Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thụ tinh ống nghiệm phương pháp theo trứng thụ tinh với tinh trùng bên thể, ống nghiệm Đây phương pháp áp dụng sau kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác thất bại cho cặp vợ chồng hay người phụ nữ độ tuổi sinh sản lý mà tinh trùng khơng thụ tinh cho trứng đường tự nhiên Năm 1978 Louise Brown đứa trẻ giới đời phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTTON) Từ đến có khoảng năm triệu trẻ em thuộc màu da, quốc tịch đời Tại Việt Nam, kỹ thuật TTTON áp dụng lần BV Từ Dũ vào tháng năm 1997 cho 30 cặp vợ chồng vô sinh, đến tháng năm 1998 thành công với em bé thụ tinh ống nghiệm đời Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương áp dụng kỹ thuật TTTON từ tháng 10 năm 2000 tháng sau em bé TTTON cất tiếng khóc chào đời Năm 2010 Giáo sư Robert Edwards cộng Bác sỹ Patrick Steptoe Viện hàn lâm khoa học Hoàng Gia Thụy Điển trao tặng giải Nobel Y học với công trình “ Phát triễn kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm” Song song với kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm kỹ thuật liên quan, đặc biệt kích thích buồng trứng (KTBT) Với phát triển thuốc kích thích buồng trứng kết thụ tinh ống nghiệm cải thiện antagonist ba phác đồ KTBT sử dụng phổ biến Trung tâm hỗ trợ sinh sản Việt Nam Dưới tác dụng thuốc KTBT buồng trứng đáp ứng bình thường, kích, hay đáp ứng Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW năm 2006, tỷ lệ đáp ứng bình thường 68,7%, tỷ lệ đáp ứng 22,6%, hội chứng kích buồng trứng 8,7% [1] Trên giới tỷ lệ đáp ứng với KTBT chung cho ba phác đồ – 24 % (Vương Ngọc Lan, 2003) [2] Đáp ứng với kích thích buồng trứng tình trạng số nang nỗn ít, số trứng thu ít, nồng độ Estradiol thấp Theo tiêu chuẩn Bologna đồng thuận Hiệp hội sinh sản Châu Âu (ESHRE) năm 2011 đáp ứng buồng trứng phải có hai ba tiêu chuẩn sau [3]  Tuổi ≥ 40 tuổi  Số noãn thu ≤ noãn  Số nang noãn thứ cấp < 5-7 nang AMH (Anti-Mullerian Hormone) < 0,5- 1,1ng/ml Hậu đáp ứng KTBT giảm số phôi thu được, giảm tỷ lệ có thai, tăng chi phí điều trị Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu kết TTTON người bệnh đáp ứng với phác đồ antagonist tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng phác đồ antagonist Bệnh viện Phụ Sản Trung ương với mục tiêu: Đánh giá kết KTBT bệnh nhân đáp ứng với phác đồ antagonist Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương Đánh giá kết TTTON bệnh nhân đáp ứng với KTBT phác đồ antagonist nhận xét số yếu tố liên quan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Vùng đồi Sinh lý sinh sản nữ điều hòa trục đồi-tuyến yên-buồng trứng Vùng đồi cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba nằm hệ thống viền (limbic) Vùng đồi chế tiết GnRH decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-ProGly-NH2 GnRH tiết từ tận thần kinh nằm vùng lồi Sau GnRH theo hệ mạch cửa xuống thùy trước tuyến yên [4], [5] GnRH tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) 1-3 tiết lần, m ỗi lần thời gian kéo dài vài phút Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH LH Vắng mặt GnRH đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên FSH LH không tiết [5], [6] Việc tiết GnRH theo nhịp cần thiết thời gian bán hủy ngắn, khoảng 2-4 phút [5] Nhịp tiết GnRH pha nang noãn giờ, pha hoàng thể 2-3 Sự tiết gonadotropins bình thường cần tiết GnRH theo tần số biên độ phù hợp [6] Pha nang nỗn Phóng nỗn Pha hồng thể Hình 1.1: Sự tiết GnRH theo nhịp pha nang noãn pha hoàng thể [5] 1.1.2 Tuyến yên Tuyến yên tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g Tuyến yên nằm hố yên xương bướm thuộc sọ Tuyến yên gồm thùy trước thùy