Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm với những trường hợp tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

Đối với trường hợp vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng Tinh trùng ít,yếu, dị dạng, phuơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Intracytoplasmic sperm injection- ICSI là giải pháp hiệ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là một vấn đề sức khỏe không chỉ gây ảnh hưởng lớn tới chấtlượng sống của cặp vợ chồng mà còn là một yếu tố ảnh hưởng tới phát triểncủa xã hội con người Theo báo cáo của Marcia C Inhorn và cộng sự năm

2015, vô sinh ảnh hưởng tới khoảng 186 triệu người trên toàn thế giới [1].Hiện nay, tỷ lệ vô sinh do người chồng và người vợ là tương đương nhau Ởnam giới, tinh trùng ít yếu dị dạng hoặc không có tinh trùng là một trongnhững nguyên nhân chính gây vô sinh [2]

Đối với trường hợp vô sinh nam do thiểu năng tinh trùng (Tinh trùng ít,yếu, dị dạng), phuơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic sperm injection- ICSI) là giải pháp hiệu quả trong hỗ trợ sinhsản Tuy nhiên, kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với những trườnghợp tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng vẫn luôn là thách thức và khó khăn chocác nhà chuyên môn Nếu không thực hiện kỹ thuật ICSI, tinh trùng ít yếu dịdạng nặng dù có nguồn gốc xuất tinh hay chọc hút lấy từ mào tinh cũngkhông có khả năng thụ tinh với noãn Các trường hợp tinh trùng ít yếu dị dạngnặng - SOAT (severe-oligo-astheno-teratozoospermia) được cho là có mật độtinh trùng ít hơn 1 triệu/ml [3] Nguyên nhân gây ra tinh trùng ít yếu dị dạngnặng thường do có những khiếm khuyết trong quá trình sinh tinh Các mẫutinh trùng xuất tinh có thể có nhiều bất thường về tinh trùng - từ không có tinhtrùng đến những thay đổi nghiêm trọng trong tất cả các thông số về tinh trùng,tinh trùng bất thường nhẹ, trung bình hoặc nặng có thể cho thấy khả năng thụtinh khác nhau sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương noãn mặc dù nguồn củachúng cùng là xuất tinh.Tỷ lệ nam giới không có tinh trùng trong tinh dịchchiếm khoảng 15% các trường hợp vô sinh nam Với các trường hợp này, kỹthuật lấy tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn (SRTs-Sperm retrieval

techniques) kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương noãn là giải pháp duynhất giúp họ có con của chính mình Các trường hợp lấy tinh trùng từ màotinh thường do tắc nghẽn không có tinh trùng khi xuất tinh, trong khi quátrình sinh tinh có thể vẫn diễn ra bình thường Tuy nhiên, kết quả của tiêmtinh trùng vào bào tương noãn, đặc biệt là tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi, tỷ lệ

có thai không những phụ thuộc vào nguồn gốc, mà còn phụ thuộc vào mức độbất thường của tinh trùng [4], [5], [6] Để tìm hiểu rõ thêm về vấn đề này

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm với những trường hợp tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những cặp vợ chồng làm thụ tinh trong ống nghiệm với mẫu tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong những trường hợp trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về vô sinh

1.1.1 Các khái niệm

Theo WHO, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống

vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai nào đồng thời tần suất giao hợp

ít nhất 2 lần một tuần [7]

Những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng thì việctính thời gian không còn đặt ra: vợ vô kinh, chồng liệt dương và không có tinhtrùng trong tinh dịch… thì chẩn đoán vô sinh ngay, cần khám và điều trị sớm

Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát là trongtiền sử đã từng có thai ít nhất một lần Vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhânhoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn do người

vợ Vô sinh không rõ nguyên nhân là các trường hợp khám và làm các xétnghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không phát hiện được nguyên nhân nàokhả dĩ có thể giải thích được

1.1.2 Tỉ lệ vô sinh trên thế giới và Việt Nam

Tỉ lệ vô sinh thay đổi tùy từng nước từ 10- 18% [8], [9] Theo WHO(1985): 20% vô sinh là không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó40% vô sinh nam, 40% vô sinh nữ và 20% là do cả hai Theo FIGO 1990, vôsinh nguyên phát chiếm tỉ lệ khoảng 3%, tuy nhiên các yếu tố gây vô sinh thứphát có thể làm tăng tỷ lệ này lên tới 30%

Theo các tác giả Schill (1970), Lipshultz (1983), Swerdloff (1985) chorằng thế giới có khoảng 15% các cuộc hôn nhân vẫn chưa có con Khi phânloại vô sinh theo tiên lượng điều trị, Spira (1986) và Jansen (1993) ước tính từ3- 5% các cặp hoàn toàn không có khả năng sinh sản Gabort Kovacs (1997)

đã ước tính trên toàn thế giới sẽ có khoảng 50- 80 triệu cặp vợ chồng cần sựgiúp đỡ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Năm 1999, một nghiên cứu củaWhosher WD cho thấy tỷ lệ vô sinh ở Mỹ khoảng 10- 15% Theo Irvine, tầnsuất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu thay đổi từ 20 đến 60%[10].

