973 20,8% 2,6% Sweet và Ledger [52] 1983 13,5% 1,3% Gibbs và cộng sự [57] 1991 38,5% 1,2%
Chử Quang Độ [24] 2002 1,2% Không báo cáo Nguyễn Thị Ph−ơng Liên [34] 2005 1,3% 0,3%
Nguyễn Sỹ Thịnh 2008-
2009 0,75% 0,39%
Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ điều trị tại BVPSTƯ trong từng năm: Năm 2008 gặp 160 tr−ờng hợp trong đó VNMTC sau đẻ đ−ờng âm đạo là 59 tr−ờng hợp, mổ lấy thai 101 tr−ờng hợp.
Năm 2009 gặp 119 tr−ờng hợp trong đó VNMTC sau đẻ đ−ờng âm đạo là 60 tr−ờng hợp, mổ lấy thai 59 tr−ờng hợp (Bảng 3.5.)
Trong 279 tr−ờng hợp VNMTC sau đẻ điều trị tại BVPSTƯ có 209 tr−ờng hợp đẻ tại viện và 70 tr−ờng hợp đẻ nơi khác. Nh− vậy trong 2 năm có 209 sản phụ VNMTC đẻ tại viện, đa số là Hà Nội và các tỉnh gần xung quanh Hà Nội. Bệnh nhân từ nơi khác chuyển đến có 70 bệnh nhân.
Tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại BVPSTƯ trong thời gian nghiên cứu trong 2 năm 2008 - 2009 là 0,55% trong đó MLT là 0,75% và đẻ ĐÂĐ là 0,39% (Bảng 3.4.). Tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cao gấp 1,94 lần so với tỷ lệ VNMTC sau đẻ ĐÂĐ . Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê, với p< 0,05.
Kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả khác. Bảng 4.1. cho thấy tỷ lệ VNMTC sau đẻ của các tác giả trên thế giới đều cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong n−ớc. Kết quả nghiên cứu của Sweet và Ledger (1973, 1983), Gibbs và Steven G (1991) đều thống nhất nhận định rằng tỷ lệ VNMTC sau mổ lấy thai cao hơn nhiều lần so với đẻ ĐÂĐ [52],[57],[66].
Nh− vậy, MLT là yếu tố nguy cơ của VNMTC sau đẻ. Lý do VNMTC sau MLT cao hơn sau đẻ ĐÂĐ theo Cunningham F.G (1993). Trong MLT, buồng tử cung không còn nguyên vẹn. Vi khuẩn kh− trú tại vết mổ, hay do vết cặp ở vết mổ tử cung gây thiếu máu tại chỗ, những ổ máu tụ nhỏ là nơi thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. MLT th−ờng gây mất máu, làm giảm sức đề kháng của cơ thể và có thể gặp tình trạng phản ứng với chỉ khâu tại vết mổ.
Tỷ lệ MLT trong những năm gần đây tăng do chỉ định đ−ợc mở rộng, gây mê hồi sức trong sản khoa phát triển, yếu tố xd hội cũng góp phần tăng cao tỷ lệ MLT.
Số bệnh nhân mổ lấy thai hiện nay chiếm tỷ cao hơn tr−ớc. Thống kê tại BVPST− tỷ lệ mổ lấy thai con so là 36%, tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng là 37% [47].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ph−ơng Liên tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ tại BVPST− từ 6/2004 - 5/2005 là 0,7% nguy cơ VNMTC sau MLT cao gấp 4,7 lần so với sau đẻ ĐÂĐ [34].
Mổ lấy thai chủ động nguy cơ bế sản dịch tăng cao. Sản phụ sau mổ lấy thai do đau tại vết mổ nên nằm lâu, ít vận động chính vì vậy làm cơ thể hồi phục chậm, ứ đọng dịch trong buồng tử cung. Một phần do ăn uống muộn giảm sức đề kháng, tiếp xúc với em bé muộn không cho trẻ bú trong thời gian đầu làm co hồi tử cung chậm là một trong nhiều yếu tố gây nên bế sản dịch sau mổ lấy thai tăng và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong thời kỳ hậu sản. Trong một cuộc mổ có nhiều ng−ời tiếp xúc phẩu tr−ờng rộng nguy cơ nhiễm trùng tăng, nhất là không đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối. Chuyển dạ kéo dài, vỡ ối sớm đều làm tăng nguy cơ VNMTC sau MLT và tỷ lệ VNMTC sau MLT tăng cao [52].
Sau đẻ sức đề kháng với bệnh tật suy yếu hơn bình th−ờng, nhất là đối với sản phụ sau mổ lấy thai. Cùng với những thay đổi về giải phẫu và sinh lý thời kỳ sau đẻ đd tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và tăng tỷ lệ VNMTC sau đẻ.
