đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản tw từ tháng 2 - tháng 8-2008

ĐặT VấN Đề Trong đời sống xă hội loài người từ xa xưa đến nay, vô sinh là nỗi buồn và sự thất vọng của nhiều gia đình. Điều trị vô sinh là một vấn đề mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đặc biệt điều trị vô sinh được coi là một nội dung quan trọng trong chiến lược dân số 2001-2010 của nước ta [2]. Sự ra đời của Louise - Brown đứa trẻ TTTON đầu tiên tại Anh năm 1978 đã đánh dấu một bước đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại niềm hy vọng được làm cha, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng vô sinh. Kỹ thuật này ngày càng được phát triển nhanh chóng và không ngừng được hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới [29]. Từ hơn 20 năm qua, TTTON đã là phương pháp điều trị cho những cặp vợ chồng hiếm muộn với các chỉ định như bệnh lý vòi tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng, các bệnh lý vùng chậu, lạc NMTC, hiếm muộn do nam và vô sinh không rõ nguyên nhân. Đơn vị đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành công kỹ thuật này là bệnh viện phụ sản Từ Dũ (thành phố Hồ Chí Minh) vào năm 1998. Ngày 26 tháng 6 năm 2001, cháu bé đầu tiên kết quả TTTON của Bệnh viện Phụ sản Trung ương cất tiếng khóc chào đời. Hiện nay ngoài hai cơ sở trên, một số bệnh viện khác trong cả nước cũng đã thực hiện thành công kỹ thuật này. Sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi của người phụ nữ, thời gian vô sinh, các phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển.... trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung và sự chấp nhận của nội mạc tử cung[13],[23],[71],[82]. Mặc dù các kỹ thuật HTSS có những bước tiến bộ nhanh chóng nhưng tỷ lệ có thai nói chung khoảng 25% tỷ lệ thai làm tổ 17 ữ 20% với các trường hợp chủ yếu phôi chuyển vào ngày 2. Các nghiên cứu chuyển phôi ngày 5 (giai đoạn blastocyte) cải thiện đáng kể kết quả có thai của chu kỳ TTTON. Tại trung tâm HTSS bệnh viện phụ sản trung ương, 11 trường hợp chuyển phôi ngày 5 đầu tiên được tiến hành vào tháng 10/2005 có 5 trường hợp có thai. Tuy nhiên nuôi cấy phôi tới ngày 5 đòi hỏi mất công sức, thêm tủ cấy, môi trường. Nghiên cứu gần đây của Mona Bungum (2003) và Aldo Volpes và cs (2004) cho thấy tỷ lệ có thai của các trường hợp chuyển phôi ngày 3 khác nhau không có ý nghĩa khi so sánh với chuyển phôi ngày 5 (63,2% và 52,5%). Như chúng ta đã biết từ ngày 3 sự phát triển của phôi từ chỗ dựa vào hoạt động di truyền của noãn (oocyte genome activity) sang của chính bản thân phôi (embryonic genome activity). Giai đoạn chuyển tiếp này hay còn gọi là giai đoạn “ embryo block”. Do có nhiều phôi ngừng phát triển ở thời điểm này nên phôi ngày 3 có khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn [10]. Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ chi tiết về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8/2008” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ có thai của chuyển phôi ngày 3. 2. Đánh giá các yếu tố liên quan và giá trị của chỉ số tiên lượng đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3.

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

[ \

Vũ THị BíCH LOAN

ĐáNH GIá KếT QUả chuyển phôI ngμy 3 Của thụ tinh trong ống nghiệm Tại bệnh viện phụ sản trung ương Từ tháng 2/2008

đến tháng 8/2008

LUậN VĂN thạc sỹ y học

Hμ Nội - 2008

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y hμ nội

Trong quá trình học tập, nghiên cứu vμ hoμn thμnh luận văn nμy tôi

đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thμnh cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học

Y Hμ Nội

Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Ban Giám đốc, Khoa hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Hải phòng

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập vμ nghiên cứu

Tôi xin bμy tỏ lòng kính trọng vμ biết ơn tới:

TS Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản - Trường Đại học Y Hμ Nội, người thầy đã

dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

vμ hoμn thμnh luận văn nμy

Các giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông

qua đề cương vμ bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu vμ hoμn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập vμ nghiên cứu để hoμn thμnh luận văn

Cuối cùng, tôi xin bμy tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, chồng con,

anh chị em trong gia đình, bạn bè vμ đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ

khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập vμ nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2008

Vũ Thị Bích Loan

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả chuyển phôi

ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008” là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện

Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, ch−a từng đ−ợc công bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Vũ Thị Bích Loan

mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Khái niệm vô sinh 3

1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh 3

1.2.1 Trên thế giới 3

1.2.2 ở Việt Nam 4

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh 4

1.3.1 Thụ tinh nhân tạo 5

1.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm 5

1.4 Sự phát triển của phôi 11

1.4.1 Sự phát triển của phôi trước khi làm tổ 11

1.4.2 Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm 14

1.5 Đánh giá chất lượng của noãn bào 15

1.6 Môi trường nuôi cấy phôi 17

1.6.1 Thành phần cơ bản 17

1.6.2 Nguồn năng lượng 17

1.7 Đánh giá chất lượng phôi 18

1.7.1 Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân 18

1.7.2 Đánh giá chất lượng phôi ngày 2, ngày 3 20

1.8 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TTTON 21

1.8.1 Nguyên nhân vô sinh 21

1.8.2 Tuổi của người phụ nữ 21

1.8.3 Phác đồ điều trị 22

1.8.4 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung 22

1.8.5 Chiều dày nội mạc tử cung 23

1.8.6 Chất lượng phôi 25

1.8.7 Cách thức chuyển phôi 26

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Chọn mẫu 28

2.5 Các bước tiến hành 28

2.6 Các tham số nghiên cứu 30

2.6.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân 30

2.6.2 Đặc điểm của phôi 31

2.6.3 Kỹ thuật chuyển phôi 31

2.6.4 Chiều dày niêm mạc tử cung 31

2.6.5 Tiên lượng có thai dựa vào 3 chỉ số nghiên cứu 32

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.8 Một số sai số và cách khắc phục 32

2.9 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Đánh giá kết quả TTTON 37

3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 44

3.4 Các chỉ số tiên lượng kết quả có thai sau chuyển phôi 51

Chương 4: Bàn luận 56

4.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Bàn luận về một số kết quả của TTTON 59

4.2.1 Chiều dày NMTC vào ngày tiêm hCG theo thang điểm 59

4.2.2 Số noãn chọc hút ở bệnh nhân chuyển phôi ngày 3 60

4.2.3 Số phôi chuyển vào buồng tử cung 61

4.2.4 Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 62

4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 63

4.3.1 Liên quan giữa tuổi và kết quả có thai 63

4.3.2 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai 64

4.3.3 Liên quan giữa phác đồ KTBT và kết quả có thai lâm sàng 65

4.3.4 Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày tiêm hCG và có thai lâm sàng 67

