1.6.1. Thành phần cơ bản.
- Môi tr−ờng để nuôi cấy phôi thai gồm rất nhiều thành phần. Thành phần cơ bản đã đ−ợc những ng−ời tiên phong ở thế kỷ 16 sử dụng và Krebs, Ringer đã dựa vào thực nghiệm sinh lý trên súc vật đã mô tả rõ ràng chính xác môi tr−ờng là đẳng trr−ơng, gồm các ion cần thiết cho quá trình sống: Na+, K+, Ca2+, Mg2+, PCO43-, Cl-, trong hệ đệm Bicarbonat (HCO3-), có thêm kháng sinh để tránh nhiễm khuẩn và l−ợng tối thiểu Protein dạng huyết thanh hoặc albumin để ngăn chặn phôi dính vào ống hút hoặc dụng cụ bằng chất dẻo sử dụng cho nuôi cấy tổ chức. Cần cho thêm nguồn năng l−ợng vào môi tr−ờng, đó là môi tr−ờng t−ơng đối đơn giản nh− M16, T6, HTF, dung dịch muối đẳng tr−ơng của Earle. Những môi tr−ờng phức tạp hơn nh− F10, F12 của Ham, αMEM, M199 cũng đ−ợc dùng để nuôi cấy tổ chức và phù hợp với nuôi cấy phôi của các loài động vật có vú khác nhau. Tuy nhiên Menero và cs đã tạo ra môi tr−ờng hỗn hợp B2 sử dụng đặc biệt để nuôi cấy phôi. Môi tr−ờng này chứa muối nh− trong các môi tr−ờng đơn giản, nh−ng còn thêm aminoacid, vitamin, các chất giúp cho việc tổng hợp acid nucleic và đôi khi cho thêm cả acid béo. Vai trò đặc biệt của chúng trong môi tr−ờng phức tạp tạo điều kiện tốt cho sự phát triển của phôi [3].
1.6.2. Nguồn năng l−ợng.
- Noãn và phôi chuột phát triển bình th−ờng phụ thuộc vào nguồn năng l−ợng pyruvat trong môi tr−ờng. Từ giai đoạn 2 tế bào về tr−ớc thì sử dụng lactat. Mặt khác sự chuyển hoá glucose bị cản trở đến chu kỳ có tế bào thứ 3. Phôi ng−ời thích ứng sử dụng Pyruvat hơn và không sử dụng glucose đến thời điểm sau vài lần phân chia. Những nghiên cứu về môi tr−ờng nuôi cấy đã chỉ ra rằng phôi ng−ời có khả năng trao đổi chất dinh d−ỡng trong môi tr−ờng
nuôi cấy và sự trao đổi này yêu cầu phải thay đổi từng ngày và từng giai đoạn.
ở giai đoạn phân chia sớm phôi đòi hỏi một l−ợng ít glucose trong khi ở giai đoạn muộn blastocyte thì cần nhiều glucose. Nhu cầu pyruvat đ−ợc thay đổi một cách linh hoạt. Taurine có lợi cho sự phát triển của blastocyte, trong khi đó hepoxanthine thì lại có hại. Giai đoạn muộn blastocyte yêu cầu có aminoacids thiết yếu và không thiết yếu, bởi vì quá trình sao chép bắt đầu sau khi bộ gen hoạt động vào khoảng ngày 3. Nh− vậy để phôi phát triển tốt nhất thì trong giai đoạn phân chia sớm (2PN đến giai đoạn 4 tế bào) thì nuôi cấy trong môi tr−ờng đơn giản, còn từ ngày 3 trở đi (giai đoạn 8 tế bào) khi bộ gen hoạt động thì phôi đ−ợc chuyển sang môi tr−ờng phức tạp hơn không chỉ bao gồm muối, năng l−ợng cơ bản và protein mà còn acid amin, vitamin và hormon [3].
1.7. Đánh giá chất l−ợng phôi
1.7.1. Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân (Zygote scoring).
Đánh giá phôi tiền nhân theo Lynett Scott [9]
Z1 là tốt nhất, sau đó đến Z2, tiếp đến Z3, cuối cùng là Z4.
Dựa vào: số l−ợng, kích cỡ, vị trí của các hạt nhân, kích cỡ, vị trí của 2 tiền nhân.
Z1: số l−ợng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau, từ 3-7 hạt nhân. Các hạt nhân sắp xếp sát đ−ờng ranh giới giữa 2 tiền nhân
2
1 1 1
Z2: Số l−ợng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân bằng nhau, nh−ng không sắp xếp sát đ−ờng ranh giới giữa hai tiền nhân.
2
1
1
1
Hình 2.2. Phôi tiền nhân loại Z2. 1: tiền nhân. 2: hạt nhân
Z3: Số l−ợng, kích cỡ hạt nhân của hai tiền nhân không bằng nhau hoặc không xếp sát đ−ờng ranh giới giữa hai tiền nhân
2 1 2 1 2 1
Hình 2.3. Phôi tiền nhân loại Z3 1: tiền nhân. 2: hạt nhân
Z4: Kích cỡ hạt nhân không bằng nhau và có những bất th−ờng rõ, không sắp xếp sát đ−ờng ranh giới giữa 2 tiền nhân. Hai tiền nhân lạc chỗ hoặc/và kích th−ớc không đều nhau
2 1
Theo Tesarik và Greco đánh giá hồi cứu trên số l−ợng và phân bố các hạt nhân trong mỗi tiền nhân của các hợp tử thụ tinh, thì các hợp tử có các đặc điểm sau đây đạt 100% làm tổ thành công:
Số l−ợng các hạt nhân ở 2PN không bao giờ khác biệt trên 3.
