Luận văn thạc sĩ nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia

Tỷ lệ có thai sau TTTON bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như chất lượng noãn, chất lượng và số lượng phôi chuyển, đặc điểm niêm mạc tử cung, phác đồ hỗ trợ hoàng thể… ngoài ra kỹ thuật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa vô sinh 3

1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại 3

1.2.1 Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm 3

1.2.2 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay 4

1.3 Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm 6

1.3.1 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm 6

1.3.2 Kích thích buồng trứng 7

1.3.3 Thụ tinh 10

1.3.4 Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm 11

1.3.5 Chuyển phôi 12

1.3.6 Hỗ trợ hoàng thể 15

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 16

1.4.1 Lựa chọn phác đồ KTBT 16

1.4.2 Loại catheter sử dụng 17

1.4.3 Cách thức chuyển phôi 18

1.4.4 Ngày chuyển phôi 18

1.4.5 Chất lượng phôi 19

1.4.6 Liều hỗ trợ hoàng thể 19

1.5 Cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công tại trung tâm HTSS quốc gia 19 1.6 Một số nghiên cứu về kết quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm trong nước và thế giới 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 25

2.3.4 Các biến số và các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 26

Các biến số về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 26

2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 29

2.3.6 Các can thiệp của cải tiến kỹ thuật 30

2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả thụ tinh ống nghiệm 32

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng trứng hai năm 2010 và 2015 34

3.1.1 Phân loại theo tuổi 34

3.1.2 Phân loại vô sinh 36

3.1.3 Nguyên nhân vô sinh 36

3.1.4 Thời gian vô sinh 37

3.1.5 Số lần IVF 37

3.1.6 Các xét nghiệm hormone cơ bản 38

3.1.7 Số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh 38

3.1.8 Tỷ lệ phác đồ KTBT giữa 2 giai đoạn 39

3.1.9 Đặc điểm quá trình kích thích buồng trứng 39

3.1.10 Niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG 40

3.1.11 Đánh giá về số nang noãn thu được ở mỗi năm 41

3.2 Kết quả thụ tinh ống nghiệm giữa hai năm 2010 và 2015 42

3.2.1 Tỷ lệ noãn thụ tinh 42

3.2.2 Đánh giá về số phôi thu được ở mỗi giai đoạn 43

3.2.3 Tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi giai đoạn 43

3.2.4 Tỷ lệ thai lâm sàng và thai sinh hóa theo các năm 44

3.2.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo mỗi phác đồ 44

3.2.6 Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng 45

3.2.7 Tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi 46

3.2.8 Tỷ lệ có thai theo số noãn chọc hút được 47

3.2.9 Tỷ lệ có thai theo niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng trứng hai năm 2010 và 2015 49

4.1.1 Bàn luận về tuổi của bệnh nhân 49

4.1.2 Phân loại vô sinh và nguyên nhân vô sinh 50

4.1.3 Thời gian vô sinh 51

4.1.4 Số lần thụ tinh ống nghiệm 51

4.1.5 Số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC) 52

4.1.6 Lựa chọn phác đồ kích thích buồng trứng 53

4.1.7 Niêm mạc tử cung 53

4.1.8 Số lượng noãn chọc hút được 54

4.1.9 Tỷ lệ thụ tinh, số lượng phôi 55

4.2 Kết quả thụ tinh ống nghiệm và một số yếu tố liên quan 56

4.2.1 Tỷ lệ có thai mỗi giai đoạn 56

4.2.2 Tỷ lệ có thai theo mỗi phác đồ 58

4.2.3 Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai 59

4.2.4 Liên quan niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai 61

4.2.5 Liên quan tuổi và tỷ lệ có thai 62

4.2.6 Liên quan số noãn tỷ lệ có thai 64

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng tại các trung tâm HTSS ở Singapore năm

2002 21

Bảng 2.1 Các cải tiến kỹ thuật năm 2010 và 2015 24

Bảng 3.1 Phân loại theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Phân loại vô sinh 36

Bảng 3.3 Phân loại theo nguyên nhân vô sinh 36

Bảng 3.4 Thời gian vô sinh 37

Bảng 3.5 Số lần IVF 37

Bảng 3.6 Các xét nghiệm hormone cơ bản 38

Bảng 3.7 Số nang thứ cấp ngày đầu chu kỳ của hai giai đoạn 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ phác đồ kích thích buồng trứng 39

Bảng 3.9 Đặc điểm quá trình kích thích buồng trứng 39

Bảng 3.10 Độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ số lượng noãn thu được ở mỗi năm 41

Bảng 3.12 Tỷ lệ noãn thụ tinh 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ số phôi thu được ở mỗi thời điểm 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ có thai lâm sàng của mỗi năm 43

Bảng 3.15 Kết quả thụ tinh ống nghiệm năm 2010 và 2015 44

Bảng 3.16 Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phác đồ KTBT 44

Bảng 3.17 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo mức độ chuyển phôi 45

Bảng 3.18 Tỷ lệ có thai theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.19 Tỷ lệ có thai theo số noãn chọc hút được 47

Bảng 3.20 Tỷ lệ có thai theo thang điểm niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG 48

Bảng 4.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng theo phác đồ kích thích buồng trứng 45

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài 9

Hình 1.2 Sơ đồ phác đồ ngắn 9

Hình 1.3 Phác đồ antagonist cố định 10

Hình 1.4 Catheter chuyển phôi 14

Hình 1.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng của theo tuổi năm 2012 và 2013 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1978, em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) tại Anh, đến nay có khoảng 8 triệu trẻ em ra đời từ TTTON, ở các nước phát triển như Bắc Âu, Tây Âu và Úc có 1-5% trẻ em mới sinh ra hằng năm từ TTTON [1], [2] Tỷ lệ thành công của phương pháp TTTON khoảng 45,1% Tuy muộn hơn so với thế giới nhưng sau 18 năm phát triển lĩnh vực HTSS Việt Nam đã gặt hái được nhiều thành công, ở một vài kỹ thuật đã đạt đến trình độ hàng đầu thế giới như trưởng thành noãn trong ống nghiệm - IVM Mỗi năm ở nước ta có khoảng 1% trẻ em mới sinh ra bằng phương pháp TTTON [1], kỹ thuật này đã đem hạnh phúc đến với nhiều cặp

vợ chồng vô sinh

Tháng 8 năm 2000, tại trung tâm hỗ trợ sinh sản (HTSS) quốc gia có em

bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp TTTON và cho đến nay đã có hàng nghìn

em bé ra đời mỗi năm [1] Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy năm 2003 tỷ lệ

có thai lâm sàng tại trung tâm HTSS quốc gia là 35,2% và hiện tại thống kê của trung tâm thì tỉ lệ này những năm gần đây là 50% [1] Tỷ lệ có thai sau TTTON

bị ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như chất lượng noãn, chất lượng và số lượng phôi chuyển, đặc điểm niêm mạc tử cung, phác đồ hỗ trợ hoàng thể… ngoài ra

kỹ thuật chuyển phôi, loại catheter, vị trí đặt giọt chuyển phôi được chứng minh có ảnh hưởng đến kết quả của chu kỳ TTTON Theo Abou-Setta và cs (2005) tỷ lệ có thai lâm sàng khi sử dụng catheter mềm cao hơn catheter cứng (OR=1,39, CI 1,08-1,79) tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển phôi dễ là 41,4% cao hơn

có ý nghĩa với nhóm chuyển phôi khó 17% (p=0,01) Do vậy tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia từ khi thành lập đến nay luôn luôn nghiên cứu, cập nhật các kỹ thuật mới nhằm nâng cao tỷ lệ thành công trong TTTON Bắt đầu từ năm 2010 trung tâm đã có những thay đổi cải tiến từng bước như lựa chọn phác