4.3.5 Liên quan giữa số noãn thu đ−ợc với có thai lâm sàng 68

4.3.6 Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 68

4.4 Các chỉ số tiên l−ợng kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 70

4.4.1 Liên quan giữa chất l−ợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 70

4.4.2 Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 71

4.4.3 Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng 73

4.4.4 Mối liên quan giữa điểm tiên l−ợng và kết quả có thai 75

4.4.5 Phân tích hồi quy đa biến Logistic của kết quả có thai phụ thuộc vào các yếu tố 76

Kết luận 78

Kiến nghị 79 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

CKCN : Chu kỳ chọc noãn

BTĐN : Buồng trứng đa nang

BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ương

BVBMVTSS : Bệnh viện bà mẹ và trẻ sơ sinh

ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung KTBT : Kích thích buồng trứng

GnRH : Gonadotropin Releasing hormon GnRHa : GnRH đồng vận

hCG : Human Chorionic gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản

TTNT : Thụ tinh nhân tạo

TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm

TC- VT : Tử cung - vòi trứng

danh mục bảng

Bảng 3.1 Tuổi của vợ 33

Bảng 3.2 Nguyên nhân vô sinh 34

Bảng 3.3 Phân loại vô sinh 35

Bảng 3.4 Phác đồ kích thích buồng trứng 35

Bảng 3.5 Thời gian vô sinh 36

Bảng 3.6 Số lần làm TTTON 37

Bảng 3.7 Chiều dày NMTC ngày tiêm hCG theo thang điểm 37

Bảng 3.8 Số noãn chọc hút 38

Bảng 3.9 Tỷ lệ noãn thụ tinh/noãn thu đ−ợc 40

Bảng 3.10 Số phôi thu đ−ợc 41

Bảng 3.11 Số phôi chuyển 42

Bảng 3.12 Kỹ thuật chuyển phôi theo điểm 43

Bảng 3.13 Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45

Bảng 3.15 Liên quan giữa phác đồ KTBT và kết quả có thai lâm sàng 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày tiêm hCG và có thai lâm sàng 48

Bảng 3.19 Liên quan số noãn thu đ−ợc với kết quả có thai lâm sàng 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 49

Bảng 3.21 Tỷ lệ có thai theo từng nhóm có số phôi chuyển khác nhau 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa chất l−ợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng 51 Bảng 3.23 Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 52

Bảng 3.24 Liên quan giữa chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng 53

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa điểm tiên l−ợng và kết quả có thai lâm sàng 54

Bảng 3.26 Phân tích hồi quy đa biến Logicstic của kết quả phụ thuộc vào các yếu tố độ dày NMTC, chất l−ợng phôi và kỹ thuật chuyển phôi 55

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 36

Biểu đồ 3.2 Hình ảnh NMTC ngày tiêm hCG 38

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ noãn trưởng thành/ noãn thu được 39

Biểu đồ 3.4 Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 43

ĐặT VấN Đề

Trong đời sống xă hội loài người từ xa xưa đến nay, vô sinh là nỗi buồn

và sự thất vọng của nhiều gia đình Điều trị vô sinh là một vấn đề mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng như ở Việt Nam Đặc biệt điều trị vô sinh được coi là một nội dung quan trọng trong chiến lược dân số 2001-2010 của nước ta [2]

Sự ra đời của Louise - Brown đứa trẻ TTTON đầu tiên tại Anh năm

1978 đã đánh dấu một bước đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại niềm hy vọng được làm cha, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng vô sinh Kỹ thuật này ngày càng được phát triển nhanh chóng và không ngừng được hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới [29]

Từ hơn 20 năm qua, TTTON đã là phương pháp điều trị cho những cặp

vợ chồng hiếm muộn với các chỉ định như bệnh lý vòi tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng, các bệnh lý vùng chậu, lạc NMTC, hiếm muộn do nam và vô sinh không rõ nguyên nhân Đơn vị đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành công kỹ thuật này là bệnh viện phụ sản Từ Dũ (thành phố Hồ Chí Minh) vào năm 1998 Ngày 26 tháng 6 năm 2001, cháu bé đầu tiên kết quả TTTON của Bệnh viện Phụ sản Trung ương cất tiếng khóc chào đời Hiện nay ngoài hai cơ

sở trên, một số bệnh viện khác trong cả nước cũng đã thực hiện thành công kỹ thuật này

Sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào nhiều yếu

tố như: tuổi của người phụ nữ, thời gian vô sinh, các phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung và sự chấp nhận của nội mạc tử cung[13],[23],[71],[82] Mặc dù các kỹ thuật HTSS có những bước tiến bộ nhanh chóng nhưng tỷ lệ có thai nói chung khoảng 25% tỷ lệ thai làm tổ

17 ữ 20% với các trường hợp chủ yếu phôi chuyển vào ngày 2 Các nghiên cứu chuyển phôi ngày 5 (giai đoạn blastocyte) cải thiện đáng kể kết quả có thai của chu kỳ TTTON Tại trung tâm HTSS bệnh viện phụ sản trung ương,

11 trường hợp chuyển phôi ngày 5 đầu tiên được tiến hành vào tháng 10/2005

có 5 trường hợp có thai Tuy nhiên nuôi cấy phôi tới ngày 5 đòi hỏi mất công sức, thêm tủ cấy, môi trường Nghiên cứu gần đây của Mona Bungum (2003)

và Aldo Volpes và cs (2004) cho thấy tỷ lệ có thai của các trường hợp chuyển phôi ngày 3 khác nhau không có ý nghĩa khi so sánh với chuyển phôi ngày 5 (63,2% và 52,5%) Như chúng ta đã biết từ ngày 3 sự phát triển của phôi từ chỗ dựa vào hoạt động di truyền của noãn (oocyte genome activity) sang của chính bản thân phôi (embryonic genome activity) Giai đoạn chuyển tiếp này hay còn gọi là giai đoạn “ embryo block” Do có nhiều phôi ngừng phát triển ở thời điểm này nên phôi ngày 3 có khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn [10]

Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ chi tiết về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8/2008” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ có thai của chuyển phôi ngày 3

2 Đánh giá các yếu tố liên quan và giá trị của chỉ số tiên lượng đến

kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3.

