Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

Tỷ lệ có thai sau TTTON bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như chất lượng noãn, chất lượng và số lượngphôi chuyển, đặc điểm niêm mạc tử cung, phác đồ hỗ trợ hoàng thể… ngoài ra kỹ thuật c

BÙI VĂN HIẾU

NGHIÊN CỨU KẾT QỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRONG HAI NĂM 2010 VÀ 2015 TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ

SINH SẢN QUỐC GIA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BÙI VĂN HIẾU

NGHIÊN CỨU KẾT QỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM TRONG HAI NĂM 2010 VÀ 2015 TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA

NGHI£N CøU KÕT QU¶

THô TINH TRONG èNG NGHIÖM HAI N ĂM

2010 Vµ 2015 T¹I TRUNG T¢M Hç TRî SINH S¶N QUèC GIA

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Xuân Hợi

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơquan công tác

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học

Y Hà Nội

Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học, Trung tâm Hỗ trợ sinh sảnQuốc gia bệnh viện Phụ sản Trung ương

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

TS Nguyễn Xuân Hợi và các thầy cô trong Bộ môn Phụ sản Trường Đạihọc Y Hà Nội đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương

và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trìnhnghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố, mẹ, gia đình và bạn bè, đồng nghiệp củatôi đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Tác giả

Tôi là Bùi Văn Hiếu học viên lớp Cao học khóa 24 Chuyên ngành: Sảnphụ khoa xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa: TS Nguyễn Xuân Hợi

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

Bùi Văn Hiếu

AFC : Antral Follicle Count

BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

COS : Controlled Ovarian Stimulation

FSH : Follicle Stimulating Hormone

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone

GnRHa : Gonadotropin Releasing Hormone agonistGnRHanta : Gonadotropin Releasing Hormone antagonisthCG : human Chorionic Gonadotropin

ISCI : IntraCytoplasmic Sperm Injecton

IVF : In- Vitro Fertilization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa vô sinh 3

1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại 3

1.2.1 Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm 3

1.2.2 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay 4

1.3 Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm 6

1.3.1 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm 6

1.3.2 Kích thích buồng trứng 7

1.3.3 Thụ tinh 10

1.3.4 Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm 11

1.3.5 Chuyển phôi 12

1.3.6 Hỗ trợ hoàng thể 15

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 16

1.4.1 Lựa chọn phác đồ KTBT 16

1.4.2 Loại catheter sử dụng 17

1.4.3 Cách thức chuyển phôi 18

1.4.4 Ngày chuyển phôi 18

1.4.5 Chất lượng phôi 19

1.4.6 Liều hỗ trợ hoàng thể 19

1.5 Cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công tại trung tâm HTSS quốc gia 19

1.6 Một số nghiên cứu về kết quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm trong nước và thế giới 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 25

2.3.4 Các biến số và các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 26

2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả thụ tinh ống nghiệm 30

2.4 Xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng trứng hai năm 2010 và 2015 32

3.1.1 Phân loại theo tuổi 32

3.1.2 Phân loại vô sinh 33

3.1.3 Nguyên nhân vô sinh 33

3.1.4 Thời gian vô sinh 34

3.1.5 Số lần IVF 34

3.1.6 Các xét nghiệm hormone cơ bản 35

3.1.7 Số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh 35

3.1.8 Tỷ lệ phác đồ KTBT giữa 2 giai đoạn 36

3.1.9 Đặc điểm quá trình kích thích buồng trứng 36

3.1.10 Niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG 37

3.1.11 Đánh giá về số nang noãn thu được ở mỗi năm 38

3.2 Kết quả thụ tinh ống nghiệm giữa hai năm 2010 và 2015 39

3.2.1 Tỷ lệ noãn thụ tinh 39

3.2.2 Đánh giá về số phôi thu được ở mỗi giai đoạn 40

3.2.3 Tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi giai đoạn 40

3.2.4 Tỷ lệ thai lâm sàng và thai sinh hóa theo các năm 41

3.2.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo mỗi phác đồ 41

3.2.6 Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng 42

3.2.7 Tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi 43

3.2.8 Tỷ lệ có thai theo số noãn chọc hút được 44

3.2.9 Tỷ lệ có thai theo niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng trứng hai năm 2010 và 2015 46

4.1.1 Bàn luận về tuổi của bệnh nhân 46

4.1.2 Phân loại vô sinh và nguyên nhân vô sinh 47

4.1.6 Lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng 50

4.1.7 Niêm mạc tử cung 50

4.1.8 Số lượng noãn chọc hút được 51

4.1.9 Tỷ lệ thụ tinh, số lượng phôi 52

4.2 Kết quả thụ tinh ống nghiệm và một số yếu tố liên quan 53

4.2.1 Tỷ lệ có thai mỗi giai đoạn 53

4.2.2 Tỷ lệ có thai theo mỗi phác đồ 55

4.2.3 Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai 56

4.2.4 Liên quan niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai 58

4.2.5 Liên quan tuổi và tỷ lệ có thai 59

4.2.6 Liên quan số noãn tỷ lệ có thai 61

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng tại các trung tâm HTSS ở Singapore năm

2002 21

Bảng 2.1 Các cải tiến kỹ thuật năm 2010 và 2015 24

Bảng 3.1 Phân loại theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh 33

Bảng 3.3 Phân loại theo nguyên nhân vô sinh 33

Bảng 3.4 Thời gian vô sinh 34

Bảng 3.5 Số lần IVF 34

Bảng 3.6 Các xét nghiệm hormone cơ bản 35

Bảng 3.7 Số nang thứ cấp ngày đầu chu kỳ của hai giai đoạn 35

Bảng 3.8 Tỷ lệ phác đồ kích thích buồng trứng 36

Bảng 3.9 Đặc điểm quá trình kích thích buồng trứng 36

Bảng 3.10 Độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG 37

Bảng 3.11 Tỷ lệ số lượng noãn thu được ở mỗi năm 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ noãn thụ tinh 39

Bảng 3.13 Tỷ lệ số phôi thu được ở mỗi thời điểm 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ có thai lâm sàng của mỗi năm 40

Bảng 3.15 Kết quả thụ tinh ống nghiệm năm 2010 và 2015 41

Bảng 3.16 Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phác đồ KTBT 41

Bảng 3.17 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo mức độ chuyển phôi 42

Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.19 Tỷ lệ có thai theo số noãn chọc hút được 44

Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai theo thang điểm niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG 45

Bảng 4.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng 54

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo phác đồ kích thích buồng trứng 42