đồ kích thích buồng trứng, cải tiến kỹ thuật chuyển phôi và lựa chọn phôi chuyển, thay đổi chuyển phôi 2 ngày tuổi thành 3 hoặc 5 ngày tuổi, đánh giá phôi chuyển theo thang điểm, chuyển phôi bằng catheter mềm dưới siêu âm thay vì dùng catheter cứng và không có siêu âm hỗ trợ, đặt phôi cách đáy tử cung 1,5cm để giảm tổn thương niêm mạc tử cung, tăng liều progesterone hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi từ 400mg lên 800mg Tất cả các thay đổi trên được hoàn thiện và áp dụng thường quy từ năm 2015, những cải tiến này đã nâng tỷ lệ có thai tại trung tâm lên thêm 20% so với những năm 2010 Để chứng minh hiệu quả của những thay đổi đó mang lại tôi chọn năm 2010 và

2015 là hai thời điểm từ khi bắt đầu áp dụng cải tiến kỹ thuật đến khi hoàn

thiện Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia” với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm và kết quả kích thích buồng trứng 2 năm 2010 và 2015 tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia

2 Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trong hai năm 2010 và 2015

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa vô sinh

Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm sinh hoạt tình dục đều đặn (tần suất giao hợp ít nhất hai lần mỗi tuần) mà không dùng biện pháp tránh thai nào Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn đặt ra nữa

1.2 Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại

1.2.1 Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm

Từ những năm 1930, Pincus và Saunders [5] đã nghiên cứu hiện tượng thụ tinh giữa noãn và tinh trùng động vật bậc cao Năm 1959 Chang [6] lần đầu tiên thành công trong thụ tinh ống nghiệm giữa tinh trùng và noãn của thỏ đánh dấu cho nền móng nghiên cứu về thụ tinh trong ống nghiệm Từ nghiên cứu này đã có nhiều nghiên cứu khác về IVF trên nhiều loài động vật Năm

1966, Edwards và cộng sự [7] lần đầu tiên lấy được noãn người qua phẫu thuật nội soi cùng với một số tác giả khác tại Anh, Mỹ, Úc đã tiến hành IVF trên người Đến năm 1971, Steptoe và Edwards lần đầu tiên thông báo nuôi cấy được phôi nang người và cho đến tận năm 1976, sau hàng trăm lần thất bại bác sĩ Steptoe và Edwards công bố trường hợp có thai từ IVF nhưng đáng tiếc đây lại là thai ngoài tử cung Năm 1978, Louise Brown - em bé đầu tiên

từ IVF ra đời đánh dấu cho sự thành công thực sự của IVF Những năm 1980, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã phát triển mạnh và lần lượt được báo cáo thành công ở nhiều nước nhiều khu vực trên thế giới [8]

Tại Việt Nam do hạn chế về cơ sở kỹ thuật và thuốc nội tiết, nhóm nghiên cứu đứng đầu là GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng tại bệnh viện Từ Dũ đã mất 10 năm để chuẩn bị triển khai IVF Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã ký quyết định cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện ca IVF đầu tiên đến ngày 30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chào đời Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6/2001, cũng đã có em bé thụ tinh ống nghiệm chào đời Trong 20 năm phát triển, IVF Việt Nam đã có những bước tiến nhanh chóng, tiếp cận với trình độ thế giới và có những kỹ thuật chúng ta đang đứng đầu trong khu vực

1.2.2 Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đang được áp dụng hiện nay

• Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển

Thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện cho các cặp vợ chồng hiếm muộn do tắc vòi trứng, tinh trùng ít, yếu dị dạng, lạc nội mạc tử cung, giảm dự trữ buồng trứng, suy buồng trứng – xin noãn, mang thai hộ vì mục đích nhân đạo

Kỹ thuật IVF cổ điển gồm nhiều giai đoạn: đầu tiên là kích thích buồng trứng để có nhiều nang noãn noãn cùng phát triển sau đó chọc hút noãn dưới

sự hướng dẫn của siêu âm, nuôi cấy phức hợp noãn với tinh trùng đã được lọc rửa để thụ tinh, nuôi cấy và theo dõi phôi phát triển đến 2 hoặc 5 ngày tuổi, cuối cùng chuyển phôi vào buồng tử cung để phôi làm tổ

• Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) đây là một kỹ thuật trợ giúp cho quá trình thụ tinh giữa noãn và tinh trùng trong trường hợp tinh trùng ít- yếu-dị dạng nặng, vô tinh do tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn cần lấy tinh trùng qua phẫu thuật

• Xin noãn

Là kỹ thuật giúp cho người phụ nữ có thể có thai với noãn của người phụ

nữ khác (người cho) Kỹ thuật xin noãn được áp dụng để điều trị cho những người phụ nữ không thể có thai với noãn của mình vì nhiều nguyên nhân như

suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng nặng, đã cắt buồng trứng do bệnh lý thực thể tại buồng trứng

• Mang thai hộ

Là kỹ thuật giúp một cặp vợ chồng trong đó người vợ không thể mang thai vì lý do y học như: không có tử cung, do loạn sinh hoặc bị cắt tử cung, bệnh lý nội khoa hay miễn dịch không thể thụ thai hoặc mang thai

• Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng

Kỹ thuật giúp lưu trữ tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn có khả năng thụ tinh khi rã đông Trong kỹ thuật này tinh trùng được trộn cùng môi trường bảo quản đông lạnh sau đó hạ nhiệt độ từ từ xuống -800C, sau đó được lưu trữ ở -1960C

• Đông lạnh và lưu trữ phôi

Phôi 2, 3 hoặc 5 ngày tuổi được lựa chọn các phôi tốt, có khả năng làm

tổ được cho vào môi trường bảo quản đông lạnh (CPA) và đông lạnh theo một trong ba phương pháp: thuỷ tinh hoá, đông lạnh nhanh hoặc đông lạnh chậm, sau đó lưu trữ ở -1960C trong Ni-tơ lỏng

• Đông lạnh và lưu trữ noãn

Noãn sau khi được chọc hút ra ngoài cơ thể, được đánh giá mức độ trưởng thành, chất lượng noãn và lưu trữ đông lạnh tương tự như lưu trữ phôi

• Kỹ thuật phẫu thuật lấy tinh trùng

Đây là kỹ thuật sử dụng cho trường hợp nam không có tinh trùng, kỹ thuật này gồm: chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA), chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu (MESA), chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (TESA), sinh thiết tinh hoàn tìm tinh trùng (TESE)

• Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng

Để có thể bám vào nội mạc tử cung làm tổ phôi phải thoát khỏi màng trong suốt bao quanh phôi Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng được thực hiện bằng cách làm mỏng hoặc tạo một lỗ thủng trên màng trong suốt trước khi cấy

phôi vào tử cung, có thể dung biện pháp cơ học hoặc hoá học như dung dịch Tyrode hoặc tia laser

1.3 Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm

1.3.1 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm

- Thăm khám cặp vợ chồng

- Làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết như: xét nghiệm nội tiết cơ bản, siêu âm đếm số nang noãn thứ cấp đầu chu kỳ kinh, xét nghiệm tinh dịch đồ cho chồng

- Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, lọc rửa tinh trùng

- Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp IVF cổ điển hoặc ICSI

- Nuôi cấy phôi trong tủ cấy 370C, 6% CO2 và 5% O2

- Kiểm tra sự thụ tinh sau 17±1 giờ

- Tiếp tục nuôi phôi trong tủ cấy đến ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5

- Chuyển phôi ngày 2, ngày 3 (giai đoạn phôi phân chia) hoặc chuyển phôi ngày 5 (giai đoạn phôi nang) nếu thuận lợi, nếu không đông phôi toàn bộ chuyển vào các chu kỳ sau

