Bảng 3.22. Liên quan giữa chất l−ợng phôi chuyển đến kết quả
có thai lâm sàng
Có thai LS Không có thai Tổng Chất l−ợng phôi n % n % n % Không có phôi độ 3 (0 điểm) 1 7,7 12 92,3 13 6,5 Có 1 phôi độ 3 (1 điểm) 5 27,8 13 72,2 18 9 Có ít nhất 2 phôi độ 3 (2 điểm) 70 41,4 99 58,6 169 84,5 Tổng 76 38 124 62 200 100 χ2=6,706 p=0,035 Nhận xét:
- Trong 169 chu kỳ chuyển phôi ngày 3 có ít nhất 2 phôi độ 3 chiếm tỷ lệ 84,5% các tr−ờng hợp, thì tỷ lệ có thai là 41,4%.
- 18 tr−ờng hợp có 1 phôi độ 3 thì 5 ca có thai chiếm tỷ lệ 27,8%.
- Có 1 tr−ờng hợp có thai trong nhóm không có phôi độ 3 nào chiếm tỷ lệ 7,7%, sau đó bị chết l−u ở tuần 8.
- Liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chất l−ợng phôi chuyển và kết quả có thai với p < 0,05.
Bảng 3.23. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng
Có thai LS Không có thai Tổng
Điểm chuyển phôi n % n % n % 0 điểm 2 12,5 14 87,5 16 8 1 điểm 5 27,8 13 72,2 18 9 2 điểm 69 41,6 97 58,4 166 83 Tổng 76 38 124 62 200 100 χ2=6,11 p=0,047 Nhận xét:
- Trong mẫu nghiên cứu có 166 chu kỳ chuyển phôi dễ (2 điểm) thì 69 chu kỳ có thai chiếm tỷ lệ 41,6%.
- Tỷ lệ có thai giảm dần khi mức độ chuyển phôi khó tăng dần. Khi chuyển phôi có nhầy hoặc có kẹp CTC (1điểm) thì tỷ lệ có thai giảm xuống còn 27,8%.
- Có 16 chu kỳ chuyển phôi rất khó (0 điểm): có máu hoặc sót phôi, hoặc nong CTC thì chỉ có 2 chu kỳ có thai (12,5%), trong đó 1 tr−ờng hợp sảy thai 8 tuần, 1 tr−ờng hợp thai l−u 9 tuần.
- Sự khác biệt giữa kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.24. Liên quan giữa chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng.
Có thai LS Không có thai Tổng
Điểm niêm mạc n % n % n % 0 2 14,3 12 85,7 14 7 1 5 23,8 16 76,2 21 10,5 2 69 41,8 96 58,2 165 82,5 Tổng 76 38 124 62 200 100 χ2=6,158 p=0,046 Nhận xét:
- Chiều dày NMTC có mối liên quan rất chặt chẽ tới kết quả có thai với p < 0,05. NMTC quá dày hay quá mỏng cũng làm giảm tỷ lệ có thai đáng kể.
- NMTC dày từ 8 đến 14 mm (2 điểm) thì tỷ lệ có thai đạt cao nhất 41,8%. - 7 mm ≤ NMTC < 8 mm, hoặc =14 mm (1 điểm) thì tỷ lệ có thai giảm
xuống còn 23,8%.
- Khi 7 mm > NMTC hoặc >14 mm (0 điểm) thì chỉ có 2 tr−ờng hợp có thai chiếm tỷ lệ 14,3%.Trong đó cả 2 tr−ờng hợp đều chết l−u ở tuần 8.
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa điểm tiên l−ợng và kết quả có thai lâm sàng.
Có thai LS Không có thai Tổng
Điểm n % n % n % ≤ 3 1 8,3 11 91,7 12 6 4 4 18,2 27 81,8 33 16,5 5 7 20 28 80 35 17,5 6 62 51,7 58 48,3 120 60 Tổng 76 38 124 62 200 100 χ2= 22,442 p<0,01 Nhận xét:
- Điểm chuyển phôi có ảnh h−ởng đến kết quả có thai của chuyển phôi ngày 3 một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Những bệnh nhân có điểm chuyển phôi 6 điểm thì tỷ lệ có thai đạt 51,7% cao hơn những bệnh nhân có điểm chuyển phôi 5 điểm (20%) và cao hơn hẳn so với những bệnh nhân có điểm chuyển phôi 4 điểm (18,2%).
