ĐặT VấN Đề Trong đời sống xă hội loài người từ xa xưa đến nay, vô sinh là nỗi buồn và sự thất vọng của nhiều gia đình. Điều trị vô sinh là một vấn đề mang ý nghĩa nhân đạo và khoa học luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Đặc biệt điều trị vô sinh được coi là một nội dung quan trọng trong chiến lược dân số 2001-2010 của nước ta [2]. Sự ra đời của Louise - Brown đứa trẻ TTTON đầu tiên tại Anh năm 1978 đã đánh dấu một bước đột phá trong điều trị vô sinh, mang lại niềm hy vọng được làm cha, làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng vô sinh. Kỹ thuật này ngày càng được phát triển nhanh chóng và không ngừng được hoàn thiện ở nhiều nước trên thế giới [29]. Từ hơn 20 năm qua, TTTON đã là phương pháp điều trị cho những cặp vợ chồng hiếm muộn với các chỉ định như bệnh lý vòi tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng, các bệnh lý vùng chậu, lạc NMTC, hiếm muộn do nam và vô sinh không rõ nguyên nhân. Đơn vị đầu tiên ở Việt Nam áp dụng thành công kỹ thuật này là bệnh viện phụ sản Từ Dũ (thành phố Hồ Chí Minh) vào năm 1998. Ngày 26 tháng 6 năm 2001, cháu bé đầu tiên kết quả TTTON của Bệnh viện Phụ sản Trung ương cất tiếng khóc chào đời. Hiện nay ngoài hai cơ sở trên, một số bệnh viện khác trong cả nước cũng đã thực hiện thành công kỹ thuật này. Sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi của người phụ nữ, thời gian vô sinh, các phác đồ kích thích buồng trứng, số nang noãn phát triển.... trong đó 2 yếu tố quan trọng nhất là chất lượng phôi chuyển vào buồng tử cung và sự chấp nhận của nội mạc tử cung[13],[23],[71],[82]. Mặc dù các kỹ thuật HTSS có những bước tiến bộ nhanh chóng nhưng tỷ lệ có thai nói chung khoảng 25% tỷ lệ thai làm tổ 17 ữ 20% với các trường hợp chủ yếu phôi chuyển vào ngày 2. Các nghiên cứu chuyển phôi ngày 5 (giai đoạn blastocyte) cải thiện đáng kể kết quả có thai của chu kỳ TTTON. Tại trung tâm HTSS bệnh viện phụ sản trung ương, 11 trường hợp chuyển phôi ngày 5 đầu tiên được tiến hành vào tháng 10/2005 có 5 trường hợp có thai. Tuy nhiên nuôi cấy phôi tới ngày 5 đòi hỏi mất công sức, thêm tủ cấy, môi trường. Nghiên cứu gần đây của Mona Bungum (2003) và Aldo Volpes và cs (2004) cho thấy tỷ lệ có thai của các trường hợp chuyển phôi ngày 3 khác nhau không có ý nghĩa khi so sánh với chuyển phôi ngày 5 (63,2% và 52,5%). Như chúng ta đã biết từ ngày 3 sự phát triển của phôi từ chỗ dựa vào hoạt động di truyền của noãn (oocyte genome activity) sang của chính bản thân phôi (embryonic genome activity). Giai đoạn chuyển tiếp này hay còn gọi là giai đoạn “ embryo block”. Do có nhiều phôi ngừng phát triển ở thời điểm này nên phôi ngày 3 có khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn [10]. Cho đến nay ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ chi tiết về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8/2008” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ có thai của chuyển phôi ngày 3. 2. Đánh giá các yếu tố liên quan và giá trị của chỉ số tiên lượng đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội [\ Vũ THị BíCH LOAN ĐáNH GIá KếT QUả chuyển phôI ngy 3 Của thụ tinh trong ống nghiệm Tại bệnh viện phụ sản trung ơng Từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008 LUậN VĂN thạc sỹ y học H Nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội [\ vũ thị bích loan ĐáNH GIá KếT QUả chuyển phôI ngy 3 Của thụ tinh trong ống nghiệm Tại bệnh viện phụ sản trung ơng Từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008 chuyên ngnh : sản phụ khoa M số : 60.72.13 LUậN VĂN thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học TS. Nguyễn Viết Tiến H Nội - 2008 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn ny tôi đã nhận đợc rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thnh cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trờng Đại học Y H Nội. Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Ban Giám đốc, Khoa hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Hải phòng Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu. Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn tới: TS. Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản - Trờng Đại học Y H Nội, ngời thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu v hon thnh luận văn ny. Các giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cơng v bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu v hon chỉnh luận văn tốt nghiệp. Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu để hon thnh luận văn. Cuối cùng, tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, chồng con, anh chị em trong gia đình, bạn bè v đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2008 Vũ Thị Bích Loan Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008 là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc công bố ở bất kỳ một công trình nào khác. Vũ Thị Bích Loan mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Khái niệm vô sinh 3 1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh 3 1.2.1. Trên thế giới 3 1.2.2. ở Việt Nam 4 1.3. Các phơng pháp điều trị vô sinh. 4 1.3.1. Thụ tinh nhân tạo 5 1.3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm 5 1.4. Sự phát triển của phôi 11 1.4.1. Sự phát triển của phôi trớc khi làm tổ 11 1.4.2. Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm 14 1.5. Đánh giá chất lợng của noãn bào 15 1.6. Môi trờng nuôi cấy phôi 17 1.6.1. Thành phần cơ bản 17 1.6.2. Nguồn năng lợng. 17 1.7. Đánh giá chất lợng phôi 18 1.7.1. Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân 18 1.7.2. Đánh giá chất lợng phôi ngày 2, ngày 3 20 1.8. Một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả TTTON 21 1.8.1. Nguyên nhân vô sinh. 21 1.8.2. Tuổi của ngời phụ nữ 21 1.8.3. Phác đồ điều trị 22 1.8.4. Số lợng phôi chuyển vào buồng tử cung 22 1.8.5. Chiều dày nội mạc tử cung. 23 1.8.6. Chất lợng phôi 25 1.8.7. Cách thức chuyển phôi. 26 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tợng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27 2.3. Địa điểm nghiên cứu 27 2.4. Chọn mẫu 28 2.5. Các bớc tiến hành 28 2.6. Các tham số nghiên cứu 30 2.6.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân 30 2.6.2. Đặc điểm của phôi 31 2.6.3. Kỹ thuật chuyển phôi 31 2.6.4. Chiều dày niêm mạc tử cung. 31 2.6.5. Tiên lợng có thai dựa vào 3 chỉ số nghiên cứu. 32 2.7. Xử lý và phân tích số liệu. 32 2.8. Một số sai số và cách khắc phục 32 2.9. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. 32 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33 3.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 33 3.2. Đánh giá kết quả TTTON 37 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 44 3.4. Các chỉ số tiên lợng kết quả có thai sau chuyển phôi 51 Chơng 4: Bàn luận 56 4.1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 57 4.2. Bàn luận về một số kết quả của TTTON 59 4.2.1. Chiều dày NMTC vào ngày tiêm hCG theo thang điểm 59 4.2.2. Số noãn chọc hút ở bệnh nhân chuyển phôi ngày 3 60 4.2.3. Số phôi chuyển vào buồng tử cung 61 4.2.4. Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 62 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 63 4.3.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả có thai 63 4.3.2. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai 64 4.3.3. Liên quan giữa phác đồ KTBT và kết quả có thai lâm sàng 65 4.3.4. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày tiêm hCG và có thai lâm sàng. 67 4.3.5. Liên quan giữa số noãn thu đợc với có thai lâm sàng 68 4.3.6. Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 68 4.4. Các chỉ số tiên lợng kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 70 4.4.1. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng. 70 4.4.2. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng. 71 4.4.3. Liên quan giữa chiều dày NMTC với kết quả có thai lâm sàng. 73 4.4.4. Mối liên quan giữa điểm tiên lợng và kết quả có thai 75 4.4.5. Phân tích hồi quy đa biến Logistic của kết quả có thai phụ thuộc vào các yếu tố. 76 Kết luận 78 Kiến nghị 79 Tài liệu tham khảo Phụ lục Chữ viết tắt CKCN : Chu kỳ chọc noãn. CKCP : Chu kỳ chuyển phôi CS : Cộng sự BTĐN : Buồng trứng đa nang BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ơng BVBMVTSS : Bệnh viện bà mẹ và trẻ sơ sinh ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tơng trứng IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung KTBT : Kích thích buồng trứng GnRH : Gonadotropin Releasing hormon GnRHa : GnRH đồng vận hCG : Human Chorionic gonadotropin HTSS : Hỗ trợ sinh sản LNMTC : Lạc nội mạc tử cung. NMTC : Nội mạc tử cung NST : Nhiễm sắc thể PN : Tiền nhân TDĐ : Tinh dịch đồ TTNT : Thụ tinh nhân tạo TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm TC- VT : Tử cung - vòi trứng ZP : Màng zona penucidaze danh mục bảng Bảng 3.1. Tuổi của vợ 33 Bảng 3.2. Nguyên nhân vô sinh. 34 Bảng 3.3. Phân loại vô sinh 35 Bảng 3.4. Phác đồ kích thích buồng trứng. 35 Bảng 3.5. Thời gian vô sinh. 36 Bảng 3.6. Số lần làm TTTON 37 Bảng 3.7. Chiều dày NMTC ngày tiêm hCG theo thang điểm 37 Bảng 3.8. Số noãn chọc hút 38 Bảng 3.9. Tỷ lệ noãn thụ tinh/noãn thu đợc. 40 Bảng 3.10. Số phôi thu đợc. 41 Bảng 3.11. Số phôi chuyển 42 Bảng 3.12. Kỹ thuật chuyển phôi theo điểm 43 Bảng 3.13. Liên quan tuổi và kết quả có thai lâm sàng. 44 Bảng 3.14. Liên quan giữa nguyên nhân vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 45 Bảng 3.15. Liên quan giữa phác đồ KTBT và kết quả có thai lâm sàng. 46 Bảng 3.16. Liên quan giữa phân loại vô sinh và kết quả có thai lâm sàng. .47 Bảng 3.17. Liên quan giữa thời gian vô sinh và kết quả có thai lâm sàng 48 Bảng 3.18. Liên quan giữa hình ảnh NMTC vào ngày tiêm hCG và có thai lâm sàng. 48 Bảng 3.19. Liên quan số noãn thu đợc với kết quả có thai lâm sàng 49 Bảng 3.20. Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 49 Bảng 3.21. Tỷ lệ có thai theo từng nhóm có số phôi chuyển khác nhau 50 Bảng 3.22. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng.51 Bảng 3.23. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 52 Bảng 3.24. Liên quan giữa chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng. 53 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa điểm tiên lợng và kết quả có thai lâm sàng. 54 Bảng 3.26. Phân tích hồi quy đa biến Logicstic của kết quả phụ thuộc vào các yếu tố độ dày NMTC, chất lợng phôi và kỹ thuật chuyển phôi. 55 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 36 Biểu đồ 3.2. Hình ảnh NMTC ngày tiêm hCG 38 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ noãn trởng thành/ noãn thu đợc 39 Biểu đồ 3.4. Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. 43 [...]