- Xét nghiệm βhCG 14 ngày sau chuyển phôi ngày 2, ngày 3 hoặc sau 12 ngày sau chuyển ngày 5, có thai khi β hCG ≥ 25 IU/L

- Siêu âm đường âm đạo sau 28 ngày chuyển phôi

1.3.2 Kích thích buồng trứng

1.4.2.1 Các loại thuốc kích thích buồng trứng

Dựa trên các hiểu biết về sinh lý chức năng buồng trứng các nhà khoa

học đã sản xuất ra các loại nội tiết để sử dụng trong kích thích buồng trứng

• Gonadotropin

Gonadotropins chủ yếu là FSH có vai trò chính trong kích thích sự phát

triển của nang noãn buồng trứng hMG là dạng gonadotropins đầu tiên được

sử dụng trong KTBT, sử dụng đường tiêm bắp, hMG được chiết suất từ nước

tiểu của người mãn kinh chứa cả FSH và LH với tỷ lệ 1:1 Những chế phẩm

ban đầu với độ tinh khiết thấp, khoảng 5% các protein hiện diện trong ống

thuốc có tác dụng lâm sàng (Stokman và cs, 1993 [15]) Sau đó công nghệ

tinh khiết protein cải tiến đưa đến sự ra đời của FSH có độ tinh khiết cao

(hp-FSH) dạng hp-FSH ít gây phản ứng dị ứng và ít đau hơn Với công nghệ tái tổ

hợp, FSH tái tổ hợp (r-FSH) ra đời, được sản xuất dần rộng rãi đáp ứng nhu

cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết rất cao và hoạt tính sinh học ổn định gấp

nhiều lần so với hp-FSH

• GnRH đồng vận

Năm 1971 cấu trúc phân tử GnRH được tìm ra và phân lập (Guillemin

và cs, 1971 [16]) GnRH là decapeptite được chế tiết từ vùng dưới đồi và giải

phóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung GnRH gây tác động lên tuyến yên,

kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH Vì thời gian bán hủy của GnRH nội

sinh rất ngắn nên Fillcori và cs thay đổi cấu trúc phân tử này ở vị trí 2 axit

amin tạo thành phân tử mới có tác dụng sinh học tương tự và gọi là GnRH

đồng vận (Fillcori, 1994 [17]) Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụ

thể của nó ở tuyến yên gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếu

tiếp tục sử dụng trong một thời gian dài sẽ dẫn tới hiện tượng nội hoá thụ thể

Deleted: h

Deleted: h

Deleted: h

tuyến yên đến giảm tiết nồng độ FSH và LH [18] GnRH sử dụng trong lâm

sàng với hai mục đích: tác động điều hòa âm lên tuyến yên ngăn ngừa sự gia

tăng LH nội sinh ở pha nang noãn gây tác động có hại trong quá trình phát

triển của nội mạc tử cung; thêm nữa là tác động điều hoà dương làm tăng FSH

nội sinh cùng với FSH ngoại sinh để tang hiệu quả chiêu mộ nang noãn

• GnRH đối vận

Có cấu trúc tương tự GnRH nội sinh nhưng được thay thế một số vị trí

axit amin, khi GnRH đối vận gắn kết vào thụ thể tại tuyến yên sẽ gây tác dụng

ức chế sản sinh FSH và LH GnRH đối vận được sử dụng trong lâm sàng

cũng với mục đích ngăn ngừa tăng sớm LH ở pha nang noãn Ưu điểm của

GnRH đối vận so với GnRH đồng vận là có được tác dụng gần như tức thì và

sự phục hồi tuyến yên ngay sau khi ngưng thuốc diễn ra nhanh hơn (Fauser và

cs, 2005 [16])

1.3.2.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng

Mục đích sử dụng thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt số noãn

trưởng thành tối ưu từ 12-15 noãn (Sakura và cs, 2015) Một vấn đề lớn trong

kích thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH khi các nang noãn chưa

đạt kích thước trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể

hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn, biến đổi nội mạc tử cung Do vậy việc

ức chế đỉnh LH trong kích thích buồng trứng trong IVF là một bước tiến lớn

trong phác đồ kích thích buồng trứng [19] [20]

Phác đồ dài (long protocol down-regulation protocol)

Diphereline 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày

21 của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu E2< 50pg/ml và LH < 5 IU/L

(tuyến yên ở trạng thái down-regulation) thì tiêm FSH đồng thời giảm liều

Diphereline còn một nửa (0,05 mg) Thời gian phối hợp thường kéo dài 10

Deleted: )

đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất 2 nang noãn có đường kính ≥18 mm trên siêu âm thì sử dụng HCG để kích thích sự trưởng thành của noãn Thực hiện chọc hút noãn sau 36 giờ Phác đồ này áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng

có đáp ứng buồng trứng bình thường

Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài

Phác đồ ngắn (short protocolflare-up protocol)

Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh Theo dõi sự phát triển của nang noãn, chọc hút noãn và chuyển phôi giống như phác đồ dài Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng buồng trứng kém

Hình 1.2 Sơ đồ phác đồ ngắn

Phác đồ GnRH antagonist

Phác đồ cố định: Gonadotropin được sử dụng vào ngày 2 hoặc 3 của

vòng kinh Liều GnRH antagonist đầu tiên được cho vào ngày 4 hoặc ngày 5 của FSH cho những bệnh nhân có đáp ứng bình thường với liều 0,25 mg/ngày Liều FSH có thể thay đổi tùy thuộc vào kết quả siêu âm và nội tiết Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết, khi đủ điều kiện cho khởi phát trưởng thành noãn

GnRH FSH

8-10 ngày

Chọc hút noãn Chuyển phôi

Phác đồ linh hoạt: Bệnh nhân được sử dụng FSH vào ngày 2 hoặc

ngày 3 của chu kỳ kinh Ngày 6 được siêu âm đo kích thước nang noãn Liều GnRH antagonist đầu tiên được cho khi có nang 14mm và/hoặc nồng độ estradiol > 400ng/dL tuy nhiên không bắt đầu GnRH antagonist muộn hơn ngày thứ 7 của FSH bởi khi đó LH bắt đầu tăng, sự chọn lọc nang trội xảy ra, FSH giảm và androgen tăng làm các nang khác đáp ứng kém với KTBT, từ đó thu được ít trứng và chất lượng trứng kém hơn

N2 CKKN N8 CKKN hCG (3 nang ≥17mm)

Hình 1.3 Phác đồ antagonist cố định 1.3.3 Thụ tinh

1.3.3.1 Chọc hút noãn

Trong thời kỳ đầu tiên, chọc hút noãn được thực hiện qua nội soi ổ bụng, tuy nhiên ngày nay được chọc hút qua đường âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm Phương pháp này an toàn và hiệu quả hơn

FSH

Antagonis

3-5 ngày8-10 ngày

Chọc hút noãn Chuyển phôi

• Sự di chuyển của tinh trùng kỹ thuật này có thể dùng kỹ thuật bơi lên, hoặc kỹ thuật bơi xuống là phương pháp cổ điển hiện nay ít dùng đưa nhẹ nhàng 1 lớp tinh chất vào bên dưới môi trường, đặt ống nghiệm nghiên 45otrong tủ ấm 45-60 phút Hút lấy môi trường ở phần trên với phương pháp bơi lên hoặc phần môi trường phần dưới với phương pháp bơi xuống đem ly tâm

1500 vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng để sử dụng

• Kỹ thuật thang nồng độ sử dụng 2 lớp môi trường lọc là 45% và 90%, hoặc 40% và 80%, đặt lớp tinh trùng lên phía trên cùng, đem quay ly tâm tinh

1500 vòng trong 10 phút lấy cặn tinh trùng đem rửa để sử dụng Phần tinh trùng chết, dị dạng, tế bào lạ sẽ được giữ lại ở lớp lọc