- Chỉ có 1 tr−ờng hợp duy nhất có thai khi điểm chuyển phôi 3 điểm (8,3%) nh−ng lại bị sảy thai ở tuần thứ 8.
Bảng 3.26. Phân tích hồi quy đa biến Logicstic của kết quả phụ thuộc vào
các yếu tố độ dày NMTC, chất l−ợng phôi và kỹ thuật chuyển phôi.
Yếu tố Hệ số p OR (CI95%) Độ dày NMTC Chất l−ợng phôi Kỹ thuật chuyển Hằng số -0,764 -0,792 -0,74 2,443 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 0,466 (0,248 - 0,874) 0,453 (0,257 - 0,864) 0,477 (0,262 - 0,869) 11,057
Ph−ơng trình hồi qui đa biến đ−ợc viết d−ới dạng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
P có thai
Pkhông có thai = e
(2,443-0,764*độ dày NMTC - 0,792*chất l−ợng phôi-0,74*kỹ thuật chuyển)
Nhận xét:
Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3 phụ thuộc rất chặt chẽ vào cả 3 yếu tố: độ dày NMTC, chất l−ợng phôi chuyển và kỹ thuật chuyển phôi với p < 0,05.
Ch−ơng 4
Bμn luận
Trong những năm gần đây, vấn đề vô sinh đ−ợc quan tâm một cách sâu sắc và có nhiều h−ớng giải quyết đột phá nhờ vào sự tiến bộ của y học. Các ph−ơng pháp hỗ trợ sinh sản như kích thích buồng trứng, lọc rửa tinh trùng, bơm tinh trùng vào buồng tử cung, vi phẫu nối vòi trứng và đặc biệt là ph−ơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm đã mang lại niềm hạnh phúc lớn lao cho các cặp vợ chồng hiếm muộn.
Trong quy trình thụ tinh trong ống nghiệm thì chuyển phôi là khâu cuối cùng nh−ng rất quan trọng nhằm đ−a phôi chở về môi tr−ờng tự nhiên của nó. Thông th−ờng phôi đ−ợc chuyển vào ngày 2 sau chọc hút noãn, ở giai đoạn 2 - 4 tế bào. Đây là giai đoạn sớm nhất cho phép các nhà phôi học lựa chọn những phôi tốt nhất để chuyển vào buồng tử cung của bệnh nhân.
Ngày nay do sự phát triển rất mạnh mẽ về lĩnh vực môi tr−ờng nuôi cấy cho phép phôi có thể sống dài ngày hơn ở môi tr−ờng bên ngoài. Nuôi cấy phôi đến ngày 3 sau chọc hút, những phôi tốt sẽ v−ợt qua giai đoạn “embryo block” để phát triển tiếp, do đó chuyển phôi ngày 3 sẽ cải thiện đáng kể tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ của phôi.
Thực hiện luận văn này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 200 tr−ờng hợp TTTON đ−ợc chuyển phôi ngày 3 tại BVPSTW từ tháng 2 năm 2008 đến tháng 8 năm 2008 nhằm tìm hiểu tỷ lệ thành công, các yếu tố ảnh h−ởng, đánh giá các chỉ số tiên l−ợng đến kết quả có thai của chuyển phôi ngày 3.
Từ các kết quả nghiên cứu thu đ−ợc, chúng tôi xin trình bày một số ý kiến bàn luận nh− sau:
4.1. MộT Số ĐặC ĐIểM CủA Đối t−ợng nghiên cứu. 4.1.1. Tuổi: 4.1.1. Tuổi:
Trong 200 chu kỳ chuyển phôi ngày 3 đủ tiêu chuẩn để đ−a vào nghiên cứu từ 2/2008 - 8/2008 có tuổi trung bình là 32,98 ± 5,3, t−ơng tự nh− tuổi trung bình trong nghiên cứu của Lê T. Ph−ơng Lan tại BVPSTƯ năm 2007 là 32,2 [10] và gần nh− tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của Baruffi (2003) là 32,7 ± 4,4 [39]. Theo nghiên cứu của Chen (1999) thì tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu trong chuyển phôi ngày 3 lại cao hơn là 35,1 ±
3,9 [47]. Sở dĩ có sự khác nhau nh− vậy là do càng ngày bệnh nhân càng nhận thức tốt hơn về vấn đề vô sinh, và đi khám sớm hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 72% bệnh nhân d−ới 35 tuổi, chỉ có 28% bệnh nhân trên 35 tuổi đ−ợc chuyển phôi ngày 3. Có lẽ bệnh nhân càng trẻ thì càng đáp ứng tốt với KTBT, có nhiều noãn hơn nên có nhiều cơ hội có phôi tốt phát triển đến ngày 3.