Chương 1 TổNG QUAN

1.1 Khái niệm vô sinh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần Đối với những phụ nữ trên 35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng [16],[17]

Đối với trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra Vô sinh nguyên phát là chưa có

thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất 1 lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinh không rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát hiện được nguyên nhân nào khả dĩ giải thích được [16],[17]

1.2 Tình hình vμ nguyên nhân vô sinh

1.2.1 Trên thế giới

Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh theo tổ chức y tế Thế giới, năm 1985 có khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và do cả 2 là 20% [16],[17]

Nguyên nhân chính gây nên tình trạng vô sinh nữ là do rối loạn rụng trứng (30%), rối loạn chức năng của vòi tử cung(30%) Rối loạn chức năng vòi

tử cung xảy ra do dính vòi tử cung sau viêm nhiễm Nhiễm trùng lậu cầu và Chlamydia Trachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này Các nguyên nhân khác gây nên vô sinh là do bệnh lạc NMTC, bất thường về

giải phẫu, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố khác chưa được biết tới [3]

Nguyên nhân chính dẫn đến vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh, có thể do di truyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuất hiện sau các nhiễm trùng lây qua đường sinh dục [3] Theo tác giả Aribarg A (1995) vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [35]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [5] Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác như: rối loạn về tình dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có TDĐ bất thường [21] Theo Phạm Như Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có TDĐ bất thường [24]

1.3 Các phương pháp điều trị vô sinh

Năm 1776, John Hunter thực hiện thành công trường hợp thụ tinh nhân tạo đầu tiên Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phương pháp đánh giá chức năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện với sự phát triển của kỹ

thuật nội soi Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh sản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh Sự

ra đời của Luis Brown năm 1978 đã mở ra một trang mới cho sự phát triển các

kỹ thuật HTSS

1.3.1 Thụ tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)

Thụ tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là một kỹ thuật đơn giản, đ−ợc sử dụng rộng rãi, tỷ lệ thai dồn khá khả quan TTNT kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai

so với giao hợp tự nhiên

• Ưu điểm:

IUI là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần (trung bình 3 lần)

TTNT phối hợp dùng thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ

lệ có thai so với giao hợp tự nhiên

Nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai

1.3.2 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro Fertilization – IVF)

chiếm 50% các chu kỳ điều trị với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện nay trên thế giới [7], [19]

1.3.2.2 Chỉ định

James Mck và cộng sự (1997) [60] Các chỉ định của TTTON gồm:

a Vô sinh do vòi tử cung

Tình trạng tắc vòi tử cung đã được phát hiện nhờ chụp TC-VT, nghiệm pháp bơm xanh methylen khi nội soi ổ bụng và soi vòi tử cung

Theo Seard và Jones (1992) đây là chỉ định phổ biến nhất Trong thời gian từ năm 1987 đến 1990 tại Viện sức khoẻ sinh sản Jones, chỉ định TTTON

do tắc vòi tử cung chiếm 57% [78] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2004), chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [8]

b Vô sinh do chồng

Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON [81] Năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít tại Bệnh viện PSTW, đứng thứ 2 sau chỉ định do tắc vòi tử cung [8]

Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lượng tinh trùng nhiều như thụ tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhưng thường cần ít nhất 0,5 triệu tinh trùng sống di động tốt sau lọc rửa Gần đây các tiến bộ mới trong kỹ thuật HTSS đã tạo điều kiện cho những nam giới rất ít tinh trùng có cơ may làm cha: chỉ cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn Năm 1992, Parlemon đã thực hiện thành công phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI) Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không ngừng được cải thiện và áp dụng rộng rãi Tại Hoa Kỳ, ISCI đã chiếm 30% số các chu kỳ HTSS trong năm 1996 Kỹ thuật ICSI được tiến hành như một trường hợp TTTON thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng

được tiêm trực tiếp vào bào tương noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [27],[28],[72]

c Lạc nội mạc tử cung:

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc chỗ, bên ngoài lòng tử cung Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn chưa được xác định rõ [12], [81] Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%-50% bị LNMTC [4] Cơ chế là do các khối lạc nội mạc đã:

- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa vòi tử cung lượm noãn, cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung

- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng trứng đã huỷ tổ chức lành buồng trứng, ảnh hưởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng

- Cơ chế miễn dịch: do dịch trong ổ bụng ở người có LNMTC thường tăng lên vào thời kỳ nang noãn và thời kỳ chế tiết, do đó các đại thực bào sẽ tăng lên và tác dụng tiêu bào ảnh hưởng tới tinh trùng và sự phát triển của phôi dẫn tới vô sinh [4]

- Phần lớn các cơ chế gây vô sinh của LNMTC có thể khắc phục bằng phương pháp TTTON [66] LNMTC chiếm khoảng 2,6% các chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 [8]

d Rối loạn chức năng buồng trứng

Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bằng Clomiphen citrat hoặc Gonadotropin có thể TTTON có kết quả Lý do phổ biến trong rối loạn này thường gặp ở các bệnh nhân buồng trứng đa nang TTTON ở những bệnh nhân buồng trứng đa nang có những ưu điểm sau:

- Kiểm soát được quá trình kích thích buồng trứng khi phối hợp với GnRH

- Hút tất cả các nang noãn phát triển

- Quá trình bảo quản lạnh các phôi thừa và có thể chuyển phôi trong những lần sau

- Giảm nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng Trong các nguyên nhân vô sinh chỉ định TTTON tại BVPSTW năm 2003 có 4,6% là buồng trứng đa nang [8]

e Vô sinh không rõ nguyên nhân

Trong thực tế một lượng lớn bệnh nhân được điều trị vô sinh không rõ nguyên nhân nhưng trong lần thăm khám sau và quá trình điều trị có thể tìm thấy nguyên nhân vô sinh TTTON có thể được cân nhắc chỉ định trong các trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân [15] Chỉ định cho vô sinh không rõ nguyên nhân trong TTTON tại BVPSTW năm 2003 là 5,8% đứng thứ 3 trong các chỉ định TTTON [8]

f Vô sinh do miễn dịch

Các yếu tố miễn dịch gần như ảnh hưởng đến mọi bước trong quá trình sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi Có thể chỉ định bơm tinh trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [56]

g Thụ tinh nhân tạo thất bại

Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON Thường chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại Theo J.Mck Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần kết quả thụ tinh nhân tạo [60]

h Hiến no∙n và hiến phôi (Donation of eggs and embryo)

Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của người hiến và môi trường tử cung của người vợ trong khi có thai và khi đẻ Chỉ định nhận noãn:

- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải

- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại

- Mắc bệnh di truyền

- Suy sớm buồng trứng

- Chất lượng noãn kém

- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu Theo Sauer và cộng sự (1994) noãn và phôi hiến không bị ảnh hưởng bởi tuổi của người nhận vì tuổi tác không làm mất đi tính nhậy cảm của NMTC nhưng rất tuỳ thuộc vào tuổi của người hiến [72]

i Mang thai hộ

Mang thai hộ được chỉ định cho những trường hợp bị cắt tử cung hay tử cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng TTTON được thực hiện từ trứng của người vợ và tinh trùng của người chồng Người mang thai hộ sẽ

được chuyển phôi, mang thai và đẻ ở Việt Nam, nghị định 12 của chính phủ chưa cho phép mang thai hộ [6]

1.3.2.3 Tóm tắt các bước tiến hành trong TTTON

- Dùng thuốc kích thích buồng trứng cho nhiều nang noãn phát triển và trưởng thành