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài 9

Hình 1.2 Sơ đồ phác đồ ngắn 9

Hình 1.3 Phác đồ antagonist cố định 10

Hình 1.4 Catheter chuyển phôi 14

Hình 1.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng của theo tuổi năm 2012 và 2013 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1978, em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ốngnghiệm (TTTON) tại Anh, đến nay có khoảng 8 triệu trẻ em ra đời từTTTON, ở các nước phát triển như Bắc Âu, Tây Âu và Úc có 1-5% trẻ emmới sinh ra hằng năm từ TTTON [1], [2] Tỷ lệ thành công của phương phápTTTON khoảng 45,1% Tuy muộn hơn so với thế giới nhưng sau 18 năm pháttriển lĩnh vực HTSS Việt Nam đã gặt hái được nhiều thành công, ở một vài kỹthuật đã đạt đến trình độ hàng đầu thế giới như trưởng thành noãn trong ốngnghiệm - IVM Mỗi năm ở nước ta có khoảng 1% trẻ em mới sinh ra bằngphương pháp TTTON [1], kỹ thuật này đã đem hạnh phúc đến với nhiều cặp

vợ chồng vô sinh

Tháng 8 năm 2000, tại trung tâm hỗ trợ sinh sản (HTSS) quốc gia có em

bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp TTTON và cho đến nay đã có hàng nghìn

em bé ra đời mỗi năm [1] Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy năm 2003 tỷ lệ

có thai lâm sàng tại trung tâm HTSS quốc gia là 35,2% và hiện tại thống kê củatrung tâm thì tỉ lệ này những năm gần đây là 50% [1] Tỷ lệ có thai sau TTTON

bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như chất lượng noãn, chất lượng và số lượngphôi chuyển, đặc điểm niêm mạc tử cung, phác đồ hỗ trợ hoàng thể… ngoài ra

kỹ thuật chuyển phôi, loại catheter, vị trí đặt giọt chuyển phôi được chứngminh có ảnh hưởng đến kết quả của chu kỳ TTTON Theo Abou-Setta và cs(2005) tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng catheter mềm cao hơn catheter cứng(OR=1,39, CI 1,08-1,79) tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển phôi dễ là 41,4% cao hơn

có ý nghĩa với nhóm chuyển phôi khó 17% (p=0,01) Do vậy tại Trung tâm hỗtrợ sinh sản quốc gia từ khi thành lập đến nay luôn luôn nghiên cứu, cập nhậtcác kỹ thuật mới nhằm nâng cao tỷ lệ thành công trong TTTON Bắt đầu từnăm 2010 trung tâm đã có những thay đổi cải tiến từng bước như lựa chọn phác

đồ kích thích buồng trứng, cải tiến kỹ thuật chuyển phôi và lựa chọn phôichuyển, thay đổi chuyển phôi 2 ngày tuổi thành 3 hoặc 5 ngày tuổi, đánh giáphôi chuyển theo thang điểm, chuyển phôi bằng catheter mềm dưới siêu âmthay vì dùng catheter cứng và không có siêu âm hỗ trợ, đặt phôi cách đáy tửcung 1,5cm để giảm tổn thương niêm mạc tử cung, tăng liều progesterone hỗtrợ hoàng thể sau chuyển phôi từ 400mg lên 800mg Tất cả các thay đổi trênđược hoàn thiện và áp dụng thường quy từ năm 2015, những cải tiến này đãnâng tỷ lệ có thai tại trung tâm lên thêm 20% so với những năm 2010 Đểchứng minh hiệu quả của những thay đổi đó mang lại tôi chọn năm 2010 và

2015 là hai thời điểm từ khi bắt đầu áp dụng cải tiến kỹ thuật đến khi hoàn

thiện Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống

nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả kích thích buồng trứng 2 năm 2010 và 2015 tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia.

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm sinh hoạt tình dục đềuđặn (tần suất giao hợp ít nhất hai lần mỗi tuần) mà không dùng biện pháptránh thai nào Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng Đốivới những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thờigian không còn đặt ra nữa

1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại

1.2.1 Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm

Từ những năm 1930, Pincus và Saunders [5] đã nghiên cứu hiện tượngthụ tinh giữa noãn và tinh trùng động vật bậc cao Năm 1959 Chang [6] lầnđầu tiên thành công trong thụ tinh ống nghiệm giữa tinh trùng và noãn của thỏđánh dấu cho nền móng nghiên cứu về thụ tinh trong ống nghiệm Từ nghiêncứu này đã có nhiều nghiên cứu khác về IVF trên nhiều loài động vật Năm

1966, Edwards và cộng sự [7] lần đầu tiên lấy được noãn người qua phẫuthuật nội soi cùng với một số tác giả khác tại Anh, Mỹ, Úc đã tiến hành IVFtrên người Đến năm 1971, Steptoe và Edwards lần đầu tiên thông báo nuôicấy được phôi nang người và cho đến tận năm 1976, sau hàng trăm lần thấtbại bác sĩ Steptoe và Edwards công bố trường hợp có thai từ IVF nhưng đángtiếc đây lại là thai ngoài tử cung Năm 1978, Louise Brown - em bé đầu tiên

từ IVF ra đời đánh dấu cho sự thành công thực sự của IVF Những năm 1980,các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã phát triển mạnh và lần lượt được báo cáo thànhcông ở nhiều nước nhiều khu vực trên thế giới [8]

Tại Việt Nam do hạn chế về cơ sở kỹ thuật và thuốc nội tiết, nhómnghiên cứu đứng đầu là GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng tại bệnh viện Từ Dũ đãmất 10 năm để chuẩn bị triển khai IVF Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã kýquyết định cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện ca IVF đầu tiên đến ngày30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chàođời Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6/2001, cũng đã có em bé thụtinh ống nghiệm chào đời Trong 20 năm phát triển, IVF Việt Nam đã cónhững bước tiến nhanh chóng, tiếp cận với trình độ thế giới và có những kỹthuật chúng ta đang đứng đầu trong khu vực.