4.1.2. Loại vô sinh:
Tỷ lệ vô sinh nguyên phát: 47% và tỷ lệ vô sinh thứ phát : 53% t−ơng tự nh− mẫu nghiên cứu chung về đối t−ợng TTTON tại BVPSTƯ năm 2003 [8] (tỷ lệ vô sinh nguyên phát: 43,8% và tỷ lệ vô sinh thứ phát: 56,2%). Kết quả này khác so với nghiên cứu tại BVPS Từ Dũ (vô sinh nguyên phát: 27.4%, vô sinh thứ phát: 72,6%), ở Đan Mạch (vô sinh nguyên phát: 20,7%, vô sinh thứ phát: 79,3%). Theo nghiên cứu của Baruffi (2003), vô sinh nguyên phát chiếm 52%, vô sinh thứ phát là 48% [39]. Sự khác nhau này là do đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân ở các n−ớc và các vùng miền là khác nhau do đó tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát trong nhóm bệnh nhân đ−ợc chuyển phôi ngày 3 có thể khác nhau.
4.1.3. Nguyên nhân vô sinh:
Chỉ định do tắc vòi tử cung chiếm 54%, do chồng 14%, xin trứng 13,5%, lạc NMTC 4%, BTĐN 5,5%, không rõ nguyên nhân 9%. Kết quả này t−ơng tự nh− nghiên cứu của Lê.T.Ph−ơng Lan (2007) [10] tổn th−ơng vòi 61%, do chồng 12%, lạc NMTC 12,4%, không rõ nguyên nhân 2%.Giống nh− các nghiên cứu khác trong và ngoài n−ớc về chỉ định nh−ng tỷ lệ giữa các nhóm nguyên nhân vô sinh có khác nhau, ở Việt Nam nhóm chỉ định do tắc vòi tử cung vẫn chiếm −u thế v−ợt trội sau đó đến nguyên nhân do chồng và các nguyên nhân khác, kết quả này gần giống ở Jordan với nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 36,8%, do chồng là 31,5% còn lại là các nguyên nhân khác.
Theo nghiên cứu của Laverge (2001)[62] đứng đầu tiên là nguyên nhân do chồng 61%, chỉ có 16% nguyên nhân do vòi tử cung. Sự khác nhau này có lẽ là do tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung ở Việt Nam và Châu á cao hơn ở Châu Âu. Theo công trình nghiên cứu của WHO năm 1985 tỷ lệ vô sinh do tắc vòi tử cung ở các n−ớc phát triển là 36%, ở Châu á là 39%. ở Việt Nam theo nghiên cứu của Phạm Nh− Thảo (2003) [24] tỷ lệ vô sinh do tắc vòi tử cung là 58,6%. Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tắc vòi tử cung là do viêm tắc vòi tử cung và CNTC. Vì vậy để giảm tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung, giảm chi phí cho điều trị vô sinh, chúng ta cần quan tâm hơn đến tuyên truyền giáo dục để ng−ời phụ nữ biết cách phòng tránh các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục, biết sử dụng các biện pháp tránh thai giảm tỷ lệ nạo phá thai để giảm thấp tỷ lệ vô sinh do vòi tử cung- nguyên nhân phổ biến dẫn đến vô sinh ở ng−ời phụ nữ.