Tại Việt Nam, theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến và cộng sự điều tra cáccặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tai 8 tỉnh đại diện cho 8 vùngsinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% còn vô sinh thứ phát là 3,8%[11] Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ bà mẹ vàTrẻ sơ sinh trong các năm 1993- 1997 ở 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủcác xét nghiệm thăm dò cơ bản cho thấy tỉ lệ vô sinh nam chiếm 35,6%, vôsinh nữ chiếm 55,4% và vô sinh không rõ nguyên nhân là 10% [12] TheoNguyễn Như Thành (2001) vô sinh nam là 30%, do cả hai vợ chồng là 20%[13] Theo số liệu năm 1996, tại Bệnh viện Từ Dũ, trong số 11.481 cặp vợchồng đến khám và điều trị vô sinh, có 33,4% trường hợp vợ bị tắc vòi trừng,22,6 % trường hợp chồng có tinh trùng yếu hoặc ít, 3,8% vô sinh không rõnguyên nhân, không đáp ứng với các phương pháp điều trị hiện tại

1.1.3 Vô sinh nam

Vô sinh nam chiếm khoảng 30% các nguyên nhân gây vô sinh, trong đóhơn 90% trường hợp là do bất thường tinh trùng Người ta ước tính các bấtthường của tinh trùng về sản xuất hay hoạt động chức năng chiếm từ 35% đến50% các trường hợp vô sinh

Ở Việt Nam, vô sinh đơn độc nam có tỷ lệ là 30% Trong các nguyênnhân gây vô sinh ở nam giới, có đến 90% nguyên nhân do bất thường tinhtrùng [14] Những bất thường tinh trùng thường gặp là số lượng tinh trùng ít(thiểu tinh), tinh trùng di động kém (nhược tinh), tinh trùng dị dạng (quái

tinh) và không có tinh trùng (vô tinh) [15] Theo nghiên cứu của Nguyễn ThịĐược và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến khám tạiphòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ 68%, dochồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36% Trong đó vô sinh nam do chấtlượng tinh trùng kém gặp ở cả vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát.Nhưng chủ yếu gặp ở vô sinh nguyên phát (44,32%) [16]

1.2 Tổng quan về các phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam

Hiện này các phương pháp điều trị vô sinh nam chủ yếu là nhằm nângcao chất lượng tinh trùng, chọn ra những tinh trùng khỏe để chuẩn bị cho hỗtrợ sinh sản, thông qua xét nghiệm và phân loại tinh dịch đồ

1.2.1 Đánh giá chất lượng tinh dịch

 Tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường

Bảng 1.1 Tinh dịch đồ trong giới hạn bình thường ở người WHO 2010

Loại D: Tinh trùng không di động

Năm 2006, Cooper và Yeung chỉ ra phân loại độ di động “loại A” theotiêu chuẩn WHO 1999 có sai số lớn giữa đánh giá của kĩ thuật viên so vớimáy phân tích tinh dịch CASA Tính chính xác của đánh giá độ di động phụthuộc lớn vào kĩ thuật viên.

Bất kì chỉ số nào của tinh dịch không nằm trong ngưỡng của tiêu chuẩntrên thì được coi là bất thường Tuy nhiên, theo ngưỡng của WHO 2010 với95% CI cho thấy rằng 2,5% số đàn ông có tinh dịch đồ có chỉ số nằm dướingưỡng giới hạn trên nhưng họ vẫn có con trong vòng 1 năm quan hệ vợchồng không sử dụng biện pháp tránh thai Theo Jouannet độ di động của tinhtrùng, hình thái bình thường của tinh trùng có liên quan chặt chẽ tới khả năngsinh sản [18] Nghiên cứu của Acacio và cộng sự đã chỉ ra rằng, trong sốnhững trường hợp vô sinh nam, có tới 52% có bất thường ít nhất 1 chỉ số tinhdịch đồ

Các loại tinh dịch bất thường

Bảng 1.2 Các loại tinh dịch bất thường theo WHO 2010 [20]

Oligozoospermia(O) Số lượng/mật độ tinh trùng thấp dưới ngưỡng tiêu chuẩn.Asthenozoospermia (A) Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới dưới ngưỡng tiêu chuẩn.Teratozoospermia (T) Tỉ lệ tinh trùng hình thái bình thường dưới ngưỡng tiêu

hơn 1 triệu/ml tinh trùng và tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng có mật độ tinhtrùng < 100 ngàn/ml [3].

1.2.2 Các phương pháp chuẩn bị tinh trùng

Nhìn chung việc phân lập và lựa chọn tinh trùng có thể thực hiện dựatrên 3 kỹ thuật chính: rửa đơn thuần (Simple washing), sự di chuyển của tinhtrùng (Sperm migration) và thang nồng độ (Gradient)

Rửa đơn thuần

Rửa đơn thuần là phương pháp chuẩn bị tinh trùng cổ điển nhất Mụcđích của kỹ thuật này chỉ đơn thuần loại bỏ tinh tương Trong rửa đơn thuần,tinh dịch sau khi ly giải sẽ được pha loãng với môi trường với tỉ lệ 1:1 hay 1:2

và quay ly tâm trong 10 phút với tốc độ 300- 400g Cặn thu được sẽ pha loãngvới môi trường và quay ly tâm lần nữa trong 5- 10 phút ở 200g

Ưu điểm của phương pháp này là tính đơn giản trong kỹ thuật và tiếtkiệm thời gian, thu được tối đa tinh trùng Tuy nhiên các tinh trùng chết, tếbào lạ… vẫn được trộn lẫn với tinh trùng có di động tốt và hình dạng bìnhthường Như vậy, rửa đơn thuần không lựa chọn và phân lập được những tinhtrùng tốt nhất [21] Ngoài ra việc ly tâm trực tiếp tinh trùng còn lẫn tinhtương sẽ làm tăng nguy cơ phát sinh các gốc ROS và do đó khả năng thụ tinhcủa tinh trùng sẽ bị ảnh hưởng [22] Nghiên cứu của Fabozzi (2016) đưa rakết luận không có sự khác biệt về chất lượng tinh trùng sau bảo quản lạnh sửdụng môi trường Sperm Freeze ở mẫu tinh dịch được rửa đơn thuần và mẫutinh dịch tươi [23]

