đánh giá hiệu quả của hai phác đồ xử trí đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẶT VẤN ĐẾ Trong đời sống xã hội loài người từ xa xưa, vô sinh là nguyên nhân của nỗi buồn và thất vọng của nhiều gia đình. Điều trị vô sinh là một vấn đề mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giớí cũng như ở Việt Nam. Đặc biệt điều trị vô sinh được coi là một nội dung quan trọng trong chiến lược dân số 2001-2010 của nước ta. Theo hội nghị về Dân số và phát triển của Liên Hiệp Quốc tổ chức tại Cairo năm 1994, sức khoẻ sinh sản được định nghĩa như sau: “ Sức khoẻ sinh sản là sự thoải mái chung của con người về cơ thể, tâm thần và xã hội đối với tất cả vấn đề thuộc bộ phận sinh dục, chức năng và hoạt động của bộ phận sinh dục, không chỉ riêng là không có bệnh tật và tật nguyền”. Giúp các cặp vợ chồng đạt được những mục tiêu về sinh đẻ, phòng và điều trị vô sinh là những nội dung về chăm sóc sức khoẻ sinh sản. Vô sinh do tắc vòi tử cung thường do viêm nhiễm sinh dục, phẫu thuật tiểu khung, nạo phá thai Vô sinh do tắc vòi tử cung có thể phòng chống được 1. GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ Hình 2: Hình minh hoạ cơ quan sinh dục nữ [23] 1 Cơ quan sinh dục nữ đóng vai trò quan trọng trong sinh sản, nó bao gồm bộ phận sinh dục ngoài là âm hộ, bộ phận sinh dục trong gồm: âm đạo, tử cung, vòi tử cung, buồng trứng. 1.1. Bộ phận sinh dục ngoài Âm hộ: Bao gồm một vài cấu trúc bao quanh đường vào âm đạo: Môi lớn: Có 2 nếp da lớn bao quanh lỗ âm đạo. Gồm có mô mỡ, lông, tuyến mồ hôi, hình thành một ụ mỡ phía trước gọi là gò vệ nữ, nằm trên xương mu. Phía sau hai môi lớn hoà vào nhau , cùng với một số cơ tạo thành sàn của tầng sinh môn nối giữa âm đạo và lỗ hậu môn Môi bé: là hai nếp gấp da mảnh nằm giữa môi lón và thành bên của đường vào âm đạo, chứa một ít tổ chức liên kết và rất nhiều mạch máu. Âm vật: có chiều dài trung bình 2,5cm, là tổ chức cương, to lên khi người phụ nữ bị kích thích tình dục. Màng trinh: là một màng mỏng bao quanh lỗ âm đạo. Ngay cả với thiếu nữ màng trinh không phải kín hoàn toàn để cho kinh nguyệt chảy qua. Màng trinh bị rách trong lần giao hợp đầu tiên, nhưng một vài di tích của nó còn được giữ lại, ngay cả sau những lần giao hợp tiếp theo. Tuyến Bartholin: nằm hai bên đường vào âm đạo, tuyến này tiết ra chất nhày để bôi trơn trong quá trình giao hợp. 1.2. Bộ phận sinh dục trong: Bao gồm âm đạo, tử cung, vòi tử cung và buồng trứng 1.2.1. Âm đạo: Là đường dẫn từ âm hộ tới tử cung, dài 10cm và có thể giãn khi giao hợp hoặc sinh đẻ. Thành âm đạo nối liền với da và có rất nhiều nếp gấp. 2 1.2.2. Tử cung: có hình dáng như quả lê, dài 7,5cm, rộng 5cm và chia làm 3 phần: đáy tử cung, thân tử cung, cổ tử cung. Trong lòng tử cung có lớp niêm mạc bao phủ, thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. 