2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Chọn tất cả các bệnh nhân đ−ợc thực hiện kỹ thuật TTTON bằng ph−ơng pháp IVF hoặc ICSI tại bệnh viện PSTW từ tháng 2/2008 đến tháng 8/2008 có các đặc điểm sau:
ắ Có đầy đủ thông tin về nguyên nhân vô sinh, thời gian vô sinh, kết quả chọc hút noãn, tình trạng thụ tinh, đ−ợc đánh giá chất l−ợng phôi theo bảng điểm, chấm điểm qui trình chuyển phôi, đo độ dày niêm mạc tử cung vào ngày cho hCG.
ắ Không có các bệnh hiểm nghèo nh−: bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh tuyến giáp...
ắ Có ít nhất 2 phôi tốt vào ngày 2 sau chọc hút trứng. ắ Đ−ợc chuyển phôi vào ngày 3.
ắ Có kết quả xét nghiệm βhCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quả siêu âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Những bệnh nhân không đầy đủ tiêu chuẩn trên sẽ loại ra khỏi nghiên cứu.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu theo ph−ơng pháp mô tả tiên cứu.
2.3. Địa điểm nghiên cứu.
2.4. Chọn mẫu.
Đ−ợc tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc −ớc tính một tỷ lệ trong quần thể nh− sau:
N = Z21-α/2 p(1-p) (p.ε)2 Trong đó N: cỡ mẫu nghiên cứu.
Z2
1-α/2 : hệ số tin cậy. Với α=o,o5→Z2
1-α/2=1,96
p: Tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi ngày 3, theo kết quả nghiên cứu của Lê.T. Ph−ơng Lan và Cs (2006) tại trung tâm HTSS Bệnh viện PSTW là 32,7%
α: mức ý nghĩa thống kê, qui −ớc trong nghiên cứu này là 0,05. ε: sai số tuơng đối. Chọn ε = 0,2
Thay số vào công thức trên ta đ−ợc kết quả là 195 bệnh nhân. Vậy số bệnh nhân lấy vào nghiên cứu chúng tôi làm tròn 200 bệnh nhân.
2.5. Các b−ớc tiến hμnh
Bệnh nhân đ−ợc khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian vô sinh.
ắ Khám và làm các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân vô sinh ắ Đ−ợc tiến hành theo từng b−ớc của quy trình TTTON.
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản:
ắ Các bệnh nhân đều đ−ợc kích thích nang noãn, siêu âm nang noãn theo phác đồ chuẩn của trung tâm. Dựa vào xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 của vòng kinh và tuổi của bệnh nhân để chỉ định liều dùng thuốc với phác đồ dài hay ngắn.
ắ Phác đồ dài bắt đầu dùng GnRHa (Depherelin 0,01g x 13-14 ngày hoặc 1 liều duy nhất Depherelin 3,75mg vào ngày thứ 21 của vòng kinh). Tr−ớc khi dùng thuốc kích thích nang noãn (FSH tinh chế: GonalF, Serono hoặc Puregon, Organon).
ắ Phác đồ dùng GnRHa kèm với thuốc kích thích nang noãn từ ngày thứ 2 của chu kỳ, kéo dài khoảng 8-13 ngày.
ắ Siêu âm nang noãn từ ngày thứ 8 của vòng kinh. Khi siêu âm có ≥ 3 nang noãn kích th−ớc ≥ 16 mm thì cho thuốc gây phóng noãn hCG (Pregnyl 5000 hoặc 10000 đơn vị).
ắ Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34 - 36h.
ắ Tinh trùng của bệnh nhân đ−ợc lấy vào lọ vô trùng trong ngày hút noãn. Bệnh nhân phải kiêng giao hợp tr−ớc đó 3-5 ngày. Mẫu sau khi xuất tinh để ly giải trong 20 - 30 phút ở 370C. Sau khi ly giải mẫu đ−ợc đánh giá mật độ tinh trùng và độ di động theo tiêu chuẩn của WHO năm 2000. Với mẫu bình th−ờng tinh trùng đ−ợc sử lý bằng cách quay ly tâm trong môi tr−ờng thang nồng độ Sperm Grad, sau đó cặn ly tâm đ−ợc rửa lại bằng Sperm Rinse và cuối cùng làm Swim-up trong 1,5ml môi tr−ờng IVF (Vitrolife – Thụy Điển). Với mẫu kém (mật độ tinh trùng < 10.106/ml, không có tinh trùng loại A) thì không cần rửa lại bằng Sperm Rinse mà rửa bằng 2ml IVF để lấy cặn làm ICSI.