1.3.4 Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm

- Ngày 1(D1): Sau khi có sự xâm nhập của tinh trùng vào bào tương noãn hoạt hoá hiện tượng thụ tinh, noãn bào hoàn thiện giảm phân II, tống xuất thể cực thứ hai, tạo lập tiền nhân đực và cái, hoà hợp nhân và sắp xếp bộ NST lưỡng bội Dấu hiệu nhận biết noãn đã thụ tinh là quan sát thấy hai tiền nhân (2PN) ở thời điểm thường là 17±1 giờ sau ICSI và 20-22 giờ sau IVF cổ điển

Sự phân chia đầu tiên tạo thành phôi 2 tế bào diễn ra trung bình sau 25±1 giờ

- Sự phân cắt thứ hai xảy khoảng 42±2 giờ sau ICSI phôi ở giai đoạn 4

tế bào Sau ngày 3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào, thời gian trung bình cho sự phân bào lần 3 này khoảng 66±2 giờ tính từ thời điểm ICSI

- Hiện tượng nén của phôi (compaction) xảy ra sau chu kỳ phân bào thứ

tư, khi phôi 12-16 tế bào Giai đoạn phôi phân chia đến giai đoạn phôi dâu bắt đầu có biểu hiện gen của phôi, có hiện tượng phôi ngừng phát triển (block), phôi thoái hoá, phân mảnh phần lớn do bất thường về di truyền của phôi

- D4: đầu ngày D4 giai đoạn phôi dâu, cuối ngày 4 phôi ở giai đoạn phôi nang sớm

- D5: sự giãn nở của khoang nang diễn ra mạnh hơn vào ngày này Trong cơ thể, hiện tượng phôi thoát màng xảy ra khi phôi di chuyển từ vòi tử cung vào BTC, khoang dịch nang nở rộng dần làm căng và dãn mỏng màng trong suốt Màng bào tương của lớp tế bào lá bào nuôi có bơm vận chuyển natri đưa natri vào vùng trung tâm phôi nang, sự tích tụ Na+ sẽ kéo nước vào làm nở rộng khoang phôi nang Lúc này màng trong suốt giúp phôi nang không dính vào thành vòi tử cung Khi tới trong lòng tử cung phôi sẽ thoát màng hoàn toàn để bám vào niêm mạc BTC Thực tế 20% phôi nang gặp trở

ngại trong thoát màng và bị thoái hoá

1.3.5 Chuyển phôi

1.3.5.1 Thời điểm chuyển phôi và chọn lựa phôi

Hiện tại có hai lựa chọn chuyển phôi theo giai đoạn phát triển phôi là chuyển phôi giai đoạn phôi phân chia (ngày 2, ngày 3) và giai đoạn phôi nang

phôi tốt hơn do kéo dài thời gian nuôi cấy giúp tăng tỷ lệ làm tổ của thai và giảm số phôi chuyển, nhưng bất lợi của chuyển phôi nang là chỉ 40%-50% noãn được thụ tinh có thể phát triển đến giai đoạn phôi nang do đó lựa chọn chuyển phôi nang sẽ phù hợp cho các bệnh nhân có nhiều noãn, nhiều phôi tốt

Tiêu chuẩn để đánh giá phôi giai đoạn phân chia dựa vào số lượng, độ

Tuy nhiên muốn chọn được phôi tốt nhất cho chuyển phôi cần đánh giá toàn bộ quá trình phát triển của phôi Đối những phôi tạo thành từ noãn có

phân chia được ưu tiên lựa chọn hơn là phôi có nguồn gốc từ noãn kém nhưng

tiến triển và hình thái tốt hơn ở giai đoạn phân chia (Nguyễn Thu Lan và cs,

2010 [24]) Kỹ thuật nuôi cấy phôi kèm quan sát phôi liên tục (timelapse) ghi

nhận các chỉ số động học phát triển phôi cũng hỗ trợ cho việc đánh giá và lựa

chọn phôi chuyển tốt hơn

1.3.5.2 Quy trình chuyển phôi

• Chuẩn bị phôi

Sau khi đánh giá chất lượng phôi, các phôi được chuyển sẽ được cho

vào môi trường chuyển phôi có chứa HAS và hyaluronan Hyaluronan là một

glycosaminoglycan có tác dụng thông qua thụ thể CD4 tác động tổng hợp

nhiều yếu tố trong pha chế tiết của nội mạc tử cung kích thích phôi phát triển

và tạo môi trường dinh dưỡng cho phôi làm tổ Xu hướng cần hỗ trợ phôi

thoát màng cho tất cả phôi ngày 2, 3

• Chuyển phôi vào catheter

Chuyên viên phôi học sẽ hút phôi vào catherter với khoảng 15µl môi

Thành công của của một chu kỳ IVF không những phụ thuộc vào các

yếu tố về chất lượng phôi, đặc điểm niêm mạc tử cung mà còn phụ thuộc vào

catheter góp phần làm chuyển phôi dễ hay khó, có gây tổn thương niêm mạc

(Gynetics-Bỉ) cấu tạo gồm:

- Nòng ngoài dài 200mm, đường kính ngoài 2,2mm được dùng để tạo

đường dẫn vào BTC, nòng ngoài có thể bẻ cong cho phù hợp với độ gập của

- Nòng trong dài 265mm, đường kính ngoài 1mm là ống mềm, không

độc được dùng để chứa phôi

Formatted Formatted Formatted Formatted

Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted

Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted

Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted Formatted Formatted

Formatted Formatted

Formatted

Formatted

Formatted

Formatted Formatted

Deleted: ¶

Deleted: khác như

[5]

[15] [4]

[26] [14]

[27] [19]

[28] [20]

[29] [21]

[30] [22]

[31] [23]

[32] [24]

[33] [16]

[34] [17]

[35] [18]

[36] [8]

[37] [9]

[38] [10]

[39] [11]

[40] [12]

[41] [13]

[42] [25]

[43] [6]

[44] [7]

• Quy trình chuyển phôi

- Rửa tay đeo găng theo quy trình rửa tay phẫu thuật

- Điều chỉnh độ phóng đại, ánh sáng của kính hiển vi soi nổi cho phù hợp

- Tráng bơm tiêm 1ml bằng môi trường nuôi cấy

- Hút 1ml môi trường vào bơm tiêm loại bỏ các bọt khí trong bơm tiêm

- Gắn catheter vào bơm tiêm, bơm môi trường vào catheter để tráng và

tạo cột môi trường bên trong catheter

- Đặt hộp phôi trên bệ ấm

- Hút phôi vào catheter khi hút phôi không được chạm tay vào đầu

catheter Hút đoạn không khí khoảng (10mm) vào catheter sau đó hút môi

trường có chứa phôi khoảng15µl, hút tiếp đoạn không khí 10mm và cuối cùng

là đoạn môi trường 3µl

Hình 1.4 Catheter chuyển phôi

• Chuyển phôi vào trong BTC dưới siêu âm

Theo Mantoras thời gian từ lúc hút phôi vào catheter đến khi chuyển

vào buồng càng dài càng ảnh hưởng đến kết quả IVF, tác giả khuyến cáo thời

gian này nên dưới 30 giây (Mantoras và cs 2004)

Để đảm bảo phôi được chuyển đúng vào BTC, kỹ thuật này thường

được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đường bụng và bệnh nhân nhịn

trong có chứa phôi vào sau Vị trí đặt giọt môi trường chứa phôi cách đáy tử

cung khoảng 1,5cm Bác sĩ đẩy piton để bơm phôi sau đó vẫn được giữa chặt

Deleted:

Deleted: ,

• Kiểm tra catherter sau chuyển phôi

Đầu catheter được đặt vào đĩa chứa môi trường nuôi cấy, tháo bơm

tiêm ra khỏi catheter sau đó hút 1 đoạn không khí vào trong bơm tiêm, gắn

bơm tiêm trở lại đẩy toàn bộ môi trường ra khỏi catheter và quan sát xem phôi

còn sót lại hay không Sau đó kiểm tra nòng ngoài xem có sót phôi không,

1.3.6 Hỗ trợ hoàng thể

1.3.6.1 Một số cơ chế ảnh hưởng đến pha hoàng thể trong các chu kỳ KTBT

thụ tinh trong ống nghiệm

• Phản hồi âm quá mức l ên hạ đồi tuyến yên do đáp ứng của buồng trứng trong KTBT

Kích thích buồng trứng gây ra sự phát triển của các nang noãn kéo sự

thành lập nhiều hoàng thể sau chọc hút lấy noãn làm cho estrogen và

progesterone ở đầu pha hoàng thể quá cao, thông qua cơ chế phản hồi âm lên

tuyến yên, progesterone và estradiol ức chế sự sản xuất FSH và LH ở tuyến

yên gây ra sự thiếu LH ở pha hoàng thể (Van Der Gaast và cs, 2002 [28];

Fauser và cs, 2003 [29]), thiếu LH làm cho hoàng thể thiếu kích thích, chức

năng hoàng thể bị suy giảm nên pha hoàng thể ngắn hơn so với bình thường

• Chậm phục hồi của tuyến yên do tác động của GnRH đồng vận

Phác đồ KTBT có kết hợp sử dụng GnRH đồng vận nhằm ngăn ngừa

đỉnh LH sớm sẽ làm nội hóa thụ thể tuyến yên với các kích thích do đó nó sẽ

làm chậm phục hồi của tuyến yên, gây ra hậu quả thiếu LH trong pha hoàng

tới 6 tuần sau đó

• Phản hồi âm lên tuyến yên của progesteron và estrogen nồng độ cao ở đầu

pha hoàng thể

• Chọc hút noãn làm giảm một số lượng lớn tế bào hạt của hoàng thể

Trong chu kỳ KTBT chọc hút lấy nang noãn làm thụ tinh trong ống

nghiệm sẽ làm mất 1 lượng tế bào hạt thành nang của các nang noãn do đó

hoàng thể cũng có thể bị giảm chức năng sản xuất progesterone

Deleted: ,

Deleted:

Deleted: ,

Deleted: .

1.3.6.2 Các thuốc hỗ trợ hoàng thể

Hiểu được cơ chế thay đổi pha hoàng thể và tác dụng tương tự LH của

hCG một số tác giả sử dụng hCG để duy trì và kích thích hoàng thể (Herman

trong pha hoàng thể có thể giúp tăng tỷ lệ thai lâm sàng Khi hCG sẽ làm tăng

progesteron để hỗ trợ hoàng thể (Penzias và cs, 2002)

Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng hCG cho hỗ trợ hoàng thể

Có nhiều phác đồ hỗ trợ hoàng thể khác được sử dụng như:

- Bổ sung steroid ngoại sinh như progesterone và estrogen

- Sử dụng GnRH đồng vận liều thấp lặp lại [22]

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm

1.4.1 Lựa chọn phác đồ KTBT

Có rất nhiều phác đồ với liều và loại gonadotropin khác nhau được sử

dụng trong hơn 20 năm qua để KTBT làm TTON nhưng cho đến nay vẫn

chưa thực sự có một phác đồ nào ưu việt nhất hay một chuẩn hóa nào cho

KTBT ở mỗi cá thể khác nhau Ngoài các phác đồ KTBT thông thường, nhiều

tác giả thực hiện nghiên cứu với ngay cả chu kỳ tự nhiên, chu kỳ tự nhiên cải

tiến, phác đồ KTBT nhẹ.để phù hợp với đặc điểm mỗi bệnh nhân IVF

Flemning là người đầu tiên sử dụng GnRH agonist (GnRH-a) trong

kích thích buồng trứng Nhưng phác đồ này lại không thấy ưu thế trên bệnh

nhân đáp ứng buồng trứng kém Lựa chọn phác đồ cho mỗi bệnh nhân để thu

được số noãn tối ưu đã trở thành thách thức lớn trong hỗ trợ sinh sản Có

nhiều can thiệp được nghiên cứu, Từ việc sử dụng liều cao gonadotropin đến

việc chuyển sang phác đồ “flare-up” kết hợp thuốc tránh thai đường uống hay

sử dụng hormone tăng trưởng GH và GHRH hoặc sử dụng aspirin như là một

liệu pháp bổ sung

Deleted: ¶

Deleted: Deleted: -

Phác đồ GnRH antagonist (GnRH-ant) bắt đầu được sử dụng trong lâm

sàng khoảng 15 năm nay, đã đem đến một lựa chọn mới cho bệnh nhân IVF

Những lợi thế quan trọng của phác đồ GnRH-ant là cải thiện được sự tuân thủ

điều trị của bệnh nhân với thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, giảm

tổng liều gonadotropin sử dụng, giảm đáng kể nguy cơ quá kích buồng trứng,

cắt giảm chi phí điều trị Kinh nghiệm lâm sàng về GnRH-ant ngày càng được

tích lũy, tuy nhiên sự chấp nhận của các nhà lâm sàng với phác đồ GnRH-ant

không dễ dàng bởi có dữ liệu của Cochrane 2011 cho thấy phác đồ GnRH-ant

có kết cục tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn (dù không có ý nghĩa thống kê

OR=0.86, 95% CI: 0.69-1.08) so với phác đồ GnRH-a trên nhóm dân số

chung [56] Về mặt lý thuyết, sử dụng GnRH-ant từ giữa pha nang noãn có lợi

thế ngăn cản được việc chế tiết LH nội sinh từ tuyến yên một cách nhanh

chóng và hiệu quả mạnh mà không gây một tác dụng kích thích hay ức chế

bình thường sau khi ngừng thuốc mà không chịu hiệu ứng ức chế kéo dài như

phác đồ dài

Phác đồ GnRH-ant có cho những kết quả khả quan so với phác đồ

GnRH-a trong kích thích buồng trứng, Phác đồ GnRH-ant được xem xét là một

Gần đây, hướng nghiên cứu mới kết hợp phác đồ GnRH-ant với gonadotropin

tác dụng kéo dài (corifollitropin alfa) cho thấy nhiều kết quả khả quan

1.4.2 Loại catheter sử dụng

Thủ thuật chuyển phôi với sang chấn tối thiểu là một trong những yếu tố

chính ảnh hưởng đến sự làm tổ của phôi do đó catheter trong chuyển phôi

phải đảm bảo không gây tổn thương lên vùng nội mạc cổ tử cung và tử cung,

đồng thời chất liệu của catheter không gây độc cho phôi Có 2 loại catheter là

catheter cứng và catheter mềm BVPSTW sử dụng loại catheter mềm của

Gynetics, Bỉ) từ sau năm 2010 Hiện nay tất cả các trung tâm cũng đang dùng

Formatted: Widow/Orphan control,

Pattern: Clear (White)

