NGHIÊN cứu một số NGUYÊN NHÂN và xử TRÍ PHÙ THAI RAU KHÔNG DO MIỄN DỊCH tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phù thai - rau hội chứng bệnh lý cấp tính thai biết từ lâu xuất tuổi thai nào, từ quý đầu đến thai đủ tháng Đó tượng phù tổ chức da có kèm theo tràn dịch màng thai với mức độ khác tràn dịch ổ bụng, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, phù bánh rau Các dấu hiệu phù thai Ballantyne mô tả lần vào năm 1892 [1] Tỷ lệ phù thai - rau có khác biệt nghiên cứu khác Theo kết nghiên cứu Takci S thấy bệnh có tỷ lệ 0.6% [2] 0,37% với kết nghiên cứu Nghiêm Thị Hồng Thanh [3] Việc chẩn đoán phù thai -rau siêu âm khơng khó thấy xuất dấu hiệu tràn dịch màng việc xác định ngun nhân gây bệnh gặp nhiều khó khăn Hiên biết 80 nguyên nhân gây phù thai không miễn dịch chia làm sáu nhóm số trường hợp không rõ nguyên nhân Tỷ lệ nguyên nhân phù thai - rau khơng miễn dịch có khác biệt tác giả tùy theo cách phân loại chia nhóm nguyên nhân gây bệnh, đối tượng thời điểm nghiên cứu Nghiên cứu Satolaya J [4] dị dạng nang bạch huyết bất thường hệ thống bạch huyết chiếm 30%, bất thường tim 20%, đa dị tật 15%, u quái cụt 3%, hội chứng truyền máu song thai 3%, u mạch máu bánh rau 1.5%, không rõ nguyên nhân 25% Fukushima K cộng [5] nghiên cứu 214 sản phù thai - rau thấy: bất thường tim 18,7%, nang bạch huyết gáy 16,4%, tràn dịch màng phổi 11,2%, viêm phúc mạc phân su 6,5%, nhiễm trùng 4,2%, bất thường huyết học 1,9%, bệnh phổi tuyến nang 1,4%, nguyên nhân khác 6,1% không rõ nguyên nhân 33,6% 2 Đến nay, phù thai - rau hoàn toàn chẩn đoán trước sinh siêu âm thai định kỳ, khảo sát siêu âm hình thái thai nhi phát ngày nhiều sớm nguyên nhân gây phù thai - rau không miễn dịch Xuất phát từ vai trò quan trọng siêu âm hình thái thai nhi để phát sớm nguyên nhân gây bệnh,từ có hướng tư vấn, dự phòng thái độ xử lý tránh tai biến xẩy cho mẹ thai Để góp phần nâng cao chất lượng dân số tránh gánh nặng cho gia đình, xã hội Nên tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Nghiên cứu số nguyên nhân kết xử trí phù thai - rau không miễn dịch bệnh viện phụ sản trung ương” Mục tiêu: Xác định số nguyên nhân phù thai - rau không miễn dịch chẩn đoán trung tâm chẩn đoán trước sinh Đánh giá kết thai nghén trường hợp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM CHUNG VỀ THAI DỊ DẠNG BẨM SINH 1.1.1 Định nghĩa dị dạng bẩm sinh Trong năm 1972, 1993, 1996, Tổ chức y tế giới (WHO) đưa khái niệm, quan điểm bất thường dị tật bẩm sinh thai nhi người đến thống định nghĩa dị dạng bẩm sinh: “ tất dị dạng cấu trúc, chức hóa sinh có mặt lúc trẻ sinh cho dù chúng có phát thời điểm hay khơng” Là nói đến dị dạng hình thái quan sát [6], [7], [8] 1.1.2 Nguyên nhân gây dị dạng bẩm sinh 1.1.2.1 Những yếu tố di truyền Do bố mẹ, bố mẹ mang nhiễm thể, gen bị đột biến Ở bố mẹ có biểu bệnh chưa biểu bệnh Khi di truyền nhiễm sắc thể dị dạng, gen đột biến cho họ có biểu dị dạng theo nghiên cứu cuae Farina cs [6] Nhiều bệnh di truyền có tính chất gia đình hồng cầu hình liềm, hồng cầu hình bia, β-thalassemia, α thalassemia… Các đột biến xuất bệnh lý đơn gen trình sinh phân chia hợp tử, trường hợp đột biến số lượng hay cấu trúc nhiễm sắc thể đột biến gen Nghiên cứu siêu âm 1867 trường hợp thai có hình ảnh dị dạng, Farina cs thấy có 61 trường hợp lệch bội gồm: 45, X; T21,T18,T13, bệnh gây phù thai – rau [6] 4 1.1.2.2 Những yếu tố môi trường - Chất phóng xạ: phụ nữ có thai điều trị chất phóng xạ dù vài lần sinh đứa trẻ khuyết tật Điều trị tia xạ vùng khung chậu thai trước tháng đặc biệt thai tháng đầu gây dị dạng như: não nhỏ [52] - Thay đổi nhiệt độ: nghiên cứu Kaminski Korsakova chứng minh tăng nhiệt độ thể người mẹ mang thai từ 2-4 làm thai