TÌNH HÌNH CHẢY máu SAU đẻ THƯỜNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 2 năm 2014 2015

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** èNH TI TìNH HìNH CHảY MáU SAU Đẻ THƯờng bệnh viện phụ sản trung ơng năm 2014 - 2015 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA KHểA 2010 - 2016 NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS Lờ Th Thanh Võn H Ni - 2016 LI CM N Vi lũng kớnh trng v bit n sõu sc em xin chõn thnh cm n Ban Giỏm hiu, phũng o to i hc, thy giỏo v, B mụn ph sn trng i hc y H Ni, Ban giỏm c bnh vin Ph sn Trung ng ó to iu kin cho em quỏ trỡnh hc v hon thnh lun c bit em xin by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti PGS.TS: Lấ TH THANH VN ó trc tip hng dn cho em nhng kin thc, phng phỏp lun quý bỏu em thc hin ti ny Em xin trõn trng cm n cỏc giỏo s, phú giỏo s, tin s, thy(cụ) hi ng thụng qua cng v hi ng chm lun tt nghip ó tn tỡnh ch bo v úng gúp nhiu ý kin quý bỏu giỳp em hon thin lun Em vụ cựng bit n cỏc anh ch, bn bố ó ng viờn giỳp em quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Em vụ cựng trõn trng s giỳp ng viờn khớch l v quan tõm sõu sc ca b, m, em trai, em gỏi v ngi thõn gia ỡnh H Ni, ngy 20 thỏng 05 nm 2016 Sinh viờn ỡnh Ti LI CAM OAN Em xin cam oan ti nghiờn cu v chy mỏu sau thng ti BV PSTW nm 2014-2015 l ti bn thõn em thc hin Cỏc s liu ti l hon ton trung thc, cha tng c cụng b bt kỡ nghiờn cu no khỏc H ni, ngy 20 thỏng 05 nm 2016 Sinh viờn ỡnh Ti CC CH VIT TT : m o BN : Bnh nhõn BTC : Bung t cung BVPSTW : Bnh vin ph sn Trung ng CMS : Chy mỏu sau CTC : C t cung Hb : Hemoglobin HC : Hng cu Hct : Huyt sc t TB : Trung bỡnh TC : T cung TSM : Tng sinh mụn WHO : World health organization (T chcY T Th gii) MC LC PH LC DANH MC BNG T VN Chy mỏu sau (CMS) l mt tai bin thng gp nht tai bin sn khoa gõy nh hng n tỡnh trng m, nu khụng c chn oỏn x trớ kp thi CMS l bin chng u tiờn tt c cỏc cuc ng õm o cng nh phu thut m ly thai L nguyờn nhõn gõy t vong m hng u Nghiờn cu ca WHO v chy mỏu sau ti 50 nc trờn th gii cho thy t l chy mỏu sau thp nht ti Quatar (0,55%) v cao nht ti Hunduras(17,5%) Ti M t l chy mỏu sau vo nm 1994 l 2,3%, v tng lờn 2,9% vo nm 2006 Ti Vit Nam nhng nm 1998-1999 t l chy mỏu sau l 0,81%, v gim cũn 0.60% vo giai on 2008-2009 Ti M t l t vong m vo khong 7-10 /100000 tr sinh sng, ú cú khong 8% t vong sau (Berg, 1996) nhng nc phỏt trin, chy mỏu sau luụn l mt ba nguyờn nhõn hng u gõy t vong m cựng vi thuyờn tc i v ri lon huyt ỏp thai kỡ Ti bnh vin ph sn Trung ng, theo nghiờn cu ca Trn Chõn H[1] vo nm 2001 t l CMS l 0.63%, ca Phm Vn Chung[2] giai on 1998-1999 l 0.81 giai on 2008-2009 