catherter mềm vì dễ dàng đưa vào buồng tử cung giúp làm giảm nguy cơ tổ

thương nội mạc tử cung cũng như là giảm tổn thương, giảm co bóp tử cung

1.4.3 Cách thức chuyển phôi

Máu và chất nhầy cổ tử cung có thể có dính ở trong và ngoài catheter

nếu thấy máu và chất nhầy thì được đánh giá là chuyển phôi khó Hiện nay

còn nhiều tranh cãi cho rằng máu và chất nhầy xuất hiện ở đầu catheter ảnh

hưởng đến tỷ lệ làm tổ của phôi và tỷ lệ có thai lâm sàng Nghiên cứu Hasan

phôi, đặt phôi ở vị trí không phù hợp trong tử cung hay kéo phôi ra cổ tử

cung, âm đạo[47], nghiên cứu cũng khẳng đỉnh chuyển phôi khó và chuyển

phôi không nhẹ nhàng làm giảm rõ rệt tỷ lệ làm tổ của phôi Do vậy

BVPSTW chủ trương thực hiện chuyển phôi nhẹ nhàng dưới siêu âm, hạn chế

Nghiên cứu cho thấy vị trí đặt phôi chạm đáy hoặc cách đáy <5mm sẽ

làm giảm tỉ lệ có thai và tăng nguy cơ thai ngoài tử cung Đặt phôi vào giữa tử

cung, cách đáy tử cung 1,5cm làm tăng tỉ lệ làm tổ của phôi Ngoài ra trước

khi chuyển phôi ống cổ tử cung cũng sẽ được làm sạch bằng môi trường nuôi

Candido Tomas và cs nghiên cứu thấy nhóm chuyển phôi dễ tỷ lệ có thai là

30%, tỷ lệ có thai nhóm chuyển phôi khó là 21% Năm 2005, nghiên cứu trên

1158 trường hợp chuyển phôi thấy 41,4% có thai ở nhóm chuyển phôi dễ,

nhóm chuyển phôi khó là 17%

1.4.4 Ngày chuyển phôi

Chuyển phôi ngày 2 với chuyển phôi ngày 3

Chuyển phôi ngày 3 có khả năng phát triển tới giai đoạn blastocyst cao

hay giai đoạn phôi dễ bịblock ngừng phát Theo nghiên cứu của Vũ Thị Bích

có thai lâm sàng khi sử dụng catheter mềm là 30,48% cao hơn catheter cứng 24,01% với p=0,01, OR=1,39, CI 1,08- 1,79

Deleted: à… ở chóp đầu …à…người ta đây…à…Một n…rằng …à…gây…tình trạng … Nghiên cứu của Hasan N Sallam (2004)… …tỷ lệ có thai cũng như thai…bệnh viện …tiến hành… và dưới siêu âm…Đầu catheter nên cách đáy tử cung 10-15mm

Deleted: Do đó, làm tăng tỷ lệ có làm

tổ so với nhóm không thực hiện kỹ thuật này trước năm 2010

Deleted: →

Deleted: lúc này phôi có thể qua giai

đoạn…blastocyt….…Đây là giai đoạn

vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tượng compaction lúc này phôi có tối thiểu 8 tế bào, nếu không bị block phôi sẽ tiếp tục phân chia và tạo thành phôi 16 tế bào, hiện tượng compaction làm cho các phôi bào bám vào nhau tiếp tục gắn khít nhau làm giảm khoang gian bào và đường viền quanh tế bào cũng mờ đi, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt Trong giai đoạn này phôi trở nên phân cực hóa rất cao Hiện tượng kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt hóa khối tế bào tron…g¶

Chuyển phôi ngày 3 được một số tác giả cho rằng làm tăng tỷ lệ thành công của phương pháp TTTON vì chuyển

Deleted: triển (embryo block) nên khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn ở phôi ngày 2

[46]

[48] [47]

[49]

Loan [43] tỷ lệ có thai lâm sàng cải thiện đáng kể nếu chuyển phôi ngày 3 thay

cho chuyển phôi ngày 2 Theo Neubourg và cs [61] nghiên cứu 1559 chu kỳ

chuyển phôi ngày 3 trong 4 năm 1998-2001 cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng cho

từng năm là 38,5%, 29,4%, 34,1%, 33,2% và đều cao hơn so với tỉ lệ có thai

chu kỳ chuyển phôi thấy rằng, tỉ lệ thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân chuyển

phôi ngày 3 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chuyển phôi ngày 2

(50,83% so với 32,7%, p<0,05) Nghiên cứu của Chi và cs năm 2015 [45] thực

hiện đông phôi và chuyển phôi cho thấynhóm phôi ngày 3, tỉ lệ phôi sống sau

rã đông, tỉ lệ thai lâm sàng và trẻ sinh sống đều cao hơn nhóm phôi ngày 2

1.4.5 Chất lượng phôi

Chất lượng phôi chuyển đóng vai trò quan trọng nhất trong sự thành công

của chu kỳ TTTON, theo Lê Thị Phương Lan [66] bệnh nhân không có phôi tốt

tỷ lệ có thai là 30,6%, có 1 phôi tốt là 37%, có 2 phôi tốt trở lên là 44,1%

Nghiên cứu của John F Payne và cs năm 2003 [65] cũng cho thấy tỷ lệ

có thai tăng khi số phôi tốt tăng, tỷ lệ có thai khi có 2 phôi tốt trở lên là

42,9%; có 1 phôi tốt là 40%; không có phôi tốt 26,1%

1.4.6 Liều hỗ trợ hoàng thể

Trước năm 2010 BVPSTW hỗ trợ hoàng thể bằng 400 mg progesterone

tuần Hiện nay tại trung tâm HTSS quốc gia, liều progesterone tăng lên

800mg/ngày

1.5 Cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công tại trung tâm HTSS quốc gia

Năm 2015 so với 2010, trung tâm HTSS quốc gia có nhiều cải tiến mới

kể cả về lâm sàng và labo IVF, những cải tiến này đã mang lại những hiệu

quá đáng kể, nâng cao tỉ lệ thai lâm sàng Những thay đổi này gồm có:

Formatted Formatted

Formatted Formatted

sự thành công của phương pháp TTTON, đáng kể còn 37% so với 44,1% và 30,6% khi có >2 phôi tốt hoặc có ít nhất 1 phôi tốt.

[55]

[58] [52]

[59] [57]

[60] [54]

[61] [56]

[62]

- Lâm sàng:

siêu âm, đặt phôi cách đáy tử cung 1,5cm

+ Chuyển phôi bằng catheter cứng → catheter mềm

+ Tăng liều hỗ trợ hoàng thể từ 400mg progesterone → 800 mg progesteron

- Labo IVF

+ Đánh giá và phân loại chất lượng phôi

+ Chọn phôi chuyển theo thang điểm

1.6 Một số nghiên cứu về kết quả thành công của thụ tinh trong ống

nghiệm trong nước và thế giới

Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm 2008 tại Nhật Bản

Theo báo cáo tại Nhật Bản năm 2008 Có 190.613 chu kỳ điều trị IVF,

tăng 15% so với năm 2007 Trong đó 32% là đông phôi toàn bộ và chuyển

phôi đông lạnh; 17,1% số ca có thai lâm sàng; 10,7% số trường hợp thai sinh

hoá, 20.422 trường hợp thai diễn tiến và 21.704 trẻ ra đời

Từ năm 2008, JSOG đã khuyến cáo nên chuyển đơn phôi với phụ nữ

người đã thất bại IVF trước đó Kết quả có thai tại Nhật Bản là 27% trong mỗi

chu kỳ chuyển phôi

Báo cáo của CDC năm 2012 tại Mỹ

Báo cáo này bao gồm 176.247 chu kỳ IVF thực hiện vào năm 2012 tại

456 trung tâm HTSS trong đó 18.585 chu kỳ đông phôi và chuyển phôi trữ

Trong đó tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi trung tâm là khác nhau Trong đó có một

đó, 35.840 (36%) có thai lâm sàng và chỉ có 29.307 (29%) có thai diễn tiến

Formatted Formatted

Formatted: Font: Times New

Deleted: chuyển phôi bằng

Deleted: liều …liều… 800mg.