ắ Noãn đ−ợc đánh giá thụ tinh sau 12 - 14h đối với sau khi làm ICSI hoặc PESA/ICSI và 16 - 18h sau khi làm IVF đơn thuần. Noãn thụ tinh đ−ợc nuôi tiếp trong môi tr−ờng IVF đến ngày 2.
ắ Ngày 2 kiểm tra chất l−ợng của phôi dựa vào bảng đánh giá chất l−ợng phôi ngày 2, các tr−ờng hợp có ≥ 2 phôi độ 3 (có 4 - 5 tế bào, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ (fragments) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ < 10%) thì tiếp tục nuôi sang ngày 3.
ắ Sang ngày 3, phôi lại đ−ợc đánh giá chất l−ợng dựa vào tốc độ phân chia của phôi, độ đồng đều của tế bào và tỷ lệ các mảnh vỡ của bào t−ơng tr−ớc khi chuyển cho bệnh nhân.
ắ Bệnh nhân đ−ợc chuyển phôi vào ngày 3, số l−ợng phôi chuyển phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, chất l−ợng phôi, tiền sử làm TTTON tr−ớc đó. Thông th−ờng tại Bệnh viện PSTW chuyển từ 4 - 5 phôi.
ắ Qui trình chuyển phôi đ−ợc thực hiện theo đúng tiêu chuẩn và đ−ợc đánh giá theo thang điểm.
ắ Những phôi còn lại nếu đủ tiêu chuẩn sẽ đ−ợc đông phôi.
ắ Sau khi chuyển phôi bệnh nhân đ−ợc dùng thuốc để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, tạo môi tr−ờng thuận lợi cho sự làm tổ của phôi.
Với bệnh nhân ít có nguy cơ quá kích buồng trứng dùng: ắ Pregnyl 1500IU tiêm bắp cách ngày 1ống.
ắ Utrogestan 400mg /ngày chia 4 lần. Đặt âm đạo trong 14 ngày.
ắ Với bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng không sử dụng Pregnyl, chỉ sử dụng Utrogestan với liều nh− trên hoặc tăng gấp đôi. ắ βhCG đ−ợc thử thai vào ngày 14 sau chuyển phôi. Nếu βhCG > 25IU /
ml đựơc xem là d−ơng tính, bệnh nhân có thai tiếp tục đ−ợc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể.
ắ Siêu âm đ−ợc tiến hành 4 tuần sau thử βhCG để xác định số túi thai. Chẩn đoán thai lâm sàng khi có hình ảnh âm vang thai và tim thai.
2.6. Các tham số nghiên cứu.
2.6.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân
- Tuổi của ng−ời vợ: bằng hiệu giữa năm 2008 và năm sinh tính theo tuổi d−ơng lịch (đầy đủ 4 chữ số).
- Loại vô sinh, thời gian vô sinh, nguyên nhân vô sinh, số chu kỳ TTTON, phác đồ kích thích buồng trứng, kỹ thuật HTSS, số trứng chọc hút, số noãn thụ tinh, số phôi chuyển.
- Kết quả tạo phôi: Số noãn thụ tinh, tỷ lệ noãn thụ tinh/noãn thu đ−ợc, số phôi thu đ−ợc, số phôi chuyển vào buồng tử cung.
- Tỷ lệ có thai: Thai sinh hoá/ chu kỳ chuyển phôi, thai lâm sàng/chu kỳ chuyển phôi (CKCP) và chu kỳ có ≥ 2thai / thai lâm sàng.
2.6.2. Đặc điểm của phôi.
- Chất l−ợng phôi đ−ợc đánh giá dựa vào các mảnh vỡ bào t−ơng, tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào, đ−ợc chia làm 3 độ: độ 1, độ 2, độ 3 (đã trình bày ở phần tổng quan).