lưu bị di dạng nặng xương khớp xương hội chứng bất động thai nhi [7], [8] - Tác nhân hóa học: thuốc sử dụng sản xuất gây dị dạng cho thai, đặc biệt người ta thấy có liên hệ chất độc màu da cam với bất thường thai [12] 1.1.2.3 Các dược phẩm -Các hormon: chất progestin, androgen điều trị liều cao cho mẹ tháng đầu gây phì đại âm vật nam tính hóa phận sinh dục ngồi thai gái dùng Estrogen tổng hợp tháng đầu thai nghén có dị tật quan sinh dục phát âm đạo, vách ngăn âm đạo, cổ tử cung, tử cung bất thường vòi tử cung, có ghi nhận bất thường quan sinh dục nam tật lỗ đái thấp theo Jan Langman [9] - Các hóa chất điều trị ung thư: nhiều tác giả thấy hóa trị liệu điều trị ung thư gây dị dạng dung mặt, hệ thần kinh trung ương tật thiếu chi quý đầu, quý 2, q gặp theo Marco de Santini cs [10] - Các thuốc an thần, chống co giật: thalidomid sử dụng gây dị tật bẩm sinh khác tùy thuộc vào giai đoạn thai nghén khác [10] 5 - Thuốc kháng sinh: nhiều loại thuốc sử dụng trị bệnh gây độc cho thai theo cách trực tiếp gián tiếp mà hậu bất thường cấu trúc chức thai nhi kể sau đứa trẻ đời Nhóm phenicol gây suy tủy, giảm bạch cầu, nhóm tetracycline gây vàng trẻ em, nhóm aminoglycosid gây điếc, nhóm quinolon gây tổn thương thối hóa khớp, Biseptol gây thiếu máu cho thai ức chế tổng hợp acid folic theo Aqiba Bokhari [11] - Điều trị MTX gây biến dạng chi lần có thai sau dùng tháng đầu gây thai vô sọ, khuyết tật sọ mặt theo M.Eloyd [12] 1.1.2.4 Tuổi bố mẹ Các thống kê cho thấy người mẹ 30 tuổi sinh lần đầu khả bị dị tật bẩm sinh cao gấp 3-4 lần so với tuổi 21-29 tuổi Theo Morison [13] tỷ lệ trẻ bị khuyết tật bà mẹ có tuổi 19-20 1/3000 bà mẹ 40 tuổi 1/100 45 tuổi 1/50 Schmid [14] thấy tỷ lệ T21 cao hẳn bà mẹ 35 tuổi Theo Lưu Thị Hồng nguy hội chứng Down theo tuổi mẹ [52] Bảng 1.1 Tỷ lệ nguy hội chứng Down theo tuổi mẹ Tuổi mẹ 20 25 30 35 40 Đẻ thường 1:1530 1:1350 1:910 1:380 1:112 Quí I 1:1065 1:950 1:625 1:250 1:70 6 1.1.2.5 Bệnh mẹ Bệnh nội khoa: người mẹ bị tiểu đường làm tăng nguy dị tật thai gấp lần phụ nữ bình thường gồm dị tật tim, thần kinh trung ương, gây phù thai… Phụ nữ sử dụng thuốc chống động kinh tăng nguy dị dạng thai cao - Mẹ bị nhiễm khuẩn: thời kỳ đầu thai nghén mắc bệnh lao, giang mai, sởi, toxoplasmose, CMV gây phù thai, câm điếc, dị dạng tim mạch, dị dạng đường mật…[55] + Nhiễm ký sinh trùng Toxoplasmose: Là đơn bào sống tế bào mà vật chủ mèo, tồn dạng: nang trứng, dạng tachyzoid, dạng ngủ kén tổ chức chứa bradyzoid Bệnh lây qua đường miệng nhiều nhất, ăn nang trứng từ đất bị nhiễm, ăn phải kén thịt chưa nấu chín, mắc bệnh thường kín đáo nhiều khơng biểu ngồi, có số trường hợp có dấu hiệu sốt nhẹ mệt mỏi Phát tình trạng nhiễm khuẩn thai phụ xét nghiệm phản ứng huyết có hệ thống nhằm phát phụ nữ khơng có kháng thể đặc hiệu, nghĩa có nguy bị nhiễm Toxoplasmose, xét nghiệm huyết (+) trước có thai cho phép theo dõi bệnh nhân, trường hợp xét nghiệm huyết trước có thai khơng biết âm tính, có tình tùy theo kết qua (+) (-) IgG IgM: Một khơng có IgG IgM tức bệnh nhân khơng có miễn dịch, hai có IgG khơng có IgM tức trước bị nhiễm, ba khơng có IgG có IgM kết luận sau nghiên cứu so sánh mẫu huyết thứ sau tuần, bốn có IgG IgM trước âm tính khơng khẳng định nhiễm bệnh, nồng độ IgM thay đổi tùy theo cá thể có ổn định hay tăng đáng kể IgG hai mẫu huyết nghiên cứu song song cho phép đánh giá thời gian bị bệnh Tiên lượng nguy lây cho thai nhi thấp lại nguy hiểm tuổi thai nhỏ: nhỏ 0,5% giai đoạn quanh ngày thụ thai, 20% quý I, 25-50% quý II, 65- 7 100% cuối thời kỳ thai nghén, lây truyền xảy mẹ bị nhiễm muộn hậu nặng bị nhiễm trùng sớm Chẩn đốn trước sinh có số thăm dò sau: Siêu âm chủ yếu tổn thương não hay gặp giãn não thất tiên lượng