sau FSH LH tiết từ thùy trước tuyến yên Bản chất hóa học FSH LH glycoprotein FSH kích thích nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang nỗn phát triển tới chín, gây phóng nỗn, kích thích tế bào hạt lớp vỏ lại phát triển thành hồng thể, kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết estrogen progesteron 1.1.3 Buồng trứng Mỗi phụ nữ bình thường có buồng trứng, buồng trứng nặng 4-8g Buồng trứng có hai chức năng: chức ngoại tiết phát triển nang nỗn phóng nỗn, chức nội tiết tổng hợp tiết hormon sinh dục Buồng trứng có nhiều nang nỗn Số lượng nang giảm theo thời gian [3] Ở tuổi thai 20 tuần hai bên buồng trứng có 6-7 triệu nang noãn nguyên thuỷ, em bé gái đời số lượng nang nỗn khoảng 1-2 triệu nang Vào tuổi dậy thì, số lượng nang nỗn 300.000 nang số nang nỗn có 400-500 nang phóng nỗn [5] 1.1.4 Cấu trúc nang noãn trưởng thành Cấu trúc nang de Graaf từ vào gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, lớp tế bào hạt bao quanh nỗn Hình 1.2: Cấu trúc nang nỗn De Graaf [7] 1.1.5 Sự phát triển nang noãn Quá trình phát triển nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle), qua giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang nỗn trung bình kéo dài 85 ngày thơng thường có nang de Graaf trưởng thành phóng nỗn chu kỳ kinh [8], [7] Nang thứ cấp Nang sơ cấp Nang nguyên thủy Nang De Graff Hồng thể Phóng nỗn Hình 1.3: Sự phát triển nang nỗn [9] 1.1.6 Sự phóng nỗn Thời gian phóng nỗn trung bình 34 – 36 sau có đỉnh LH [10], [8] Tuy nhiên, hàm lượng đỉnh LH phải trì 14 – 27 để đảm bảo cho trưởng thành hồn tồn nỗn [11], [8] Đỉnh LH thường kéo dài 48-50 [10] 14-24 10-12 Phóng nỗn Hình 1.4: Đỉnh LH E2 thời điểm phóng nỗn [8] Đỉnh LH khởi phát chuỗi kiện dẫn đến phóng nỗn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm nỗn, hồng thể hố tế bào hạt, tổng hợp progesteron prostaglandin nang Progesteron làm tăng hoạt động men ly giải với prostagladin làm vỡ nang Đỉnh FSH chu kỳ làm cho noãn tự khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [8] Hình 1.5: Cơ chế phóng nỗn [8] 1.1.7 Sinh lý thụ tinh 1.1.7.1 Sự di chuyển tinh trùng Tinh trùng sinh ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi mào tinh khoảng 72 ngày Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung sau lên vòi tử cung vòng vài phút có khoảng vài trăm tinh trùng tiếp cận với noãn [12], [13] 1.1.7.2 Sự di chuyển nỗn Sau phóng noãn, noãn tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm đoạn bóng vòi tử cung vòng 2-3 phút Sự di chuyển noãn phụ thuộc vào co bóp trơn dịch tiết tế bào lơng rung vòi tử cung 1.1.7.3 Sự thụ tinh Thời gian sống có khả thụ tinh nỗn người chưa biết rõ ước tính khoảng 12 đến 24 Tuy nhiên, noãn chưa trưởng thành ni cấy ống nghiệm thụ tinh sau 36 nuôi tủ cấy Đối với tinh trùng vậy, người ta ước đoán thời gian sống có khả thụ tinh 48-72 giờ, sau tinh trùng khả di động khơng khả thụ tinh Phần lớn khả có thai xảy giao hợp vòng ngày trước phóng nỗn [13] Khoảng vài trăm nghìn tinh trùng đến 1/3 ngồi vòi tử cung để thụ tinh với noãn [12] Sự xâm nhập tinh trùng vào màng suốt noãn phụ thuộc vào di động tinh trùng, enzym proteinase cực đầu (acrosomal proteinase) gắn kết thụ thể đầu tinh trùng vào màng suốt [13] 1.1.8 Sự làm tổ phôi Sự làm tổ phơi q trình phơi gắn vào thành tử cung xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau hệ thống tuần hồn người mẹ để hình thành rau thai Phôi dâu tế bào vào buồng tử cung trở thành phơi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước làm tổ Phôi nang cấy vào lớp đệm niêm mạc tử cung, bắt đầu màng suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau phôi dâu vào buồng tử cung [13] Như làm tổ niêm mạc tử cung xảy khoảng ngày thứ 5-7 sau phóng nỗn lúc niêm mạc tử cung chuẩn bị sẵn sàng đón phơi làm tổ [3] 1.2 ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÀ NGUN NHÂN VƠ SINH 1.2.1 Định nghĩa vơ sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp phải lần tuần Đối với phụ nữ 35 tuổi tính thời gian tháng [14], [15] Đối với trường hợp ngun nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, vơ sinh thứ phát tiền sử có thai lần Vơ sinh nữ có ngun nhân hồn tồn người vợ, vơ sinh nam có ngun nhân hồn tồn người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát nguyên nhân giải thích [14], [15] 1.2.2 Tình hình ngun nhân vô sinh * Trên giới Tuỳ nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1985, có khoảng 20% khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân vơ sinh nữ 40%, vơ sinh nam 40% hai 20% [14], [15] Các ngun nhân gây nên tình trạng vơ sinh nữ rối loạn phóng nỗn (30%); rối loạn chức vòi tử cung (30%) Rối loạn chức vòi tử cung xảy dính vòi tử cung sau viêm nhiễm Nhiễm khuẩn lậu cầu Chlamydia Trachomatis nguyên nhân gây nên rối loạn Một số nguyên nhân khác gây nên vô sinh bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường giải phẫu, kháng thể kháng tinh trùng yếu tố khác chưa biết tới [16] Ngun nhân dẫn đến vơ sinh nam suy giảm sinh tinh di truyền, di chứng bệnh quai bị vết sẹo thừng tinh xuất sau nhiễm khuẩn lây qua đường sinh dục [16] Theo tác giả Aribary (1995) vơ sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [17] 10 * Ở Việt Nam Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [ 14] Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1993 - 1997 1000 trường hợp vơ sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dò độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng, thống kê tỷ lệ vơ sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% không rõ nguyên nhân 10% [14] Trong số vô sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân tắc vòi tử cung 46,7% Nghiên cứu Phạm Như Thảo (2003) Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho thấy nguyên nhân vơ sinh nữ tắc vòi tử cung 58,6% [18] Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam rối loạn sinh tinh [19] Theo Trần Đức Phấn (2001) số cặp vợ chồng vô sinh có 44% có tinh dịch đồ bất thường [20] Theo Phạm Như Thảo (2003), 58,4% cặp vợ chồng vơ sinh có tinh dịch đồ bất thường [18] 1.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN 1.3.1 Định nghĩa hỗ trợ sinh sản Hỗ trợ sinh sản phương pháp điều trị bao gồm thao tác nỗn, tinh trùng phơi ngồi thể nhằm giúp cặp vợ chồng vô sinh mang thai [21], [22] Thụ tinh ống nghiệm quy trình phổ biến hỗ trợ sinh sản Em bé thụ tinh ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, đời vào năm 1978 Lancashire, Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh ống nghiệm bắt đầu Mỹ [21] Ở Việt Nam, em bé thụ tinh ống nghiệm đời vào năm 1998 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [23] Sau thụ tinh ống nghiệm thực thành công trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2008, Việt Nam có 10 trung tâm hỗ trợ sinh sản 78 Nguyễn Xuân Hợi (2010), "Nghiên cứu yếu tố liên quan đến đáp ứng hội chứng kích buồng trứng hỗ trợ sinh sản", Tạp chí Y học thực hành, 8, 72-75 79 Zhen, X M., Qiao, J., Li, R., Wang, L N., Liu, P (2008), "The clinical analysis of poor ovarian response in in-vitro-fertilization embryotransfer among Chinese couples", J Assist Reprod Genet, 25(1), 17-22 80 Radsapho Bua Saykham (2013) “Đánh giá hiệu hai phác đồ kích thích buồng trứng bệnh nhân đáp ứng Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” Luận văn tiến sỹ Y học 81 