l 0.60% Cú nhiu nguyờn nhõn gõy CMS nh TC, sút rau, chn thng ng sinh dc, v TC, rau tin o, rau bong non, rau ci rng lc, ri lon ụng mỏu Nu phỏt hin sm nguyờn nhõn CMS v cú bin phỏp x lý chớnh xỏc kp thi s gim c t l t vong cho m Vỡ tớnh cht cp cu v mc nguy him ca CMS, m WHO ó a khuyn cỏo v x trớ tớch cc gian on chuyn d ng thi theo cụng s 1377/QBYT-SKSS ngy 24/04/2013 ca B Y t v x trớ tớch cc giai on cuc chuyn d BVPSTW ó trin khai v ng dng rng rói em li hiu qu phũng nga CMS Tuy nhiờn, CMS l mt nm bin chng nguy him nht ca tai bin sn khoa nh hng n sc khe v tớnh mng ca sn ph CMS luụn l mt ti mang tớnh cp thit sn khoa, c vi cỏc nc cú nn y hc phỏt trin Xut phỏt t nờu trờn, chỳng tụi thc hin ti: Nghiờn cu chy mỏu sau thng ti Bnh vin ph sn trung ng nm 2014-2015 Mc tiờu nghiờn cu: Nhn xột t l v nguyờn nhõn chy mỏu sau thng ti bnh vin ph sn trung ng nm 2014-2015 Nhn xột hng x trớ chy mỏu sau thng theo tng nguyờn nhõn CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1 NH NGHA CHY MU SAU CMS l nhng chy mỏu cp tớnh sau s rau s lng mỏu chy ra>500ml Nguyờn nhõn thng gp ca chy mỏu sau bao gm: t cung, sút rau sau , rau ci rng lc, ln t cung v rỏch ng sinh dc [3] Chy mỏu sau cú th xy sm vũng t 24 gi sau n tun ca thi kỡ hu sn[4-5] Mt s tỏc gi ỏnh giỏ lng mỏu mt bt thng sau c xỏc nh l mt lng mỏu >=500ml[3-6-9] Mt nh ngha khỏc ca CMS l lng mỏu mt trờn 15% th tớch mỏu ton phn c c tớnh ỏnh giỏ lng mỏu mt nhiu hay ớt cn phi cn c vo s lng mỏu chy ngoi õm h v lng mỏu ng li bung t cung(nu cú) ỏnh giỏ c mc nguy him ca CMS thỡ khụng ch cn c vo lng mỏu mt nhiu hay ớt m cũn cn c vo th trng thai ph X trớ tớch cc giai on ca cuc chuyn d l gõy bong rau v kộo rau sau khụng i giai on ngh ngi sinh lý, x trớ tớch cc giai on ca cuc chuyn d cũn lm gim lng mỏu mt nờn cn phi c thc hin trờn tt c cỏc sn ph chuyn d lm gim t l CMS 1.2 TRIU CHNG CHY MU SAU 1.2.1 Triu chng lõm sng Chy mỏu: Chy mỏu õm o sau s thai v s rau l triu chng ph bin nht, mỏu cú th t, mỏu ti hoc ln mỏu cc, cú trng hp mỏu ng li bung TC ri c tng ngoi tng t 10 theo cỏc cn co búp TC [3] c bit l tỡnh trng r r liờn tc cú th lm mt mt lng mỏu ln vỡ lng mỏu chy khụng nhiu nờn khụng c quan tõm ỳng mc cho n gim th tớch mỏu ỏng k mi phỏt hin c[6] Hn na, vi lng mỏu tng ngoi em cõn, thng ch vo khong 50% lng mỏu mt thc s Ngoi t cung cng cú th cha ng khong 1000ml mỏu bung t cung Do ú mt trng hp CMS nờn n ỏy t cung xem cú nhiu mỏu ng bung t cung hay khụng [6] T cung gión to, mt mm, cao trờn rn, khụng thnh lp cu an ton, mc dự rau ó s Mt t cung nhóo, cho tay vo bung t cung khụng thy t cung co búp lp tay m mm nho nh cỏi tỳi, t cung hon ton mỏu