- Theo dõi sự phát triển và trưởng thành của các nang noãn bằng siêu âm

và kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh Điều chỉnh liều thuốc tránh các tác dụng không mong muốn

- Chọc hút nang noãn bằng đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau khi tiêm hCG 34-36h

- Thu lượm noãn và đánh giá chất lượng của noãn bào

- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn

- Sau 3- 4giờ, 1- 2 noãn sẽ chuyển vào 1 giếng cấy chứa khoảng 100.000 tinh trùng/1ml môi trường Nếu có chỉ định thì thực hiện ICSI vào thời

điểm này

- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi trong những ngày sau

- Đánh giá chất lượng phôi

- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung sau khi thụ tinh 2-3 ngày, số phôi tốt còn lại sẽ trữ lạnh

- Theo dõi và xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau chuyển phôi 2 tuần [19]

- Vợ hoặc chồng (người cho noãn, mang thai hộ) HIV(+)

- Vợ (người cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai

- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con

1.3.2.5 Kết quả TTTON

- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm

1993 là 16,2%; tỷ lệ sinh sống tương ứng là 10,2% và 11,6% [85] Theo Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [65]

Lấy noãn

Chuyển phôi

- ở Việt Nam: tại bệnh viện phụ sản Từ Dũ, tỷ lệ có thai lâm sàng năm

1997 - 1998 là 14,5% và trong năm 1999 là 34,9% [23] Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy thì tỷ lệ có thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống tại BVPSTƯ năm 2003 tương ứng là 33,5% và 29,8% [8]

1.4 Sự phát triển của phôi

1.4.1 Sự phát triển của phôi trước khi làm tổ

Qui ước chung để tính thời kỳ phát triển của phôi:

- Thời điểm cấy tinh trùng và noãn được xem là giờ 0

- Phôi được tính từ thời điểm sau khi 2 tiền nhân (Pronucleotide) hoà nhập với nhau, khoảng 18-20 giờ sau cấy

1.4.1.1 Giai đoạn tiền nhân

- Ngay sau khi thụ tinh noãn bắt đầu quá trình phân bào giảm nhiễm lần

2 mà đang bị ngừng ở metaphase II Hoàn thành quá trình giảm phân II và tống cực cầu 2 vào khoang quanh noãn khoảng vài giờ sau thụ tinh NST trong noãn được bao quanh lại bởi một màng và hình thành tiền nhân nữ, chất NST ở

đầu tinh trùng tan ra và cũng được bao bọc bởi một màng và hình thành tiền nhân nam

- Vào khoảng 18h sau thụ tinh có thể thấy các hạt Nucleoli xếp lại với nhau theo một hướng đặc biệt Cũng có thể thấy noãn có 3 hoặc 1 tiền nhân do

đa thụ tinh

1.4.1.2 Giai đoạn phân cắt (Cleavage)

- Sự phân cắt phôi là một loạt lần phân chia tế bào nguyên nhiễm, chia hợp tử thành các tế bào nhỏ gọi là nguyên phôi bào Quá trình này khác với phân bào bình thường là phôi bào chỉ tổng hợp nhân, chứ không tổng hợp bào tương do đó toàn bộ khối phôi bào không gia tăng kích thước

- Sự phân cắt xảy ra ngay từ ngày thứ nhất sau khi thụ tinh và tiếp tục trong khi di chuyển vào vòi tử cung Vào ngày thứ nhất (khoảng 40- 44 h) sau

khi thụ tinh phôi có 2 tiền nhân (2PN) và bắt đầu phân chia, cuối D1 phôi có dạng 2 tế bào Vào ngày thứ 2 có khoảng 4 tế bào, trên invitro giai đoạn này thường có block của phôi (phôi dừng phát triển), xảy ra trong giai đoạn 4 ữ 8

tế bào, 40% phôi vitro ngừng phát triển tế bào

1.4.1.3 Giai đoạn Blastocyt

a Compaction:

- Vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tượng Compaction lúc này phôi có tối thiểu 8 tế bào, nếu không bị block ở giai đoạn này phôi sẽ tiếp tục phân bào và compaction tạo ra phôi dâu 16 tế bào Trong thời gian này phôi vẫn còn màng trong suốt

- Hiện tượng compaction làm cho các phôi bào bám vào nhau, tiếp tục gắn khít nhau làm giảm khoang gian bào và đường viền quanh tế bào cũng mờ

đi, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt

- Trong thời kỳ compaction, phôi bào trở nên phân cực hóa rất cao Hiện tượng kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt hoá khối tế bào trong (Inner cell - ICM) và tế bào nuôi phôi (TE) Kháng thể đơn dòng kháng Uvomorulin hạn chế quá trình kết đặc này do đó nếu có các kháng thể chống uvomorulin thì sẽ giảm hiện tượng kết đặc tế bào Túi mầm cũng được hình thành nhưng trong túi mầm chỉ bao gồm 01 túi tế bào lá nuôi mà không có tế bào bên trong (trên lâm sàng gọi là thai sinh hoá)

- Quá trình kết đặc tế bào này phụ thuộc vào canxi và đòi hỏi phải có sự tham gia của khung tế bào và phân tử Uvomorulin kết dính tế bào

- Lớp ngoài cùng của tế bào thu được các đặc tính của biểu mô và hình thành các cầu nối gian bào tạo nên mối liên kết rất khó phân chia làm cho các

tế bào bên trong khó tiếp xúc với môi trường bên ngoài Toàn bộ quá trình này

xảy ra bên trong màng trong suốt, có vai trò giữ các tế bào lại với nhau trong quá trình compaction

- Nếu khối tế bào bên trong phân chia vào giai đoạn đơn hợp tử sớm có thể tạo nên thai đôi

- Phôi lúc này được nuôi dưỡng chủ yếu bằng sự thấm chất tiết có trong vòi tử cung (giai đoạn mô dưỡng)

b Giai đoạn phôi nang (blastocyst):

- Ngày thứ 4, phôi có từ 16 – 32 tế bào đã lọt vào trong khoang tử cung,

được vùi vào chất niêm dịch tiết ra từ niêm mạc tử cung Chất dịch thấm qua màng trong suốt và tích tụ giữa các phôi bào dưới dạng các túi dịch nhỏ

- Compaction xảy ra khi các túi dịch gia tăng kích thước, các tế bào bị chia thành 2 nhóm:

ắ Lớp tế bào ngoài thường gọi là lá nuôi (Outer cell layer) sẽ tạo nên rau và các phần phụ của phôi

ắ Khối tế bào bên trong hay mầm phôi (inner cell mass) tạo nên phôi thai

- Khi các túi nhỏ chứa dịch sát nhập lại với nhau tạo nên một khoang lớn gọi là khoang phôi nang (blastocyst cavity) nằm bên dưới mầm phôi – gọi là giai đoạn túi mầm Túi mầm thường được quan sát thấy vào ngày thứ 5 – 6 hay gọi là giai đoạn phôi nang Đầu giai đoạn phôi nang còn màng trong suốt, cuối giai đoạn phôi nang không còn màng trong suốt