nặng thường giãn đối xứng kèm theo phù thai – rau, hai lấy máu thai nhi tuần 20 cho phép tím giảm tiểu cầu, tăng IgG gama GT, Chọc ối cho phép khẳng định nhiễm toxoplasmose [55] + Nhiễm trùng giang mai: Bệnh lây qua đường tình dục xoắn khuẩn Treponema pallium sau bị nhiễm, bệnh trở thành tồn thân xoắn khuẩn qua rau thai lây sang cho Các đặc tính săng giang mai, vị trí săng thường âm hộ, âm đạo, cổ tử cung với đặc điểm sau theo Alfred Fournier: Vết lở tròn hay bầu dục, đường kính 0,5-2cm, giới hạn rõ đặn thường khơng có bờ, đáy sạch, trơn, nhẵn, bóng, màu đỏ thịt tươi, bóp khơng đau, cứng bìa hộp, có hạch kèm theo Xét nghiệm cổ điển VDRL phản ứng cố định bổ thể BW với kháng nguyên phospholipid, đại săng xuất ngày: phản ứng miễn dịch huỳnh quang, săng xuất ngày: phản ứng ngưng kết hồng cầu TPHA, săng xuất 14 ngày: phản ứng VDRL Kết xét nghiệm dương tính với xoắn khuẩn giang mai mà thai bị phù điều trị kháng sinh (penicillin) kết tốt [15] + Nhiễm virus CMV: Lây truyền người với người, truyền cho thai, sơ sinh, lúc chuyển dạ, cho bú lúc trẻ mẫu giáo, sơ nhiễm virus phát tán theo đường máu gây tổn thương tắc mạch thiếu máu, virus tiết nước tiểu, nước bọt, nước mắt, đường tiêu hóa, hơ hấp, dịch tiết cổ tử cung, tinh trùng, sữa Trường hợp mẹ bị sơ nhiễm truyền cho thai khoảng 40-50%, 10% ca dạng có triệu chứng nặng tử cung đẻ, gây tử vong di chứng nặng vận động, cảm giác, tinh 8 thần, dị dạng nhiều quan gan lách to, thai nhỏ, viêm não, não bé, vơi hóa hộp sọ, bệnh lý mắt, 90% đẻ khơng có triệu chứng, theo Stagno [16] + Nhiễm virus rubella: năm 1964 – 1965 xảy vụ dịch rubella lớn tồn giới có 20000 – 30000 trẻ sinh có hội chứng rubella mẹ mắc bệnh rubella có thai [10], dị tật rubella gây tật mắt nhỏ, đục thủy tinh thể bẩm sinh, điếc, dị tật tim, dị tật mạch máu, răng… Theo Sever cs [17], Peckhan có tới 40% mẹ bị bệnh rubella tháng đầu sinh bị dị tật bẩm sinh [18] 1.1.2.6 Một số yếu tố khác - Dinh dưỡng: Gaigi cs thấy dị tật vô sọ gặp nhiều nhóm phụ nữ kinh tế - xã hội thấp việc nâng cao mức sống bổ sung acid folic quanh thời điểm thụ thai làm giảm đáng kể dị tật [19] - Thiếu oxy: gây rối loạn trình cấu tạo quan bào thai, từ gây nên dị tật vơ sọ, thoát vị cột sống, dị tật tim mạch - Hút thuốc lá: làm giảm phát triển thai, gây quái thai, tăng nguy thai dị dạng, sảy thai, rau tiền đạo, dị dạng bánh rau, đẻ non - Cà phê, Cocain ảnh hưởng đến hấp thu sắt, dị dạng tim phổi, dị tật thần kinh, đẻ non, rau bong non theo Rizk [20] 1.1.3 Phân loại thai dị dạng Theo Phan Trường Duyệt [21] phân loại dị dạng bẩm sinh sau 1.1.3.1 Dị tật thai theo hệ thống quan - Dị tật hệ thần kinh, dị tật tai, mắt, mặt cổ, dị tật hệ tuần hồn, dị tật hơ hấp, dị tật hệ tiêu hóa, sứt mơi hở vòm miệng, dị tật hệ sinh dục, tiết niệu, xương khớp, rối loạn nhiễm sắc thể, dị tật khác 9 1.1.3.2 Dị tật thai theo sinh bệnh học - Do di truyền: di truyền từ bố mẹ kiểu gen, kiểu di truyền, nhiễm sắc thể (NST) thường giới tính, đột biến gen, NST qúa trinh tạo giao tử [21] - Do sai sót q trình phát triển phơi + Dị dạng hình thái quan, phần thể, biến đổi gen di truyền xác định đột biến gen, đột biến NST [21] + Gián đoạn phát triển dị dạng hình thái quan phần thể tác nhân ngồi phơi nhiễm trùng, chấn thương [21] + Biến dạng dị dạng hình thái vị trí quan phần thể yếu tố học tử cung bị chèn ép làm biến dạng chi bất sản thận, thai không tim [21] + Loạn sản dị dạng hình thái quan rối loạn phát triển, xếp tế bào mơ hình thành quan loạn sản thận, loạn sản não, loạn sản sụn xương [21] 1.1.3.3 Phân loại theo thời gian có khả phát sinh dị dạng - Thời kỳ tạo giao tử thời kỳ ngắn tỷ lệ dị dạng giao tử cao tế bào mầm sinh dục q trình biệt hóa nhảy cảm với tác nhân gây đột