Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm với những trường hợp tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề sức khỏe không gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống cặp vợ chồng mà yếu tố ảnh hưởng tới phát triển xã hội người Theo báo cáo Marcia C Inhorn cộng năm 2015, vô sinh ảnh hưởng tới khoảng 186 triệu người toàn giới [1] Hiện nay, tỷ lệ vô sinh người chồng người vợ tương đương Ở nam giới, tinh trùng yếu dị dạng khơng có tinh trùng ngun nhân gây vơ sinh [2] Đối với trường hợp vô sinh nam thiểu tinh trùng (Tinh trùng ít, yếu, dị dạng), phuơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm injection- ICSI) giải pháp hiệu hỗ trợ sinh sản Tuy nhiên, kĩ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn với trường hợp tinh trùng yếu dị dạng nặng thách thức khó khăn cho nhà chun mơn Nếu khơng thực kỹ thuật ICSI, tinh trùng yếu dị dạng nặng dù có nguồn gốc xuất tinh hay chọc hút lấy từ mào tinh khơng có khả thụ tinh với nỗn Các trường hợp tinh trùng yếu dị dạng nặng - SOAT (severe-oligo-astheno-teratozoospermia) cho có mật độ tinh trùng triệu/ml [3] Nguyên nhân gây tinh trùng yếu dị dạng nặng thường có khiếm khuyết q trình sinh tinh Các mẫu tinh trùng xuất tinh có nhiều bất thường tinh trùng - từ khơng có tinh trùng đến thay đổi nghiêm trọng tất thông số tinh trùng, tinh trùng bất thường nhẹ, trung bình nặng cho thấy khả thụ tinh khác sau tiêm tinh trùng vào bào tương noãn nguồn chúng xuất tinh.Tỷ lệ nam giới khơng có tinh trùng tinh dịch chiếm khoảng 15% trường hợp vô sinh nam Với trường hợp này, kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh tinh hoàn (SRTs-Sperm retrieval techniques) kết hợp với tiêm tinh trùng vào bào tương noãn giải pháp giúp họ có Các trường hợp lấy tinh trùng từ mào tinh thường tắc nghẽn khơng có tinh trùng xuất tinh, trình sinh tinh diễn bình thường Tuy nhiên, kết tiêm tinh trùng vào bào tương noãn, đặc biệt tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi, tỷ lệ có thai khơng phụ thuộc vào nguồn gốc, mà phụ thuộc vào mức độ bất thường tinh trùng [4], [5], [6] Để tìm hiểu rõ thêm vấn đề tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm với trường hợp tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng Trung tâm hỗ trợ sinh sản Quốc gia” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cặp vợ chồng làm thụ tinh ống nghiệm với mẫu tinh trùng yếu, ít, dị dạng nặng Đánh giá kết thụ tinh ống nghiệm trường hợp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan vô sinh 1.1.1 Các khái niệm Theo WHO, vô sinh tình trạng khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai đồng thời tần suất giao hợp lần tuần [7] Những trường hợp mà nguyên nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt ra: vợ vơ kinh, chồng liệt dương khơng có tinh trùng tinh dịch… chẩn đốn vơ sinh ngay, cần khám điều trị sớm Vơ sinh ngun phát chưa có thai lần nào, vô sinh thứ phát tiền sử có thai lần Vơ sinh nam vơ sinh có ngun nhân hồn tồn người chồng, vơ sinh nữ ngun nhân hồn tồn người vợ Vơ sinh khơng rõ ngun nhân trường hợp khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển có mà khơng phát ngun nhân giải thích 1.1.2 Tỉ lệ vô sinh giới Việt Nam Tỉ lệ vô sinh thay đổi tùy nước từ 10- 18% [8], [9] Theo WHO (1985): 20% vơ sinh khơng rõ ngun nhân, 80% có ngun nhân 40% vơ sinh nam, 40% vơ sinh nữ 20% hai Theo FIGO 1990, vô sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ khoảng 3%, nhiên yếu tố gây vơ sinh thứ phát làm tăng tỷ lệ lên tới 30% Theo tác giả Schill (1970), Lipshultz (1983), Swerdloff (1985) cho giới có khoảng 15% nhân chưa có Khi phân loại vơ sinh theo tiên lượng điều trị, Spira (1986) Jansen (1993) ước tính từ 3- 5% cặp hồn tồn khơng có khả sinh sản Gabort Kovacs (1997) ước tính tồn giới có khoảng 50- 80 triệu cặp vợ chồng cần giúp đỡ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Năm 1999, nghiên cứu Whosher WD cho thấy tỷ lệ vô sinh Mỹ khoảng 10- 15% Theo Irvine, tần suất vô sinh nam báo cáo nhiều nghiên cứu thay đổi từ 20 đến 60% [10] Tại Việt Nam, theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến cộng điều tra cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tai tỉnh đại diện cho vùng sinh thái nước Việt Nam tỷ lệ vơ sinh chung tồn quốc 7,7%, vơ sinh ngun phát 3,9% vơ sinh thứ phát 3,8% [11] Nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện Bảo vệ bà mẹ Trẻ sơ sinh năm 1993- 1997 1000 trường hợp vơ sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dò cho thấy tỉ lệ vô sinh nam chiếm 35,6%, vô sinh nữ chiếm 55,4% vô sinh không rõ nguyên nhân 10% [12] Theo Nguyễn Như Thành (2001) vô sinh nam 30%, hai vợ chồng 20% [13] Theo số liệu năm 1996, Bệnh viện Từ Dũ, số 11.481 cặp vợ chồng đến khám điều trị vơ sinh, có 33,4% trường hợp vợ bị tắc vòi trừng, 22,6 % trường hợp chồng có tinh trùng yếu ít, 3,8% vơ sinh không rõ nguyên nhân, không đáp ứng với phương pháp điều trị 1.1.3 Vô sinh nam Vô sinh nam chiếm khoảng 30% nguyên nhân gây vô sinh, 90% trường hợp bất thường tinh trùng Người ta ước tính bất thường tinh trùng sản xuất hay hoạt động chức chiếm từ 35% đến 50% trường hợp vô sinh Ở Việt Nam, vơ sinh đơn độc nam có tỷ lệ 30% Trong nguyên nhân gây vô sinh nam giới, có đến 90% nguyên nhân bất thường tinh trùng [14] Những bất thường tinh trùng thường gặp số lượng tinh trùng (thiểu tinh), tinh trùng di động (nhược tinh), tinh trùng dị dạng (qi tinh) khơng có tinh trùng (vơ tinh) [15] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Được Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) 220 cặp vô sinh đến khám phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vơ sinh vợ 68%, chồng 43,2%, hai vợ chồng 11,36% Trong vô sinh nam chất lượng tinh trùng gặp vô sinh nguyên phát vô sinh thứ phát Nhưng chủ yếu gặp vô sinh nguyên phát (44,32%) [16] 1.2 Tổng quan phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam Hiện phương pháp điều trị vô sinh nam chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng tinh trùng, chọn tinh trùng khỏe để chuẩn bị cho hỗ trợ sinh sản, thông qua xét nghiệm phân loại tinh dịch đồ 1.2.1 Đánh giá chất lượng tinh dịch  Tiêu chuẩn tinh dịch đồ bình thường Bảng 1.1 Tinh dịch đồ giới hạn bình thường người WHO 2010 Các số Bình thường Thể tích (ml) ≥ 1,5 pH ≥ 7,2 Mật độ (106/ml) ≥ 15 Số lượng (106) ≥ 39 Tỉ lệ sống (%) ≥ 58 Khả di động tiến tới PR (%) ≥ 32 Khả di động PR+NP (%) ≥ 40 Hình thái bình thường (%) ≥ 04 Ngồi ra, độ di động tinh trùng phân loại theo WHO 1999: Loại A: Tinh trùng di động tiến tới nhanh, vận tốc > 25 μm/s 37oC Loại B: Tinh