1.2.3.Vòi tử cung: Vòi tử cung đi từ buồng trứng tới tử cung, một đầu hở, mở vào ổ bụng, một đầu thông với tử cung, dài từ 10 - 12 cm; đường kính không đều nhau, cạnh sừng tử cung độ 3 mm, càng ra phía ngoài càng rộng 7 - 8 mm. Chia làm 4 đoạn liên quan: * Đoạn thành Chếch lên trên và ra ngoài, nằm xẻ trong thành tử cung dài 1 cm. * Đoạn eo Chạy ngang ra phía ngoài, eo vòi là chỗ cao nhất của dây chàng rộng, kích thước dài từ 3 - 4 cm. * Đoạn bóng Đi từ dưới lên chạy dọc theo bờ trước của buồng trứng tới cực trên của buồng trứng, dài 7 cm. Bóng vòi là nơi diễn ra sự thụ tinh nên thường áp dụng cắt và thắt vòi trứng ở đoạn này trong thủ thuật triệt sản. * Đoạn loa vòi Toả hình phễu, có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 cm, trong đó có 1 tua dài nhất (tua Richard) dính vào dây chằng vòi buồng trứng, tua này hướng trứng chạy vào vòi. Vòi tử cung không chạy thẳng mà gấp 2 lần, một lần giữa eo và bóng, một lần giữa bóng và loa.hình ống, chạy từ thân tử cung về phía buồng trứng, dài 11cm và ở phía ngoài cùng của nó nằm trên buồng trứng có những tua vòi giống như những ngón tay. Vòi tử cung nối liền buồng trứng với buồng tử cung. 3 Khi buồng trứng phóng noãn thì tua vòi bắt lấy noãn và chuyển qua vòi tử cung vào buồng tử cung. Sự thụ thai và quá trình phát triển ban đầu của trứng xảy ra ở vòi tử cung. Trứng sẽ di chuyển từ vòi tử cung vào trong buồng tử cung sau phóng noãn khoảng 60-70 giờ. Ngược lại với sự di chuyển của noãn là sự di chuyển của tinh trùng. Sự di chuyển này phụ thuộc vào tinh chất tế bào của vòi trứng cung như sự co bóp của vòi trứng. 1.2.4. Buồng trứng: Buồng trứng là tạng vừa ngoại tiết sinh ra trứng vừa nội tiết, có ảnh hưởng rất quan trọng trọng việc thụ thai và giới tính của phụ nữ. Buồng trứng có hình quả hạnh nhân, màu trắng ngà nằm ở hai bên thành chậu hông. Mỗi buồng trứng có kích thước 4 x 3 x 1cm, lớp ngoài gọi là lớp vỏ chứa nang noãn, có chất đệm bao quanh. Giữa là tuỷ của buồng trứng, cuống phía trong có những mạch máu và thần kinh đi vào. Buồng trứng của người phụ nữ tương đương với tinh hoàn của nam giới, bên cạnh việc chứa nang noãn nó còn sản sinh ra một số hormon, chủ yếu là estrogen và progesteron 2. KHÁI NIỆM VÔ SINH 2.1. Định nghĩa vô sinh Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau 12 tháng chung sống mà không dùng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào và khi đó người ta mới tìm hiểu nguyên nhân chậm có thai [1], [2]. HANH Đối với nguyên nhân rõ ràng thì người ta không cần tính mốc thời gian như vợ bị vô kinh, chồng bị liệt dương. 4 Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã có thai ít nhất một lần, chưa có thai lại sau lần có thai trước một năm. Với phụ nữ trên 35 tuổi, mốc thời gian chỉ cần tính 6 tháng. Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do vợ, vô sinh nam là nguyên nhân vô sinh hoàn toàn do chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và thăm dò các xét nghiệm kinh điển hiện có mà không phát hiện được nguyên nhân nào gây vô sinh [1],[8].HANH 2.2.Tình hình vô sinh: * Trên thế giới: (HANH) Tùy theo từng vùng, từng quốc gia mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10% đến 18%, có nơi tỷ lệ này đạt tới 40%. Tại Pháp, vô sinh chiếm 1/6 các cặp vợ chồng, tại Mỹ năm 1995 có khoảng 10% các cặp vợ chồng vô sinh [2]. Tỷ lệ gặp các nguyên nhân vô sinh cũng khác nhau theo từng quốc gia. Ở nhiều nước tỷ lệ nguyên nhân vô sinh ở nam giới và nữ giới bằng nhau (khoảng 40%) và còn lại là nguyên nhân chung cho cả hai vợ chồng (khoảng 20%). Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ vô sinh do chồng là 8%, do vợ là 37%, do cả hai là 35% và không rõ nguyên nhân là 20% [3]. * Tại Việt nam: Ở nước ta, tỷ lệ vô sinh cũng khá cao, theo kết quả điều tra dân số năm 1982 tỷ lệ vô sinh chung là 13%. Nghiên cứu của tác giả Âu Nhật Luân (1995), tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 7% đến 10% dân số. Gần đây hơn, kết quả điều tra của tác giả Phạm Văn Quyền (2000) cho thấy tỷ lệ vô sinh ở nước ta vào khoảng 10% đến 15% [3],[6]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự trên 1000 bệnh nhân khám và điều trị vô sinh tại bệnh viện BVBM&TSS từ năm 1993 – 1997, có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54.5%, vô 5 sinh nam chiếm 35.6% và vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 9.9% [7]. Theo số liệu của Bệnh viện phụ sản Từ Dũ (2000), các nguyên nhân gây vô sinh thường gặp là: vô sinh nam chiếm 30-40%, không rụng trứng khoảng 20-40% tuỳ theo tuổi, vô sinh do tắc vòi tử cung chiếm 30-40%, do lạc nội mạc tử cung khoảng 10-20%, vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm 10%, thường gặp là các trường hợp có nhiều hơn một nguyên nhân 3. VÔ SINH DO TẮC VÒI TỬ CUNG Tình trạng tắc vòi tử cung được phát hiện nhờ chụp tử cung - vòi tử cung, nghiệm pháp màu được phát hiện khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung. Theo Sauer M.V và Jones (1992), đây là chỉ định phổ biến nhất trong thụ tinh trong ống nghiệm. Trong thời gian 1987 đến 1990 tại viện sức khỏe sinh sản Jones, chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung chiếm 57% [5],[9],[10]. Tổn thương vòi tử cung có thể do các viêm nhiễm đường sinh dục nhất là các bệnh lây truyền qua đường tình dục, như lậu cầu khuẩn, vi khuẩn chlamydia, mycoplasma, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn, tiền sử phẫu thuật vùng tiểu khung, lạc nội mạc tử cung. Niêm mạc vòi tử cung bị tổn thương do viêm nhiễm, lớp biểu mô có lông tơ bị phá huỷ làm cho sự di chuyển của trứng và tinh trùng trong vòi trứng bị chậm lại hay bị chặn đứng. Loa vòi có thể bị bịt kín, gây ứ dịch, ngăn cản hoàn toàn sự gặp gỡ của trứng và tinh trùng. Mặc dầu viêm tiểu khung chủ yếu lây truyền qua đường tình dục nhưng vi khuẩn cũng có thể xâm nhập cơ thể sau các thao tác phụ khoa như đặt dụng cụ tử cung, sau sinh đẻ, sảy thai, nạo phá thai và làm sinh thiết nội mạc tử cung. 6 4. CHẨN ĐOÁN VÔ SINH DO TẮC VÒI TỬ CUNG 4.1. Bơm hơi tử cung- vòi trứng (GS mai) Là bơm một loại hơi vào buồng tử cung (thường dùng CO2) để xem hơi có thoát qua vòi trứng vào ổ bụng được không Chỉ định trong các trường hợp: Kiểm tra vòi trứng trong điều trị vô sinh, Bơm hơi dưới áp lực để điều trị tắc vòi trứng: Bơm hơi dưới áp lực dưới 200mmHg: Trong 3 phút với tốc độ 30ml/p, tổng khí là 100ml (Bệnh nhân ho, nôn, đau quá phải ngừng thủ thuật) Nhận định kết quả: ● Biểu đồ hình răng cưa khi hơi qua vòi trứng ● Nghe tiếng động trong ổ bụng: Khi đặt ống nghe trước và sau khi bơm hơi, nghe được tiếng thổi và biết được bên nào thông Cảm giác của bệnh nhân là đau lan lên hố thượng đòn XQ: Thấy liềm hơi giữa gan và cơ hoành Tai biến: Vỡ vòi trứng, tắc mạch hơi, nhiễm khuẩn ngược