biến, nhiên giao tử dị dạng khơng khả tham gia thụ tinh nên tỷ lệ dị dạng phôi giao tử dị dạng thấp [21] - Thời kỳ phôi giai đoạn mầm quan hình thành nên dễ phát sinh dị dạng tùy thuộc tác nhân gây hại tác động vào thời điểm biệt hóa mơ quan xuất dị dạng khác [21] - Thời kỳ thai phần lớn quan hình thành hình thái hồn thiện dần chức Tuy nhiên giai đoạn số quan 10 10 tiếp tục biệt hóa vỏ não, tiểu não, hệ sinh dục, hệ xương khớp… thời kỳ tác nhân gây di dạng thai [21] 1.1.3.5 Phân loại chung + Dị dạng thai: tất dị dạng cấu trúc, chức hóa sinh hay gọi dị dạng hình thái thai nhi hình thành từ lúc thụ tinh [17] + Biến dạng thai: quan phận thai nhi hình thành hồn tồn bình thường môi trường chèn ép, đè đẩy, ngăn cản phát triển bình thường quan gây biến dạng hình thái quan thiểu ối làm thể tích buồng tử cung nhỏ khơng đủ để thai phát triển bình thường từ gây biến dạng lồng ngực thiểu sản phổi chi cong vẹo, dây rốn ngắn gây thoát vị rốn biến dạng cột sống [17] + Giãn đoạn: bất thường quan phận thai nhi có hình thành quan khơng phát triển bình thường teo thực quản bẩm sinh, bất sản loạn sản sụn xương, bất sản thận khơng hồn tồn [17] + Các bất thường vòng xoắn bệnh lý đa ối, thiểu ối: Các bất thường đường tiêu hóa teo thực quản, tắc tá tràng, tắc ruột bất thường quan tiêu thụ nước ối màng ối gây tình trạng đa ối, bất thường quan sản xuất nước ối bất sản thận, thận đa nang, loạn sản thận dạng nang bất thường quan hơ hấp gây nên tình trạng thiểu ối Do tất bất thường quan sản xuất nước ối, quan tiêu thụ nước ối gây vòng xoắn bệnh lý thiểu ối, đa ối [17] * Như tất yếu tố gây thai dị dạng quan, mức độ khác từ gây phù thai rau theo chế nguyên nhân khác 72 72 Các biến chứng trình kết thúc thai nghén bao gồm sót rau, rau bám chặt, đờ tử cung, chảy máu, khâu cầm máu, nhiễm khuẩn hậu sản Do biến chứng phù thai - rau gây cho sản phụ trình kết thúc thai nghén tương đối hay gặp phụ thuộc vào phương pháp tuổi thai kết thúc thai nghén Nghiên cứu Nguyễn Quốc Trường 131 sản phụ kết thúc thai ghén đẻ thường có biến chứng hay gặp sót rau 84,7%, rau bám chặt 12,2%, chảy máu sau đẻ 9,9% số biến chứng gặp đờ tử cung 5,3%, nhiễm khuẩn hậu sản 1,5% nhóm mổ đẻ có 28% trường hợp chảy máu phải khâu cầm máu chỗ hay thắt động mạch tử cung, với tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén (27,2 ± 6,4 tuần) [28] Nghiên cứu Hutchison A.A cộng thấy số biến chứng hay gặp sản phụ phù thai - rau đẻ thường sót rau 36,4%, chảy máu sau đẻ 39,4% biến chứng gặp rau bám chặt 6,1% Trong nhóm mổ đẻ tác giả có sản phụ sản phụ phải truyền máu mổ hay sau mổ với tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén (31 ± tuần) [44] Nghiên cứu số 194 trường hợp bao gồm đẻ thường sảy thai: sót rau 23,19%, rau bám chặt chảy máu sau đẻ có tỷ lệ 7,73%, có 1% đờ tử cung sau đẻ Nhóm mổ lấy thai có 5,71% khâu cầm máu khơng có trường hợp phải thắt động mạch tử cung, 229 trường hợp khơng có trường nhiễm khuẩn hậu sản Như nghiên cứu có khác biệt biến chứng trình kết thúc thai nghén, khác biệt đối tượng nghiên cứu tuổi thai kết thúc thai nghén khác nghiên cứu tỷ lệ sót rau nghiên cứu làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản đặc biệt việc theo dõi đỡ đẻ với tỷ lệ phù thai kèm thai phù bánh rau nghiên cứu không cao (25%) Trong nghiên cứu có tỷ lệ sót rau cao giải thích sau xuất phù bánh rau - gai rau tích dịch to lên bong khơng 73 73 hết tuổi thai lúc kết thúc thai nghén chưa đủ tháng, bánh rau non làm tăng tỷ lệ sót rau 4.5.5 Tình trạng thai tử cung trẻ sau sinh Nói chung tiên lượng trường phù thai rau xấu, Tỷ lệ sống sót sau đẻ phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi thai chẩn đốn bệnh, tuổi thai đình thai nghén Mặc dù đình thai