... tổng kết đầy đủ chi tiết về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hởng đến kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8 /20 08 với 2 mục tiêu: 1 Xác định tỷ lệ có thai của chuyển phôi ngày 3 2 Đánh giá các yếu tố liên quan và giá trị của chỉ số tiên lợng đến kết. .. khá tinh vi của hợp tử [44] 1.7 .2 Đánh giá chất lợng phôi ngày 2, ngày 3 Có nhiều cách đánh giá chất lợng phôi ngày 2, ngày 3 Theo cách phân loại hình thái phôi của Andres Salumets 20 01 [33 ], dựa theo số phôi bào, kích thớc phôi bào, bào tơng phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào tơng trong phôi, chia phôi làm 4 độ: - Phôi độ IV: phôi có 4 tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ bào tơng - Phôi độ III: phôi có 2 - 4... màng trong suốt còn nguyên vẹn, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ hoặc mảnh vỡ bào tơng < 10%, phôi ngày 2 có 4 - 5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6 - 8 tế bào - Phôi độ 2: phôi ngày 2 có 3 - 4 tế bào, hoằc ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các tế bào không đồng đều, hoặc tỷ lệ 10% < mảnh vỡ bào tơng 0,05) [46] - Nghiên cứu của Candido Tomas và cs (20 02) cũng cho kết quả tơng tự: tỷ lệ có thai của nhóm chuyển phôi dễ và chuyển phôi. .. số phôi tốt tăng Tỷ lệ có thai khi có 2 phôi tốt là 42, 9%: có 1 phôi tốt là 40%, không có phôi tốt nào là 26 ,1% [61] 26 1.8.7 Cách thức chuyển phôi - Khảo sát ảnh hởng của kỹ thuật chuyển phôi, kết quả phân tích 868 trờng hợp IVF/ICSI tại trung tâm HTSS bệnh viện PSTW 20 04 cho thấy tỷ lệ có thai giảm đáng kể từ 33 ,6% xuống 19 ,2% khi so sánh các trờng hợp chuyển phôi dễ với chuyển phôi khó Kết quả. .. cung - Tỷ lệ có thai lâm sàng dờng nh tỷ lệ thuận với số lợng phôi chuyển, tỷ lệ có thai là 13% trong nhóm chuyển 3 phôi, 23 % trong nhóm chuyển 4 phôi, 27 % trong nhóm chuyển 5 - 6 phôi và 33 % trong nhóm chuyển 7 phôi [57] 23 Tuy số lợng phôi chuyển ở từng trung tâm là khác nhau nhng để đề phòng đa thai, xu hớng giảm số lợng phôi chuyển vào buồng tử cung khá phổ biến ở Australia và NewZeland, trong. .. triển của phôi 1.4 .2. 2 Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm - Ngày 1 (D1): Sự thụ tinh kết thúc giai đoạn 2 tiền nhân hoà nhập với nhau khoảng 16 h sau ở một số trờng hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm 12 ữ 14 h hay trễ 20 ữ 22 h - Sự phân cắt đầu tiên có thể xảy ra khoảng 35 36 h Sau ngày2 (D2), phôi phát triển đạt đến giai đoạn 2 4 tế bào Thời gian trung bình cho phân bào phân cắt là 45,7 h Sau ngày. .. dới 20 % thể tích của phôi - Phôi độ II: phôi có tỷ lệ mảnh vỡ bào tơng chiếm từ 20 đến 50% thể tích của phôi - Phôi độ I: phôi có tỷ lệ mảnh vỡ bào tơng chiếm trên 50% thể tích của phôi Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPSTƯ áp dụng cách đánh giá chất lợng phôi theo Ariff Bongso [36 ] Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tơng (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào 21 - Phôi độ 3: ... đơng với kết quả của Mansour (1994) 20 % và 4% Theo nghiên cứu của Lê Hoàng và cs (20 05), thấy tỷ lệ có thai trong chuyển phôi dễ là 42, 4% giảm xuống còn 28 ,3% trong chuyển phôi khó Hiện nay tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPS Trung ơng và hầu hết các trung tâm khác trên thế giới đều thực hiện chuyển phôi dới hớng dẫn của siêu âm nhằm nâng cao chất lợng của quá trình chuyển phôi [20 ] - Nghiên cứu của Cem . kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 -. cứu Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2/ 2008 đến tháng 8 /20 08 là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong. và cách khắc phục 32 2. 9. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. 32 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33 3. 1. Một số đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 33 3. 2. Đánh giá kết quả TTTON 37 3. 3. Các yếu tố