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện VNMTC 1 - 2 ngày sau đẻ gặp trong 4,5% tr−ờng hợp. Đây là những tr−ờng hợp có liên quan tới nhiễm khuẩn tr−ớc và trong thời gian chuyển dạ vì vậy sau đẻ 1 -2 ngày đd biểu hiện triệu chứng lâm sàng và biểu hiện đầu tiên th−ờng là sản dịch hôi, sốt nhẹ. VNMTC th−ờng biểu hiện triệu chứng lâm sàng 3 - 4 ngày sau đẻ . VNMTC xuất hiện ≥ 3 ngày sau đẻ chiếm 95,5%. Sự khác biệt giữa 2 nhóm VNMTC về thời gian có ý nghĩa thống kê,với (p<0,05)
Với những tr−ờng hợp nhiễm khuẩn nặng, bệnh có thể xuất hiện ngay trong thời gian 24 giờ đầu sau đẻ. Viêm niêm mạc tử cung sớm th−ờng gặp sau mổ lấy thai, là hậu quả của sự nhiễm khuẩn ối trong khi đẻ. Nhiễm khuẩn ối có thể không đ−ợc phát hiện trong quá trình chuyển dạ, đặc biệt nếu không
có triệu chứng sốt. Những yếu tố nguy cơ quan trọng gây nhiễm khuẩn ối và gây viêm niêm mạc tử cung sớm sau đẻ nh− chuyển dạ kéo dài, thời gian vỡ ối kéo dài, thăm khám cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ và th−ờng gặp ở những sản phụ thuộc tầng lớp kinh tế xd hội thấp. Trong những tr−ờng hợp mổ lấy thai, vi khuẩn có trong n−ớc ối có thể gây nhiễm trùng vết mổ đoạn d−ới và vết mổ thành bụng [63]. Viêm niêm mạc tử cung muộn hình thái này th−ờng gặp ở những sản phụ mổ lấy thai và sau đẻ đ−ờng âm đạo. VNMTC muộn th−ờng là hình thái mạn tính, triệu chứng không điển hình [63]. Chẩn đoán sớm VNMTC sau đẻ để có ph−ơng pháp điều trị kịp thời giảm những biến chứng.
- Phòng ngừa viêm niêm mạc tử cung là quan trọng. Nên thực hiện th−ờng quy các thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn, bao gồm hạn chế mổ lấy thai nếu không cần thiết, xử lý thích hợp chuyển dạ kéo dài, giảm khám âm đạo cổ tử cung nhiều lần trong chuyển dạ, kỹ thuật vô khuẩn tốt, và thực hiện đúng chỉ định, đúng kỹ thuật những thủ thuật sản khoa khi sinh, cũng nh− dùng kháng sinh dự phòng thích hợp trong những tr−ờng hợp mổ lấy thai. Tất cả các sản phụ mới làm mẹ phải đ−ợc giáo dục về vệ sinh trong thời kỳ hậu sản, dinh d−ỡng nâng cao thể trạng, triệu chứng viêm niêm mạc tử cung và những bệnh hậu sản khác, cũng nh− cách phòng tránh.
4.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng.
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời VNMTC có ý nghĩa trong phòng những biến chứng nặng nề trong thời kỳ hậu sản nh− viêm tử cung toàn bộ, viêm quanh tử cung và phần phụ, viêm tấy nền dây chằng rộng, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, chảy máu vết mổ và nhiễm khuẩn huyết có thể xảy ra trong điều trị phải cắt tử cung. ảnh h−ởng đến khả năng sinh sản, chất l−ợng cuộc sống và thậm chí có thể tử vong.
Sốt th−ờng là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, có thể xảy ra ngay hoặc sau vài ngày khi sản phụ bị bệnh.
* Sốt trong viêm niêm mạc tử cung
Bảng 3.8. cho thấy 94,6% sản phụ VNMTC đều sốt ≥ 38ºC. Kết quả này phù hợp với kết quả của Alan .H Decherney (1990), Cuningham F.G (1993), Charles R.B.Beckmann (2002). Các tác giả này cho rằng sốt là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán VNMTC, đặc biệt khi sản phụ có kèm theo các yếu tố nguy cơ [49],[50],[52]. Tuy nhiên, cũng cần loại trừ sốt do các nguyên nhân th−ờng gặp nh− viêm phổi, viêm đ−ờng tiết niệu, căng vú sau đẻ [12].
Bảng 3.8. cho thấy 64,9% tr−ờng hợp VNMTC có nhiệt độ ở mức 38ºC - 39ºC. Tỷ lệ này ở nhóm đẻ ĐÂĐ là 60,5%, nhóm MLT là 68,1%. Nhiệt độ của bệnh nhân VNMTC chủ yếu tập trung ở mức 38ºC - 39ºC. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Alan .H Decherney và Steven G [49],[66].