- Giai đoạn phôi nang cũng là giai đoạn được lựa chọn để chuyển phôi ở một số trung tâm IVF tuy nhiên giai đoạn này cũng hay gặp block 2 trong vitro

1.4.2 Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm

1.4.2.1 Sự phát triển phôi trong cơ thể

- Sự thụ tinh của người xảy ra ở đoạn bóng của vòi tử cung, sau đó trứng thụ tinh sẽ di chuyển vào buồng tử cung, quá trình kéo dài 3 – 4 ngày Phôi dâu được hình thành ở giai đoạn eo vòi tử cung, phôi di chuyển dọc theo vòi tử cung nhờ các lông chuyển, luồng dịch vòi tử cung và sự co bóp của các cơ vòi

tử cung

- Các phức hợp tế bào vành tia bao quanh phôi, các chất tiết từ tế bào biểu mô vòi tử cung cung cấp chất dinh dưỡng cho sự phát triển của phôi

1.4.2.2 Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm

- Ngày 1 (D1): Sự thụ tinh kết thúc giai đoạn 2 tiền nhân hoà nhập với nhau khoảng 16 h sau ở một số trường hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm

12 ữ 14 h hay trễ 20 ữ 22 h

- Sự phân cắt đầu tiên có thể xảy ra khoảng 35 – 36 h Sau ngày2 (D2), phôi phát triển đạt đến giai đoạn 2 – 4 tế bào Thời gian trung bình cho phân bào phân cắt là 45,7 h Sau ngày D3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào, thời gian trung bình là 54,3h

- Sự compaction xảy ra trong giai đoạn 8 tế bào này

- Giai đoạn từ 4 – 8 tế bào có thể xuất hiện block, yếu tố nào thực sự gây

ra hiện này vẫn chưa được rõ Do đó tỷ lệ % rõ rệt của phôi được thụ thai qua IVF sẽ không đến được giai đoạn blastocyst

- Ngày D4: đầu ngày D4 có dấu hiệu sớm của tạo khoang trống Trứng có thể thoát màng trong suốt sớm vào ngày này qua lỗ thủng màng trong suốt ở những phôi từ ICSI

- Ngày D5: sự giãn nở của phôi nang diễn ra vào ngày này, hiện tượng thoát màng trong suốt cũng diễn ra trong giai đoạn này

- Hiện tượng trứng thoát màng trong suốt: Trong khi phôi di chuyển trong vòi tử cung vào buồng tử cung, phôi nang nở rộng dần trong màng trong suốt Màng bào tương của nguyên bào nuôi chứa bơm Natri (Na+/ K+ - ATPase) quay vào trong khoang phôi nang Các bơm này bơm ion Natri vào khoang trung tâm Sự tích tụ ion N+ sẽ kéo nước vào càng làm nở rộng các khoang phôi nang Lúc này vai trò của màng trong suốt giúp cho phôi nang không dính vào thành ống dẫn trứng có thể gây thai ngoài tử cung Khi vào tới trong lòng tử cung trứng sẽ thoát màng trong suốt để bám dính vào thành tử cung

- Trong thực tế có 20% phôi nang gặp trở ngại trong thoát màng trong suốt và bị chết đi Fong và cs đã khám phá được rằng để cứu sống các phôi này phải làm giảm đi tác dụng của enzym hoặc lấy đi toàn bộ màng trong suốt Phôi chỉ được chuyển khi màng trong suốt mỏng hoặc không có màng trong suốt

1.5 Đánh giá chất lượng của no∙n bμo

- Không có một sự thống nhất quốc gia về sự phân loại của noãn Sự phân loại hỗn hợp gò mầm noãn dưới đây sử dụng ở bệnh viện đa khoa Boum Hall ở Cambridge [3], tiêu chuẩn này cũng được áp dụng tại trung tâm HTSS bệnh viện PSTW

a) Noãn bào rất non: Các tế bào gò mầm và tế bào vòng tia còn dày đặc xung quanh noãn Nếu noãn được phóng ra có thể thấy nhân to và túi mầm Cực cầu chưa hình thành

b) Noãn bào non: Các tế bào vòng tia vẫn còn bao dày đặc quanh noãn, bắt

đầu có sự phát triển của gò mầm, cực cầu chưa hình thành

c) Noãn bào trước khi phóng noãn: Có một số tế bào vòng tia từ noãn toả ra,

gò mầm mở rộng nhưng vẫn cấu tạo bằng tế bào, hình thành cực cầu

d) Noãn bào giai đoạn trưởng thành: Có một số tế bào vòng tia không còn bao dày đặc quanh noãn nữa Gò mầm mở rộng nhưng vẫn cấu tạo bằng tế bào Thường có thể nhìn thấy cực cầu thứ nhất

e) No·n bµo ë giai ®o¹n hoµng thÓ ho¸: C¸c tÕ bµo vßng tia cña gß mÇm t¹o thµnh tõng m¶ng bao quanh no·n, phÇn cßn l¹i cña gß mÇm t¹o thµnh khèi gelatin chøa mét Ýt tÕ bµo

f) No·n bµo tho¸i triÓn: ChØ cßn mét sè tÕ bµo h¹t xung quanh no·n, cã rÊt Ýt hoÆc kh«ng cã gß mÇm vµ th−êng cã mÇu tèi

No·n bµo tr−ëng thµnh

No·n bµo ch−a tr−ëng thµnh No·n bµo giai ®o¹n hoµng thÓ hãa

No·n bµo tr−íc khi phãng no·n No·n bµo teo

H×nh 1.3 §¸nh gi¸ chÊt l−îng no∙n bµo [3]

1.6 Môi trường nuôi cấy phôi

Ca2+, Mg2+, PCO43-, Cl-, trong hệ đệm Bicarbonat (HCO3-), có thêm kháng sinh

để tránh nhiễm khuẩn và lượng tối thiểu Protein dạng huyết thanh hoặc albumin để ngăn chặn phôi dính vào ống hút hoặc dụng cụ bằng chất dẻo sử dụng cho nuôi cấy tổ chức Cần cho thêm nguồn năng lượng vào môi trường,

đó là môi trường tương đối đơn giản như M16, T6, HTF, dung dịch muối đẳng trương của Earle Những môi trường phức tạp hơn như F10, F12 của Ham, αMEM, M199 cũng được dùng để nuôi cấy tổ chức và phù hợp với nuôi cấy phôi của các loài động vật có vú khác nhau Tuy nhiên Menero và cs đã tạo ra môi trường hỗn hợp B2 sử dụng đặc biệt để nuôi cấy phôi Môi trường này chứa muối như trong các môi trường đơn giản, nhưng còn thêm aminoacid, vitamin, các chất giúp cho việc tổng hợp acid nucleic và đôi khi cho thêm cả acid béo Vai trò đặc biệt của chúng trong môi trường phức tạp tạo điều kiện tốt cho sự phát triển của phôi [3]