nghén tuổi thai gần đủ tháng đủ tháng tỷ lệ sống sau đẻ số nghiên cứu ngồi nước nói chung nhỏ 5%, Trừ số nước phát triển điều trị trước sinh tỷ lệ sống sau đẻ có cao không đáng kể chất lượng sống trường hợp khơng thể trường hợp trẻ bình thường với chi phí cho điều trị trước sinh sau sinh cao Trong nghiên cứu bảng 3.22 ta thấy tỷ lệ thai chết lưu 5,68%, đa số chết chuyển sau đẻ 78,17%, trẻ sống 28 ngày 11,35%, số trẻ sống 4,8% Tác giả Santo S thống kê 71 thai bị phù không miễn dịch cho kết tỷ lệ sống sau sinh tháng 48% [50] Nghiên cứu Watanabe N lại thấy tỷ lệ 35,6% [22] Tuy nhiên, tỷ lệ giảm rõ rệt nghiên cứu Swain S (12,5%) [45], Suwanrath-kengpol C (4,2%) [27] Liao C (1,4%) [54] Có khác biệt nghiên cứu nghiên cứu áp dụng biện pháp điều trị trước sinh Như phù thai rau nguyên nhân nhiễm trùng giang mai phát sớm điều trị tốt tỷ lệ sống cao nhiều Như vậy, tỷ lệ sống sót thai bị phù thai - rau thấp, 5% từ sau giai đoạn sơ sinh Kết chưa áp dụng biện pháp điều trị trước sinh cho phù thai - rau mà chủ yếu áp dụng đình thái nghén sớm phát bệnh - tuổi thai trung bình kết thúc thai nghén cách tuổi thai trung bình lúc phát bệnh tuần - sơ sinh chết sau sinh vừa ảnh hưởng bệnh vừa thai non tháng 74 74 4.5.6 Một số phương pháp điều trị trước sinh sau sinh trẻ sống Hiện nước ta chưa áp phương pháp điều trị trước sinh trường hợp phù thai rau nói riêng ngun nhân phù thai rau khơng điều trị có điều trị tốn mà hiệu điều trị không cao phát phù thai rau giai đoạn muộn,hoặc hầu hết chẩn đốn phù thai rau gia đình tự nguyện xin ngừng thai nghén.Ở bảng 3.23 có 11 trường hợp với 9/11 trường hợp xác định nguyên nhân gây bệnh có trường hợp giang mai điều trị trước sinh penicillin tai trẻ phát triển bình thường, có hai trường hợp viêm phúc mạc phân su, trường hợp mổ lần trẻ ổn định trường hợp khơng điều trị gì, trường hợp Bloc nhĩ thất điều trị trước sinh magie B6 sau sinh ổn định, trường hợp alpha thaslasimia có hai trường hợp truyền máu sau sinh trường hợp chưa điều trị, trường hợp thông liên thất rộng, trường hợp tứ chứng Fallo hai trường hợp phù thai không rõ nguyên nhân chưa điều trị Như có 11/229 trường hợp phù thai rau sống, 9/11 trường hợp xác định nguyên nhân gây bệnh có trường hợp điều trị trước sinh, trường hợp điều trị sau sinh Từ ta thấy phù thai rau điều trị trước sinh thấp 2/229 trường hợp tỷ lệ sống sau sinh thấp (nhỏ 5%) Nghiên cứu Sohan K cộng [38] thấy số thai phù Parvovirus B19 truyền máu tử cung thai sống sót Tỷ lệ nghiên cứu Nagel cộng 16/24 (67%) [39] Anandakumar C cộng điều trị trước sinh digoxin cho trường hợp phù thai - rau nhịp nhanh thất trường hợp sống sót trường hợp block nhĩ thất hồn tồn có trường hợp sống sót [40] Fukushima K cộng thông báo trường hợp phù thai - rau tràn dịch màng phổi sau điều trị đặt dẫn lưu khoang màng phổi khoang ối trường hợp sống sót [5] 75 75 Tuy nhiên, bất thường tim gây phù thai - rau có tiên lượng xấu, tỷ lệ chết trước sinh xấp xỉ 100% [40] Như kết điều trị trước sinh phụ thuộc nhiều nguyên nhân gây bệnh 4.5.7 Một số đặc điểm trẻ sống Phù thai rau dù theo nguyên nhân chế tiên lượng xấu với tỷ lệ sống sót sau đẻ qua giai đoạn sơ sinh thấp (5%) Trong 229 trường hợp phù thai rau nghiên cứu số trẻ sống 11 trường hợp với tuổi thai phát từ 23 – 35 tuần sống từ -10 tháng tuổi Ở bảng 3.24 ta thấy tất trường hợp tích dịch hai khoang thể, khơng có trường hợp tích dịch khoang thể Nghiên cứu Nguyễn Quốc Trường 209 trường hợp có trường hợp sống tháng có trường hợp tích dịch khoang thể, có 7/8 trường hợp tích dịch khoang thể [28] Kết tương tự nghiên cứu Watanabe N, tác giả thấy tỷ lệ sống sót tháng thai tràn dịch khoang thể 10% tăng lên đến 33,3% thai tràn dịch khoang thể 56,3% thai tràn dịch