4.1.4. Số năm vô sinh:
Số năm VS trung bình trong nghiên cứu là 5,9 ± 4,3 t−ơng đ−ơng với số năm VS trung bình trong nghiên cứu của Lê.T.Ph−ơng Lan là 5,5 và thấp hơn
nghiên cứu ở Jordan (2005) là 6,5±4,4.Theo nghiên cứu của Urman (1998) thì thời gian VS trung bình rất cao là 9,4 năm [84]. Đây cũng là dấu hiệu đáng mừng cho thấy các cặp vợ chồng VS ở Việt nam đã quan tâm hơn, đi khám và đ−ợc chẩn đoán sớm có chỉ định điều trị thích hợp từ sớm do đó có nhiều cơ hội có thai hơn khi làm TTTON.
4.1.5. Phác đồ kích thích buồng trứng:
Theo nghiên cứu của chúng tôi, 75% các tr−ờng hợp chuyển phôi ngày 3 đ−ợc chỉ định dùng phác đồ dài, gấp 3 lần chỉ định dùng phác đồ ngắn (25%). Kết quả này t−ơng tự nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huy tỷ lệ dùng phác đồ dài là 85,7%, phác đồ ngắn là 14,3% [8]. Điều này cũng là hợp lý vì các bệnh nhân trẻ tuổi đáp ứng tốt với KTBT mới đ−ợc chỉ định dùng phác đồ dài, sẽ có nhiều noãn và nhiều phôi tốt để phát triển đến ngày 3.
4.1.6. Số lần làm TTTON:
Trong nghiên cứu này, chu kỳ làm TTTON lần 1 chiếm tỷ lệ 69%, còn lại là số chu kỳ làm từ lần 2 trở lên chiếm 31%, kết quả này gần giống kết quả của Vũ Minh Ngọc (2006) chu kỳ lần 1 là 67,8%, chu kỳ từ 2 lần trở lên chiếm 32,2% [18]. Nh− vậy chỉ định chuyển phôi ngày3 trong TTTON cho các chu kỳ lần 1 vẫn chiếm phần lớn, chứng tỏ các chu kỳ TTTON đã đ−ợc chỉ định sớm trong độ tuổi còn trẻ, dự trữ buồng trứng còn tốt để đủ số phôi đạt tiêu chuẩn chuyển phôi ngày 3.
4.2. BμN LUậN Về MộT Số KếT QUả CủA TTTON
4.2.1. Chiều dày NMTC vào ngày tiêm hCG theo thang điểm:
Sự chuẩn bị của NMTC thuận lợi cho làm tổ của phôi thai là vô cùng quan trọng, đây là một trong những yếu tố góp phần tăng tỷ lệ thành công kết quả TTTON. Giá trị tiên l−ợng chiều dày NMTC có thể đo trên siêu âm vào bất cứ thời điểm nào trong chu kỳ điều trị. Một số tác giả đo chiều dày NMTC (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
vào thời điểm tr−ớc khi cho hCG một ngày, sau khi tiêm hCG 2 ngày hoặc đo từ 3 ngày tr−ớc khi tiêm hCG đến 2 ngày sau khi tiêm hCG [86].
Tuy nhiên đo chiều dày NMTC vào ngày dự định tiêm hCG có ý nghĩa quan trọng nhất, vì đây là ngày sẽ đánh giá đ−ợc sự tr−ởng thành của nang noãn và xác định thời điểm chọc hút noãn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dày NMTC vào ngày tiêm hCG từ 8 - 14 mm (2 điểm) chiếm tỷ lệ rất cao 82,5%, 7 mm ≤ chiều dày NMTC < 8 mm, hoặc bằng 14 mm (1điểm) chiếm tỷ lệ 10,5%, chiều dày NMTC < 7 mm hoặc > 14 mm (0 điểm) chiếm tỷ lệ 7%, chiều dày NMTC trung bình là 10,8 ±
1,7 mm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của V−ơng Thị Ngọc Lan: chiều dày NMTC trung bình là 10,9 ± 2,2 mm [11]. T−ơng tự nh− vậy theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Ph−ơng tại BVPSTƯ (2005): chiều dày NMTC trung bình là 10,2 ± 2,0 mm [22].