1.2.2 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay

 Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển

Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện cho các cặp vợ chồng hiếmmuộn do tắc vòi trứng, tinh trùng ít, yếu dị dạng, lạc nội mạc tử cung, giảm dự trữbuồng trứng, suy buồng trứng – xin noãn, mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

Kỹ thuật IVF cổ điển gồm nhiều giai đoạn: đầu tiên là kích thích buồngtrứng để có nhiều nang noãn noãn cùng phát triển sau đó chọc hút noãn dưới

sự hướng dẫn của siêu âm, nuôi cấy phức hợp noãn với tinh trùng đã được lọcrửa để thụ tinh, nuôi cấy và theo dõi phôi phát triển đến 2 hoặc 5 ngày tuổi,cuối cùng chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ

 Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đây là một kỹ thuật trợ giúpcho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp tinh trùng ít-yếu-dị dạng nặng, vô tinh do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn cần lấy tinhtrùng qua phẫu thuật

 Xin noãn

Là kỹ thuật giúp cho người phụ nữ có thể có thai với noãn của người phụ

nữ khác (người cho) Kỹ thuật xin noãn được áp dụng để điều trị cho nhữngngười phụ nữ không thể có thai với noãn của mình vì nhiều nguyên nhân như

suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng nặng, đã cắt buồng trứng do bệnh lýthực thể tại buồng trứng.

 Mang thai hộ.

Là kỹ thuật giúp một cặp vợ chồng trong đó người vợ không thể mangthai vì lý do y học như: không có tử cung, do loạn sinh hoặc bị cắt tử cung,bệnh lý nội khoa hay miễn dịch không thể thụ thai hoặc mang thai

 Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng.

Kỹ thuật giúp lưu trữ tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn cókhả năng thụ tinh khi rã đông Trong kỹ thuật này tinh trùng được trộn cùngmôi trường bảo quản đông lạnh sau đó hạ nhiệt độ từ từ xuống -800C, sau đóđược lưu trữ ở -1960C

 Đông lạnh và lưu trữ phôi.

Phôi 2, 3 hoặc 5 ngày tuổi được lựa chọn các phôi tốt, có khả năng làm

tổ được cho vào môi trường bảo quản đông lạnh (CPA) và đông lạnh theo mộttrong ba phương pháp: thuỷ tinh hoá, đông lạnh nhanh hoặc đông lạnh chậm,sau đó lưu trữ ở -1960C trong Ni-tơ lỏng

 Đông lạnh và lưu trữ noãn.

Noãn sau khi được chọc hút ra ngoài cơ thể, được đánh giá mức độtrưởng thành, chất lượng noãn và lưu trữ đông lạnh tương tự như lưu trữ phôi

 Kỹ thuật phẫu thuật lấy tinh trùng

Đây là kỹ thuật sử dụng cho trường hợp nam không có tinh trùng, kỹthuật này gồm: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), chọc hút tinhtrùng từ mào tinh qua vi phẫu (MESA), chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn(TESA), sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng (TESE)

 Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng.

Để có thể bám vào nội mạc tử cung làm tổ phôi phải thoát khỏi màngtrong suốt bao quanh phôi Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thực hiệnbằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt trước khi cấy

phôi vào tử cung, có thể dung biện pháp cơ học hoặc hoá học như dung dịchTyrode hoặc tia laser.

1.3 Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.1 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm

- Thăm khám cặp vợ chồng

- Làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết như: xét nghiệm nội tiết cơ bản,siêu âm đếm số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh, xét nghiệm tinh dịch đồcho chồng

- Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, lọc rửa tinh trùng

- Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp IVF cổ điển hoặc ICSI

- Nuôi cấy phôi trong tủ cấy 370C, 6% CO2 và 5% O2

- Kiểm tra sự thụ tinh sau 171 giờ

- Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5

- Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 (giai đoạn phôi phân chia) hoặc chuyểnphôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang) nếu thuận lợi, nếu không đông phôi toàn bộchuyển vào các chu kỳ sau

- Xét nghiệm βhCG 14 ngày sau chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc sau 12ngày sau chuyển ngày 5, có thai khi β hCG ≥ 25 IU/L

- Siêu âm đường âm đạo sau 28 ngày chuyển phôi.

1.3.2 Kích thích buồng trứng

1.4.2.1 Các loại thuốc kích thích buồng trứng

Dựa trên các hiểu biết về sinh lý chức năng buồng trứng các nhà khoahọc đã sản xuất ra các loại nội tiết để sử dụng trong kích thích buồng trứng

 Gonadotrop h in.

Gonadotrophins chủ yếu là FSH có vai trò chính trong kích thích sựphát triển của nang noãn buồng trứng hMG là dạng gonadotrophins đầu tiênđược sử dụng trong KTBT, sử dụng đường tiêm bắp, hMG được chiết suất từnước tiểu của người mãn kinh chứa cả FSH và LH với tỷ lệ 1:1 Những chếphẩm ban đầu với độ tinh khiết thấp, khoảng 5% các protein hiện diện trongống thuốc có tác dụng lâm sàng (Stokman và cs, 1993 [15]) Sau đó côngnghệ tinh khiết protein cải tiến đưa đến sự ra đời của FSH có độ tinh khiết cao(hp-FSH) dạng hp-FSH ít gây phản ứng dị ứng và ít đau hơn Với công nghệtái tổ hợp, FSH tái tổ hợp (r-FSH) ra đời, được sản xuất dần rộng rãi đáp ứngnhu cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết rất cao và hoạt tính sinh học ổn địnhgấp nhiều lần so với hp-FSH

 GnRH đồng vận.

Năm 1971 cấu trúc phân tử GnRH được tìm ra và phân lập (Guillemin

và cs, 1971 [16]) GnRH là decapeptite được chế tiết từ vùng dưới đồi và giảiphóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung GnRH gây tác động lên tuyến yên,kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH Vì thời gian bán hủy của GnRH nộisinh rất ngắn nên Fillcori và cs thay đổi cấu trúc phân tử này ở vị trí 2 axitamin tạo thành phân tử mới có tác dụng sinh học tương tự và gọi là GnRHđồng vận (Fillcori, 1994 [17]) Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụthể của nó ở tuyến yên gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếutiếp tục sử dụng trong một thời gian dài sẽ dẫn tới hiện tượng nội hoá thụ thể

tuyến yên đến giảm tiết nồng độ FSH và LH (Conn và cs, 1994 [18]) GnRH

sử dụng trong lâm sàng với hai mục đích: tác động điều hòa âm lên tuyến yênngăn ngừa sự gia tăng LH nội sinh ở pha nang noãn gây tác động có hại trongquá trình phát triển của nội mạc tử cung; thêm nữa là tác động điều hoà dươnglàm tăng FSH nội sinh cùng với FSH ngoại sinh để tang hiệu quả chiêu mộnang noãn

sự phục hồi tuyến yên ngay sau khi ngưng thuốc diễn ra nhanh hơn (Fauser và

cs, 2005 [16])

1.3.2.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng

Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số noãntrưởng thành tối ưu từ 12-15 noãn (Sakura và cs, 2015) Một vấn đề lớn trongkích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH khi các nang noãn chưađạt kích thước trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thểhóa sớm và làm giảm chất lượng noãn, biến đổi nội mạc tử cung Do vậy việc

ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng trong IVF là một bước tiến lớntrong phác đồ kích thích buồng trứng [19] [20]

Phác đồ dài (long protocol down-regulation protocol)

Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày

21 của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu E2< 50pg/ml và LH < 5 IU/L(tuyến yên ở trạng thái down-regulation) thì tiêm FSH đồng thời giảm liềuDiphereline còn một nửa (0,05 mg) Thời gian phối hợp thường kéo dài 10

GnRH FSH

FSH

8-10 ngày

Chọc hút noãn Chuyển phôi

đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất 2 nang noãn có đường kính ≥18 mm trênsiêu âm thì sử dụng HCG để kích thích sự trưởng thành của noãn Thực hiệnchọc hút noãn sau 36 giờ Phác đồ này áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng

có đáp ứng buồng trứng bình thường

Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài

Phác đồ ngắn (short protocolflare-up protocol)

Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.Theo dõi sự phát triển của nang noãn, chọc hút noãn và chuyển phôi giốngnhư phác đồ dài Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứngbuồng trứng kém

Hình 1.2 Sơ đồ phác đồ ngắn

Phác đồ GnRH antagonist.

Phác đồ cố định: Gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc 3 của

vòng kinh Liều GnRH antagonist đầu tiên được cho vào ngày 4 hoặc ngày 5của FSH cho những bệnh nhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25 mg/ngày.Liều FSH có thể thay đổi tùy thuộc vào kết quả siêu âm và nội tiết Theo dõi đápứng của bệnh nhân trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết, khi đủ điều kiện cho khởiphát trưởng thành noãn

Antagonis

3-5 ngày 8-10 ngày

Chọc hút noãnChuyển phôi

Phác đồ linh hoạt: Bệnh nhân được sử dụng FSH vào ngày 2 hoặc

ngày 3 của chu kỳ kinh Ngày 6 được siêu âm đo kích thước nang noãn LiềuGnRH antagonist đầu tiên được cho khi có nang 14mm và/hoặc nồng độestradiol > 400ng/dL tuy nhiên không bắt đầu GnRH antagonist muộn hơnngày thứ 7 của FSH bởi khi đó LH bắt đầu tăng, sự chọn lọc nang trội xảy ra,FSH giảm và androgen tăng làm các nang khác đáp ứng kém với KTBT, từ đóthu được ít trứng và chất lượng trứng kém hơn

N2 CKKN N8 CKKN hCG (3 nang ≥17mm)

Hình 1.3 Phác đồ antagonist cố định 1.3.3 Thụ tinh

1.3.3.1 Chọc hút noãn

Trong thời kỳ đầu tiên, chọc hút noãn được thực hiện qua nội soi ổbụng, tuy nhiên ngày nay được chọc hút qua đường âm đạo dưới hướng dẫnsiêu âm Phương pháp này an toàn và hiệu quả hơn

Sự di chuyển của tinh trùng kỹ thuật này có thể dùng kỹ thuật bơi lên,hoặc kỹ thuật bơi xuống là phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng đưa nhẹnhàng 1 lớp tinh chất vào bên dưới môi trường, đặt ống nghiệm nghiên 45o

trong tủ ấm 45-60 phút Hút lấy môi trường ở phần trên với phương pháp bơilên hoặc phần môi trường phần dưới với phương pháp bơi xuống đem ly tâm

1500 vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng để sử dụng

Kỹ thuật thang nồng độ sử dụng 2 lớp môi trường lọc là 45% và 90%,hoặc 40% và 80%, đặt lớp tinh trùng lên phía trên cùng, đem quay ly tâm tinh

1500 vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng đem rửa để sử dụng Phần tinhtrùng chết, dị dạng, tế bào lạ sẽ được giữ lại ở lớp lọc

1.3.4 Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm

- Ngày 1(D1): Sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào bào tươngnoãn hoạt hoá hiện tượng thụ tinh, noãn bào hoàn thiện giảm phân II, tống xuấtthể cực thứ hai, tạo lập tiền nhân đực và cái, hoà hợp nhân và sắp xếp bộ NSTlưỡng bội Dấu hiệu nhận biết noãn đã thụ tinh là quan sát thấy hai tiền nhân(2PN) ở thời điểm thường là 171 giờ sau ICSI và 20-22 giờ sau IVF cổ điển

Sự phân chia đầu tiên tạo thành phôi 2 tế bào diễn ra trung bình sau 251 giờ

- Sự phân cắt thứ hai xảy khoảng 422 giờ sau ICSI phôi ở giai đoạn 4

tế bào Sau ngày 3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào, thời gian trung bìnhcho sự phân bào lần 3 này khoảng 662 giờ tính từ thời điểm ICSI

- Hiện tượng nén của phôi (compaction) xảy ra sau chu kỳ phân bào thứ

tư, khi phôi 12-16 tế bào Giai đoạn phôi phân chia đến giai đoạn phôi dâu bắtđầu có biểu hiện gen của phôi, có hiện tượng phôi ngừng phát triển (block),phôi thoái hoá, phân mảnh phần lớn do bất thường về di truyền của phôi

- D4: đầu ngày D4 giai đoạn phôi dâu, cuối ngày 4 phôi ở giai đoạnphôi nang sớm

- D5: sự giãn nở của khoang nang diễn ra mạnh hơn vào ngày này.

Trong cơ thể, hiện tượng phôi thoát màng xảy ra khi phôi di chuyển từ vòi tửcung vào BTC, khoang dịch nang nở rộng dần làm căng và dãn mỏng màngtrong suốt Màng bào tương của lớp tế bào lá bào nuôi có bơm vận chuyểnnatri đưa natri vào vùng trung tâm phôi nang, sự tích tụ Na+ sẽ kéo nước vàolàm nở rộng khoang phôi nang Lúc này màng trong suốt giúp phôi nangkhông dính vào thành vòi tử cung Khi tới trong lòng tử cung phôi sẽ thoátmàng hoàn toàn để bám vào niêm mạc BTC Thực tế 20% phôi nang gặp trở

ngại trong thoát màng và bị thoái hoá

1.3.5 Chuyển phôi

1.3.5.1 Thời điểm chuyển phôi và chọn lựa phôi

Hiện tại có hai lựa chọn chuyển phôi theo giai đoạn phát triển phôi làchuyển phôi giai đoạn phôi phân chia (ngày 2, ngày 3) và giai đoạn phôi nang(ngày 5) Khi chuyển phôi giai đoạn phôi nang cho ta đánh giá chất lượngphôi tốt hơn do kéo dài thời gian nuôi cấy giúp tăng tỷ lệ làm tổ của thai vàgiảm số phôi chuyển, nhưng bất lợi của chuyển phôi nang là chỉ 40%-50%noãn được thụ tinh có thể phát triển đến giai đoạn phôi nang do đó lựa chọnchuyển phôi nang sẽ phù hợp cho các bệnh nhân có nhiều noãn, nhiều phôi tốt

có thể phát triển được tới ngày 5 (Scott, 2009 [21])