khoang thể [22] Tất trẻ sống lúc sinh có số Apgar bình thường, có 9/11 trường hợp sống phát triển tốt vận động tinh thần, có trường hợp phù thai viêm phúc mạc phân su tiến hành phẫu thuật lần trường hợp alpha thalassimia truyền máu nhiều lần trạng gầy yếu, vận động tinh thần phát triển chậm Fukushima K cộng nghiên cứu 214 trường hợp phù thai - rau có 79 trẻ sống năm, số 56 trẻ theo dõi tiếp thấy 28 trẻ phát triển bình thường, 19 trẻ biểu suy yếu thần kinh nhẹ trẻ nghi ngờ bại não chậm phát triển tâm thần [5] Nghiên cứu Nakayama H cộng 51 đối tượng phù thai - rau thấy có 19 trẻ sống năm, đó: 13 trẻ phát triển bình thường, trẻ chậm phát triển tâm thần nhẹ trẻ chậm phát triển tâm thần vận động nặng [46] Trong số trẻ 76 76 sống có trẻ phát triển tâm thần vận động bình thường, trẻ có biểu chậm phát triển tâm thần vận động [28] Như vậy, bệnh lý phù thai rau không gây hậu cho mẹ biến chứng tiền sản giật, chảy máu sau đẻ, sót rau, nhiễm khuẩn…mà gây hậu cho thai chết lưu, chết sơ sinh chậm phát triển tâm thần vận động mức độ khác xuất muộn KẾT LUẬN 1.Siêu âm xác định nguyên nhân phù thai - rau - Siêu âm hình thái thai nhi xác định 33,62% nguyên nhân gây phù thai - rau hay gặp Hygromakystique 14,41% , tiếp sau tim mạch lồng - ngực 11,79%, nối thông mạch máu 5,24% Nếu kết hợp với xét nghiệm số thăm dò khác xác định 69,89% nguyên nhân phù thai - rau hay gặp bất thường huyết cầu tố (Alpha thalassemia 31%) 2.Kết xử trí trường hợp phù thai - rau - Tỷ lệ đình thai nghén cao 89,52%, chuyển tự nhiên 10,48% Đa số đẻ đường 84,72%, mổ lấy thai 15,28% đa số mổ cũ Đa số chết chuyển sau đẻ 78,17%, sống 4,8% Biến chứng trước sinh tiền sản giật 8,3% 77 77 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phù thai – rau bệnh lý huyết cầu tố tương đối cao, vùng dân tộc miền núi, hồn tồn sàng lọc chẩn đoán bệnh lý sớm thai kỳ, cần có kế hoạch thích hợp cách hệ thống TÀI LIỆU THAM KHẢO Ballantyne JW (1892), "The disease and deformities of the fetus", Vol 1, Oliver and Boyd, Edinburgh Takci S (2013), "Etiology and outcome of hydrops fetalis: report of 62 cases", Pediatrics and Neonatology, 20: - Nghiêm Thị Hồng Thanh (2003), "Nghiên cứu tình hình thai dị dạng số yếu tố nguy thai dị dạng Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1998 - 2002", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Santolaya J, Alley D, Jaffe R, Warsof SL (1992), “Antenatal classification of hydrops fetalis”, Obstet Gynecol, 79: 256 – 259 Fukushima K (2011), "Short-term and long-term outcomes of 214 cases of non-immune hydrops fetalis", Early Human Development, 87: 571 - 575 Jan langman (1972) Embryologic immediate Development human etpathologique.21 edition Mason et Cie Paris France Allan LD, Crawford DC, Sheridan R, Chapman MG (1986), “Etiology of non-immune hydrops: the value of echocardiography”, Br J Obstet Gynecol, 93: 223 – 225 Weiner CP, Williamson RA, Weinstrom KD (1991), “Management fo fetal hemolytic disease by cordocentesis: II Outcome of treatment”, Am J Obstet Gynecol, 165: 1302 Jauniaux E (1997), “Diagnosis and management of early nonimmune hydrops fetalis”, Prenat Diagn, 17(13): 1261 – 126 10 Trần Danh Cường (2007), “Hình ảnh siêu âm thai nhi bất thường nhiễm sắc thể”, Hội nghị quốc tế tư vấn di truyền- sàng lọc chẩn đoán trước sinh Tr 156-157 11 Trần Danh Cường (2009), “Các phương pháp chẩn đoán trước sinh”, Siêu âm sản phụ khoa chương trình nâng cao 2009 12 Nyberg D.A, McGahan J.P, Pretorius D.H, Pilu G (2003), "Diagnostic imaging of fetal anomalies", Lippincott Williams [ Wilkins, chapter 4: 85 - 132, chapter 16: 713 – 743 13 Machin G.A (1989), "Hydrops revisited: literature review of 1.414 cases published in the 1980s", Am