Chiều dày NMTC đạt đ−ợc trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do phần lớn bệnh nhân chuyển phôi ngày 3 đ−ợc sử dụng phác đồ dài để KTBT. Với phác đồ này sẽ làm cho các nang noãn phát triển đồng bộ, nồng độ estradiol tăng song song với sự phát triển nang noãn, giảm đến mức tối thiểu LH nội sinh, tránh đ−ợc giai đoạn hoàng thể hoá sớm và nh− vậy NMTC sẽ phát triển đúng theo từng giai đoạn và dày lên, thuận lợi cho sự làm tổ của phôi thai.
4.2.2. Số noãn chọc hút ở bệnh nhân chuyển phôi ngày 3:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số noãn trung bình chọc hút đ−ợc ở mỗi bệnh nhân trong một lần làm TTTON là 8,6 ± 4,5 noãn, t−ơng đ−ơng kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ph−ơng Lan (2007) [10]: số noãn trung bình 7,8 noãn, kết quả này lại thấp hơn kết quả nghiên cứu của V−ơng Thị Ngọc Lan tại BV Từ Dũ 2002 là 10,5 ± 6,5 noãn [12], điều này có lẽ do đặc điểm của từng bệnh nhân nh− lựa chọn phác đồ điều trị, việc đáp ứng buồng trứng với phác đồ điều trị, số noãn và kỹ thuật chọc hút noãn.
Tỷ lệ noãn thụ tinh trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,1 ± 4,4, tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ noãn thụ tinh theo nghiên cứu của Lê Thị Ph−ơng Lan (2007) là 6,2 [10]. Theo nghiên cứu của Laverge 2001 đòi hỏi ≥ 7 noãn thụ tinh bình th−ờng mới đ−a vào mẫu nghiên cứu chuyển phôi ngày 3 [62]. Tỷ lệ noãn thụ tinh cao là do số noãn chọc hút đ−ợc nhiều, và là noãn chất l−ợng, có khả năng thụ tinh cao, ngoài ra còn phụ thuộc chất l−ợng tinh trùng, môi tr−ờng cho trứng thụ tinh và kỹ thuật của từng trung tâm TTTON. Tỷ lệ noãn thụ tinh cao sẽ tạo nhiều phôi, tăng cơ hội lựa chọn những phôi tốt nhất để chuyển và làm tăng tỷ lệ có thai, đồng thời với sự phát triển của kỹ thuật đông lạnh sẽ có lợi cho bệnh nhân giảm đ−ợc chi phí trong những lần sau và làm tăng hy vọng sẽ có thai của các cặp vợ chồng vô sinh.
4.2.3. Số phôi chuyển vào buồng tử cung.
Số phôi chuyển là một yếu tố quan trọng ảnh h−ởng đến kết quả TTTON. Nếu nhiều phôi đ−ợc chuyển vào buồng tử cung thì cơ hội có thai càng cao đồng thời nguy cơ đa thai cũng tăng cao.
Có sự khác biệt khá rõ giữa các trung tâm trong n−ớc với các trung tâm n−ớc ngoài về số l−ợng phôi chuyển. Số phôi chuyển trung bình trong nghiên cứu chúng tôi là 4,45 ± 0,81, t−ơng đ−ơng với số phôi chuyển trung bình trong nghiên cứu chung về TTTON tại BVPSTƯ là 4,0 ± 0,8 [8]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Minh Thu thì số phôi chuyển trung bình theo từng năm từ 2001 - 2006 không có sự khác biệt là 4 [25]. Tuy nhiên kết quả này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu ở Châu Âu và Trung Đông có số phôi chuyển trung bình từ 1,9 - 2,8 [38],[53],[74]. Andersen AN, Giannaroli L và cs (2006) nghiên cứu trên 122.634 chu lỳ điều trị IVF, 135.048 chu kỳ điều trị ICSI tại Châu Âu thấy tỷ lệ số phôi chuyển là 1,2,3 và ≥ 4 lần l−ợt nh− sau: 13,7%, 54,8%, 26,9% và 4,7% [32]. Nh− vậy đa số chuyển 2 phôi, số phôi chuyển ≥ 4 chiếm tỷ lệ rất thấp 4,7%. Sở dĩ có sự khác biệt này là do quan niệm về tôn giáo và
pháp luật của các n−ớc và các khu vực khác nhau. ở Việt Nam, các trung tâm vẫn chuyển số phôi trung bình từ 3 - 4 phôi với hy vọng sẽ làm tăng tỷ lệ có