Phương pháp dựa trên sự di chuyển của tinh trùng (Sperm migration)

Phương pháp này chủ yếu dựa vào khả năng di động của tinh trùng Tinhtrùng di động tốt sẽ dễ dàng di chuyển từ môi trường này đến môi trườngkhác trong khi những thành phần khác có trong tinh dịch sẽ ở lại cùng tinh

dịch Có hai phương pháp dựa trên sự di chuyển của tinh trùng: phương phápbơi lên (swim- up) và phương pháp bơi xuống (swim- down)

Phương pháp bơi lên (swim- up)

Phương pháp này chủ yếu dựa vào khả năng di động của tinh trùng.Những tinh trùng có khả năng di động tốt sẽ di chuyển ngược lại trọng lựctách khỏi tinh dịch và bơi lên bề mặt của lớp môi trường phía trên, những tinhtrùng chết, không di động cũng như các tác nhân ROS sẽ ở lại lẫn cùng tinhtương Theo khuyến cáo của đa số tác giả nên sự dụng phương pháp bơi lêntrực tiếp để loại trừ và giảm thiểu các tác dụng có hại của ROS [24], [25].Tinh dịch sau khi đã ly giải cho trực tiếp vào ống nghiệm đáy tròn, loại 14 ml

và phủ một thể tích môi trường lên trên Sau đó ống nghiệm đặt nghiêngkhoảng 30° - 45° để tăng diện tích mặt thoáng, nhằm tăng số lượng tinhtrùng thu nhận được và được cho vào tủ ấm (nắp đậy chặt) hay vào tủ CO2(nắp hở) khoảng 30- 45 phút để tinh trùng có thời gian bơi lên trên Hút phầndịch nổi phía trên, thể tích hút tùy theo mật độ tinh trùng thu được Phần dịchnày sẽ được pha loãng với môi trường và quay ly tâm, cặn lắng thu được sẽđược dùng để bảo quản

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, rẻ tiền, tinh trùng thu được cóchất lượng cao (90% tinh trùng di động) Tuy nhiên phương pháp này không thuđược hết số tinh tùng di động và chỉ áp dụng được với những mẫu có mật độ tinhtrùng cao, di động tương đối tốt Theo nghiên cứu của Hồ Mạnh Tường (2002)mẫu tinh dịch phải có trên 10x106 tinh trùng di động tiến tới [24]

Phương pháp bơi xuống (Swim- down)

Phương pháp này dựa vào tác động của trọng lực Những tinh trùng hìnhdạng bình thường, di động tốt sẽ di chuyển theo trọng lực và bơi xuống môi

trường có độ nhớt cao để tách khỏi tinh tương, tinh trùng bất thường và cácthành phần khác

Phương pháp bơi xuống có thể thực hiện trực tiếp trên mẫu tinh dịch đã

ly giải hoặc cặn tinh trùng sau rửa đơn thuần Tinh dịch được đặt nhẹ nhàngtrên lớp môi trường có độ nhớt cao (ống nghiệm chứa 4ml môi trường cóhuyết thanh người 10%), để tủ cấy 30- 45 phút Hút bỏ phần dịch nổi và thulớp môi trường có tinh trùng ở phần dưới đáy ống nghiệm, pha loãng phầnnày với 2ml môi trường rồi ly tâm 300g/10 phút, cặn thu được sẽ được bảoquản Một nghiên cứu cho thấy phương pháp bơi xuống thu được mẫu tinhtrùng tốt hơn phương pháp bơi lên [26]

c Phương pháp ly tâm dựa vào thang nồng độ

Phương pháp này bao gồm: các thang liên tục và không liên tục Vớithang liên tục, thang nồng độ sẽ tăng dần từ trên xuống dưới đáy của ống lytâm Trong khi đó, với thang không liên tục thì biên giới giữa các lớp rõ ràng Nguyên lý của phương pháp thang nồng độ là dựa trên tỉ trọng, sau litâm tất cả tinh tương, tinh trùng chết, tinh trùng bất thường, vi khuẩn vànhững thành khác có trong tinh dịch sẽ được giữ lại theo từng lớp lọc có nồng

độ khác nhau, chỉ có những tinh trùng trưởng thành (do sự cô đặc của DNAlàm tỷ trọng chúng nặng hơn (1,1 g/mL) so với tinh trùng chưa trưởng thành ,hình thái bất thường là 1,06 và 1,09 g/mL) sẽ được tách khỏi các lớp lọc vàlắng xuống đáy ống nghiệm bởi lực ly tâm [27]

Tùy vào chất lượng tinh trùng và mục đích sau lọc rửa mà các lớp lọcvới nồng độ khác nhau sẽ được sử dụng để lựa chọn các tế bào với các kíchthước và tỉ trọng chuyên biệt Lớp lọc đầu tiên thường sẽ giữ lại các tế bàobiểu mô và hồng cầu Các tinh trùng hình thái bất thường, chưa trưởng thành,

di động kém, không di động sẽ được giữ lại ở lớp 2, tinh trùng di động tốt,hình thái bình thường sẽ lắng xuống đáy ống nghiệm Thang nồng độ có thể

thực hiện qua hai hoặc 3 lớp với nồng độ tăng dần Tinh dịch được đặt ở phầntrên nhất của ống ly tâm theo tỉ lệ 1:1 Sau đó, tiến hành ly tâm, thu cặn lắng

và rửa lại với môi trường 1- 2 lần Ưu điểm của phương pháp này là thực hiệnđược trên mẫu tinh dịch có mật độ thấp, thu được tối đa số tinh trùng di động.Tuy nhiên trong quá trình tinh trùng phải chịu ảnh hưởng bởi hóa chất lọc vàlực ly tâm nhiều lần gây tác hại đến cấu trúc và chức năng của tinh trùng