J Med Genet, 34: 366 - 390 14 Macco de Santini (2004): Review rick of drug induced congenital defects Eur J Obste Gynecol $ Reproduct Biol 10-19 15 Aqiba Bokhari (2001) Effect of prenatal exposure to anticonvulsa drug on dermal ridge pattern of fingers: Teratology 66: 19-23 16 Trần Quốc Nhân (2006) “Phát xử trí thai dị dạng bệnh viện phụ sản trung ương hai năm 2005-2006”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường đại học y Hà Nội 17 Trần Danh Cường (2010), “Thực hành siêu âm tim thai”, Nhà xuất y học 18 Ney JA, Socol ML, Dooley SN el al (1991), “Perinatal outcome following intravascular transfusion in severely isoimmunized fetuses”, Int J Gynecol Obstet, 35: 41 – 46 19 Iskaros J, Kingdom J, Morrison JJ, el al (1998), “Prospective noninvasive monitoring of pregnancies complicated by red cell alloimmunization”, Ultrasound Obstet Gynecol, 11(6): 432 – 437 20 Tongsong T (2010), "Venous doppler studies in low-output and high- output hydrops fetalis", Am J Obstet Gynecol, 203: 488.e1 - 21 Phan Trường Duyệt (2003), "Thai phù", Siêu âm chẩn đoán số vấn đề lâm sàng sản phụ khoa liên quan, Nhà xuất Y học, 1: 624, 800 - 855 22 Watanabe N, Hosono T, Chiba Y et al (2002), "Outcomes of infants with nonimmune hydrops fetalis born after 22 weeks' gestation - our experience between 1982 - 2000", J Med Ultrasound 2002, 10: 80 - 85 23 Fleischer AC, Jeanty p (2001), “Sonography in obstetric & gynecology 6th edition”, Mc Graw – Hill Company, Inc, Chapter: 15 – 22: 341 – 613, chapter 24: 637 – 681, chapter 27 – 29: 721 – 803; chapter 49: 1217 – 1223 24 Gaham JPM, Porto M (1994), “Diagnostic obstetrical ultrasound”, J.B Lippincotte Company, chapter – 12: 134 – 282; chapter 16 – 21: 326 – 475 25 Romeo R, Pilu G, Jeanty P, Ghini A el al (2002), “prenatal diagnosis of congenital anomalies”, Appleton & Lange, 21 – 432 26 Ismail K.M.K (2001), "Etiology and outcome of hydrops fetalis", The Journal of Maternal-Fetal Medicine, 10: 175 – 181 27 Suwanrath-Kengpol C (2005), "Etiology and outcome of nonimmune hydrops fetalis in Southern Thailand", Gynecol Obstet Invest, 59: 134 - 137 28 Nguyễn Quốc Trường (2011-2013) “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm chẩn đốn xử trí phù thai rau” 29 Saltzman D.H (1989), “Sonographic evaluation of hydrops fetalis”, Obstetrics & Gynecology, 74: 106 – 111 30 Trần Danh Cường, Nguyễn Quốc Trường (2013), "Bước đầu nghiên cứu siêu âm chẩn đoán nguyên nhân bệnh phù thai rau", Hội nghị ban chấp hành nghiên cứu khoa học tồn quốc khóa XVI - Nhiệm kỳ 2009 - 2014: 155 - 163 31 Tongsong T (1999), "Fetal sonographic cardiothoracic ratio at midpregnancy as a predictor of Hb Bart disease", J Ultrasound Med, 18: 807 - 811 32 Chieh-An Liu (2002), "Retrospective analysis of 17 liveborn neonates with hydrops fetalis", Chang Gung Med J, 25: 826 - 31 33 Macafee C.A.J, Fortune D.W, Beischer N.A el al (1970), "Nonimmunological hydrops fetalis", J Obstet Gynaecol Br Commuonw, 77: 226 34 Nicolaides KH, Fontanarosa FD, Gabbe SG el al (1988), “Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus isoimmunization”, Am J Obstet Gynecol, 158: 920 – 926 35 DeVore GR, Mayden K, Tortora M el al (1981), “Dilation of the fetal umbilical vein in rhesus hemolytic anemia: A predictor of severe disease”, Am J Obstet Gynecol, 141: 464 – 466 36 Cosmi E (2005), "Middle cerebral artery peak systolic and ductus venosus velocity waveforms in the hydrops fetalis", J Ultrasound Med, 24: 209 - 213 37 Rousseau T, Sagot P (2011), “Anasarques non immunologiques”, Le diagnostic prénatal en pratique, Elsevier Masson SAS, 37: 383 – 388 38 Sohan K (2001), "Analysis of outcome in hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and