1.6.2 Nguồn năng lượng

- Noãn và phôi chuột phát triển bình thường phụ thuộc vào nguồn năng lượng pyruvat trong môi trường Từ giai đoạn 2 tế bào về trước thì sử dụng lactat Mặt khác sự chuyển hoá glucose bị cản trở đến chu kỳ có tế bào thứ 3 Phôi người thích ứng sử dụng Pyruvat hơn và không sử dụng glucose đến thời

điểm sau vài lần phân chia Những nghiên cứu về môi trường nuôi cấy đã chỉ

ra rằng phôi người có khả năng trao đổi chất dinh dưỡng trong môi trường

nuôi cấy và sự trao đổi này yêu cầu phải thay đổi từng ngày và từng giai đoạn

ở giai đoạn phân chia sớm phôi đòi hỏi một lượng ít glucose trong khi ở giai

đoạn muộn blastocyte thì cần nhiều glucose Nhu cầu pyruvat được thay đổi một cách linh hoạt Taurine có lợi cho sự phát triển của blastocyte, trong khi

đó hepoxanthine thì lại có hại Giai đoạn muộn blastocyte yêu cầu có aminoacids thiết yếu và không thiết yếu, bởi vì quá trình sao chép bắt đầu sau khi bộ gen hoạt động vào khoảng ngày 3 Như vậy để phôi phát triển tốt nhất thì trong giai đoạn phân chia sớm (2PN đến giai đoạn 4 tế bào) thì nuôi cấy trong môi trường đơn giản, còn từ ngày 3 trở đi (giai đoạn 8 tế bào) khi bộ gen hoạt động thì phôi được chuyển sang môi trường phức tạp hơn không chỉ bao gồm muối, năng lượng cơ bản và protein mà còn acid amin, vitamin và hormon [3]

1.7 Đánh giá chất lượng phôi

1.7.1 Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân (Zygote scoring)

Đánh giá phôi tiền nhân theo Lynett Scott [9]

Z1 là tốt nhất, sau đó đến Z2, tiếp đến Z3, cuối cùng là Z4

Dựa vào: số lượng, kích cỡ, vị trí của các hạt nhân, kích cỡ, vị trí của 2

Z2: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau, nhưng không sắp xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân

Hình 2.2 Phôi tiền nhân loại Z2 1: tiền nhân 2: hạt nhân

Z3: Số lượng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân không bằng nhau hoặc không xếp sát đường ranh giới giữa hai tiền nhân

2

1

2 1

2

1

Hình 2.3 Phôi tiền nhân loại Z3 1: tiền nhân 2: hạt nhân

Z4: Kích cỡ hạt nhân không bằng nhau và có những bất thường rõ, không sắp

xếp sát đường ranh giới giữa 2 tiền nhân Hai tiền nhân lạc chỗ hoặc/và kích thước không đều nhau

Hình 2.4 Phôi tiền nhân loại Z4 1: tiền nhân 2: hạt nhân

Theo Tesarik và Greco đánh giá hồi cứu trên số lượng và phân bố các hạt nhân trong mỗi tiền nhân của các hợp tử thụ tinh, thì các hợp tử có các đặc

điểm sau đây đạt 100% làm tổ thành công:

Số lượng các hạt nhân ở 2PN không bao giờ khác biệt trên 3

Các hạt nhân luôn luôn nằm cùng nhau (phân cực) hoặc rải rác (không phân cực) ở 2PN nhưng không bao giờ nằm cùng nhau ở PN này mà nằm rải rác ở PN còn lại

Theo Garello và cs, có một điều thú vị liên quan đến cách tính góc β, góc

β - là góc giữa một đường vẽ qua trục 2PN và vị trí của thể cực xa nhất (bình thường < 500) Họ nhận thấy rằng khi góc β tăng, có nghĩa là giảm chất lượng

về hình thái học của các phôi người giai đoạn trước làm tổ, và cho rằng sự liên kết bất thường của các thể cực có liên quan đến sự rối loạn bào tương và do đó làm rối loạn tính phân cực khá tinh vi của hợp tử [44]

1.7.2 Đánh giá chất lượng phôi ngày 2, ngày 3

Có nhiều cách đánh giá chất lượng phôi ngày 2, ngày 3 Theo cách phân loại hình thái phôi của Andres Salumets 2001 [33], dựa theo số phôi bào, kích thước phôi bào, bào tương phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tương trong phôi, chia phôi làm 4 độ:

- Phôi độ IV: phôi có 4 tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ bào tương

- Phôi độ III: phôi có 2 - 4 tế bào, mảnh vỡ bào tương chiếm dưới 20% thể tích của phôi

- Phôi độ II: phôi có tỷ lệ mảnh vỡ bào tương chiếm từ 20 đến 50% thể tích của phôi

- Phôi độ I: phôi có tỷ lệ mảnh vỡ bào tương chiếm trên 50% thể tích của phôi

Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPSTƯ áp dụng cách đánh giá chất lượng phôi theo Ariff Bongso [36] Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào

- Phôi độ 3: độ chiết quang sáng, màng trong suốt còn nguyên vẹn, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ hoặc mảnh vỡ bào tương < 10%, phôi ngày 2 có 4 - 5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6 - 8 tế bào

- Phôi độ 2: phôi ngày 2 có 3 - 4 tế bào, hoằc ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các

tế bào không đồng đều, hoặc tỷ lệ 10% < mảnh vỡ bào tương <25%

- Phôi độ 1: phôi ngày 2 có 2 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 3 - 4 tế bào, tế bào không đồng đều nhau, màng trong suốt còn nguyên vẹn, mảnh vỡ bào tương >25%

1.8 Một số yếu Tố ảnh hưởng đến kết quả TTTON

Kết quả TTTON rất khác nhau ở từng bệnh nhân tuỳ thuộc vào nhiều biến

số như tuổi người vợ, thời gian vô sinh, dự trữ buồng trứng, số lượng và mức độ chín của nang noãn được chọc hút, sự thụ tinh và chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi, độ dày niêm mạc tử cung [30], [31], [49], [67]

1.8.1 Nguyên nhân vô sinh

Theo B Hédon và Cs, nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ có thai cao nhất nhưng lại có tỷ lệ làm tổ ít nhất Nhóm vô sinh do chồng có tỷ lệ thụ tinh và phân chia kém hơn nhóm có tinh dịch đồ bình thường nên tỷ lệ thành công thấp hơn Vô sinh nguyên phát thường có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn nhưng tỷ

lệ làm tổ cao hơn so với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả cuối cùng có thể cao hơn hoặc bằng nhau [37]

1.8.2 Tuổi của người phụ nữ

- Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng tỷ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi của người vợ tăng lên Phụ nữ ở tuổi 40 có khả năng TTTON thành công bằng một nửa ở tuổi 30 và một phần 2 số đó có thai bị sảy tự nhiên Thêm vào đó, phụ nữ ở tuổi trên 40 có nguy cơ thai dị dạng tăng lên