Tiêu chuẩn để đánh giá phôi giai đoạn phân chia dựa vào số lượng, độđồng đều của phôi bào và tỉ lệ phân mảnh theo đồng thuận Alpha về đánh giáchất lượng phôi năm 2011 Đánh giá phôi ngày 5 dựa vào thể tích khoangnang, đặc điểm khối tế bào nội mô ICM, đặc điểm lớp tế bào lá nuôi TE củaphôi

Tuy nhiên muốn chọn được phôi tốt nhất cho chuyển phôi cần đánh giátoàn bộ quá trình phát triển của phôi Đối những phôi tạo thành từ noãn cóchất lượng tốt nhưng tốc độ phát triển và hình thái kém hơn ở giai đoạn phôi

phân chia được ưu tiên lựa chọn hơn là phôi có nguồn gốc từ noãn kém nhưngtiến triển và hình thái tốt hơn ở giai đoạn phân chia (Nguyễn Thu Lan và cs,

2010 [24]) Kỹ thuật nuôi cấy phôi kèm quan sát phôi liên tục (timelapse) ghinhận các chỉ số động học phát triển phôi cũng hỗ trợ cho việc đánh giá và lựachọn phôi chuyển tốt hơn

1.3.5.2 Quy trình chuyển phôi

 Chuẩn bị phôi

Sau khi đánh giá chất lượng phôi, các phôi được chuyển sẽ được chovào môi trường chuyển phôi có chứa HAS và hyaluronan Hyaluronan là mộtglycosaminoglycan có tác dụng thông qua thụ thể CD4 tác động tổng hợpnhiều yếu tố trong pha chế tiết của nội mạc tử cung kích thích phôi phát triển

và tạo môi trường dinh dưỡng cho phôi làm tổ Xu hướng cần hỗ trợ phôithoát màng cho tất cả phôi ngày 2, 3

 Chuyển phôi vào catheter

Chuyên viên phôi học sẽ hút phôi vào catherter với khoảng 15l môitrường chuyển phôi và đưa cho bác sĩ lâm sàng bơm vào buồng tử cung

Thành công của của một chu kỳ IVF không những phụ thuộc vào các yếu tố về chất lượng phôi, đặc điểm niêm mạc tử cung mà còn phụ thuộc vào kỹ thuật chuyển phôi Kỹ thuật này có liên quan tới khác như vị trí đặt phôi, loại catheter góp phần làm chuyển phôi dễ hay khó, có gây tổn thương niêm mạc tử cung hay không Hiện nay, BV-PSTW đã có những thay đổi về kỹ thuật này so với năm 2010 đó là thay catheter cứng bằng catheter mềm 2 nòng (Gynetics-Bỉ) cấu tạo gồm:

- Nòng ngoài dài 200mm, đường kính ngoài 2,2mm được dùng để tạođường dẫn vào BTC, nòng ngoài có thể bẻ cong cho phù hợp với độ gập của

cổ tử cung so với thân tử cung

- Nòng trong dài 265mm, đường kính ngoài 1mm là ống mềm, khôngđộc được dùng để chứa phôi.

 Quy trình chuyển phôi

- Rửa tay đeo găng theo quy trình rửa tay phẫu thuật

- Điều chỉnh độ phóng đại, ánh sáng của kính hiển vi soi nổi cho phù hợp

- Tráng bơm tiêm 1ml bằng môi trường nuôi cấy

- Hút 1ml môi trường vào bơm tiêm loại bỏ các bọt khí trong bơm tiêm

- Gắn catheter vào bơm tiêm, bơm môi trường vào catheter để tráng vàtạo cột môi trường bên trong catheter

- Đặt hộp phôi trên bệ ấm

- Hút phôi vào catheter khi hút phôi không được chạm tay vào đầucatheter Hút đoạn không khí khoảng (10mm) vào catheter sau đó hút môitrường có chứa phôi khoảng15µl, hút tiếp đoạn không khí 10mm và cuối cùng

là đoạn môi trường 3µl

Hình 1.4 Catheter chuyển phôi

 Chuyển phôi vào trong BTC dưới siêu âm

Theo Mantoras thời gian từ lúc hút phôi vào catheter đến khi chuyểnvào buồng càng dài càng ảnh hưởng đến kết quả IVF, tác giả khuyến cáo thờigian này nên dưới 30 giây (Mantoras và cs 2004)

Để đảm bảo phôi được chuyển đúng vào BTC, kỹ thuật này thườngđược thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đường bụng và bệnh nhân nhịntiểu , Nòng ngoài được đưa vào buồng tử cung để hướng dẫn cho sau đónòng trong có chứa phôi vào sau Vị trí đặt giọt môi trường chứa phôi cách

đáy tử cung khoảng 1,5cm Bác sĩ đẩy piton để bơm phôi sau đó vẫn đượcgiữa chặt piton và kéo nòng ngoài và cả nòng trong BTC và âm đạo BN.

 Kiểm tra catherter sau chuyển phôi

Đầu catheter được đặt vào đĩa chứa môi trường nuôi cấy, tháo bơmtiêm ra khỏi catheter sau đó hút 1 đoạn không khí vào trong bơm tiêm, gắnbơm tiêm trở lại đẩy toàn bộ môi trường ra khỏi catheter và quan sát xem phôicòn sót lại hay không Sau đó, kiểm tra nòng ngoài xem có sót phôi không,quan sát kỹ các trường hợp có máu và chất nhầy ở catheter

 Chậm phục hồi của tuyến yên do tác động của GnRH đồng vận

Phác đồ KTBT có kết hợp sử dụng GnRH đồng vận nhằm ngăn ngừađỉnh LH sớm sẽ làm nội hóa thụ thể tuyến yên với các kích thích do đó nó sẽlàm chậm phục hồi của tuyến yên, gây ra hậu quả thiếu LH trong pha hoàngthể Với phác đồ dài đồng vận, tuyến yên có thể chịu tác động ức chế kéo dàitới 6 tuần sau đó

 Phản hồi âm lên tuyến yên của progesteron và estrogen nồng độ cao ở đầu

pha hoàng thể.