trùng di động tiến tới chậm, vận tốc ≤ 25 μm/s 37oC Loại C: Tinh trùng di động không tiến tới Loại D: Tinh trùng không di động Năm 2006, Cooper Yeung phân loại độ di động “loại A” theo tiêu chuẩn WHO 1999 có sai số lớn đánh giá kĩ thuật viên so với máy phân tích tinh dịch CASA Tính xác đánh giá độ di động phụ thuộc lớn vào kĩ thuật viên Bất kì số tinh dịch khơng nằm ngưỡng tiêu chuẩn coi bất thường Tuy nhiên, theo ngưỡng WHO 2010 với 95% CI cho thấy 2,5% số đàn ơng có tinh dịch đồ có số nằm ngưỡng giới hạn họ có vòng năm quan hệ vợ chồng khơng sử dụng biện pháp tránh thai Theo Jouannet độ di động tinh trùng, hình thái bình thường tinh trùng có liên quan chặt chẽ tới khả sinh sản [18] Nghiên cứu Acacio cộng rằng, số trường hợp vô sinh nam, có tới 52% có bất thường số tinh dịch đồ Các loại tinh dịch bất thường Bảng 1.2 Các loại tinh dịch bất thường theo WHO 2010 [20] Loại bất thường Định nghĩa Oligozoospermia(O) Số lượng/mật độ tinh trùng thấp ngưỡng tiêu chuẩn Asthenozoospermia (A) Tỉ lệ tinh trùng di động tiến tới ngưỡng tiêu chuẩn Tỉ lệ tinh trùng hình thái bình thường ngưỡng tiêu Teratozoospermia (T) chuẩn AsthenoteratoTỉ lệ tinh trùng di động tiến tới tỉ lệ tinh trùng hình zoospermia (AT) Oligoastheno- thái bình thường ngưỡng tiêu chuẩn Số lượng/mật độ tinh trùng tỉ lệ tinh trùng di động zoospermia (OA) tiến tới ngưỡng tiêu chuẩn Oligoterato-zoospermia Số lượng/mật độ tinh trùng tỉ lệ tinh trùng có hình (OT) Oligoasthenoterato- thái bình thường ngưỡng tiêu chuẩn Cả số số lượng, tỉ lệ di động tiến tới tỉ lệ hình zoospermia (OAT) thái bình thường ngưỡng tiêu chuẩn Theo Hashimoto H cộng sự, tinh trùng yếu dị dạng nặng - SOAT (severe-oligo-astheno-teratozoospermia) cho có mật độ tinh trùng triệu/ml tinh trùng tinh trùng yếu dị dạng nặng có mật độ tinh trùng < 100 ngàn/ml [3] 1.2.2 Các phương pháp chuẩn bị tinh trùng Nhìn chung việc phân lập lựa chọn tinh trùng thực dựa kỹ thuật chính: rửa đơn (Simple washing), di chuyển tinh trùng (Sperm migration) thang nồng độ (Gradient) a Rửa đơn Rửa đơn phương pháp chuẩn bị tinh trùng cổ điển Mục đích kỹ thuật đơn loại bỏ tinh tương Trong rửa đơn thuần, tinh dịch sau ly giải pha loãng với môi trường với tỉ lệ 1:1 hay 1:2 quay ly tâm 10 phút với tốc độ 300- 400g Cặn thu pha lỗng với mơi trường quay ly tâm lần 5- 10 phút 200g Ưu điểm phương pháp tính đơn giản kỹ thuật tiết kiệm thời gian, thu tối đa tinh trùng Tuy nhiên tinh trùng chết, tế bào lạ… trộn lẫn với tinh trùng có di động tốt hình dạng bình thường Như vậy, rửa đơn không lựa chọn phân lập tinh trùng tốt [21] Ngoài việc ly tâm trực tiếp tinh trùng lẫn tinh tương làm tăng nguy phát sinh gốc ROS khả thụ tinh tinh trùng bị ảnh hưởng [22] Nghiên cứu Fabozzi (2016) đưa kết luận khơng có khác biệt chất lượng tinh trùng sau bảo quản lạnh sử dụng môi trường Sperm Freeze mẫu tinh dịch rửa đơn mẫu tinh dịch tươi [23] b Phương pháp dựa di chuyển tinh trùng (Sperm migration) Phương pháp chủ yếu dựa vào khả di động tinh trùng Tinh trùng di động tốt dễ dàng di chuyển từ môi trường đến môi trường khác thành phần khác có tinh dịch lại tinh dịch Có hai phương pháp dựa di chuyển tinh trùng: phương pháp bơi lên (swim- up) phương pháp bơi xuống (swim- down) Phương pháp bơi lên (swim- up) Phương pháp chủ yếu dựa vào khả di động tinh