4.2.1.1. Kết quả liền vết thương kết - củng mạc
Tỉ lệ vết thương tốt ngày đầu sau phẫu thuật của nghiên cứu chúng tôi
là 83%, có 15% mắt vết thương kín nhưng mép vết thương không phẳng, 2
mắt vết thương hở ở ngày đầu sau phẫu thuật, 1 mắt có Seidel (+) cần khâu lại
vết thương. Tình trạng vết thương sau mổ không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa các nhóm bệnh lý.Sau 1 tuần, tỷ lệ liền vết thương củng mạc
của nghiên cứu là 96,1%, chỉ còn 4 mắt (3,9%) còn bắt màu fluorescein. Sau 1 tháng các vết thương liền hoàn toàn ở 100% các trường hợp.
Kết quả liền vết thương của chúng tôi tương đương với nhiều tác giả
khi sử dụng phẫu thuật cắt dịch kính 23G. Tác giả Cho H. thực hiện nghiên cứu mô tả tiến cứu gồm 34 mắt của 34 bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch
kính 23G không khâu. 102 vết mở kết củng mạc của 34 mắt được tra fluorescein và khám dưới đèn khe sinh hiển vi. Cấu trúc và kích thước của vết thương kết củng mạc được đo bằng nhuộm fluorescein sau phẫu thuật vào
ngày 1, 4, 8, và 15 [76]. Kết quả cho thấy sau 4 ngày phẫu thuật, 75/102
(73,5%) vết thương kết củng mạc chưa liền hoàn toàn, 8 ngày sau, tỉ lệ vết thương bắt màu fluorescein giảm xuống chỉ còn 13,7%. Sau 15 ngày phẫu
thuật, không còn vết thương nào bắt màu fluorescein.
Khi chọn ngẫu nhiên 10 mắtđể xác định quá trình liền vết thương bằng
siêu âm UBM, chúng tôi nhận thấy sau 1 tuần đã có 19/30 vết thương củng
mạc liền tốt và những mắt còn lại được tiếp tục làm UBM sau 2 tuần thì tất cả
các vết thương đã khép kín hoàn toàn. Anderson T. thực hiện nghiên cứu 12
mắt được phẫu thuật 23G được chụp OCT cắt lớp ngang qua cả 3 vết thương ở mỗi mắt vào ngày thứ 1, 7 và 30 sau phẫu thuật. Tất cả các vết thương đều
được thực hiện nghiêng góc, góc nghiêng trung bình là 23 ± 5 độ. Độ dài trung bình của đường hầm củng mạc 23G là 1122 ± 242 µm. Độ dày trung bình của vết mổ trong phẫu thuật 23G là 61 ± 28 µm và của 25G là 22 ± 6 m. Các kết quả này đều có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Không có trường hợp nào bị kẹt dịch kính hoặc rò dầu silicon ở cả 2 nhóm [74].
Phân tích quá trìnhliền vết thương củng mạc trên UBM ở cả mắt người
và mắt lợn. Fujii và cộng sự cho thấy với dụng cụ 25G, vết thương có thể đàn hồi và tự liền. Tiến hành làm UBM thực nghiệm trên mắt thỏ sau phẫu thuật
cắt dịch kính 25G thấy rằng lớp thượng củng mạc liền ở ngày thứ 5 và đóng
toàn bộ vết thương ở ngày thứ 9 sau phẫu thuật. So sánh liền vết thương 25G và 20G trên cùng người bệnh tỉ lệ liền vết thương tương ứng là 15 ngày và 6-8 tuần, đánh giá trên UBM. Phẫu thuật không khâu làm giảm tổn thương kết
mạc với đường rạch xuyên qua kết mạc. Điều này rất có ý nghĩa trên lâm sàng
đối với một số bệnh nhân có thể sẽ phải phẫu thuật glôcôm hoặc phẫu thuật
4.2.1.2. Độ trong tiền phòng sau phẫu thuật ở các thời điểm theo dõi
Ngay ngày đầu sau phẫu thuật, độ trong tiền phòng tốt chỉ ở 41,2% các trường hợp, có đến 56,9% mắt có tủa tiền phòng do tế bào máu, tế bào viêm và có 2 mắt xuất huyết tiền phòng độ 1. Xuất huyết tiền phòng ở đây là do có biến chứng chạm võng mạc gây xuất huyết trong phẫu thuật. Cả 2 mắt này được điều trị nội khoa và theo dõi, máu tiền phòng giảm dần và tiêu hết
trong tuần thứ nhất. Độ trong tiền phòng cao hơn ở nhóm bệnh lý màng trước
võng mạc và lỗ hoàng điểm nhưng không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm
bệnh lý với p > 0,05. Tình trạng tiền phòng và phản ứng viêm hồi phục nhanh
trong nghiên cứu cũng phù hợp với ý kiến của nhiều tác giả: phẫu thuật cắt
dịch kính đường rạch nhỏ không khâu đều ít gây phản ứng viêm sau phẫu
thuật do giảm chấn thương phẫu thuật.