 Chọc hút noãn làm giảm một số lượng lớn tế bào hạt của hoàng thể.

Trong chu kỳ KTBT chọc hút lấy nang noãn làm thụ tinh trong ốngnghiệm sẽ làm mất 1 lượng tế bào hạt thành nang của các nang noãn do đóhoàng thể cũng có thể bị giảm chức năng sản xuất progesterone

1.3.6.2 Các thuốc hỗ trợ hoàng thể

Hiểu được cơ chế thay đổi pha hoàng thể và tác dụng tương tự LH củahCG một số tác giả sử dụng hCG để duy trì và kích thích hoàng thể (Herman

và cs, 1980; Hutchinson và cs, 1990) Nghiên cứu của Soliman và cs năm

1994, từ 18 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng đã kết luận bổ sung hCGtrong pha hoàng thể có thể giúp tăng tỷ lệ thai lâm sàng Khi hCG sẽ làm tăngnguy cơ quá kích buồng trứng, do vậy các nhà lâm sàng đã thay thế hCG bằngprogesteron để hỗ trợ hoàng thể (Penzias và cs, 2002)

Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng hCG cho hỗ trợ hoàng thể

Có nhiều phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác được sử dụng như:

- Bổ sung steroid ngoại sinh như progesterone và estrogen

Flemning là người đầu tiên sử dụng GnRH -agonist (GnRH-a) trongkích thích buồng trứng Nhưng phác đồ này lại không thấy ưu thế trên bệnhnhân đáp ứng buồng trứng kém Lựa chọn phác đồ cho mỗi bệnh nhân để thuđược số noãn tối ưu đã trở thành thách thức lớn trong hỗ trợ sinh sản Có

nhiều can thiệp được nghiên cứu, Từ việc sử dụng liều cao gonadotropin đếnviệc chuyển sang phác đồ “flare-up” kết hợp thuốc tránh thai đường uống hay

sử dụng hormone tăng trưởng GH và GHRH hoặc sử dụng aspirin như là mộtliệu pháp bổ sung

Phác đồ GnRH antagonist (GnRH-ant) bắt đầu được sử dụng trong lâmsàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân IVF.Những lợi thế quan trọng của phác đồ GnRH-ant là cải thiện được sự tuân thủđiều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, giảmtổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá kích buồng trứng,cắt giảm chi phí điều trị Kinh nghiệm lâm sàng về GnRH-ant ngày càng đượctích lũy, tuy nhiên sự chấp nhận của các nhà lâm sàng với phác đồ GnRH-antkhông dễ dàng bởi có dữ liệu của Cochrane 2011 cho thấy phác đồ GnRH-ant

có kết cục tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn (dù không có ý nghĩa thống kêOR=0.86, 95% CI: 0.69-1.08) so với phác đồ GnRH-a trên nhóm dân sốchung [56] Về mặt lý thuyết, sử dụng GnRH-ant từ giữa pha nang noãn có lợithế ngăn cản được việc chế tiết LH nội sinh từ tuyến yên một cách nhanhchóng và hiệu quả mạnh mà không gây một tác dụng kích thích hay ức chếtuyến yên trong giai đoạn nang noãn sớm, sự bài tiết của tuyến yên trở lạibình thường sau khi ngừng thuốc mà không chịu hiệu ứng ức chế kéo dài nhưphác đồ dài

Phác đồ GnRH-ant có cho những kết quả khả quan so với phác đồGnRH-a trong kích thích buồng trứng, Phác đồ GnRH-ant được xem xét là mộtphác đồ thường quy lựa chọn trong thực hành bởi những lợi ích nó mang lại.Gần đây, hướng nghiên cứu mới kết hợp phác đồ GnRH-ant với gonadotropintác dụng kéo dài (corifollitropin alfa) cho thấy nhiều kết quả khả quan

1.4.2 Loại catheter sử dụng

Thủ thuật chuyển phôi với sang chấn tối thiểu là một trong những yếu tốchính ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi do đó catheter trong chuyển phôiphải đảm bảo không gây tổn thương lên vùng nội mạc cổ tử cung và tử cung,đồng thời chất liệu của catheter không gây độc cho phôi Có 2 loại catheter làcatheter cứng và catheter mềm BVPSTW sử dụng loại catheter mềm của(Gynetics, – Bỉ) từ sau năm 2010

Hiện nay tất cả các trung tâm cũng đang dùng catherter mềm vì dễ dàngđưa vào buồng tử cung giúp làm giảm nguy cơ tổ thương nội mạc tử cungcũng như là giảm tổn thương, giảm co bóp tử cung, nhưng nó lại khó đi qua

cổ tử cung hơn Trong 1 nghiên cứu tiến hành năm 2005 của Abou-Setta vàcs[46], tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng catheter mềm là 30,48% cao hơncatheter cứng 24,01% với p=0,01, OR=1,39, CI 1,08-1,79

1.4.3 Cách thức chuyển phôi

Máu và chất nhầày cổ tử cung có thể có dính ở trong và ngoài ở chópđầu catheter nếu thấy máu và chất nhầày thì được người ta đánh giá đây làchuyển phôi khó Hiện nay còn nhiều tranh cãi cho rằng máu và chất nhầàyxuất hiện ở đầu catheter ảnh hưởng đến tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ có thailâm sàng NMột nghiên cứu Hasan và cs năm 2004 cho thấy rằng chất nhầàyxuất hiện ở đầu catheter gâyliên quan đến tình trạng sót phôi, đặt phôi ở vị tríkhông phù hợp trong tử cung hay kéo phôi ra cổ tử cung, âm đạo Nghiêncứu của Hasan N Sallam (2004)[47], nghiên cứu cũng khẳng đỉnh chuyểnphôi khó và chuyển phôi không nhẹ nhàng làm giảm rõ rệt tỷ lệ có thai cũngnhư tỷ lệ làm tổ của phôithai Do vậy bệnh viện BVPSTW tiến hànhchủtrương thực hiện chuyển phôi nhẹ nhàng dưới siêu âm, hạn chế tối đa tổnthương niêm mạc và dưới siêu âm Đầu catheter nên cách đáy tử cung 10-15mm

Nghiên cứu cho thấy vị trí đặt phôi chạm đáy hoặc cách đáy <5mm sẽ

làm giảm tỉ lệ có thai và tăng nguy cơ thai ngoài tử cung Đặt phôi vào giữa tửcung, cách đáy tử cung 1,5cm làm tăng tỉ lệ làm tổ của phôi Do đó, làm tăng

tỷ lệ có làm tổ so với nhóm không thực hiện kỹ thuật này trước năm 2010.Ngoài ra trước khi chuyển phôi ống cổ tử cung cũng sẽ được làm sạch bằngmôi trường nuôi cấy, hút bớt dịch nhầy cũng làm tăng tỷ lệ làm tổ của phôi.Năm 2002, Candido Tomas và cs nghiên cứu thấy nhóm chuyển phôi dễ tỷ lệ

có thai là 30%, tỷ lệ có thai nhóm chuyển phôi khó là 21% Năm 2005, nghiêncứu trên 1158 trường hợp chuyển phôi thấy 41,4% có thai ở nhóm chuyểnphôi dễ, nhóm chuyển phôi khó là 17%

1.4.4 Ngày chuyển phôi

Chuyển phôi ngày 2 với→ chuyển phôi ngày 3.