dòng Hạn chế không xác định chính xác vị trí tắc vòi tử cung và có nhiều tai biến nên ngày nay bơm hơi tử cung vòi trứng không được thực hiện nữa. 4.2. Chụp tử cung – vòi trứng: Chụp tử cung vòi trứng là phương pháp thăm dò ống cổ tử cung, buồng tử cung và hai vòi tử cung nhờ bơm một chất cản quang từ cổ tử cung vào lòng tử cung Chất cản quang thường dùng là chất cản quang tan trong nước chứa 25% iod (Télebrix hystero- hexabris 320) Chụp vào ngày thứ 8 đến 10 của vòng kinh khi không có chống chỉ định (có thai, nhiễm trùng phụ khoa, rong kinh, rong huyết ) 7 Phim chụp tử cung vòi trứng cho biết tình trạng buồng tử cung và vòi tử cung qua các phim bơm thuốc, tháo thuốc và phim chụp muộn (15-20 phút sau). Theo Swart (1995) độ chính xác của việc chẩn đoán tắc vòi tử cung khi chụp tử cung vòi trứng như sau: Độ nhạy = 0,65; Độ đặc hiệu 0,83 Chụp tử cung vòi trứng có nhược điểm là không đánh giá được độ dính quanh vòi tử cung, buồng trứng cũng như các tổn thương khác trong ổ bụng. Một số hình chụp tử cung vòi trứng Phim thứ 2 thấy cơ buồng tử cung, bờ trong ống cổ tử cung Hình ảnh toàn thể chụp tử cung vòi trứng khi bắt đầu tháo thuốc Phim chụp muộn – Cotte (+) 2 bên 8 4.3. Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi ổ bụng là phương pháp được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị vô sinh vì vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trị điều trị do quan sát vầ đánh giá trực tiếp tổn thương Giá trị chẩn đoán: đánh giá các chỉ số dính và tổn thương vòi tử cung, bơm xanh metylen để kiểm tra vòi tử cung có bị tắc hay không? Giá trị điều trị: nhờ các thủ thuật gỡ dính và tái tạo loa vòi, nối vòi tử cung Một số hình ảnh nội soi ổ bụng Tắc đoạn gần trái – Bên phải hình tổ chim đoạn kẽ vòi trứng Ứ dịch tai vòi 2 bên Ứ dịch vòi trứng phải. Chít hẹp vòi trứng trái Tắc vòi trứng trái - Ứ dịch vòi trứng trái do lao sinh dục 9 4.4. Chỉ số đánh giá tổn thương vòi tử cung Do Mage và Bruhat Trường đại học Auvergne Clesmont Ferrand I Pháp đưa ra năm 1986. Ý nghĩa của bảng chỉ số : Đánh giá được các tổn thương và qua đó đề ra chỉ định điều trị Dựa vào 3 yếu tố: - Độ thông vòi tử cung - Niêm mạc vòi tử cung - Thành vòi tử cung qua chụp tử cung vòi trứng và nội soi chẩn đoán Bảng chỉ số đánh giá vòi tử cung đoạn xa Chỉ số 0 2 5 10 Độ thông VTC Chít hẹp Ứ nước Niêm mạc VTC Bình thường nếp gấp giảm Không còn nếp gấp hoặc teo Thành VTC Bình thường mỏng Dầy hoặc xơ cứng Cho điểm 0, 2, 5, 10 và có 4 giai đoạn. Giai đoạn 1: 2-5 điểm Giai đoạn 3: 11-15 điểm Giai đoạn 2: 6-10 điểm Giai đoạn 4: >15 điểm Chỉ định điều trị theo giai đoạn như sau: Giai đoạn 1: Gỡ dính Giai đoạn 2: Tạo hình loa vòi Giai đoạn 3: Tuỳ theo sự đánh giá của phẫu thuật viên để có cách xử lý thích hợp Giai đoạn 4: Chuyển sang làm TTTON 4.5. Chỉ số đánh giá độ dính 10 [...]