trùng Những tinh trùng có khả di động tốt di chuyển ngược lại trọng lực tách khỏi tinh dịch bơi lên bề mặt lớp mơi trường phía trên, tinh trùng chết, không di động tác nhân ROS lại lẫn tinh tương Theo khuyến cáo đa số tác giả nên dụng phương pháp bơi lên trực tiếp để loại trừ giảm thiểu tác dụng có hại ROS [24], [25] Tinh dịch sau ly giải cho trực tiếp vào ống nghiệm đáy tròn, loại 14 ml phủ thể tích mơi trường lên Sau ống nghiệm đặt nghiêng khoảng 30° - 45° để tăng diện tích mặt thống, nhằm tăng số lượng tinh trùng thu nhận cho vào tủ ấm (nắp đậy chặt) hay vào tủ CO (nắp hở) khoảng 30- 45 phút để tinh trùng có thời gian bơi lên Hút phần dịch phía trên, thể tích hút tùy theo mật độ tinh trùng thu Phần dịch pha lỗng với mơi trường quay ly tâm, cặn lắng thu dùng để bảo quản Ưu điểm phương pháp đơn giản, rẻ tiền, tinh trùng thu có chất lượng cao (90% tinh trùng di động) Tuy nhiên phương pháp không thu hết số tinh tùng di động áp dụng với mẫu có mật độ tinh trùng cao, di động tương đối tốt Theo nghiên cứu Hồ Mạnh Tường (2002) mẫu tinh dịch phải có 10x106 tinh trùng di động tiến tới [24] Phương pháp bơi xuống (Swim- down) Phương pháp dựa vào tác động trọng lực Những tinh trùng hình dạng bình thường, di động tốt di chuyển theo trọng lực bơi xuống mơi trường có độ nhớt cao để tách khỏi tinh tương, tinh trùng bất thường thành phần khác Phương pháp bơi xuống thực trực tiếp mẫu tinh dịch ly giải cặn tinh trùng sau rửa đơn Tinh dịch đặt nhẹ nhàng lớp mơi trường có độ nhớt cao (ống nghiệm chứa 4ml mơi trường có huyết người 10%), để tủ cấy 30- 45 phút Hút bỏ phần dịch thu lớp mơi trường có tinh trùng phần đáy ống nghiệm, pha lỗng phần với 2ml mơi trường ly tâm 300g/10 phút, cặn thu bảo quản Một nghiên cứu cho thấy phương pháp bơi xuống thu mẫu tinh trùng tốt phương pháp bơi lên [26] c Phương pháp ly tâm dựa vào thang nồng độ Phương pháp bao gồm: thang liên tục không liên tục Với thang liên tục, thang nồng độ tăng dần từ xuống đáy ống ly tâm Trong đó, với thang khơng liên tục biên giới lớp rõ ràng Nguyên lý phương pháp thang nồng độ dựa tỉ trọng, sau li tâm tất tinh tương, tinh trùng chết, tinh trùng bất thường, vi khuẩn thành khác có tinh dịch giữ lại theo lớp lọc có nồng độ khác nhau, có tinh trùng trưởng thành (do cô đặc DNA làm tỷ trọng chúng nặng (1,1 g/mL) so với tinh trùng chưa trưởng thành , hình thái bất thường 1,06 1,09 g/mL) tách khỏi lớp lọc lắng xuống đáy ống nghiệm lực ly tâm [27] Tùy vào chất lượng tinh trùng mục đích sau lọc rửa mà lớp lọc với nồng độ khác sử dụng để lựa chọn tế bào với kích thước tỉ trọng chuyên biệt Lớp lọc thường giữ lại tế bào biểu mô hồng cầu Các tinh trùng hình thái bất thường, chưa trưởng thành, di động kém, không di động giữ lại lớp 2, tinh trùng di động tốt, hình thái bình thường lắng xuống đáy ống nghiệm Thang nồng độ 10 thực qua hai lớp với nồng độ tăng dần Tinh dịch đặt phần ống ly tâm theo tỉ lệ 1:1 Sau đó, tiến hành ly tâm, thu cặn lắng rửa lại với môi trường 1- lần Ưu điểm phương pháp thực mẫu tinh dịch có mật độ thấp, thu tối đa số tinh trùng di động Tuy nhiên trình tinh trùng phải chịu ảnh hưởng hóa chất lọc lực ly tâm nhiều lần gây tác hại đến cấu trúc chức tinh trùng 1.2.3 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị vô sinh nam 1.2.3.1 