Thái Thị Huyền (2013) “Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm bệnh nhân 40 tuổi trở lên Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2012” Luận văn thạc sỹ Y học 82 Oudendijk, J F., Yarde, F., Eijkemans, M J., Broekmans, F J., Broer, S L., "The poor responder in IVF: is the prognosis always poor?: a systematic review", Hum Reprod Update, 18(1), 1-11 83 Ferraretti, A P., La Marca, A., Fauser, B C., et al (2011), "ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria", Hum Reprod, 26(7), 1616-24 84 Bùi Quốc Hùng (2009), Tìm hiểu đặc điểm bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng trung tâm hỗ trợ sinh sản-Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Luận văn thạc sỹ Y học 85 Hendriks, D J., te Velde, E R., Looman, C W., Bancsi, L F., Broekmans, F J (2008), "Expected poor ovarian response in predicting cumulative pregnancy rates: a powerful tool", Reprod Biomed Online, 17(5), 727-36 86 Nguyễn Xuân Hợi, Phan Trường Duyệt (2010), "Nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai lâm sàng tỷ lệ làm tổ hỗ trợ sinh sản", Tạp chí nghiên cứu Y học, 69(4), 59-64 87 Phạm Như Thảo (2010), Nghiên cứu hiệu kích thích buồng trứng phác đồ dài phác đồ ngắn điều trị vô sinh thụ tinh ống nghiệm, Luận án tiến sỹ y học 88 Nguyễn Xuân Hợi (2010), "Nghiên cứu yếu tố liên quan đến đáp ứng hội chứng kích buồng trứng hỗ trợ sinh sản", Tạp chí Y học thực hành, 8, 72-75 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đề tài: “Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm người bệnh đáp ứng với kích thích buồng trứng phác đồ Antagonist Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương” Mã số bệnh án: Họ tên vợ: Năm sinh: Địa chỉ: Số điện thoại: Họ tên chồng: Chu kỳ kinh nguyệt: ngày Tuổi…… Số lần IVF: Phân loại vô sinh: vô sinh nguyên phat ; vô sinh thứ phát  10 Số năm vô sinh: năm 11 Nguyên nhân vô sinh o Do vòi  o Rối loạn phóng nỗn  o Tinh trùng bất thường  o Không rõ nguyên nhân  o Do vợ chồng  o Bất thường tử cung  o Khác  12 Xét nghiệm tinh dịch đồ: MĐ: tr ; A + B = % 13 Xét nghiệm nội tiết Xét nghiệm N3 CKKN: FSH: IU/l; LH: IU/l; E2: pg/ml 14 Phác đồ KTBT: 15 Liều FSH ban đầu: IU 16 Thời gian dùng FSH: ngày 17 Tổng FSH sử dụng: IU 18 Nồng độ E2 ngày tiêm hCG: .pg/ml 19.Nồng độ E2 ngày pg/ml 20 Độ dày NMTC ngày tiêm hCG: ……… mm 21 Số nang noãn trưởng thành (trên siêu âm) ngày tiêm hCG: BT(P): ……………………………………………… BT(T): ………………………………………………… 22 Số noãn chọc hút được: 23 Số nỗn thụ tinh: ………… 24 Số phơi thu được: ………… 25 Số phôi chuyển: ………… 26 Xét nghiệm hCG sau hai tuần chuyển phôi: ……… IU 27 Siêu âm sau tuần chuyển phôi: o Số túi ối……… o Số tim thai… o Thai lưu  o GEU  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG VĂN TUYÊN NGHI£N CøU KÕT QU¶ THơ TINH TRONG èNG NGHIƯM TR£N BệNH NHÂN ĐáP ứNG KéM VớI KíCH THíCH BUồNG TRứNG BằNG PHáC Đồ ANTAGONIST TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ¦¥NG Chuyên ngành : SẢN PHỤ KHOA Mã số : 60 72 0131 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN XUÂN HỢI HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Học trò xin bày tỏ biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn, TS Nguyễn Xuân Hợi, Thầy dành thời gian hướng dẫn học trò, truyền đạt kinh nghiệm quý báu, kịp thời uốn nắn sửa chữa sai sót, khơng ngừng động viên học trò suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn - Các Thầy giáo, giáo Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội - Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, bác sỹ tồn thể cán Bộ mơn Phụ Sản- Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản tập thể cán nhân viên - Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ tình u thương, lòng biết ơn tới Vợ, tơi người thân gia đình dành cho tơi tình cảm u thương nhất, thời gian q giá để tơi hồn thành Luận văn này, đồng thời dành tặng cho nguồn động viên lớn lao lúc khó khăn để không ngừng phấn đấu công việc nghiên cứu khoa học Tác giả luận văn Trương Văn Tuyên LỜI CAM ĐOAN Tôi Trương Văn Tuyên, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Nguyễn Xn Hợi Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2014 Người viết cam đoan Trương Văn Tuyên CHỮ VIẾT TẮT AFC : Antral Follicle Count AMH : Anti Mullerian Hormone E2 : Estradiol ESHRE : European Society for Human Reproduction and Embryology FSH : Follicle Stimulating Hormone GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone GnRHa : GnRH đồng vận hCG : human Chorionic Gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection IVF : In - Vitro - Fertilization KTBT : Kích thích buồng trứng LH : Luteinizing Hormone LNMTC : Lạc nội mạc tử cung NMTC : Nội mạc tử cung TTTON : Thụ tinh ống nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG 1.1.1 Vùng đồi 1.1.2 Tuyến yên 1.1.3 Buồng trứng 1.1.4 Cấu trúc nang noãn trưởng thành 1.1.5 Sự phát triển nang nỗn5 1.1.6 Sự phóng nỗn6 1.1.7 Sinh lý thụ tinh 1.1.8 Sự làm tổ phơi 1.2 ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÀ NGUN NHÂN VƠ SINH 1.2.1 Định nghĩa vơ sinh 1.2.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh 1.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN 10 1.3.1 Định nghĩa hỗ trợ sinh sản 10 1.3.2 Các định hỗ trợ sinh sản11 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN 12 1.4.1 Thụ tinh ống nghiệm 12 1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn 13 1.5 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG 1.5.1 “Ngưỡng” FSH 1.5.2 “Trần” LH 14 14 14 1.5.3 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins kích thích buồng trứng 15 1.6 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 16 1.6.1 Phác đồ clomiphen citrat + gonadotropins 16 1.6.2 Phác đồ gonadotropins đơn 16 1.6.3 Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins 17 1.6.3.1 Phác đồ dài .17 1.6.3.2 Phác đồ ngắn 17 1.6.4 Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins 18 1.7 CÁC THUỐC ĐƯỢC SỮ DỤNG TRONG KTBT 18 1.7.1 Chất đồng vận Gonadotropin Releasing Hormone 18 1.7.2 Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp 19 1.7.3 Human Chorionic Gonadotropin 21 1.8 THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN TRONG CHU KỲ CÓ KTBT TRONG TTTON 21 1.8.1 Theo dõi phát triển nang noãn siêu âm chu kỳ có KTBT 22 1.8.2 Đánh giá NMTC 23 1.8.3 Định lượng estradiol 25 1.9 KẾT QUẢ THÀNH CÔNG VÀ KẾT QUẢ KHÔNG MONG MUỐN CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 25 1.9.1 Kết thành công thụ tinh ống nghiệm 25 1.9.2 Kết không mong muốn thụ tinh ống nghiệm 26 1.10 ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG 27 1.10.1 Đáp ứng với kích thích buồng trứng 27 1.10.2 Hội chứng kích buồng trứng 28 1.11 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG VÀ TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM 28 1.12 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ ĐÁP ỨNG KÉM VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG 32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Thu thập xử lý số liệu 34 2.2.4 Phác đồ KTBT 37 2.2.5 Sơ đồ quy trình TTTON 38 2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 39 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu 39 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KÍCH THICH BUỒNG TRỨNG TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG KÉM VỚI PHÁC ĐỒ ANTAGONIST 