... Hc phn tin s II Vễ SINH DO TC VềI T CUNG đề tài nghiên cứu sinh Đánh giá hiệu quả của hai phác đồ xử trí đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Phụ sản trung ơng Hà Nội - 2012 Mục lục T VN 1 1 GII PHU C QUAN SINH DC N .1 1.1 B phn sinh dc ngoi 2 1.2 B phn sinh dc trong: .2 1.2.1 m o: 2 1.2.2 T cung: ... cỏc bin phỏp trỏnh thai gim t l cú thai ngoi ý mun, gim t l cú thai tui v thnh niờn, phỏ thai ti nhng ni kộm an ton Nu nm 2001, cú 61,1% ngi dõn s dng bin phỏp trỏnh thai hin i thỡ con s ny nm 2007 lờn ti 68,2% - mc khỏ cao so vi th gii Tuy nhiờn t l s dng bin phỏp trỏnh thai hin i ca v thnh niờn núi chung vn cũn hn ch, c bit trong nhng nhúm thanh niờn nghốo Ch cú khong 5% thanh niờn trong nhúm nghốo... thanh niờn trong nhúm nghốo nht s dng bin phỏp trỏnh thai hin i iu ny dn n t l no phỏ thai Vit Nam vn cao Trong s cỏc ca ny, s ca no phỏ thai ca v thnh niờn chim khong 1/3 6.3.Vụ trựng trong cỏc th thut sn ph khoa Tt c nhõn viờn y t phi cú ý thc v hiu c cỏc nguyờn tc vụ trựng trong cỏc th thut sn ph khoa Phi cú phỏc v quy nh vụ trựng tht cht ch trong cỏc th thut, thao tỏc Nhõn viờn y t tuyt i chp... th tinh trong ng nghim Nu vũi t cung b tc do phu thut trit sn trc õy thỡ nờn iu tr bng vi phu Kt qu thnh cụng trong vi phu rt cao nu mi trit sn di 3 nm Ngi ta cng dựng vi phu iu tr polyp vũi t cung on k hoc on eo vũi t cung Chuyn TTTON ngay nu tc k 2 vũi t cung, tin s phu thut tiu khung dớnh 12 M nụ soi can thip, cn c vo ch s ỏnh giỏ dớnh v tn thng vũi t cung x trớ Sau khi phu thut ch cú thai... t cung x trớ Sau khi phu thut ch cú thai t nhiờn trong vũng 12 thỏng Quỏ thi hn trờn chuyn sang lm TTTON Nu tn thng vũi t cung nng nờn kp t 2 vũi t cung ngay sỏt gúc t cung trc khi chuyn sang lm TTTON trỏnh thai ngoi t cung v nhim trựng lan t vũi t cung vo bung t cung lm gim t l th thai khi lm TTTON (ch s vũi trng giai on 3-4) Phỏc x trớ chung trong vụ sinh do tc vũi t cung Bnh lý Tn thng nng Ni... lý Tn thng nng Ni soi ỏnh giỏ kh nng m qua ch s Tiờn lng tt Tiờn lng xu (Kp t 2 vũi t cung sỏt sng) Ni soi g dớnh, tỏi to Thai trong t cung Thai ngoi t cung Tht bi TTTON 6 CC BIN PHP PHềNG NGA Vễ SINH DO TC VềI T CUNG 6.1.Tuyờn truyn giỏo dc gii tớnh v sc kho sinh sn 13 Cung cp thụng tin cho cỏc thiu niờn hiu rừ v gii tớnh, phũng cỏc bnh lõy truyn theo ng tỡnh dc cú nguy c dn n vụ sinh, cnh bỏo nhng... thao tỏc Nhõn viờn y t tuyt i chp hnh cỏc quy nh v nguyờn tc vụ trựng 14 KT LUN Vụ sinh do tc vũi t cung thng do hu qu ca viờm nhim tiu khung Vic iu tr cng cũn gp khú khn do ú ch nh hiu qu vn l lm th tinh trong ng nghim Tuyờn truyn giỏo dc sc kho sinh sn, gúp phn lm gim nguy c mc vụ sinh do tc vũi t cung T I LI U THAM KH O TI NG VI T GI I PH U 1 Nguyn Khc Liờu (1998) Nghiờn cu tỡm hiu nguyờn nhõn vụ... s ỏnh giỏ dớnh 10 5 IU TR Vễ SINH DO TC VềI T CUNG 11 6 CC BIN PHP PHềNG NGA Vễ SINH DO TC VềI T CUNG .12 6.1.Tuyờn truyn giỏo dc gii tớnh v sc kho sinh sn 12 6.3.Vụ trựng trong cỏc th thut sn ph khoa 13 KT LUN 14 TI LIU THAM KHO . CUNG đề tài nghiên cứu sinh Đánh giá hiệu quả của hai phác đồ xử trí đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Phụ sản trung ơng Hà Nội - 2012 Môc. bóp của vòi trứng. 1.2.4. Buồng trứng: Buồng trứng là tạng vừa ngoại tiết sinh ra trứng vừa nội tiết, có ảnh hưởng rất quan trọng trọng việc thụ thai và giới tính của phụ nữ. Buồng trứng. của buồng trứng, cuống phía trong có những mạch máu và thần kinh đi vào. Buồng trứng của người phụ nữ tương ương với tinh hoàn của nam giới, bên cạnh việc chứa nang noãn nó còn sản sinh ra