4.2.1.3. Tình trạng dịch kính sau phẫu thuật
Ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật, tỉ lệ dịch kính trong chung cả 3 nhóm là 87,3%. Độ trong dịch kính cao hơn ở nhóm cắt dịch kính bóc màng
trước võng mạc và lỗ hoàng điểm nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05.
Chúng tôi thấy độ trong tiền phòng và dịch kính sau mổ cao hơn ở nhóm màng trước võng mạc và lỗ hoàng điểm vì tình trạng dịch kính trong hơn ở những mắt này so với các bệnh lý xuất huyết dịch kính và sắc tố tăng
sinh dịch kính võng mạc trong bệnh lý bong võng mạc. Sau 1 tháng phẫu
thuật, khí nội nhãn chỉ còn 23,5% ở nhóm có bong võng mạc, 3% ở nhóm màng và lỗ hoàng điểm. Còn ở nhóm xuất huyết dịch kính hầu hết không
dùng khí nội nhãn hoặc dùng khí thường nên khí đã tiêu hết, dịch kính
4.2.1.4. Kết quả giải phẫu theo từng nhóm nghiên cứu
Kết quả giải phẫu ở nhóm bong võng mạc
Mục đích của điều trị bong võng mạc là làm cho võng mạc áp trở lại
và hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng có thể xảy ra. Theo các tác
giả trên thế giới phương pháp cắt dịch kính không khâu được lựa chọn vì hạn chế được nhiều biến chứng sau phẫu thuật, hầu như không làm thay đổi
cấu trúc nhãn cầu và kết quả thị lực cũng thường khả quan hơn các phương
pháp khác [30], [29].
Kết quả giải phẫu ở nhóm bong võng mạc trong nghiên cứu của
chúng tôi: võng mạc áp tốt ở tất cả các mắt tại thời điểm 1 tuần sau phẫu
thuậtchiếm tỉ lệ 100%. Sau 1 tháng theo dõi có 2 mắt bong võng mạc tái
phát (5,8%) do mở lại vết rách võng mạc. Tại thời điểm 3 tháng, có thêm 1 mắt bong võng mạc tái phát do quá trình tăng sinh dịch kính võng mạc vẫn
tiếp tục sau mổ. Vì vậy, tỉ lệ bong võng mạc tái phát chung là 8,7%. Còn 2 mắt có dầu nội nhãn đã được tháo dầu sau 3-6 tháng, võng mạc áp tốt tại
thời điểm cuối cùng theo dõi.
Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành cắt sạch dịch kính và bơm
khí nở nội nhãn nên sau phẫu thuật võng mạc áp hoàn toàn trên lâm sàng, bóng khí có sức căng bề mặt có tác dụng như một giá đỡ ép vào vùng võng mạc có vết rách, ngăn không cho dịch tiếp xúc với vùng võng mạc đã được
hàn gắn bằng laser, tạo điều kiện làm sẹo hắc võng mạc nhanh hơn. Tuy
nhiên do bóng khí tồn tại trong buồng dịch kính ít nhất là 1 tháng sau mổ
nên thất bại của phẫu thuật xảy ra chủ yếu trong thángđầu tiên và tháng thứ
3 sau mổ với 3 mắt (8,7%) do mở lại lỗ hoàng điểm hoặc do co kéo của phần
dịch kính còn lại. Tỉ lệ võng mạc áp tốt của nghiên cứu là 91,3%. Kết quả áp
mạc trong nghiên cứu của Bùi Thị Kim Oanh nghiên cứu trên 46 mắt bị
bong võng mạc được phẫu thuật cắt dịch kính phối hợp phẫu thuật tán
nhuyễn thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo, tỉ lệ võng mạc áp tốt là 91,3%sau lần phẫu thuật đầu tiên [71].
Tsang và cộng sự [77] báo cáo kết quả điều trị bong võng mạc nguyên phát bằng phẫu thuật cắt dịch kính không khâu 23G, tỉ lệ áp võng mạc sau một lần phẫu thuật là 91,7%. Nghiên cứu của Yanyali Ates gồm 49 mắt bong
võng mạc hầu hết với 1 vết rách võng mạc ở phía trên và bong qua hoàng
điểm. Tỉ lệ áp võng mạc sau một lần phẫu thuật cắt dịch kính bằng dụng cụ
23G là 95,9% [44]. Thị lực logMAR trung bình trước phẫu thuật là 2,01 ± 0,47 so với 1,3 ± 0,5 sau phẫu thuật (p<0,001).
Mario R Romano (2012)[43]: nghiên cứu gồm 50 mắt (28 mắt còn thể
thủy tinh, 22 mắt đã thay thể thủy tinh nhân tạo) của 50 bệnh nhân (19 nam và 31 nữ) với tuổi trung bình 62 (từ 24 đến 87 tuổi) được phẫu thuật cắt dịch
kính không khâu 23G. Tỉ lệ áp võng mạc đạt 82% (41/50) ở lần phẫu thuật đầu tiên và sau phẫu thuật bổ sung thì tỉ lệ áp võng mạc là 98% (49/50). 9 mắt
(18%) bong võng mạc tái phát xảy trong thời gian 3 đến 6 tháng theo dõi. 5 mắt bong võng mạc tái phát do xuất hiện vết rách võng mạc mới. Ở 4 mắt còn lại bong võng mạc tái phát phía dưới, phẫu thuật lần 2 cần phải cắt võng mạc
và sử dụng dầu silicon nặng (Densiron-68). Thị lực cải thiện ở 44 trong 50
mắt (88%), thị lực giảm ở 6 mắt (12%).
Theo tác giả Erakgun T. (2009), [78] những trường hợp bong võng mạc
có vết rách không phức tạp, cắt dịch kính qua pars plana không khâu 23G đã
được sử dụng rộng rãi như là kỹ thuật đầu tay, đặc biệt là những trường hợp
không còn thể thủy tinh và đã đặt thể thủy tinh nhân tạo. Lợi ích của phẫu
kiểm soát được dịch dưới võng mạc, khả năng loại bỏ được những vẩn đục
dịch kính và phát hiện được những rách võng mạc nhỏ, giảm thiểu hoặc không gây thay đổi về bề mặt nhãn cầu và khúc xạ [79], [80].
Kết quả đóng lỗ hoàng điểm
Có 18 mắt lỗ hoàng điểm ở giai đoạn 3, 4 và 5 mắt bong võng mạc có
lỗ hoàng điểm trên mắt cận thị đều được bóc màng ngăn trong. Tỉ lệ bóc màng ngăn trong thành công đạt 21/23 mắt (91,3%), chỉ có 2 mắt không bóc được màng ngăn trong là 2 mắt có bong võng mạc cận thị. Kết quả bóc màng thành công của nghiên cứu cũng tương đương Bùi Cao Ngữ 18/19 mắt bóc được màng ngăn trong, trong đó gồm 16 mắt bóc được hoàn toàn, 2 mắt bóc được một phần màng ngăn trong, có 1 mắt không bóc được màng ngăn trong,
tỷ lệ bóc màng thành công chiếm 94,7%.