1.2.3 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam

1.2.3.1 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một phương pháp hỗ trợ sinh sảnvới nguyên tắc làm giảm các tác động bất lợi của môi trường âm đạo và chấtnhày cổ tử cung lên tinh trùng, đặt những tinh trùng đã được lọc rửa gần noãnxung quanh thời điểm phóng noãn Chỉ định của phương pháp bơm tinh trùngvào buồng tử cung trong các trường hợp vô sinh nam do bất thường phóng

tinh hoặc bất thường tinh dịch (tinh trùng ít yếu dị dạng) và cần tối thiểu 1 triệu tinh trùng di động được bơm vào buồng tử cung để có thể có hiệu quả

trong điều trị IUI thường không hiệu quả nếu số lượng và chất lượng tinhtrùng quá thấp [28], [29]

Theo báo cáo của Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ cho biết: trong tháng 5 vàtháng 6 năm 2000 có 91 cặp vợ chồng được điều trị bằng phương pháp IUI,trong đó chỉ định do tinh trùng chồng yếu là 42,86%, mật độ tinh trùng saulọc rửa thấp nhất có thai là 2x106 tinh trùng/ml [30] Nghiên cứu trên 1153chu kỳ với tinh trùng của chồng IUI đã được thực hiện ở 645 phụ nữ sau khikích thích buồng trứng Tỷ lệ mang thai chỉ là 4,05% nếu ít hơn 2 x 106 tinhtrùng di động được bơm, nhưng điều này đã tăng lên 14,55% khi hơn 2 x 106tinh trùng di chuyển được được thụ tinh Do đó chúng tôi kết luận rằng IUI cóthể được thực hiện khi NMSI vượt quá 2 x 106 tinh trùng [31].Lê Minh Châu

và Nguyễn Đức Vy (2007) tiến hành nghiên cứu trên 150 cặp bệnh nhân vô

sinh do thiểu năng tinh trùng và được chỉ định điều trị bằng phương pháp IUItrong thời gian 2003- 2006 cho thấy tỉ lệ có thai trên tổng số bệnh nhân là26,7% [32] Nghiên cứu của Mohamed A và cộng sự năm 1991 kết luận:nhóm bệnh nhân điều trị IUI sử dụng mẫu tinh dịch gồm tinh trùng tươi trộnvới mẫu tinh dịch đông lạnh trước đó tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm chỉ sửdụng mẫu tinh trùng tươi [33].

1.2.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF)

Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm có nghĩa là lấy noãn của người phụ

nữ bằng chọc hút cho kết hợp với tinh trùng đã được chuẩn bị trong ốngnghiệm, sau đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung.Quá trình phát triển của phôi thai sẽ diễn ra bình thường trong tử cung củangười mẹ Kỹ thuật này chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợsinh sản hiện nay trên thế giới [34]

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)

Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) cổ điển được xem là kỹthuật đem lại hiệu quả thành công cao nhất đối với các cặp vợ chồng hiếmmuộn – vô sinh Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng trở nên bất lực trước nhiềutrường hợp, đặc biệt là những trường hợp vô sinh do tinh trùng yếu nặng Ởnhững bệnh nhân này, tinh trùng không có khả năng xuyên qua màng trongsuốt của noãn, do đó, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI –intracytoplasmic sperm injection) được áp dụng để giải quyết vấn đề này Với

kỹ thuật ICSI, tinh trùng được chọn lọc và tiêm trực tiếp vào tế bào chất củanoãn Tuy nhiên, Kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với nhữngtrường hợp tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng vẫn luôn là thách thức và khókhăn cho các nhà chuyên môn Nếu không thực hiện kỹ thuật ICSI, tinh trùng

ít yếu dị dạng nặng dù có nguồn gốc xuất tinh hay chọc hút lấy từ mào tinhcũng không có khả năng thụ tinh với noãn Các trường hợp tinh trùng ít yếu dị

dạng nặng - SOAT (severe-oligo-astheno-teratozoospermia) được cho là cómật độ tinh trùng ít hơn 1 triệu/ml [3] Nguyên nhân gây ra tinh trùng ít yếu dịdạng nặng thường do có những khiếm khuyết trong quá trình sinh tinh Cácmẫu tinh trùng xuất tinh có thể có nhiều bất thường về tinh trùng - từ không

có tinh trùng đến những thay đổi nghiêm trọng trong tất cả các thông số vềtinh trùng, tinh trùng bất thường nhẹ, trung bình hoặc nặng có thể cho thấykhả năng thụ tinh khác nhau sau khi tiêm tinh trùng vào bào tương noãn mặc

dù nguồn của chúng cùng là xuất tinh.Tỷ lệ nam giới không có tinh trùngtrong tinh dịch chiếm khoảng 15% các trường hợp vô sinh nam Với cáctrường hợp này, kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn (SRTs-Spermretrieval techniques) kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương noãn là giảipháp duy nhất giúp họ có con của chính mình [35]

Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùngtrong tinh dịch Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn vàkhông do tắc nghẽn Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫnsinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài

Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùngtrong tinh dịch Không tinh trùng thường chia làm hai loại: do tắc nghẽn vàkhông do tắc nghẽn Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫnsinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài Nguyên nhânthường gặp là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫntinh Phương pháp điều trị vô sinh không tinh trùng do tắc nghẽn phổ biếnhiện nay trên thế giới là phẫu thuật lấy tinh trùng và thực hiện ICSI (tiêm tinhtrùng vào bào tương trứng) [36], [37]

Điều trị vô sinh cho những cặp vợ chồng không tinh trùng có thể đượcthực hiện bằng cách lấy tinh trùng từ mào tinh (MESA, PESA) hay tinh hoàn(TESA, TESE) Điều trị thường phối hợp với ICSI để tăng tỉ lệ thành công Tỉ

lệ thành công trong điều trị thường cao ở những trường hợp không tinh trùng

do tắc nghẽn [36] Kỹ thuật này mở ra hy vọng mới cho những cặp vợ chồng

vô sinh do không có tinh trùng, giúp họ có cơ hội có con của chính mình.Tuy nhiên ở những trường hợp không tinh trùng do tinh hoàn giảm chứcnăng sinh tinh nặng (không do tắc nghẽn) khả năng lấy được tinh trùng thấphơn, chất lượng tinh trùng kém hơn, do đó tỉ lệ thảnh công cũng thấp hơnđáng kể [36]

1.3 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

Nghiên cứu của Verza và Desai cho thấy tỷ lệ thụ tinh giảm đáng kểtrên các bệnh nhân được thực hiện kĩ thuật ICSI so với các nhóm có tinh trùngxuất tinh với tinh trùng ít yếu dị dạng rất nặng hoặc tinh trùng tinh hoàn từbệnh nhân không bị tắc nghẽn (P <0,05), và phát triển phôi thai và tỷ lệ cóthai lâm sàng thấp hơn đáng kể khi lấy mẫu tinh trùng từ tinh hoàn từ ngườichồng không bị tắc nghẽn [36], [37]

Hashimoto H và cộng sự năm 2010 đã tiến hành nghiên cứu ctìm hiểumối quan hệ giữa mức độ trầm trọng của các mẫu tinh trùng ít, yếu, dị dạng

và sự phát triển của phôi và hiệu quả sau khi bệnh nhân được thực hiện kĩthuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn Trong tổng số 908 chu kỳ ICISđược nghiên cứu cho thầy không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hiệu quảsau tiến hành ICSI trên hai nhóm đối tượng được thực hiện kĩ thuật bằng tinhtrùng xuất tinh và tinh trùng phẫu thuật Kết quả của nghiên cứu này nhấnmạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn tinh trùng chất lượng tốt cho tiêm tinhtrùng vào bào tương noãn, đặc biệt là trong trường hợp tinh trùng ít, yếu, dịdạng rất nặng Nghiên cứu của Yoshiko Osawa cũng cho thấy tỷ lệ có thaithấp hơn nhiều ở nhóm có tinh trùng ít yếu, dị dạng nặng, đặc biệt với cácmẫu tinh dịch có ≤4% tinh trùng bình thường [3]

Kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn trong hỗ trợ sinh sản đã gópphần không nhỏ trong điều trị vô sinh nam, tuy nhiên việc lựa chọn khôngmang tính ngẫu nhiên tinh trùng để tiến hành quá trình thụ tinh đặt câu hỏi

cho các nhà nghiên cứu, liệu nguồn gốc mẫu tinh trùng có ảnh hưởng tới kếtquả lâm sàng sau khi làm kĩ thuật ICSI Năm 2011, Ching-Chang và các cộng

sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh các kết quả lâm sàng sau khi thực hiện kĩthuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn trên hai nhóm tinh trùng từ mẫu xuấttinh và nhóm lấy từ tinh hoàn Kết quả cho thấy tỷ lệ số phôi chất lượng tốt,

tỷ lệ mang thai lâm sàng trên một lần chuyển, tỷ lệ mang thai sinh hóa trênmỗi lần chuyển,tỉ suất sinh sống trên mỗi lần chuyển và tỉ lệ nạo phá thai trênmỗi lần chuyển đều không có sự khác biệt giữa hai nhóm Kết quả này có thểđược lí giải là do quá trình và các tiêu chuẩn và lựa chọn tinh trùng để tiếnhành kĩ thuật ICSI được đặt ra và thực hiện một cách nghiêm ngặt Tuy nhiên,nhóm nghiên cứu cũng cho rằng, trong các trường hợp tinh trùng ít yếu và dịdạng rất nghiêm trọng, việc lựa chọn tinh trùng đạt các tiêu chuẩn để thựchiện kĩ thuật ICSI là vấn đề không dễ dàng do vậy, cần đặt ra các tiêu chuẩn

và giới hạn nhất định cho những trường hợp này dựa trên các thông số tinhtrùng cộng với các đặc điểm siêu hình học của các cơ quan dưới tế bào, sự ổnđịnh của bộ nhiễm sắc thể, và sự toàn vẹn hạt nhân tinh trùng Giải pháp đượcđưa ra là kiểm tra mẫu tinh trùng bằng cách sử dụng kính hiển vi ánh sángnăng lượng cao (6600) [5]