- B Hédon và Cs cho rằng nếu phụ nữ trên 40 vô sinh không rõ nguyên nhân thì không nên làm TTTON [37] Nghiên cứu của Vivies MacLachlan ở

Australia và NewZeland cũng cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 - 39 là 27,2% nhưng ở nhóm từ 40 tuổi trở lên chỉ là 5,1% [86]

- Theo thống kê của Bệnh viện PS Từ Dũ, tỷ lệ có thai giảm từ 50% ở phụ nữ dưới 30 tuổi xuống còn 10% ở phụ nữ trên 40 tuổi và dưới 1% ở phụ nữ trên 45 tuổi [26]

Do đó, có thể nói tuổi là một yếu tố quan trọng nhất để tiên lượng về khả năng sinh sản của người phụ nữ Tuổi thể hiện một phần chức năng hoạt động của buồng trứng Tuổi có thai thích hợp nhất cho người phụ nữ về mặt sinh học là khoảng 20 - 30 tuổi Trên 30 tuổi khả năng bắt đầu giảm Từ 35 tuổi, khả năng có thai giảm rất nhanh, kèm theo là tăng tỷ lệ tai biến trong khi mang thai và sinh nở [26]

1.8.3 Phác đồ điều trị

- Các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên và với số lượng lớn bệnh nhân cho thấy nhìn chung tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm sử dụng GnRH đồng vận, nhất là nhóm dùng phác đồ dài Tuy nhiên chưa có nghiên cứu phân tích chi tiết ảnh hưởng của phác đồ này cho từng nhóm Chất đồng vận chỉ có thể cải thiện tỷ lệ có thai ở nhóm vô sinh do tắc vòi tử cung nhưng hầu như không có

ý nghĩa ở nhóm vô sinh tiên phát [28],[51]

- Tại trung tâm HTSS của bệnh viện PS Từ Dũ sử dụng phác đồ dài được

áp dụng thường quy cho bệnh nhân, các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, xét nghiệm máu có LH thấp và bệnh nhân có tiền căn đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thì áp dụng phác đồ ngắn Kết quả thực tiễn cho thấy khi điều trị bằng phác đồ dài nang trứng phát triển đồng đều hơn so với phác đồ ngắn

1.8.4 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung

- Tỷ lệ có thai lâm sàng dường như tỷ lệ thuận với số lượng phôi chuyển,

tỷ lệ có thai là 13% trong nhóm chuyển ≤ 3 phôi, 23% trong nhóm chuyển 4 phôi, 27% trong nhóm chuyển 5 - 6 phôi và 33% trong nhóm chuyển ≥ 7 phôi [57]

Tuy số lượng phôi chuyển ở từng trung tâm là khác nhau nhưng để đề phòng

đa thai, xu hướng giảm số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung khá phổ biến

ở Australia và NewZeland, trong năm 1987 số phôi chuyển trung bình là 4 thì

Hiện nay ở một số nước Châu Âu họ đã thực hiện việc chỉ chuyển 2 phôi thậm chí 1 phôi trong chu kỳ TTTON, để giảm tỷ lệ đa thai

1.8.5 Chiều dày nội mạc tử cung

- Sự thành công của kỹ thuật TTTON phụ thuộc vào 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi và sự sẵn sàng đón trứng về làm tổ của nội mạc tử cung Việc đánh giá chất lượng nội mạc tử cung trực tiếp trước khi chuyển phôi gặp phải nhiều khó khăn Đo chiều dày nội mạc tử cung là phương pháp

đánh giá gián tiếp chất lượng của niêm mạc Với phương pháp đo chiều dày nội mạc tử cung vào ngày tiêm hCG, tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày nội mạc ≤ 10 là 25,5%, so với tỷ lệ này ở nhóm có nội mạc >10mm là 43,9% với nguy cơ tương đối (RR) giảm tỷ lệ có thai là 0,58 (p = 0,001), và không thấy trường hợp nào có chiều dày niêm mạc <7 mm có thai,[11],[30],[60]

a Cách đánh giá chiều dày NMTC trên siêu âm

- Chiều dày NMTC được đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của tử cung, đo từ chỗ tiếp giáp của lớp NMTC với cơ tử cung của một bên đối xứng qua bên kia [13],[14]

Hình 1.6 Cách đo NMTC trên siêu âm [10]

b Sự phát triển của NMTC

- Vào đầu chu kỳ, trước khi kích thích buồng trứng, NMTC thường mỏng

≤ 5 mm Chiều dày NMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh khoảng 2 mm/ngày vào 2 - 3 ngày trước phóng noãn, ở thời điểm phóng noãn NMTC dày từ 10 - 14 mm [14],[70]

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có NMTC dày và phát triển nhanh hơn Ngoài ra, nhiều báo cáo cũng ghi nhận hiếm có thụ thai khi độ dày NMTC < 6 mm [13],[70]

c Hình ảnh NMTC

- Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của CKKN Đầu chu kỳ, NMTC thường có dạng phản âm đồng nhất với hình ảnh lòng TC là một đường tăng sáng NMTC có hình ảnh hạt cà phê (hình 3 lá) trong pha nang noãn Trong khi đó, trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạng tăng sáng đồng nhất [14], [70]

- ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC được chia làm 3 dạng (Theo trung tâm phụ khoa và vô sinh của London) [14]

ắ Dạng 1: Có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm so với 2 vùng giảm âm (hình hạt cà phê hay hình 3 lá) Đây là NMTC thuận tiện cho quá trình làm tổ

ắ Dạng 2: Có hình ảnh 3 đường tăng âm nhưng sự khác biệt với vùng giảm âm không rõ Dạng 2 sau một thời gian thường diễn tiến về dạng 1

ắ Dạng 3: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm Đây là dạng NMTC không thuận tiện cho quá trình làm tổ

Các chu kỳ KTBT có sử dụng gonadotropins, nhất là phác đồ dài thường cho hình ảnh NMTC dạng 1(3 lá) vào ngày tiêm hCG

Theo nghiên cứu của Lê.Thị Phương Lan và Cs (2006) thì các bệnh nhân không có phôi tốt, tỷ lệ có thai giảm còn 3,7% so với 19,3% khi có

dÉn cña siªu ©m nh»m n©ng cao chÊt l−îng cña qu¸ tr×nh chuyÓn ph«i [20]

- Nghiªn cøu cña Cem Fiâicioglu vµ cs (2005) trªn 1158 tr−êng hîp chuyÓn ph«i chia 3 nhãm: nhãm chuyÓn ph«i dÔ (827), nhãm chuyÓn ph«i võa (284), nhãm chuyÓn ph«i khã (47) KÕt qu¶ tû lÖ cã thai cña 3 nhãm trªn lÇn l−ît lµ 41,4%, 36,2% vµ 17% (p < 0,05 gi÷a nhãm 1 vµ 3, gi÷a nhãm 2 vµ 3:

gi÷a nhãm 1 vµ 2 (p > 0,05) [46]