40 3.1.1 Tỷ lệ đáp ứng 40 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân đáp ứng kém41 3.1.3 Kết kích thích buồng trứng 46 3.2 KẾT QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG 49 3.2.1 Kết số noãn thụ tinh, số phơi số phơi chuyển trung bình 49 3.2.2 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai lâm sàng 3.2.3 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo số phôi chuyển 3.2.4 Tỷ lệ đa thai 50 51 51 3.2.5 Phân tích yếu tố liên quan đến đáp ứng 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ KTBT TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG KÉM VỚI PHÁC ĐỒ ANTAGONIST53 4.1.1 Tiêu chuẩn đáp ứng tỷ lệ đáp ứng phác đồ antagonist 53 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân đáp ứng 56 4.1.3 Kết kích thích buồng trứng 61 4.2 BÀN VỀ KẾT QUẢ TTTON TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG KÉM VỚI KTBT BẰNG PHÁC ĐỒ ANTAGONIST 4.2.1 Kết thụ tinh số phôi trung bình 65 65 4.2.2 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ thai lâm sàng 4.2.3 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo số phơi chuyển 4.2.4 Tỷ lệ đa thai 65 67 68 4.3 PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁP ỨNG KÉM 68 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ đáp ứng theo đồng thuân ESHRE 2011 Bảng 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân 41 Bảng 3.3 Phân bố nồng độ FSH Bảng 3.4 Phân bố số nang thứ cấp 40 42 43 Bảng 3.5 Phân loại vô sinh 44 Bảng 3.6 Nguyên nhân vô sinh 45 Bảng 3.7 Thời gian vô sinh 45 Bảng 3.8 Số lần làm IVF 46 Bảng 3.9 Tổng liều FSH số ngày tiêm FSH 46 Bảng 3.10 Liều FSH khởi đầu 47 Bảng 3.11 Phân bố nồng độ E2 ngày tiêm hCG 47 Bảng 3.12 Độ dày niêm mạc tử cung số nỗn trung bình 48 Bảng 3.13 Số nỗn thu nhóm đáp ứng 49 Bảng 3.14 Kết số noãn thụ tinh, số phơivà số phơi chuyển trung bình 49 Bảng 3.15 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai lâm sàng 50 Bảng 3.16 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo số phôi chuyển 51 Bảng 3.17 Tỷ lệ đa thai51 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy đa biến liên quan với đáp ứng buồng trứng 52 Bảng 4.1 Các tiêu chuẩn đáp ứng với kích thích buồng trứng 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 42 Biểu đồ 3.2 Phân bố nồng độ FSH 43 Biểu đồ 3.3 Phân bố số nang thứ cấp 44 Biểu đồ 3.4 Phân bố nồng độ E2 ngày tiêm hCG 48 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai lâm sàng 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự tiết GnRH theo nhịp pha nang noãn pha hồng thể Hình 1.2: Cấu trúc nang nỗn De Graaf Hình 1.3: Sự phát triển nang nỗn Hình 1.4: Đỉnh LH E2 thời điểm phóng nỗn Hình 1.5: Cơ chế phóng nỗn Hình 1.6: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins Hình 1.7: Sơ đồ chuyển hóa testosteron thành estradiol Hình 1.8: Hình ảnh nang noãn siêu âm vào ngày tiêm hCG 23 Hình 1.9: Cách đo NMTC siêu âm 23 Hình 1.10: Phác đồ antagonist linh hoạt 37 15 16 ... Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm bệnh nhân đáp ứng với kích thích buồng trứng phác đồ antagonist Bệnh viện Phụ Sản Trung ương với mục tiêu: Đánh giá kết KTBT bệnh nhân đáp ứng với phác đồ antagonist. .. vào Phác đồ phác đồ chuẩn áp dụng cho người bệnh tiên lượng đáp ứng bình thường kích thích buồng trứng [30], [31], [7] Đây phác đồ sử dụng nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản Nghiên cứu Bệnh viện Phụ. .. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh ống nghiệm đời vào năm 1998 Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [23] Sau thụ tinh ống nghiệm thực thành công trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương vào năm 2001