cc v mỏu loóng [3] Cỏc biu hin ton thõn ca CMS ph thuc vo lng mỏu mt Cỏc biu hin l da xanh, niờm mc nht, mch nhanh, huyt ỏp h, thiu niu hoc vụ niu, tinh thn vt vó, kớch thớch hoc cú hụn mờ Trong cỏc du hiu ton thõn thỡ du hiu mch nhanh l du hiu xut hin sm v ỏng tin cy 1.2.2 Cỏc du hiu cn lõm sng ca CMS Cỏc xột nghim cn lm CMS l hemoglobin, hematocrit, s lng hng cu, fibrinogene, Prothrombin, nhúm mỏu[10] Tuy nhiờn, CMS l mt bin chng cp tớnh nờn vic x lý khụng cho phộp ch i kt qu xột nghim m phi tựy thuc vo cỏc du hiu lõm sng Vic x trớ kp thi v chớnh xỏc s lm gim thiu ỏng k nguy him n tớnh mng ngi bnh 1.2.3 Phõn loi CMS 1.2.3.1 Phõn loi theo s lng mỏu mt Theo gable S G(1991)[11] cú CMS c phõn theo lng mỏu mt: 43 Thụng thng a s cỏc trng hp CMS, ni khoa l phng phỏp thc hin u tiờn, nu khụng cm c mỏu mi chuyn sang th thut hoc phu thut Nu rau cha bong m chy mỏu, tin hnh lm nghim phỏp bong rau, búc rau nhõn to v kim soỏt t cung phỏt hin nguyờn nhõn rau cm tự, rau bỏm cht hay rau ci rng lc Khi rau ó s, chy mỏu s tin hnh kim tra rau hay thiu, tin hnh kim soỏt t cung nhm xỏc nh nguyờn nhõn bung t cung sút rau, t cung, v t cung Nu t cung co tt, bung t cung ton s trung vo nguyờn nhõn rỏch CTC A TSM Cựng vi cỏc phng phỏp x trớ ban u v chn oỏn nguyờn nhõn thỡ cỏc xột nghim cụng thc mỏu, ng mỏu c bn, sinh húa mỏu s cho phộp ta xỏc nh mc thiu mỏu, nguy c ri lon ng mỏu, cc ri lon chc nng ni mụi 4.6.1 Sút rau Vi phng phỏp iu tr ni gm KSTC v dung thuc tng co búp TC Cú 22 bnh nhõn sút rau sau , hu ht c iu tr bng phng phỏp no bung TC sau ú tỡnh trng bnh nhõn n inh, cú bnh nhõn sau ú phi can thip th thut Nghiờn cu ca Bch Th Cỳc [19] khụng cú trng hp no phi can thip phu thut Trong nghiờn cu ca chỳng tụi cỏc trng hp sn ph CMS u c phỏt hin mun sau 24h, nhng sn ph ny ngoi nguyờn nhõn sút rau cũn thiu mỏu, nhng khụng cú trng hp no phi truyn mỏu iu ny chng t vic ỏnh giỏ tt mc , tn thng, nguyờn nhõn chy mỏu, a n iu tr ỳng n 44 4.6.2 Chn thng ng sinh dc Cú 18 trng hp CMS chn thng ng sinh dc, ú trng hp CMS rỏch CTC TSM c x trớ khõu vt rỏch TSM - CTC vi t l thnh cụng 100% khụng cú trng hp no phi can thip ngoi khoa ct TC cm mỏu Vic chn oỏn v x trớ tai bin ny nhanh chúng v hiu qu ó khụng gõy nờn tn tht nng n cho ngi bnh Theo Trn Chõn H [1] cú 11.6% phi ct t cung cm mỏu Vi trng hp mỏu t TSM cú trng hp c khõu vt rỏch TSM, trng hp ly mỏu t õm o, trng hp phi ct t cung bỏn phn v tht ng mch t cung, trng hp chốn õm o T mỏu TSM nu c phỏt hin mun s rt khú x trớ vỡ ú t chc mụ liờn kt lng lo b lúc, t mỏu, phự n, khõu li khú cm mỏu Theo bng 3.12 cú bnh nhõn v t cung, 100% trng hp phi ct t cung v c