treatment", Acta Obstet Gynecol Scand, 80: 726 – 730 39.Nagel HTC (2007), “Long-term outcome after fetal transfusion for hydrops associated with parvovirus B19 infection”, Obstet Gynecol, 109: 42 – 47 40 Anandakumar C, Biswas A, Wong YC, et al (1996), “Management of non-immune hydrops: years’ experience”, Ultrasound Obstet Gynecol, 8(3): 196 – 200 41 Ratanasiri T (2009), "Incidence, causes and pregnancy outcomes of hydrops fetalis at Srinagarind hospital, 1996 - 2005: a 10 - year review", J Med Assoc Thai, 92 (5): 594 - 42 Okai T, Baba K, Kohzuma S el al(1984), "Nonimmunologic hydrops fetalis: a review of 30 cases", Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 36 (10): 1813 - 21 43 Thumasathit B (1968), "Hydrosp fetalis associated with Bart's hemoglobin in northern Thailand", The Journal of Pediatrics, 73 (1): 132 - 138 44 Hutchison AA, Drew JH, Yu VY el al (1982), “Nonimmunologic hydrops fetalis: a review of 61 cases”, Obstet Gynecol, 59: 347 – 352 45 Swain S (1999),"Prenatal diagnosis and management of nonimmune hydrops fetalis", Aust NZ Obstet Gynaecol, 39 (3): 285 - 290 46 Nakayama H (1999), "Long-term outcome of 51 liveborn neonates with non-immune hydrops fetalis", Acta Pædiatr, 88: 24 - 47 Watson J, Campbell S (1986), "Antenatal evaluation and management in nonimmune Gynecology, 67 (4): 589 - 593 hydrops fetalis", Obstetrics & 48 Grab D (1999), "Treatment of fetal erythroblastosis by intravascular transfusions: outcome at years", Obstetrics & Gynecology, 93 (2): 165 - 168 49.Nguyễn Hòa (2002), "Đánh giá kết dùng corticoides cho sản phụ dọa đẻ non nhằm phòng suy hơ hấp sơ sinh non tháng Viện Bảo vệ bà mẹ Trẻ sơ sinh hai năm 2001 - 2002", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 50 Santo S (2011), "Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what we tell the parents?", Prenat Diagn, 31: 186 - 195 51 Nguyễn Văn Đông (2004), "Khảo sát tình hình thai dị dạng bà mẹ đến đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2001 2003", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 52 Lưu thị Hồng (2008), “Phát dị dạng thai nhi siêu âm số liên quan đến dị dạng bệnh viện phụ sản trung ương”, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội 53 Liao C (2007), "Nonimmune hydrops fetalis diagnosed during the second half of pregnancy in southern China", Fetal Diagn Ther, 22: 302 - 305 54 Siêu âm thực hành sản khoa,“Nhà xuất y hoc năm 2014” 55 Phạm Thị Thanh Hiền, “Các bệnh nhiễm khuẩn thời kỳ thai nghén”, Nhà xuất y hoc năm 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng ĐCTN Đình thai nghén ĐM Động mạch ĐTM Động tĩnh mạch HC Hội chứng HCTM Hội chứng truyền máu MTX Methotrexat NST Nhiễm sắc thể RLNT Rối loạn nhịp tim SÂ Siêu âm SDD Suy dinh dưỡng T13 Ba nhiễm sắc thể 13 T18 Ba nhiễm sắc thể 18 T21 Ba nhiễm sắc thể 21 TCDD Tổ chức da TDMP Tràn dịch màng phổi TDMT Tràn dịch màng tim TDOB Tràn dịch ổ bụng TS Tiến sử TTCĐTS Trung tâm chẩn đoán trước sinh WHO World Health Organisation – Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ... hành nghiên cứu với đề tài: Nghiên cứu số nguyên nhân kết xử trí phù thai - rau không miễn dịch bệnh viện phụ sản trung ương Mục tiêu: Xác định số nguyên nhân phù thai - rau không miễn dịch. .. nhiên, tỷ lệ phù thai - rau miễn dịch phù thai - rau không miễn dịch phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Takci S 14 14 cộng (2002 - 2011) Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ phù thai - rau miễn dịch tăng... có tỷ lệ 13% phù thai -rau không miễn dịch 87% Kết tương tự nghiên cứu Ismail K.M.K cộng (1996 - 1999, Anh Quốc), tỷ lệ phù thai - rau miễn dịch 12,7% phù thai - rau không miễn dịch 87,3% [26]