Chấm điểm chất l−ợng phôi nh− sau: ắ 2 điểm: Có ≥ 2 phôi độ 3. ắ 1 điểm: Có 1 phôi độ 3. ắ 0 điểm: Không có phôi độ 3.
2.6.3. Kỹ thuật chuyển phôi.
Chuyển bằng Cathéter chuyển phôi Stylet (Pháp) và d−ới siêu âm đ−ờng bụng. Chấm điểm nh− sau:
ắ 2 điểm: Cathéter sau chuyển phôi sạch, không nhầy máu, không sót phôi, không kẹp cổ tử cung, không nong cổ tử cung.
ắ 1 điểm: Cathéter sau chuyển phôi có nhày hoặc/ và kẹp cổ tử cung, không sót phôi, không nong cổ tử cung.
ắ 0 điểm: Cathéter sau chuyển phôi có máu hoặc sót phôi hoặc phải nong cổ tử cung.
2.6.4. Chiều dày niêm mạc tử cung.
Chiều dày niêm mạc tử cung đ−ợc đo bằng siêu âm đầu dò âm đạo vào ngày tiêm hCG. Chấm điểm nh− sau (theo cách chấm điểm của trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPSTƯ):
ắ 2 điểm: Chiều dày niêm mạc tử cung từ 8 - 14mm.
ắ 1 điểm: 7 mm ≤ Chiều dày niêm mạc tử cung < 8 mm hoặc = 14 mm. ắ 0 điểm: Chiều dày niêm mạc tử cung < 7 mm hoặc >14mm.
2.6.5. Tiên l−ợng có thai dựa vào 3 chỉ số nghiên cứu.
Tiên l−ợng Rất tốt Tốt Trung bình Kém
Điểm 6 5 4 ≤ 3
2.7. Xử lý vμ phân tích số liệu.
Các số liệu đ−ợc thu thập và sử lý trên ch−ơng trình SPSS, Epi Infor 6.02 và Endnote.
Các test thống kê y học đ−ợc dùng: test χ2 để so sánh các tỷ lệ, test T (Student test) để so sánh các giá trị trung bình, tỉ suất chênh OR (CI 95%) đánh giá nguy cơ với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê.
2.8. Một số sai số vμ cách khắc phục.
- Sai số hệ thống
- Cách khắc phục: Giám sát các quá trình thu thập thông tin chặt chẽ.
2.9. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.
- Tr−ớc khi tiến hành thu thập số liệu phải có sự đồng ý của đối t−ợng nghiên cứu: tham gia tự nguyện vào nghiên cứu.
- Nghiên cứu đ−ợc sự cho phép của bộ môn Sản - Phụ khoa Tr−ờng Đại học Y Hà Nội và trung tâm HTSS Bệnh viện PSTW.
- Các số liệu thu thập chỉ đ−ợc sử dụng cho nghiên cứu và đ−ợc thông báo lại cho tr−ờng và bệnh viện.
- Đảm bảo không xảy ra sai sót trong các quy trình thao tác kỹ thuật.
- Các thủ tục hành chính trong nghiên cứu phải tuân thủ theo qui định và luật pháp Việt Nam đã ban hành trong lĩnh vực HTSS [6].
- Danh sách bệnh nhân sẽ không công bố tên đầy đủ của đối t−ợng, đặc biệt là các thông tin về ng−ời cho / nhận tinh trùng, noãn, phôi sẽ đ−ợc đảm bảo bí mật theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.
Ch−ơng 3
KếT QUả NGHIÊN CứU
3.1. Một số đặc điểm của đối t−ợng nghiên cứu.
Bảng 3.1. Tuổi của vợ. Tuổi n Tỷ lệ % ≤ 30 70 35 31 - 35 74 37 36 - 40 37 18,5 ≥ 41 19 9,5 Tổng 200 100 Nhận xét:
Nhóm tuổi 31 - 35 chiếm tỷ lệ cao nhất (37%). Nhóm có tỷ lệ thấp nhất là nhóm ≥ 41 tuổi. Tổng số đối t−ợng trong độ tuổi < 35 chiếm 72% gấp gần 3 lần nhóm đối t−ợng đ−ợc điều trị vô sinh sau tuổi 35 là 28%. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 32,9 ± 5,3.Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 22 tuổi, và cao tuổi nhất là 52 tuổi.