5,4% tr−ờng hợp VNMTC sốt < 38ºC trong đó nhóm MLT là 4,4%, nhóm đẻ ĐÂĐ là 6,7%.
Bảng 3.9. cho thấy 7,4% các tr−ờng hợp VNMTC có thời gian sốt xuất hiện sốt sau đẻ ≤ 3 ngày. Trong khi đó thời gian sốt sau đẻ > 10 ngày là 47,9%. Muốn đánh giá đúng tình hình sốt, để lập một bảng nhiệt độ chuẩn yêu cầu phải cập nhật nhiệt độ 4 giờ/lần trong 1 ngày, điều này cũng đd thực hiện 2 lần/ ngày ở BVPST−.
- Việc chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung nên nghĩ tới khi một sản phụ
có sốt (nhiệt độ đo ở miệng ≥ 38,0ºC hay có khoảng 1- 10 ngày sau sinh) trong thời gian hậu sản, đau bụng hay sản dịch hôi. Khám lâm sàng cẩn thận để phát hiện ổ nhiễm trùng là điều rất quan trọng. Một khi đd chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung cần phải bắt đầu điều trị ngay bằng kháng sinh thích hợp và phối hợp kháng sinh. Nếu vẫn sốt sau 72 giờ điều trị, bệnh nhân nên đ−ợc đánh giá lại một cách cẩn thận xem xét lại chẩn đoán. Nếu nghi có biến chứng
(nh− áp-xe vùng chậu, viêm phúc mạc, sốc nhiễm trùng,v.v...) để có ph−ơng pháp điều trị thích hợp trong từng tr−ờng hợp cụ thể.
* Tử cung
Ngay sau sổ rau, tử cung co nhỏ lại, rắn chắc thành khối an toàn, khối l−ợng còn khoảng 1000 gam, cao trên vệ 13 cm. Sau đó cứ mỗi ngày tử cung co rút đ−ợc 1cm, 1 - 2 ngày đầu co nhanh hơn (2 cm/ ngày), trọng l−ợng cũng giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau khớp vệ, nặng khoảng 50 - 70 gam [17]. Nh−ng khi bị VNMTC tử cung to co hồi chậm, mật độ mềm, khám vùng hạ vị th−ờng đau.
Bảng 3.10. thấy 94,6% tử cung co hồi chậm khi khám, trong đó nhóm MLT là 93,8%, nhóm đẻ ĐÂĐ là 95,7%. Triệu chứng lâm sàng tử cung co hồi chậm khi khám chiếm tỷ lệ cao điều này lý giải bởi nhiều nguyên nhân làm tử cung co hồi kém sau đẻ nh− sót rau, sót màng rau, mổ lấy thai chủ động khi cổ tử cung ch−a mở làm bế sản dịch trong thời kỳ hậu sản, nhiễm khuẩn buồng tử cung.
* Sản dịch
+ Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đ−ờng sinh dục d−ới chảy ra ngoài trong những ngày đầu trong thời kỳ hậu sản.
+ Sản dịch có thành phần gồm: máu cục, máu lodng, ngoại sản mạc, các sản bào, biểu mô cổ tử cung - âm đạo thoái hóa và bong ra.
ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn thấy có mùi hôi, pH trở thành acid, chính vì vậy mà sản dịch là một môi tr−ờng hết sức thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống và phát triển ở trong âm đạo, hoặc lan lên buồng tử cung để gây bệnh [17].
Bảng 3.10. cho thấy 70,9% sản phụ VNMTC có sản dịch bẩn. Chỉ có 1,8% sản dịch có mủ, các tr−ờng hợp này đều ở nhóm MLT, nhóm đẻ ĐÂĐ không gặp tr−ờng hợp nào. Điều này chứng tỏ nhóm MLT có những tr−ờng
hợp viêm nhiễm nặng hơn. Cuningham F.G (1993) cũng có những nhận xét t−ơng tự về sản dịch bẩn, đôi khi có mủ trong các tr−ờng hợp VNMTC.
Khi sản dịch có mủ là những tr−ờng hợp nhiễm trùng nặng và đd lâu nh− vậy những tr−ờng hợp VNMTC sau đẻ sản dịch có mủ là phát hiện muộn rất có thể đd lan tới những thể nặng hơn, nếu trên những sản phụ mổ lấy thai nguy cơ bục vết mổ rất cao.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng.