Tại Việt Nam, năm 1999, em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật tiêm tinhtrùng vào bào tương trứng ICSI tại Khoa Hiếm muộn – Bệnh viện Từ Dũ.Nguyên nhân vô sinh nam do chất lượng tinh trùng kém chiếm đa số nhưngchưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kĩ thuật thụ tinh trong ốngnghiệm trong những trường hợp này, chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu này để tìm hiều rõ những vấn đề trên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Cặp vợ chồng vô sinh thực hiện IVF/ICSI do chồng tinh trùng ít yếu dịdạng nặng

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Cặp vợ chồng thực hiện kĩ thuật IVF/ICSI

Mẫu tinh trùng người chồng ít yếu dị dạng nặng (Theo tiêu chuẩnphân loại tinh dịch đồ của WHO 2010)

Người vợ chưa phát hiện nguyên nhân gây vô sinh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trongquần thể như sau:

n = Z2 1-/2 p(1-p) (p.)2Trong đó n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z1-/2 : hệ số tin cậy Với =0,05Z1-/2=1,96

p: Tỷ lệ có thai lâm sàng của các cặp vợ chồng thực hiện thụ tinh

ống nghiệm với mẫu tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng

(Theo kết quả nghiên cứu của Sidney Verza và cộng sự là 51 % )

: mức ý nghĩa thống kê, qui ước trong nghiên cứu này là 0,05 : sai số tương đối Chọn  = 0,25

Thay số vào công thức trên ta được kết quả là 59 bệnh nhân Cộngthêm khoảng 15% dự bị , vậy số bệnh nhân lấy vào nghiên cứu là 70 bệnhnhân

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 9/2017 đến tháng 2/2018

Địa điểm: Trung Tâm Hỗ Trợ Sinh sản Quốc gia

2.5 Các bước tiến hành

Thực hiện qui trình thụ tinh trong ống nghiệm:

- Kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn antagonist Theo dõi sự pháttriển của nang noãn bằng siêu âm và xét nghiệm nội tiết E2, Progesteron ngày

7 và ngày tiêm hCG Gây trưởng thành noãn bằng 10 000 IU hCG khi có ítnhất 1 nang noãn 18mm Chọc hút noãn sau tiêm hCG 36-38 giờ

- Với các trường hợp chọc hút mào tinh: Sau khi người vợ được chọc hútnoãn, người chồng cũng được chọc hút mào tinh qua da (PESA) để lấy tinhtrùng làm ICSI với noãn của vợ Qui trình PESA : Gây tê dưới da tại chỗ bằngLidocain 2% và thừng tinh khoảng 2-3 ml, hoặc gây mê toàn thân tĩnh mạchbằng Diprivan Dùng bơm tiêm 1 ml với kim số 23G, trong bơm tiêm có chứasẵn 0,3 ml môi trường Sperm Rinse (Vitrolife) chọc hút mào tinh

- Chuẩn bị tinh trùng: Các mẫu tinh trùng được rửa trong các tube 5mlđáy tròn chứa 1 ml G-IVF (Vitrolife) quay ly tâm 1500 vòng trong 15 phút đểlấy cặn Cặn thu được load vào giữa các cột môi trường phủ dầu trong đĩapetri 60mm (hình 1) trước ICSI 30 phút, ủ đĩa này trong tủ ấm 370C, CO2 6%

Hình 1 Đĩa swim-out.

- Thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn (ICSI).

Kiểm tra thụ tinh sau 14-18h Chuyển 1- 4 phôi ngày 3 Đông phôi toàn bộcho các trường hợp quá kích buồng trứng hoặc phôi dư sau chuyển phôi tươi

- Hỗ trợ pha hoàng thể

- Thử β hCG 14 ngày sau chuyển phôi để xác định có thai và siêu âmtheo dõi sự phát triển của thai

- Có thai được tính khi βhCG sau 14 ngày chuyển phôi ≥ 25 IU/ml

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

-Thời gian vô sinh, loại vô sinh

-Tuổi của người vợ

-Tuổi của người chồng

-Nồng độ E2, Progesteron ngày 7 và ngày tiêm hCG

-Nguyên nhân gây vô sinh ở chồng

-Kết quả noãn phôi: số noãn trung bình, số noãn thụ tinh, tỷ lệ thụ tinh,

số phôi thu được, tỷ lệ phôi phân chia, tỷ lệ phôi tốt, số phôi chuyển vàobuồng tử cung

-Tỷ lệ có thai: Thai sinh hoá/ chu kỳ chuyển phôi, thai lâm sàng/chu kỳchuyển phôi (CKCP) và đa thai (chu kỳ có > 2thai / thai lâm sàng)

 Đánh giá chất lượng của phôi tại Trung tâm HTTT Quốc gia

 Độ 4 (Phôi rất tốt): phôi ngày 2 có 4 tế bào hoặc ngày 3 có 8 tế bào,

các tế bào đồng đều, phân chia đồng bộ, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

 Độ 3 (Phôi tốt): phôi ngày 2 có 3-5 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 6-10 tê

bào, các tế bào không đồng đều, hoặc tỷ lệ mảnh vỡ từ 10 - 25%

 Độ 2 (Phôi trung bình): phôi ngày 2 có < 3 tế bào hoặc phôi ngày 3 có

< 5 tế bào, hoặc có tỷ lệ mảnh vỡ từ 25-50% hoặc bào tương của phôi

có dạng hạt, hoặc phôi bào đa nhân hoặc có nhiều không bào

 Độ 1 (Phôi xấu): Phôi ngày 2 có 2 tế bào hoặc phôi ngày 3 có < 4 tế

bào hoặc tỷ lệ mảnh vỡ ≥50%

2.7 Sai số và cách khống chế

 Nghiên cứu viên lựa chọn mẫu nghiên cứu không đạt tiêu chuẩn

Cách khắc phục: Xây dựng quy trình lựa chọn tiêu chuẩn mẫu trước khi bắtđầu tiến hành thu thập số liệu Rà soát và loại bỏ các số liệu bất thường, khôngđạt