Bảng 3.2. Nguyên nhân vô sinh.
Nguyên nhân vô sinh n Tỷ lệ %
Tắc vòi tử cung 108 54
Tinh trùng yếu/ ít 28 14
Không rõ nguyên nhân 18 9
hội chứng BTĐN 11 5,5
Lạc nội mạc tử cung 8 4
Xin noãn 27 13,5
Tổng 200 100
Nhận xét:
− Nguyên nhân do tắcvòi tử cung chiếm đa số với tỷ lệ v−ợt trội là 54%. − Đứng tiếp theo là nhóm nguyên nhân do tinh trùng ít/yếu (14%) và xin
trứng là 13,5%.
− Không rõ nguyên nhân chiếm 9%.
− Thấp nhất là nguyên nhân do BTĐN và lạc nội mạc tử cung với tỷ lệ gần t−ơng đ−ơng nhau là 5,5% và 4%.
Bảng 3.3. Phân loại vô sinh
Loại vô sinh n Tỷ lệ %
Vô sinh I 94 47
Vô sinh II 106 53
Tổng 200 100
Nhận xét:
- Vô sinh thứ phát chiếm tỷ lệ 53%. - Vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ 47%. - Tỷ lệ giữa 2 nhóm là t−ơng đ−ơng nhau.
Bảng 3.4. Phác đồ kích thích buồng trứng. Phác đồ n Tỷ lệ % Phác đồ ngắn 50 25 Phác đồ dài 150 75 Tổng 200 100 Nhận xét:
Phác đồ dùng cho điều trị chủ yếu là phác đồ dài chiếm tỷ lệ 75% cao gấp 3 lần phác đồ ngắn có tỷ lệ là 25%.
Bảng 3.5. Thời gian vô sinh. Thời gian n Tỷ lệ % < 5 85 42,5 5 - 10 82 41 >10 33 16,5 Tổng 200 100 Nhận xét:
- Nhóm thời gian vô sinh < 5 năm chiếm tỷ lệ 42,5% gần bằng với nhóm thời gian vô sinh từ 5 - 10 năm có tỷ lệ là 41%và gấp 2,5 lần nhóm thời gian vô sinh >10 năm (16,5%).
- Số năm vô sinh trung bình của nhóm nghiên cứu là 5,94 ± 4,3 với số năm vô sinh ít nhất là 1 năm và nhiều nhất là 21 năm.
72% 28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% IVF ICSI
Biểu đồ 3.1. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Nhận xét:
Noãn đ−ợc thụ tinh bằng kỹ thuật IVF chuẩn chiếm 2/3 số chu kỳ điều trị (72%), còn lại là số chu kỳ điều trị bằng kỹ thuật ICSI (28%).
Bảng 3.6. Số lần làm TTTON Số lần n Tỷ lệ % 1 138 69 ≥ 2 62 31 Tổng 200 100 Nhận xét:
Chuyển phôi ngày 3 đ−ợc áp dụng cho 69% các chu kỳ TTTON lần đầu cao gấp 2 lần chu kỳ TTTON từ 2 lần trở lên.
3.2. Đánh giá kết quả TTTON
Bảng 3.7. Chiều dày NMTC ngày tiêm hCG theo thang điểm.
Điểm n Tỷ lệ % 2 điểm 165 82,5 1 điểm 21 10,5 0 điểm 14 7 Tổng 200 100 Nhận xét:
- Nhóm có chiều dày NMTC từ 8 mm - 14 mm vào ngày tiêm hCG chiếm tỷ lệ cao nhất là 82,5%.
- Thấp nhất là nhóm có chiều dày NMTC< 7 mm, hoặc >14 mm với tỷ lệ 7%. - Chiều dày NMTC trung bình là 10,82 ± 1,73 mm, mỏng nhất là 5,2 mm,
dày nhất là 18 mm.