- Nghiªn cøu cña Candido Tomas vµ cs (2002) còng cho kÕt qu¶ t−¬ng tù: tû lÖ cã thai cña nhãm chuyÓn ph«i dÔ vµ chuyÓn ph«i võa lµ 30,3%; tû lÖ

cã thai cña nhãm chuyÓn ph«i khã lµ 21,1% (p = 0,0002) [45]

- Tuy vËy, mét sè t¸c gi¶ kh¸c Noyes N (1999) [68], Tur-Kaspa (1998) [83] l¹i cho r»ng chuyÓn ph«i khã kh«ng ¶nh h−ëng hoÆc chuyÓn ph«i rÊt khã

míi ¶nh h−ëng tíi kÕt qu¶ cã thai

Chương 2

ĐốI TƯợNG Vμ PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Chọn tất cả các bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật TTTON bằng phương pháp IVF hoặc ICSI tại bệnh viện PSTW từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008 có các đặc điểm sau:

ắ Có đầy đủ thông tin về nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh, kết quả chọc hút noãn, tình trạng thụ tinh, được đánh giá chất lượng phôi theo bảng điểm, chấm điểm qui trình chuyển phôi, đo độ dày niêm mạc tử cung vào ngày cho hCG

ắ Không có các bệnh hiểm nghèo như: bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh tuyến giáp

ắ Có ít nhất 2 phôi tốt vào ngày 2 sau chọc hút trứng

ắ Được chuyển phôi vào ngày 3

ắ Có kết quả xét nghiệm βhCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quả siêu âm

đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không đầy đủ tiêu chuẩn trên sẽ loại ra khỏi

nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả tiên cứu

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại trung tâm HTSS – Bệnh viện PSTW

nghiên cứu của Lê.T Phương Lan và Cs (2006) tại trung tâm HTSS Bệnh viện PSTW là 32,7%

α: mức ý nghĩa thống kê, qui ước trong nghiên cứu này là 0,05 ε: sai số tuơng đối Chọn ε = 0,2

Thay số vào công thức trên ta được kết quả là 195 bệnh nhân Vậy số bệnh nhân lấy vào nghiên cứu chúng tôi làm tròn 200 bệnh nhân

2.5 Các bước tiến hμnh

Bệnh nhân được khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian vô sinh

ắ Khám và làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh

ắ Được tiến hành theo từng bước của quy trình TTTON

Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:

ắ Các bệnh nhân đều được kích thích nang noãn, siêu âm nang noãn theo phác đồ chuẩn của trung tâm Dựa vào xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 của vòng kinh và tuổi của bệnh nhân để chỉ định liều dùng thuốc với phác đồ dài hay ngắn

ắ Phác đồ dài bắt đầu dùng GnRHa (Depherelin 0,01g x 13-14 ngày hoặc

1 liều duy nhất Depherelin 3,75mg vào ngày thứ 21 của vòng kinh) Trước khi dùng thuốc kích thích nang noãn (FSH tinh chế: GonalF, Serono hoặc Puregon, Organon)

ắ Phác đồ dùng GnRHa kèm với thuốc kích thích nang noãn từ ngày thứ 2 của chu kỳ, kéo dài khoảng 8-13 ngày

ắ Siêu âm nang noãn từ ngày thứ 8 của vòng kinh Khi siêu âm có ≥ 3 nang noãn kích thước ≥ 16 mm thì cho thuốc gây phóng noãn hCG (Pregnyl 5000 hoặc 10000 đơn vị)

ắ Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34 - 36h

ắ Tinh trùng của bệnh nhân được lấy vào lọ vô trùng trong ngày hút noãn Bệnh nhân phải kiêng giao hợp trước đó 3-5 ngày Mẫu sau khi xuất tinh để ly giải trong 20 - 30 phút ở 370C Sau khi ly giải mẫu được đánh giá mật độ tinh trùng và độ di động theo tiêu chuẩn của WHO năm

2000 Với mẫu bình thường tinh trùng được sử lý bằng cách quay ly tâm trong môi trường thang nồng độ Sperm Grad, sau đó cặn ly tâm được rửa lại bằng Sperm Rinse và cuối cùng làm Swim-up trong 1,5ml môi trường IVF (Vitrolife – Thụy Điển) Với mẫu kém (mật độ tinh trùng

< 10.106/ml, không có tinh trùng loại A) thì không cần rửa lại bằng Sperm Rinse mà rửa bằng 2ml IVF để lấy cặn làm ICSI

ắ Noãn được đánh giá thụ tinh sau 12 - 14h đối với sau khi làm ICSI hoặc PESA/ICSI và 16 - 18h sau khi làm IVF đơn thuần Noãn thụ tinh được nuôi tiếp trong môi trường IVF đến ngày 2

ắ Ngày 2 kiểm tra chất lượng của phôi dựa vào bảng đánh giá chất lượng phôi ngày 2, các trường hợp có ≥ 2 phôi độ 3 (có 4 - 5 tế bào, các tế bào

đồng đều, không có mảnh vỡ (fragments) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ < 10%) thì tiếp tục nuôi sang ngày 3

ắ Sang ngày 3, phôi lại được đánh giá chất lượng dựa vào tốc độ phân chia của phôi, độ đồng đều của tế bào và tỷ lệ các mảnh vỡ của bào tương trước khi chuyển cho bệnh nhân

ắ Bệnh nhân được chuyển phôi vào ngày 3, số lượng phôi chuyển phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, chất lượng phôi, tiền sử làm TTTON trước

đó Thông thường tại Bệnh viện PSTW chuyển từ 4 - 5 phôi

ắ Qui trình chuyển phôi được thực hiện theo đúng tiêu chuẩn và được

đánh giá theo thang điểm

ắ Những phôi còn lại nếu đủ tiêu chuẩn sẽ được đông phôi

ắ Sau khi chuyển phôi bệnh nhân được dùng thuốc để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, tạo môi trường thuận lợi cho sự làm tổ của phôi

Với bệnh nhân ít có nguy cơ quá kích buồng trứng dùng:

ắ Pregnyl 1500IU tiêm bắp cách ngày 1ống

ắ Utrogestan 400mg /ngày chia 4 lần Đặt âm đạo trong 14 ngày

ắ Với bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng không sử dụng Pregnyl, chỉ sử dụng Utrogestan với liều như trên hoặc tăng gấp đôi

ắ βhCG được thử thai vào ngày 14 sau chuyển phôi Nếu βhCG > 25IU /

ml đựơc xem là dương tính, bệnh nhân có thai tiếp tục được hỗ trợ giai

- Kết quả tạo phôi: Số noãn thụ tinh, tỷ lệ noãn thụ tinh/noãn thu được,

số phôi thu được, số phôi chuyển vào buồng tử cung

- Tỷ lệ có thai: Thai sinh hoá/ chu kỳ chuyển phôi, thai lâm sàng/chu kỳ chuyển phôi (CKCP) và chu kỳ có ≥ 2thai / thai lâm sàng