Deleted: Đ

Deleted: phôi để chuyển

Deleted: ART… Trong chu kỳ điều trị 190.613,… có… có…sàng…

Deleted: được sinh

Deleted: rằng một phôi được sử dụng

để chuyển phôi…ART… kết quả này đã dẫn tới trong năm 2008 là 6,51% có thai lâm sàng ở nhóm tuổi này so với 11,0% trong năm 2007 Sự sụt giảm trong chu

kỳ điều trị là do đơn phôi do chỉ có có một phôi thai có thể chuyển đến tử cung

Deleted: ART…đông…¶

Ví dụ, …ART

[63] [64]

[69] [66]

[70]

[65]

[67]

[71] [68]

Tại Anh

Năm 2013 có 49.636 phụ nữ điều trị hiếm muộn thì có 64.600 chu kỳ

IVF và 2.379 thực hiện ICSI Còn trong 2012, 62.158 chu kỳ IVF và 4452

thực hiện ICSI Năm 2013 đã thấy một sự gia tăng 3,9% về số lượng các chu

kỳ điều trị Kết quả thu được trong năm 2012 là có 13.788 có thai lâm sàng, tỷ

lệ thành công là 22,1% Năm 2013 tổng cộng 14.062 chu kỳ có thai lâm sàng

và tỷ lệ thành công là 21,7%

Hình 1.5 Tỷ lệ có thai lâm sàng của theo tuổi năm 2012 và 2013

Tại Singapore

Năm 2002 tỷ lệ thành công của IVF tại Singapore khoảng 27% tương

tâm và phụ thuộc vào nhiều yếu tố

Bảng 1.1 Tỷ lệ có thai lâm sàng tại các trung tâm HTSS ở Singapore năm 2002

Deleted: nó lại

Deleted: theo báo cáo tại Sigapore năm

2002

Deleted: Institution

Tại Việt Nam

Theo Nguyễn Xuân Huy [37] tại trung tâm HTSS Quốc gia năm 2013

nghiên cứu trên 519 chu kỳ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ có noãn thụ

tinh 90,3%, tỷ lệ tạo phôi 85,9%, tỷ lệ thai sinh hóa 35,2%, tỷ lệ thai lâm sàng

33,5% Trong đó tỷ lệ trẻ sinh sống là 22,2% Tỷ lệ có thai ở nhóm catheter

sạch sau chuyển phôi cao hơn rõ rệt so với nhóm catheter có máu hoặc nhầy

với p<0,05 Không có trường hợp nào có thai sau chuyển phôi khó

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả bệnh nhân thực hiện thụ

tinh ống nghiệm IVF và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) tại

Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2010 đến 31/12/2010 và từ

01/01/2015 đến 31/12/2015 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn

loại trừ dưới đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn chung sau:

- Có đầy đủ kết quả khám lâm sàng, tiền sử bệnh tật của hai vợ chồng

Xét nghiệm: nội tiết ngày 3 của chu kỳ, số nang thứ cấp, phim chụp TCVT,

tinh dịch đồ, chức năng gan thận…

- Đầy đủ về thông tin phác đồ kích trứng, quá trình tăng liều, số ngày

kích trứng Số noãn, tình trạng thụ tinh, số lượng phôi

- Có đầy đủ thông tin về kết quả có thai lâm sàng

- Chuyển phôi tươi

- Sự khác nhau giữa năm 2010 và 2015 về cải tiến kỹ thuật theo tiêu

chuẩn dưới đây:

Formatted: Font: Times New

Roman, 16 pt, Not Bold

Bảng 2.1 Các cải tiến kỹ thuật năm 2010 và 2015

1 Không chuyển phôi dưới siêu âm Chuyển phôi dưới siêu âm cách

đáy tử cung 1.5cm

2 Chuyển phôi ngày 2 Chuyển phôi ngày 3

3 Catheter cứng(Frydman) Catheter mềm (Gynetics)

4 Hỗ trợ hoàng thể liều progesteron

400mg

Hỗ trợ hoàng thể liều progesteron 800mg

5 Không đánh giá và phân loại chất

lượng noãn và phôi

Đánh giá và phân loại chất lượng noãn và phôi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thông tin bệnh nhân không đầy đủ rõ ràng các tiêu chuẩn nói trên

- Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh

- Bệnh nhân đông phôi toàn bộ

- Bệnh nhân mang thai hộ, xin noãn

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia, Bệnh

viện Phụ sản Trung ương

- Thời gian nghiên cứu: năm 2010 và 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả so sánh giữa tỷ lệ thành công của

phương pháp TTTON năm 2010 và năm 2015

2 2 1

2 2 2 1 1 1 2

1

) (

) 1 ( ) 1 ( )

1 ( 2

P P

P P P P Z P P Z

N

−

− +

− +

= 35,2%; Tỷ lệ có thai lâm sàng bằng phương pháp thụ tinh trong ống

nghiệm năm 2003 tại trung tâm HTSS quốc gia [37]

= 43,5%; Tỷ lệ có thai lâm sàng từ 1/2015 - 8/2015 của nhóm có

thời gian KTBT 9 ngày tại trung tâm HTSS Quốc Gia [1]

= ( + )/2 = 39,35

n = 989

Như vậy, số lượng đối tượng trong mỗi phác đồ nghiên cứu tối thiểu là:

989 bệnh nhân cho mỗi nhóm

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

Do đặc điểm nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu mô tả tất cả các trường

hợp TTTON năm 2010 và 2015 thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu nên kỹ thuật

thu thập thông tin được áp dụng là ghi lại số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án,

Theo thống kê của trung tâm HTSS Quốc Gia mỗi năm trung tâm thực hiện

2500-3000 chu kỳ chuyển phôi Với cỡ mẫu n=1000 để đảm bảo tính ngẫu

nhiên trong nghiên cứu chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu ngẫu

nhiên hệ thống,với khoảng cách mẫu “k”

Deleted: /2015 đến

Các hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu sẽ được chúng tôi rút

ngẫu nhiên cách 1 hồ sơ lấy 1 hồ sơ cho vào nhóm nghiên cứu Hồ sơ được

lấy sẽ ghi lại số liệu vào phiếu thu thập thông tin Phiếu thu thập thông tin

được thiết kế theo mẫu(phụ lục)

2.3.4 Các biến số và các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

Các biến số về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

- Nguyên nhân vô sinh, phân loại vô sinh

- Thời gian vô sinh

- Số lần IVF

- Nang thứ cấp, nội tiết cơ bản

Quá trình và kết quả kích thích buồng trứng

- Phác đồ lựa chọn KTBT, phác đồ ngắn, phác đồ dài, phác đồ antagonist

xu hướng mỗi năm

- Số phôi thu được

Kết quả thụ tinh ống nghiệm

- Tỷ lệ có thai lâm sàng, thai sinh hóa

- Tỷ lệ có thai theo mỗi phác đồ kích thích buồng trứng

- Tỷ lệ có thai theo mức độ chuyển phôi

- Tỷ lệ có thai theo niêm mạc tử cung

2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu Bệnh nhân TTTON chuyển phôi tươi

Năm 2010

n=1000 bệnh nhân

Năm 2015

n=1000 bệnh nhân

- Chuyển phôi ngày 2

- Không chuyển phôi

dưới siêu âm

- Chuyển phôi dưới siêu

âm, đặt phôi cách đáy

tử cung 1,5cm

- Chuyển phôi bằng catheter mềm(Gynetics) -Đánh giá và phân loại chất lượng noãn và phôi

2.3.6 Các can thiệp của cải tiến kỹ thuật

Chuyển phôi ngày 2 → chuyển phôi ngày 3

- Chuyển phôi ngày 2 là chuyển phôi giai đoạn phân chia tế bào nguyên

nhiễm, sự phân cắt xảy sau khi thụ tinh khoảng 24-26 giờ, cuối ngày 1 phôi

có 2 tế bào, vào ngày thứ 2 phôi có 4 tế bào

- Chuyển phôi ngày 3 là giai đoạn phôi thường có 8 tế bào, nếu không

bị block phôi sẽ tiếp tục phân chia và tạo thành phôi 16 tế bào, hiện tượng nén

làm cho các phôi bào liên kết chặt với nhau làm giảm khoang gian bào và

đường viền quanh tế bào cũng mờ đi, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó

phân biệt, trong giai đoạn này phôi trở nên phân cực hóa rất cao

Catheter cứng → catheter mềm

Đặc điểm của catheter dùng trong chuyển phôi là không gây tổn thương

buồng tử cung Năm 2015 chúng tôi chuyển phôi bằng catheter (Gynetics –

Bỉ, catheter mềm) Ưu điểm chuyển phôi bằng catheter mềm ít gây tổn thương

niêm mạc tử cung, giảm co bóp tử cung Catheter này gồm 2 phần:

Nòng ngoài (guiding catheter) dài 200mm, đường kính ngoài 2,2mm

dùng tạo đường dẫn vào buồng tử cung Nòng ngoài có thể uốn cong để phù

hợp với độ gập của tử cung và thân tử cung

Nòng trong (loading catheter) dài 265mm, đường kính ngoài 1mm, là

một ống mềm dùng để chứa phôi

Đi kèm catheter có 1 nòng kim loại với mục đích đưa vào trong lòng

guiding catheter giúp catheter cứng hơn, dễ dàng đưa vào buồng tử cung trong

trường hợp chuyển phôi khó

Chuyển phôi bằng catheter cứng hay làm tổn thương nội mạc tử cung,

tăng co bóp tử cung

Chuyển phôi dưới siêu âm cách đáy tử cung 1,5cm

Ưu điểm: Quan sát được hình ảnh tử cung, niêm mạc tử cung, đường đi

của catheter, vị trí đặt giọt phôi, hạn chế được tỷ lệ đặt phôi chuyển không

đúng vị trí, giúp giảm tỷ lệ chuyển phôi khó, giảm tỷ lệ chửa ngoài tử cung

Deleted: ra ngay từ ngày thứ nhất

Deleted: blastocyt khi phôi được 3 hoặc

4 ngày tuổi xảy ra hiện tượng compaction lúc này phôi có tối thiểu

Người phụ siêu âm: siêu âm đường bụng cho thấy hình ảnh tử cung và

Tháo catheter khỏi vỏ bọc, đưa nòng trong catheter cho Labo IVF để hút phôi

+ Chỉnh nút chặn trên nòng ngoài catheter ở mức số 5 (tương ứng vị trí

đầu nòng ngoài catheter qua lỗ trong cổ tử cung 1 cm)

vào buồng tử cung theo hướng tư thế tử cung đến khi nút chặn của catheter

chạm lỗ ngoài cổ tử cung thì dừng lại (tương ứng đầu nòng ngoài vượt qua lỗ

trong cổ tử cung)

+ Thao tác không làm chảy máu cổ tử cung

Đưa nòng trong catheter vào buồng tử cung:

+ Nhận nòng trong catheter có chứa phôi từ tay nhân viên labo ở vị trí

tiếp giáp của phần kim loại và phần mềm của catheter

+ Đưa nòng trong của catheter đi qua nòng ngoài vào buồng tử cung

+ Cầm bơm tiêm từ tay nhân viên labo để chuẩn bị bơm phôi vào buồng tử cung

+ Đưa nòng trong catheter đến vị trí cách đáy tử cung 1,5 – 2 cm (tương

ứng vạch chia thứ 2 – 2,5 trên phần kim loại của nòng trong catheter)

+ Lùi nòng ngoài catheter lại khoảng 0,5 – 1cm, trong khi nòng trong

vẫn được giữ nguyên

Bơm phôi vào buồng tử cung bằng cách ấn nhẹ nhàng pitton của bơm

tiêm 1ml đến khi nút cao su của bơm tiêm chạm đầu bơm tiêm, sau đó ấn nhẹ

nút cao su thêm một chút để đảm bảo đẩy toàn bộ cột môi trường có chứa

phôi vào trong buồng tử cung

Hỗ trợ hoàng thể

Trước năm 2010 Bệnh viện PSTW hỗ trợ hoàng thể bằng progesterone

liều 400mg/ngày trong trường hợp chuyển phôi tươi kéo dài đến thai 12 tuần

Sau đó liều được tăng dần đến năm 2015 progesterone là 800mg/ngày

Formatted: Indent: First line:

0.39", Line spacing: Multiple 1.43 li,

No bullets or numbering

Formatted: Line spacing: Multiple

1.43 li, No bullets or numbering

Formatted: Normal, Justified,

Indent: Left: 0", Line spacing: Multiple 1.43 li, No widow/orphan control

2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả thụ tinh ống nghiệm

• Chuyển phôi dễ

Chuyển phôi dễ là khi đưa nhẹ catheter vào BTC dễ dàng, không phải

gặp khó khăn nào, không cần bất kỳ một động tác hỗ trợ nào Catheter sau

chuyển phôi quan sát dưới kính hiển vi không dính nhầy máu, không sót phôi

• Chuyển phôi khó

Là khi đưa nhẹ nhàng thì catheter không vào được BTC và phải sử dụng

một trong các động tác hỗ trợ như dùng thước đo thăm dò, cặp CTC Sau chuyển

phôi quan sát dưới kính hiển vi catheter sót phôi, dính máu hoặc nhầy

• Tỷ lệ thụ tinh

1 - 18 giờ sau khi cho tinh trùng thụ tinh với noãn sẽ kiểm tra thụ tinh,

noãn xác nhận đã thụ tinh khi có 2 tiền nhân quan sát dưới kính hiển vi đảo

ngược Tỉ lệ thụ tinh được tính bằng tổng số noãn thụ tinh chia cho tổng số

• Tỷ lệ có hCG dương tính

Là tỷ lệ phần trăm giữa chu kỳ chuyển phôi có kiểm tra βHCG huyết

chuyển phôi

• Tỷ lệ có thai lâm sàng là tỷ lệ phần trăm giữa số chu kỳ thấy túi ối trên siêu âm

đầu dò âm đạo ngày thứ 28 sau chuyển phôi trên tổng số chu kỳ chuyển phôi

• Thai sinh hóa

Thai sinh hóa định lượng nồng độ hCG >2 UI/L vào ngày thứ 14 sau

chuyển phôi và siêu âm ngày 28 sau chuyển phôi không thấy túi thai

2.4 Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học, làm sạch số liệu mã hóa số liệu và

xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

Phân tích số liệu: Dùng các test thống kê test χ2; T-test; OR…

Formatted: Font: Not Bold, Not

Các giá trị trung bình được biểu diễn dưới dạng Mean ± SD

Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p<0, 05)

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả nên không có bất kỳ can thệp nào và đối tượng nghiên cứu

- Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu không sử dụng cho mục đích khác

- Kết quả của nghiên cứu phục vụ cho sự phát triển của y tế và chính lợi ích của bệnh nhân vô sinh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu và kết quả kích thích buồng trứng

hai năm 2010 và 2015

3.1.1 Phân loại theo tuổi

Bảng 3.1 Phân loại theo nhóm tuổi

- Đa số các bệnh nhân đều ở trong độ tuổi sinh sản, độ tuổi

trung bình là 32,28 ± 4,86 tuổi, nhóm thụ tinh ống nghiệm năm 2010

và nhóm thụ tinh ống nghiệm năm 2015 tỷ lệ bệnh nhân dưới 35 tuổi

lần lượt là 71,2% và 73,9%

- Nhóm thụ tinh ống nghiệm năm 2010 tuổi thấp nhất là 21

tuổi, tuổi cao nhất là 51 tuổi Nhóm thụ tinh ống nghiệm năm 2015 tuổi

thấp nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 46 tuổi

Formatted: Border: Top: (No

border), Bottom: (No border), Left: (No border), Right: (No border), Bar : (No border)

Deleted: ¶

- Không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa 2 nhóm với p > 0,05