Dạng khỏc 53%
Dạng 3 lỏ 47%
Biểu đồ 3.2. Hình ảnh NMTC ngày tiêm hCG
Nhận xét:
− Nhóm có hình ảnh NMTC dạng 3 lá vào ngày tiêm hCG chiếm tỷ lệ cao hơn (53%).
− Nhóm có hình ảnh NMTC dạng khác vào ngày tiêm hCG là 47%.
Bảng 3.8. Số no∙n chọc hút. Số noãn n Tỷ lệ % ≤ 5 31 15,5 6 - 10 108 54 11 - 15 40 20 ≥ 16 21 10,5 Tổng 200 100
Nhận xét:
- Những chu kỳ điều trị thu đ−ợc 6 - 10 noãn chiếm hơn một nửa mẫu nghiên cứu (54%).
- Số có từ 11 - 15 noãn chiếm 20% và nhóm có ≤ 5 noãn chiếm 15,5%. - Những chu kỳ có số noãn lớn ≥ 16 chiếm tỷ lệ thấp nhất là 10,5%. - Số noãn trung bình thu đ−ợc là 8,1 ± 4,5, ít nhất là 2 noãn và nhiều nhất
là 26 noãn. 76% 13,50% 8% 2,50% 0 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0, < 50 50,1 - 70 70,1 - 80 80,1 - 90 90,1 - 100 % Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ no∙n tr−ởng thành/ no∙n thu đ−ợc Nhận xét:
− Số chu kỳ có tỷ lệ noãn tr−ởng thành > 90% chiếm tỷ lệ cao nhất 76%. − Không có chu kỳ nào có tỷ lệ noãn tr−ởng thành < 50%.
− Số noãn tr−ởng thành trung bình thu đ−ợc là 9,8 ± 5,4, thấp nhất là 2 noãn, cao nhất là 26 noãn.
Bảng 3.9. Tỷ lệ no∙n thụ tinh/no∙n thu đ−ợc. Tỷ lệ noãn thụ tinh n Tỷ lệ % < 50 10 5 50,1 - 70 28 14 70,1 - 80 32 16 80,1 - 90 40 20 90,1 - 100 90 45 Tổng 200 100 Nhận xét:
− Trong số 200 chu kỳ chuyển phôi ngày 3 thì 90 chu kỳ (45%) có số noãn đ−ợc thụ tinh với tỷ lệ từ 90,1 - 100.
− Chỉ có 10 chu kỳ có tỷ lệ noãn thụ tinh < 50, chiếm tỷ lệ 5%. − Nhóm thụ tinh từ 50,1 đến 90 chiếm một nữa các tr−ờng hợp.
− Số noãn thụ tinh trung bình là 8,6 ± 4,4, cao nhất là 26 noãn và thấp nhất là 2 noãn.
Bảng 3.10. Số phôi thu đ−ợc. Số phôi n Tỷ lệ % ≤ 5 65 32,5 6 - 10 94 47 11 - 15 28 14 ≥ 16 13 6,5 Tổng 200 100 Nhận xét:
- Nhóm có số phôi 6 - 10 chiếm tỷ lệ cao nhất (47%). - Kế đến là nhóm có số phôi ≤ 5 chiếm tỷ lệ 32,5%. - Nhóm có số phôi từ 11 - 15 chỉ chiếm 14%.
- Những chu kỳ có số l−ợng noãn lớn chiếm tỷ lệ thấp nhất 6,5%. - Số phôi thu đ−ợc cao nhất là 26 phôi, thấp nhất là 2 phôi.
Bảng 3.11. Số phôi chuyển. Số phôi n Tỷ lệ % 1 0 0 2 3 1,5 3 13 6,5 4 94 47 5 71 35,5 6 19 9,5 Tổng 200 100 Nhận xét:
− Số phôi chuyển trung bình là 4,45 ± 0,813, nhiều nhất là 6 phôi, ít nhất là 2 phôi, không có chu kỳ nào chuyển 1 phôi.
− Số phôi chuyển là 4 chiếm gần 1/2 số chu kỳ chuyển phôi ngày 3 (47%). − Chỉ có 3 tr−ờng hợp chuyển 2 phôi chiếm tỷ lệ 1,5%.
Bảng 3.12. Kỹ thuật chuyển phôi theo điểm.