Chuyển phôi ngày 3 có khả năng phát triển tới giai đoạnlúc này phôi cóthể qua giai đoạn blastocytblastocyst cao hơn phôi ngày 2 Đây là giai đoạn vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tượng compaction lúc này phôi có tối thiểu

8 tế bào, nếu không bị block phôi sẽ tiếp tục phân chia và tạo thành phôi 16

tế bào, hiện tượng compaction làm cho các phôi bào bám vào nhau tiếp tục gắn khít nhau làm giảm khoang gian bào và đường viền quanh tế bào cũng

mờ đi, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt Trong giai đoạn này phôi trở nên phân cực hóa rất cao Hiện tượng kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt hóa khối tế bào trondo g

Chuyển phôi ngày 3 được một số tác giả cho rằng làm tăng tỷ lệ thành

công của phương pháp TTTON vì chuyển phôi ngày 3 được coi là đã vượt qua giai đoạn chuyển tiếp hay giai đoạn phôi dễ bị block ngừng phát triển (embryo block) nên khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn ở phôi ngày 2 Theo nghiên cứu của Vũ Thị Bích Loan (2008) [43] tỷ lệ có thai lâm sàng cải thiện đáng kể nếu chuyển phôi ngày 3 thay cho chuyển phôi ngày 2 Theo , Jan Gerris De Neubourg và cs [61] nghiên cứu 1559 chu kỳ chuyển phôi

ngày 3 trong 4 năm 1998-2001 cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng cho từng năm là 38,5%, 29,4%, 34,1%, 33,2% và đều cao hơn so với tỉ lệ có thai chuyển phôi ngày 2 theo từng năm Theo Xin và cộng sự cs năm (2015) nghiên cứu trên 620 chu kỳ chuyển phôi thấy rằng, tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân chuyển phôi ngày 3 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chuyển phôi ngày 2 (50,83% so với 32,7%, p<0,05) Nghiên cứu của Chi và cộng sự cs năm (2015) [45] thực hiện đông phôi và chuyển phôi cho thấy : với nhóm phôi ngày 3, tỉ lệ phôi sống sau rã đông, tỉ lệ thai lâm sàng

và trẻ sinh sống đều cao hơn nhóm phôi ngày 2

1.4.5 Chất lượng phôi

Chất lượng phôi chuyển và cách thức chuyển phôi đóng vai trò quan trọngnhất trong sự thành công của chu kỳ TTTON, theo Lê Thị Phương Lan [66]chất lượng phôi chuyển và cách thức chuyển phôi đóng vai trò chủ chốt trong sựthành công của phương pháp TTTON, bệnh nhân không có phôi tốt tỷ lệ có thai

là 30,6%, có 1 phôi tốt là 37%, có 2 phôi tốt trở lên là 44,1% đáng kể còn 37%

so với 44,1% và 30,6% khi có >2 phôi tốt hoặc có ít nhất 1 phôi tốt

Nghiên cứu của John F Payne và cs năm (2003) [65] cũng cho thấy tỷ lệ

có thai tăng khi số phôi tốt tăng, tỷ lệ có thai khi có >2 phôi tốt trở lên là42,9%; có 1 phôi tốt là 40%; không có phôi tốt 26,1%

1.4.6 Liều hỗ trợ hoàng thể

Trước năm 2010 Bệnh viện BVPSTW hỗ trợ hoàng thể bằng 400 mgprogesterone hàng liều 400mg/ ngày trong trường hợp chuyển phôitươiprogesterone l v kéo dài thêm đến cho đến khi thai được 12 tuần Hiệnnay tại trung tâm HTSS quốc gia, liều progesterone tăng lên 800mg/ngày

1.5 Cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công tại trung tâm HTSS quốc gia

Năm 2015 so với 0-20105, là năm trung tâm HTSS quốc gia có nhiềucải tiến mới kể cả về lâm sàng và labo IVF, những cải tiến này đã mang lạinhững hiệu quá đáng kể, nâng cao kết quả có tỉ lệ thai lâm sàng Những thayđổi này gồm có:

- Lâm sàng:

+ Thay đổiChuyển từ chuyển phôi ngày 2 →→ chuyển phôi ngày 3.+ Thay đổi cChuyển phôi không có sự hỗ trợ của siêu âm → chuyểnphôi dưới siêu âm, đặt phôi cách đáy tử cung 1,5cm

+ Chuyển phôi bằng catheter cứng → chuyển phôi bằng catheter mềm.+ Tăng liều hỗ trợ hoàng thể từ liều 400mg progesterone → 800 mgliều progesteron 800mg

- Labo IVF

+ Áp dụng đĐánh giá và phân loại chất lượng noãn

+ Đánh giá và phân loại chất lượng phôi

+ Chọn phôi chuyển theo thang điểm phôi để chuyển

1.6 Một số nghiên cứu về kết quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm trong nước và thế giới

 Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 2008 tại Nhật Bản

Theo báo cáo tại Nhật Bản năm 2008 Có 190.613 chu kỳ điều trịIVF,ART tăng 15% so với năm 2007 Trong đó 32% là đông phôi toàn bộ vàchuyển phôi đông lạnh Trong chu kỳ điều trị 190.613,; có 17,1% số ca có cóthai lâm sàngsàng; và 10,7% số trường hợpcó thai sinh hoásống, (sự ra đời ít

nhất 1 trẻ em sinh sống) trong 20.422 cótrường hợp thai diễn tiến vàcó 21.704 trẻ em được sinh ra đời.

Từ năm 2008, JSOG đã khuyến cáo rằng một phôi được sử dụng đểchuyển phôinên chuyển đơn phôi với phụ nữ dưới 35 tuổi và tối đa là hai phôicho những người trên 35 tuổi hoặc những người đã thất bại ARTIVF trước đó.kết quả này đã dẫn tới trong năm 2008 là 6,51% có thai lâm sàng ở nhóm tuổinày so với 11,0% trong năm 2007 Sự sụt giảm trong chu kỳ điều trị là do đơnphôi do chỉ có có một phôi thai có thể chuyển đến tử cung Kết quả có thai tạiNhật Bản là 27% trong mỗi chu kỳ chuyển phôi.