* Số l−ợng bạch cầu
Bảng 3.11. cho thấy 34,8% tr−ờng hợp VNMTC có số l−ợng bạch cầu từ 11000 - 15000/mm³ máu, tỷ lệ này ở nhóm MLT là 33,1%, nhóm đẻ ĐÂĐ là 36,9%. Tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05). 4,6% tr−ờng hợp sản phụ VNMTC có số l−ợng bạch cầu ≥ 20000/mm³ gặp ở cả 2 nhóm đẻ ĐÂĐ và MLT. Kết quả này t−ơng tự nh− nghiên cứu của Chử Quảng Độ, tỷ lệ sản phụ có bạch cầu ≥ 20000/mm³ là 5,4% [24]. Kết quả nghiên cứu của Alan .H Decherney , Steven G và Gilstrap cho thấy số l−ợng bạch cầu trong máu của bệnh nhân VNMTC tăng lên 15000 - 20000/mm³ máu [49],[66].
VNMTC sau đẻ thuộc loại viêm cấp tính, khởi điểm th−ờng là nhẹ. Số l−ợng bạch cầu trong máu ngoại vi ≥ 20000/mm³ chiếm tỷ lệ thấp. Alan .H Decherney nhấn mạnh mức độ nhiễm khuẩn càng nặng thì số l−ợng bạch cầu càng tăng trừ tr−ờng hợp cơ thể suy giảm miễn dịch [49].
* Hàm l−ợng CRP.
Bảng 3.13. cho thấy 45,5% tr−ờng hợp sản phụ VNMTC có hàm l−ợng CRP 6 - 48mg/l. Nghiên cứu này cho thấy phần lớn các tr−ờng hợp VNMTC có hàm l−ợng CRP 6 - 96mg/l. CRP > 192mg/l là 5,8%, hàm l−ợng CRP trong máu tăng ở những sản phụ sau đẻ có ý nghĩa chẩn đoán sớm VNMTC [51], [56], [67].
th−ơng các mô cấp tính. ở ng−ời bình th−ờng, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng từ 4-6 mg/ l. Có tác giả cho rằng CRP không có trong máu của ng−ời bình th−ờng [51].
ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng gấp hàng 1000 lần. CRP là một trong các protein khác nhau nh− các protein đông máu (Fibrinogen, Prothrombin), protein vận chuyển nh− haptoglobin, transferin, bổ thể
c3 c4, các chất này tăng nhanh trong phản ứng viêm và hoại tử tổ chức. Nồng độ CRP trong máu càng cao biểu hiện quá trình nhiễm khuẩn càng nặng [46].
Sự tổng hợp CRP sảy ra nhanh chóng sau khi tổn th−ơng tổ chức xuất hiện. Nồng độ CRP tăng cao sau tổn th−ơng từ 4- 6 giờ và đạt mức cao nhất sau 24-72 giờ. Nồng độ CRP trong máu giảm khi quá trình viêm giảm, kết quả điều trị tốt. Nhiều tác giả cũng nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh không phụ thuộc vào tuổi và giới. Đây là đặc điểm khác biệt giữa CRP và tốc độ máu lắng [51].
Khi nghiên cứu mối t−ơng quan gữa CRP và yếu tố hoại tử u (TNF) bản chất là một cytokin, Manry nhận thấy: tất cả những ng−ời có nồng độ CRP trong huyết thanh cao đều có nồng độ yếu tố hoại tử u trong huyết thanh cao [62].
L−ợng CRP phụ thuộc vào nhiều yếu tố và tình trạng khác nhau trong cơ thể: nh− hút thuốc lá, chế độ dinh d−ỡng kém, nh−ợc năng các tuyến nội tiết có thể làm giảm l−ợng CRP. Sự tập luyện thể lực, các phản ứng viêm không do vi khuẩn mà do các tác nhân gây hoại tử tổ chức nh− nhiệt độ, hóa học,..có thể làm tăng CRP [46].
* Hàm l−ợng Hemoglobin (Hb)
Bảng 3.12. cho thấy 24,7% tr−ờng hợp sản phụ VNMTC sau đẻ thiếu máu nhẹ, 7,2% thiếu máu mức độ vừa và 2,2% thiếu máu nặng. Sự khác biệt về hàm l−ợng Hb trong 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Số bệnh nhân thiếu máu nặng cũng t−ơng ứng với số bệnh nhân phải truyền máu là 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5% (Bảng 3.22.).
thiếu máu của sản phụ. Khi đó có thái độ xử trí với những sản phụ thiếu máu nặng, hạn chế những tai biến và vòng xoắn bệnh lý dẫn đến những tr−ờng hợp nặng hơn.
* Cấy sản dịch
Một số vi khuẩn nh−: E coli, tụ cầu... và một số vi khuẩn khác (Bảng 3.17.) tuy đ−ợc tìm thấy trong sản dịch nh−ng khó xác định tính chất gây bệnh, vì