2.8 Quản lý và phân tích số liệu

Kết quả xét nghiệm sau khi thu thập được làm sạch bởi nghiên cứu viêntrước khi nhập vào biểu mẫu nghiên cứu

Các số liệu được nhập và phân tích bằng phần mền SPSS 16.0

Các thống kê mô tả và thống kê phân tích được thực hiện

Fisher’s exact test được sử dụng để so sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm của biếnđịnh tính

Sign test được sử dụng để so sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm củabiến định lượng

Kiểm định giả thuyết với khoảng tin cậy 95%

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự cho phép của Trung tâm HTSS Quốc gia

- Các số liệu thu thập chỉ được sử dụng cho nghiên cứu và được giữ bí mật

- Các thủ tục hành chính trong nghiên cứu phải tuân thủ theo qui định vàluật pháp Việt Nam đã ban hành trong lĩnh vực HTSS

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những cặp vợ chồng làm thụ tinh trong ống nghiệm với mẫu tinh yếu, ít, dị dạng nặng

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 4/2017 đến 12/2017, chúng tôi lựa chọnđược 39 cặp vợ chồng phù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố loại vô sinh ở đối tượng nghiên cứu

Trong số đối tượng nghiên cứu, chiếm đa số là vô sinh nguyên phát với

tỷ lệ ghi nhận là 66,7 % (26 trường hợp)

Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ thấp hơn với 33,3% tổng số

Biểu đồ 3.2 Phân độ thời gian vô sinh 1

Thời gian vô sinh của đối tượng nghiên cứu biến thiên từ 1 năm đến 13năm với số năm vô sinh trung bình khoảng 5,05 năm

Tỷ lệ vô sinh < 5 năm chiếm cao nhất với 48,1%, tiếp đó là nhóm vôsinh từ 5-10 năm (43,6%)

Tỷ lệ vô sinh có thời gian >10 năm được ghi nhận thấp nhất 7,7 %

Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo giới và thời gian vô sinh ở nhóm nghiên cứu

X SD : 5,05 3,01 Min – Max: 1 - 13

Ở người chồng, khoảng tuổi từ 26 đến 50 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 30-35 vànhóm trên 35 tuổi có tỷ lệ quan sát tương đối đồng đều lần lượt là 46,2% và41% Tỷ lệ nhóm tuổi <30 chiếm thấp nhất với 12,8%

Tuổi trung bình của người vợ là 30,21 trong khi trung bình ở người chồng là34,79 tuổi

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người vợ

Số APC trên siêu âm (noãn) 10,46 4,71 (2 -23)

Độ dày niêm mạc tử cung ngày

Nồng độ FSH ngày 3 của các đối tượng nghiên cứu dao động không nhiều,thấp nhất là 4,2 và cao nhất là 10,8

Trong khi đó, các thông số về hormon khác như nồng độ Etradiol ngày tiêm

hCG, nồng độ AMH đều dao động với mức biến thiên lớn

Số noãn trên siêu âm trung bình vào khoảng 10,46, tuy nhiên khoảng quan sátcũng tương đối rộng, thấp nhất là 2 noãn và cao nhất là 23 noãn

Tổng liều điều trị FSH thay đổi lớn giữa các đối tượng, ghi nhận thấp nhất là

750 UI và cao nhất là 4125 UI

Bảng 3.3 Thông số tinh dịch đồ của người chồng

3.2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

Bảng 3.4 Số noãn chọc hút, số noãn ICSI, tỷ lệ thụ tinh

Số noãn tiến hành ICSI 9,13 5,45 (2 - 24)

Tỷ lệ thụ tinh (%) 80,92 21, 58 (33,33 – 100)

Số noãn trung bình thu được từ mẫu nghiên cứu tương đối lớn (11,49 noãn)

tuy nhiên khoảng quan sát cũng tương đối rộng với trường hợp thu được ítnhất chỉ là 3 noãn và nhiều nhất là 28 noãn

Điều này cũng tương tự ở số noãn được tiến hành ICSI, trường hợp ít nhất làchỉ 2 noãn ICSI trong khi có tới 24 noãn được ICSI trong trường hợp khác

Tỷ lệ thụ tinh quan sát được dao động từ 33,33 đến 100 % Như vậy có tốithiểu 1/3 số noãn ICSI thụ tinh thành công

Bảng 3.5 Đánh giá chất lượng noãn

Phân loại Giá trị SD/SE (Min-Max) Tần số quan sát

Có 15 trường hợp có noãn MI (38,46%), dao động từ 0 đến 5 noãn

Tất cả đối tượng đều có noãn MII với mức trung bình tương đối nhiều là 9,2noãn, ghi nhận trường hợp ít nhất là 2 noãn và nhiều nhất là 24 noãn

Bảng 3.6 Số noãn chọc hút, số noãn ICSI theo nhom tuổi mẹ

Bảng 3.7 Số noãn thu được theo nhóm nồng độ AMH

Phân loại Giá trị SD (Min-Max) Tần số quan sát

(n, %)

2- 6,8 ng/ml 11,58 6,79 (3 – 28) 19 (48,72)

> 6,8 ng/ml 15,56 4,1 (11 – 23) 9 (23,08)

Kiểm định Anova, 2 phía, p = 0,021 <0,05

Kết quả bảng 3.8 cho thấy nồng độ AMH của người vợ thuộc dải từ 2 –6,8 ng/ml (Ngưỡng sinh lý) chiếm tỷ lệ cao (48,72%)