Tỷ lệđóng lỗ hoàng điểm trong nghiên cứu của chúng tôi là 74% cũng tương đương với tác giả Bùi Cao Ngữ là 76,9% nhưng một số tác giả trên thế
giới công bố tỷ lệ khép lỗ hoàng điểm từ 93 – 96%. Nghiên cứu của Kusuhara tỷ lệ khép lỗ hoàng điểm là 96% (n=47) [81]. Kết quả của chúng tôi đạt thấp
hơn có thể do bệnh nhân đến viện muộn, lỗ hoàng điểm phần nhiều ở giai đoạn 4 nên khả năng đóng lỗ và cải thiện thị lực sau phẫu thuật khó khăn hơn. Theo nhiều tác giả, phẫu thuật hoàng điểm là một chỉ định lý tưởng cho
hệ thống cắt dịch kính đường mổ nhỏ, vì đòi hỏi ít thao tác của các dụng cụ,
không cần cắt hoàn toàn dịch kính vùng chu biên. Chỉ định phẫu thuật này bao gồm lỗ hoàng điểm, hội chứng co kéo dịch kính-hoàng điểm, phù hoàng
điểm, màng trước võng mạc.Độ dày võng mạc trung tâm và thể tích lỗ hoàng
điểm đo bằng OCT ở các mắt trong nghiên cứu đều giảm sau phẫu thuật cắt
Kết quả giải phẫu ở nhóm xuất huyết dịch kính
Tỷ lệ kết quả giải phẫu tốt tăng dần từ khi ra viện tới thời điểm sau mổ
1 tháng, (từ 48,6% tăng lên 94,3%). Tỷ lệ kết quả giải phẫu trung bình giảm
dần từ khi ra viện tới thời điểm sau mổ 1 tháng (từ 48,6% giảm còn 5,7%), kết quả xấu giảm từ 2,9% khi ra viện xuống còn 0% thời điểm 1 tháng. Từ sau
mổ 3 tháng tỷ lệ kết quả giải phẫu tốt có giảm ít, chúng tôi gặp một trường
hợp bong võng mạc do co kéo dịch kính võng mạc tại vị trí vết thương củng
mạc. Kết quả giải phẫu tốt giảm ở tháng thứ 3 do bắt đầu có tăng sinh dịch
kính-võng mạc hoặc xuất hiện màng trước võng mạc sau mổ.
4.2.2. Kết quả chức năng
4.2.2.1. Kết quả thị lực
Thị lực lúc vào viện chủ yếu là BBT (75%), ở thời điểm ra viện bóng
khí nội nhãn còn đầy làm cản trở nên thị lực chưa tăng. Sau 2 tuần, 1 tháng,
3 tháng, thị lực từ 20/200 trở lên là 50%, thị lực cải thiện có ý nghĩa thống
kê (p<0,001).
Nếu đánh giá về tỷ lệ tăng thị lực tại các thời điểm của các hình thái
bệnh lý dịch kính võng mạc, nhóm nghiên cứu thấy rất khác biệt (p<0,01). Tuy nhiên, nếu đánh giá biểu hiện giảm thị lực trên hai hình thái bệnh lý bong võng mạc, màng trước võng mạc và lỗ hoàng điểm thì chúng tôi nhận thấy vào giai đoạn sớm sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng, tỷ lệ giảm thị lực đều tăng hơn hẳn
so với các thời điểm sau đó (p<0,05), còn ở nhóm bệnh xuất huyết dịch kính đa
số các trường hợp đều tăng thị lực sớm ngay sau phẫu thuật.