Báo cáo của CDC năm 2012 tại Mỹ

Báo cáo này bao gồm 176.247 chu kỳ ARTIVF thực hiện vào năm 2012tại 456 trung tâm HTSS trong đó 18.585 chu kỳ đông phôi và chuyển phôitrữđông Trong đó tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi trung tâm là khác nhau Trong đó

có một trung tâm thực hiện

Ví dụ, 99.665 chu kỳ ART chuyển phôi tươi trong năm 2012 Trong số

đó, 35.840 (36%) có thai lâm sàng và chỉ có 29.307 (29%) có thai diễn tiến

Hình 1.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng của theo tuổi năm 2012 và 2013

 Tại Singapore

Năm 2002 tỷ lệ thành công dân của thụ tinh ống nghiệmIVF tạiSingapore khoảng 27% tương đương kết quả ở Anh và Mỹ, là khoảng 22%[4] và 27% [5] tương ứng với tỷ lệ thành công tại sigapore, tuy nhiên kết quảnày nó lại khác nhau giữa các trung tâm và phụ thuộc vào nhiều yếu tố theobáo cáo tại Sigapore năm 2002

Bảng 1.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng tại các trung tâm HTSS ở Singapore năm 2002

InstitutionĐơn vị HTSS Tỷ lệ có thai lâm s à ng

KK Women’s & Children’s Hospital 25%

Mount Elizabeth Hospital 25%

National University Hospital 26%

Singapore General Hospital 16%

 Tại Việt Nam

Theo Nguyễn Xuân Huy [37] tại trung tâm HTSS Quốc gia năm 2013nghiên cứu trên 519 chu kỳ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ có noãn cónoãn thụ tinh là 90,3%, tỷ lệ tạo phôi 85,9%, tỷ lệ có thai sinh học là sinh hóa35,2%, tỷ lệ có thai lâm sàng là 33,5% Trong đó tỷ lệ thai đẻ trẻ sinh sống là22,2% Tỷ lệ có thai ở nhóm catheter sạch sau chuyển phôi cao hơn rõ rệt so

với nhóm catheter có máu hoặc nhầày sau chuyển phôi với p<0,05 Không cótrường hợp nào có thai sau chuyển phôi khó.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả bệnh nhân thực hiện thụtinh ống nghiệm IVF và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2010 đến 31/12/2010 và từ01/01/2015 đến 31/12/2015 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩnloại trừ dưới đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn chung sau:

- Có đầy đủ kết quả khám lâm sàng, tiền sử bệnh tật của hai vợ chồng.Xét nghiệm: nội tiết ngày 3 của chu kỳ, số nang thứ cấp, phim chụp TCVT,tinh dịch đồ, chức năng gan thận…

- Đầy đủ về thông tin phác đồ kích trứng, quá trình tăng liều, số ngàykích trứng Số noãn, tình trạng thụ tinh, số lượng phôi

- Có đầy đủ thông tin về kết quả có thai lâm sàng

- Chuyển phôi tươi

- Sự khác nhau giữa năm 2010 và 2015 về cải tiến kỹ thuật theo tiêuchuẩn dưới đây:

Bảng 2.1 Các cải tiến kỹ thuật năm 2010 và 2015

1 Không chuyển phôi dưới siêu âm Chuyển phôi dưới siêu âm cách

đáy tử cung 1.5cm

2 Chuyển phôi ngày 2 Chuyển phôi ngày 3

3 Catheter cứng (Ffrydman) Catheter mềm (Gynetics)

4 Hỗ trợ hoàng thể liều progesteron

400mg

Hỗ trợ hoàng thể liều progesteron 800mg

5 Không đánh giá và phân loại chất

lượng noãn và phôi

Đánh giá và phân loại chất lượngnoãn và phôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thông tin bệnh nhân không đầy đủ rõ ràng các tiêu chuẩn nói trên

- Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh

- Bệnh nhân đông phôi toàn bộ

- Bệnh nhân mang thai hộ, xin noãn

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnhviện Phụ sản Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: Bệnh nhân TTTON năm 2010 và năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả so sánh giữa tỷ lệ thành công củaphương pháp TTTON năm 2010 và năm 2015

N={Z 1−α /2√2 P (1−P)+Z 1− β√P1(1−P1)+P2(1−P2)}2

(P1−P2)2

N = số lượng đối tượng cho mỗi nhóm

Như vậy, số lượng đối tượng trong mỗi phác đồ nghiên cứu tối thiểu là:

989 bệnh nhân cho mỗi nhóm

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Do đặc điểm nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu mô tả tất cả các trườnghợp TTTON năm 2010 và 2015 thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu nên kỹ thuậtthu thập thông tin được áp dụng là ghi lại số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án,Theo thống kê của trung tâm HTSS Quốc Gia mỗi năm trung tâm thực hiện2500-3000 chu kỳ chuyển phôi Với cỡ mẫu n=1000 để đảm bảo tính ngẫunhiên trong nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫunhiên hệ thống,với khoảng cách mẫu “k”

k¿ 2000

1000=2Chúng tôi lấy k=2

Các hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu sẽ được chúng tôi rútngẫu nhiên cách 1 hồ sơ lấy 1 hồ sơ cho vào nhóm nghiên cứu Hồ sơ đượclấy sẽ ghi lại số liệu vào phiếu thu thập thông tin Phiếu thu thập thông tinđược thiết kế theo mẫu (phụ lục)

2.3.4 Các biến số và các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

Các biến số về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

- Nguyên nhân vô sinh, phân loại vô sinh

- Thời gian vô sinh

- Số lần IVF

- Nang thứ cấp, nội tiết cơ bản

Quá trình và kết quả kích thích buồng trứng

- Phác đồ lựa chọn KTBT, phác đồ ngắn, phác đồ dài, phác đồ antagonist

xu hướng mỗi năm

- Số phôi thu được

Kết quả thụ tinh ống nghiệm

- Tỷ lệ có thai lâm sàng, thai sinh hóa

- Tỷ lệ có thai theo mỗi phác đồ kích thích buồng trứng

- Tỷ lệ có thai theo mức độ chuyển phôi

- Tỷ lệ có thai theo niêm mạc tử cung

- Tỷ lệ có thai nhóm tuổi

- Tỷ lệ có thai theo số noãnang chọc hút được