Dải nồng độ AMH thấp hơn ngưỡng (<2 ng/ml) và cao hơn ngưỡng(>6,8 ng/ml) khá tương đồng với tỷ lệ lần lượt là 28,21 % và 23,08 %

Chúng tôi quan sát thấy có sự gia tăng số lượng noãn trung bình thuđược theo từng nhóm nồng độ AMH từ thấp đến cao, lần lượt là 8 noãn; 11,58noãn và 15,56 noãn Kết quả này có sự khác biệt với p = 0,021 < 0,05, có ýnghĩa thống kê

Bảng 3.8 Tỷ lệ thụ tinh theo nhóm số lượng noãn chọc hút

Kiểm định Anova, 2 phía, p = 0,7 >0,05

Số lượng noãn chọc hút được trên đối tượng nghiên cứu phân bố nhiều nhấttrong khoảng từ 5 đến 15 noãn, với tỷ lệ 51,28%

Tỷ lệ các trường hợp có số noãn ≤ 5 và ≥ 15 tương đối cân bằng, lần lượt là20,51% và 28,21%

Tỷ lệ thụ tinh trung bình cao nhất quan sát được ở nhóm có noãn từ 5-15(83,75 %), và thấp hơn ở hai nhóm còn lại với tỷ lệ 79,12 % với số noãn ≤ 5

và 77,09 % với số noãn ≥ 15 Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p = 0,7 >0,05)

Bảng 3.9 Kết quả tạo phôi

Thông số

Giá trị SD (Min – Max)

Số phôi chuyển tươi 2,03 1,44 (0 - 4) 31 (79,48%)

Số phôi chuyển sau đông lần 1 3,31 0,75 (2 - 4) 13 (33,33%)

Số phôi chuyển sau đông lần 2 3 0,00 2 (5,13%)

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều có phôi sau ICSI với trung bình là 6,85phôi, dao động tương đối lớn giữa các trường hợp, ghi nhận ít nhất chỉ có 1phôi tạo thành và nhiều nhất là 20 phôi

Ghi nhận 94,87% đối tượng có phôi tốt, trung bình là 5,13 phôi tốt, tuy nhiênkết quả này cũng thay đổi nhiều giữa các đối tượng, có trường hợp không cóphôi tốt nào trong khi có trường hợp tạo được 16 phôi tốt

Trong 39 đối tượng nghiên cứu, có 31 trường hợp chuyển phôi tươi (79,48%)

và 8 trường hợp đông phôi toàn bộ (20,52%), có 13 trường hợp rã đông phôi

và chuyển tiếp

Tổng số phôi chuyển trung bình/tổng số lần chuyển là 3,38, trường hợp ítnhất chỉ có 1 phôi chuyển

Bảng 3.10 Tương quan đa biến giữa tuổi mẹ với kết quả noãn, phôi

Kiểm định tương quan đa biến định lượng Person, 2 đuôi, P<0,05

Quan sát các giá trị r, ta thấy r đều <0 , như vậy tuổi mẹ có ảnh hưởng nghịchchiều với các kết quả noãn, phôi Tuy nhiên, tuổi chỉ có ảnh hưởng độc lậpvới số phôi và số phôi tốt tạo thành với p<0,05 Tuổi có tương quan nhiềunhất với tổng số phôi (r = -0,365)

Bảng 3.11 Tương quan đơn biến giữa tuổi mẹ với kết quả noãn, phôi Kết quả noãn

Giá trị R2 cho thấy sự thay đổi của tuổi giải thích được 13,4% sự thay đổi của

số phôi tạo thành và 12,5 % số phôi tốt thu được

Nếu tuổi người mẹ tăng thêm 1 tuổi thì sẽ làm giảm 0,317 số phôi tạo thành

và giảm 0,254 số phôi tốt (Giá trị β)

3.3 Kết quả có thai sinh hóa, lâm sàng, sinh con sống

Bảng 3.12 Tình trạng có thai sinh hóa, lâm sàng của đối tượng Kết quả Tần số quan sát (n) Tỷ lệ (%)

Nghiên cứu ghi nhận có 25 trường hợp có thai sinh hóa, chiếm 64,1% Tỷ lệ

có thai lâm sàng là 58,97% (23 trường hợp)

Tỷ lệ không có thai chiếm 35,9% (14 trường hợp)

Bảng 3.13 Tình trạng có thai theo nhóm tuổi mẹ

Ở nhóm tuổi <30, có 17 trường hợp có thai sinh hóa chiếm 85% và 15 trườnghợp có thai lâm sàng (75%) Tỷ lệ này giảm xuống còn 47,06% khi đối tượng

Kiểm định Phi vs Cramer’s test, 2 đuôi, P = 0, 813 > 0,05

Nghiên cứu ghi nhận có 13 trường hợp có mật độ tinh trùng <1 triệu/ml,chiếm 33.33% Trong nhóm này, tỷ lệ có thai sinh hóa là 61,54 % (8 trườnghợp) Tỷ lệ có thai ở nhóm tinh trùng từ 1-5 triệu cao hơn (65,38%)

Nếu xét tỷ lệ trong nhóm có thai sinh hóa, có thai lâm sàng thì tỷ lệ này caogấp khoảng từ 2-3 lần ở nhóm có mật độ 1-5 triệu/ml so với nhóm <1triệu/ml, lần lượt là 68% so với 32 % và 73,91 % so với 26,09% Tuy nhiên,

sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05)