Kết quả thị lực tăng sớm và ổn định ở nhóm xuất huyết dịch kính là vì
trước phẫu thuật đa số các mắt đều ở tình trạng xuất huyết nặng mức độ 3,4
thị lực bị cản trở rất nhiều chỉ ở mức ST(+), BBT nên sau phẫu thuật thị lực
lực trước phẫu thuật đã ở khoảng 20/200 nên ngay sau phẫu thuật tình trạng
thị lực cải thiện chưa rõ ràng, thị lực ổn định dần sau 3 đến 6 tháng theo dõi. Thị lực của bệnh nhân trong nhóm bong võng mạc do có bơm khí nở nội nhãn
tăng dần sau thời điểm 1 tháng vì bóng khí gây cản trở trục nhìn.
Biểu đồ 4.1. Biến đổi thị lực theo thời gian
Raja Narayanan [42] tiến hành cắt dịch kính cho 30 bệnh nhân mỗi
nhóm 23G, 20G, với các chỉ định khác nhau. Thị lực của mỗi bệnh nhân được
ghi nhận tại các thời điểm ngày 1, tuần 1 và tuần 6. Kết quả thị lực ở 2 nhóm là tương đồng. Thị lực trung bình ngày đầu và tuần 1 tốt hơn đáng kể ở nhóm
23G với p = 0,004 và p = 0,002. Không có sự khác biệt đáng kể thị lực chỉnh
kính tối đa giữa 2 nhóm ở thời điểm 6 tuần sau phẫu thuật. 83% bệnh nhân
nhóm 23G đạt thị lực tốt nhất ở thời điểm 1 tuần trong khi với dụng cụ 20G,
tỷ lệ này chỉ là 43%.
Kết quả hồi phục thị lực ngay trong tuần 1 và phần đông bệnh nhân tăng thị lực tốt trong tháng 1 trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng
với nhiều tác giả khác sử dụng cắt dịch kính 23G. Điều này chứng tỏ phẫu
thuật 23G hồi phục thị lực nhanh hơn so với phẫu thuật 20G [82], [83].
Nghiên cứu Tanawade RG. [84] gồm 16 mắt có màng trước võng mạc
được phẫu thuật cắt dịch kính 23G, theo dõi ít nhất 6 tháng. Tại thời điểm 6
tháng, thị lực cải thiện ở 31,25% mắt, không đổi ở 31,23% và kém đi 37,5%.
Nguyên nhân giảm thị lực sau phẫu thuật gồm bệnh lý hoàng điểm kéo dài
và đục thể thủy tinh không được điều trị. Ngoài ra, phục hồi thị giác đạt được nhanh hơn với cắt dịch kính đường mổ nhỏ đã được chứng minh là do không khâu củng mạc làm giảm loạn thị hơn so với cắt dịch kính 20G (Hass
và cộng sự, 2010) [85].
Qua quá trình nghiên cứu, so sánh với một số tác giả khác chúng tôi
cho rằng kết quả thị lực cải thiện thấp nhất ở nhóm bệnh lý vùng hoàng điểm
vì ở một số trường hợp mặc dù bóc được màng, thành công về giải phẫu nhưng vẫn khó tiên lượng kết quả thị lực. Phẫu thuật cắt dịch kính không
khâu có thể giúp ổn định và cải thiện thị lực đặc biệt ở những mắt màng trước
võng mạc co kéo vùng hoàng điểm, nếu điều trị giảm viêm tốt sau phẫu thuật
sẽ hạn chế được tái phát của màng trước võng mạc do quá trình tăng sinh dịch
kính võng mạc tiến triển.
4.2.2.2. Kết quả nhãn áp
Chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật cũng góp phầnđánh giáđộ kín của mép
mổ và chức năng nhãn cầu, đặc biệt là ngày đầu hậu phẫu. Nhãn áp trung bìnhđo đượcsau phẫu thuật 1 ngày là 13,6 ± 3,0 (từ 6 đến 20 mmHg), có 2 trường hợp nhãn áp thấp nhưng được cải thiện dần mà không cần can thiệp
phẫu thuật. Nghiên cứu của tác giả Kim MJ. cũng có nhãn áp trung bình