trng hp ny u phi truyn mỏu, nghiờn cu ca Trn Chõn H[1] thỡ 100% v t cung phi ct Trong bnh nhõn phi ct t cung thỡ cú bnh nhõn phi ct TCBP+tht MHV mi cm c mỏu Cú bnh nhõn mang thai ln 1, nng 3400 gr v chuyn d kộo di>30h, sau chy mỏu nhiu phi ct TC bỏn phn v tht ng mch h v cm mỏu 4.6.3 t cung Cú trng hp CMS t cung thỡ cú trng hp khụng phi can thip phu thut chim 66.67% Phng phỏp iu tr ni: L bc x trớ u tiờn cú t cung d ú cú hay khụng, mc ớch l bo tn t cung bao gm: kim soỏt t cung, s dng cỏc thuc co hi t cung 45 nh: Oxytocin, Ergotamin, Misoprostol, xoa búp t cung bng tay Gn õy Duratocin ó c dựng d phũng CMS rt hiu qu Khi iu tr ni khụng kt qu phi tin hnh can thip ngoi khoa thỡ tht MTC cm mỏu ớt cú kt qu v phi tin hnh ct t cung Phng phỏp ct t cung: l phng phỏp iu tr trit nht CMS Theo bng 3.9 cú bnh nhõn t cung phi ct t cung chim 33.33% Trong ú bnh nhõn ct TC ton phn, bnh nhõn ct TC bỏn phn Theo Trn Chõn H [1] t l ct t cung cm mỏu t cung lờn ti 52% 4.6.4 Rau v phn ph ca rau X trớ CMS rau bong non Cú mt trng hp rau bong non phi can thip ct TC bỏn phn cm mỏu, trng hp ny bnh nhõn phi truyn mỏu, bnh nhõn mang thai ln ny l r, ó Vic bo tn t cung rau bong non ph thuc rt nhiu vo vic cú c chn oỏn x trớ sm hay khụng Theo nghiờn cu ca Trn Chõn H [1] s trng hp CMS rau bong non thỡ tt c u phi ct t cung gm trng hp ct TCBP, trng hp ct TCHT X trớ CMS rau bỏm cht, rau cm tự 46 Bng 3.13 cho thy cú trng hp CMS rau bỏm cht, rau cm tự Cú mt trng hp c iu tr ni khoa bng búc rau NT + KSTC + thuc co hi chim t l 25% Cú trng hp iu tr bng th thut no BTC chim 50% 4.6.5 Cỏc nguyờn nhõn khỏc Theo bng 3.14 cho thy, nhúm nguyờn nhõn khỏc: rỏch vt khõu tng sinh mụn(3.4%) Cú trng hp rỏch vt khõu tng sinh mụn c ghi nhn, c bnh nhõn c x trớ bng khõu li vt rỏch Mt bnh nhõn cú mỏu t bng quang, ó c chốn cm mỏu m khụng phi can thip phu thut, khụng phi truyn mỏu 4.7 Truyn mỏu v ch phm mỏu Trong s 59 trng hp chy mỏu sau thỡ cú 25 bnh nhõn phi ch nh truyn mỏu v ch phm mỏu, chim t l 42.37% ú nghiờn cu ca Trn Chõn H [1] t l truyn mỏu l 79.7%, Phm Th Xuõn Minh [18] l 36.4% Ca Phm Th Hi [29] l 55.1% Mt sn ph phi truyn nhiu nht l 8750ml quỏ trỡnh iu tr, sn ph truyn ớt nht l 350ml mỏu Ngoi truyn mỏu bnh nhõn cũn phi truyn cỏc yu t chng ụng, dch cao phõn t, T l truyn mỏu cú s khỏc bit ny cho thy vic chn oỏn v x trớ CMS ó cú nhng tin b ỏng k, lm gim c nhiu trng hp phi truyn mỏu Theo hip hi Hoa Kỡ cho thy vic ỏnh giỏ mt mỏu bng nhỡn l khụng chớnh xỏc Du hiu huyt ng v o Hct liờn tc l phng phỏp chớnh xỏc hn xỏc nh truyn mỏu - Truyn mỏu ớt cn thit Hb>100 g/L - Khi mt mỏu cp, truyn mỏu thng ch inh Hb60g/L 47 - Khi 60g/L