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) Bơm tinh trùng vào buồng tử cung phương pháp hỗ trợ sinh sản với nguyên tắc làm giảm tác động bất lợi môi trường âm đạo chất nhày cổ tử cung lên tinh trùng, đặt tinh trùng lọc rửa gần nỗn xung quanh thời điểm phóng nỗn Chỉ định phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung trường hợp vô sinh nam bất thường phóng tinh bất thường tinh dịch (tinh trùng yếu dị dạng) cần tối thiểu triệu tinh trùng di động bơm vào buồng tử cung để có hiệu điều trị IUI thường không hiệu số lượng chất lượng tinh trùng thấp [28], [29] Theo báo cáo Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ cho biết: tháng tháng năm 2000 có 91 cặp vợ chồng điều trị phương pháp IUI, định tinh trùng chồng yếu 42,86%, mật độ tinh trùng sau lọc rửa thấp có thai 2x10 tinh trùng/ml [30] Nghiên cứu 1153 chu kỳ với tinh trùng chồng IUI thực 645 phụ nữ sau kích thích buồng trứng Tỷ lệ mang thai 4,05% x 10 tinh trùng di động bơm, điều tăng lên 14,55% x 10 tinh trùng di chuyển được thụ tinh Do chúng tơi kết luận IUI thực NMSI vượt x 10 tinh trùng [31] Lê Minh Châu Nguyễn Đức Vy (2007) tiến hành nghiên cứu 150 cặp bệnh nhân vô 51 KIẾN NGHỊ Đối với thầy thuốc lâm sàng, với cặp vợ chồng vô sinh nguyên nhân bất thường tinh trùng có định dùng phương pháp hỗ trợ sinh sản IUI, nên giải thích bên cạnh tính an tồn, chi phí hiệu tỉ lệ thành cơng tương đương tỉ lệ thành công chung IUI Các yếu tố có ảnh hưởng đến thành cơng gồm: tuổi chồng, tuổi vợ, số lượng tinh trùng di động tiến tới sau lọc rửa tinh trùng Khơng có khác biệt tỉ lệ thành công loại bất thường tinh trùng bất thường hay số tinh trùng Quan trọng mức độ bất thường mẫu tinh trùng bệnh nhân Ngưỡng đạt tỉ lệ thành công cao số lượng tinh trùng di động tiến tới từ triệu Cần có thêm nghiên cứu có quy mơ lớn đa trung tâm Hỗ trợ sinh sản Việt Nam để nghiên cứu tính hiệu quả, tính an tồn, hiệu chi phí phương pháp hỗ trợ sinh sản khác bệnh nhân có bất thường tinh trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Marcia C Inhorn, a P P (2015) "Infertility around the globe: new thinking on gender, reproductive technologies and global movements in the 21st century." Human Reproduction Update 21(4): 411-426 Phạm Như Thảo (2004) Tìm hiểu số đặc điểm, yếu tố liên quan biện pháp điều trị vô sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 Luận văn thạc sỹ Y khoa, trường Đại học Y Hà Nội Hashimoto H, Ishikawa T, Goto S, Kokeguchi S, Fujisawa M & Shiotani M (2010) The effects of severity of oligozoospermia on Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI) cycle outcome Syst Biol Reprod Med 56, 91–95 Svalander, P., Jakobsson, A.H., Forsberg, A.S., Bengtsson, A.C., and Wikland, M The outcome of intracytoplasmic sperm injection is unrelated to “strict criteria” sperm morphology Hum Reprod 1996; 11: 1019–1022 Ching-Chang, TsaiFu-Jen Huang,Li-Jung Wang, et al (2011) Clinical outcomes and development of children born after intracytoplasmic sperm injection (ICSI) using extracted testicular sperm or ejaculated extreme severe oligo-astheno-teratozoospermia sperm: a comparative study Fertil Steril September 2011, Volume 96, Issue 3, Pages 567–571 V Nordhoff, R K Fricke, A N Schüring et al (2015) Treatment strategies for severe oligoasthenoteratozoospermia (OAT) (