Các hạt nhân luôn luôn nằm cùng nhau (phân cực) hoặc rải rác (không phân cực) ở 2PN nh−ng không bao giờ nằm cùng nhau ở PN này mà nằm rải rác ở PN còn lại.
Theo Garello và cs, có một điều thú vị liên quan đến cách tính góc β, góc β - là góc giữa một đ−ờng vẽ qua trục 2PN và vị trí của thể cực xa nhất (bình th−ờng < 500). Họ nhận thấy rằng khi góc β tăng, có nghĩa là giảm chất l−ợng về hình thái học của các phôi ng−ời giai đoạn tr−ớc làm tổ, và cho rằng sự liên kết bất th−ờng của các thể cực có liên quan đến sự rối loạn bào t−ơng và do đó làm rối loạn tính phân cực khá tinh vi của hợp tử [44].
1.7.2. Đánh giá chất l−ợng phôi ngày 2, ngày 3.
Có nhiều cách đánh giá chất l−ợng phôi ngày 2, ngày 3. Theo cách phân loại hình thái phôi của Andres Salumets 2001 [33], dựa theo số phôi bào, kích th−ớc phôi bào, bào t−ơng phôi bào, tỷ lệ mảnh vỡ bào t−ơng trong phôi, chia phôi làm 4 độ:
- Phôi độ IV: phôi có 4 tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ bào t−ơng.
- Phôi độ III: phôi có 2 - 4 tế bào, mảnh vỡ bào t−ơng chiếm d−ới 20% thể tích của phôi.
- Phôi độ II: phôi có tỷ lệ mảnh vỡ bào t−ơng chiếm từ 20 đến 50% thể tích của phôi.
- Phôi độ I: phôi có tỷ lệ mảnh vỡ bào t−ơng chiếm trên 50% thể tích của phôi.
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPSTƯ áp dụng cách đánh giá chất l−ợng phôi theo Ariff Bongso [36] Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào t−ơng (fragments), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào.
- Phôi độ 3: độ chiết quang sáng, màng trong suốt còn nguyên vẹn, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ hoặc mảnh vỡ bào t−ơng < 10%, phôi ngày 2 có 4 - 5 tế bào, phôi ngày 3 có từ 6 - 8 tế bào.
- Phôi độ 2: phôi ngày 2 có 3 - 4 tế bào, hoằc ngày 3 có 6 - 8 tế bào, các tế bào không đồng đều, hoặc tỷ lệ 10% < mảnh vỡ bào t−ơng <25%.
- Phôi độ 1: phôi ngày 2 có 2 tế bào hoặc phôi ngày 3 có 3 - 4 tế bào, tế bào không đồng đều nhau, màng trong suốt còn nguyên vẹn, mảnh vỡ bào t−ơng >25%.
1.8 . Một số yếu Tố ảnh h−ởng đến kết quả TTTON
Kết quả TTTON rất khác nhau ở từng bệnh nhân tuỳ thuộc vào nhiều biến số nh− tuổi ng−ời vợ, thời gian vô sinh, dự trữ buồng trứng, số l−ợng và mức độ chín của nang noãn đ−ợc chọc hút, sự thụ tinh và chất l−ợng phôi, kỹ thuật chuyển phôi, độ dày niêm mạc tử cung [30], [31], [49], [67].
1.8.1. Nguyên nhân vô sinh.
Theo B. Hédon và Cs, nhóm bệnh nhân bị tắc vòi tử cung có tỷ lệ có thai cao nhất nh−ng lại có tỷ lệ làm tổ ít nhất. Nhóm vô sinh do chồng có tỷ lệ thụ tinh và phân chia kém hơn nhóm có tinh dịch đồ bình th−ờng nên tỷ lệ thành công thấp hơn. Vô sinh nguyên phát th−ờng có tỷ lệ thụ tinh thấp hơn nh−ng tỷ lệ làm tổ cao hơn so với nhóm vô sinh do vòi tử cung nên kết quả cuối cùng có thể cao hơn hoặc bằng nhau [37]
1.8.2. Tuổi của ng−ời phụ nữ.
- Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng tỷ lệ có thai giảm đáng kể khi tuổi của ng−ời vợ tăng lên. Phụ nữ ở tuổi 40 có khả năng TTTON thành công bằng một nửa ở tuổi 30 và một phần 2 số đó có thai bị sảy tự nhiên. Thêm vào đó, phụ nữ ở tuổi trên 40 có nguy cơ thai dị dạng tăng lên.
- B. Hédon và Cs cho rằng nếu phụ nữ trên 40 vô sinh không rõ nguyên nhân thì không nên làm TTTON [37]. Nghiên cứu của Vivies MacLachlan ở
Australia và NewZeland cũng cho thấy tỷ lệ có thai ở nhóm tuổi 35 - 39 là 27,2% nh−ng ở nhóm từ 40 tuổi trở lên chỉ là 5,1% [86].
- Theo thống kê của Bệnh viện PS Từ Dũ, tỷ lệ có thai giảm từ 50% ở phụ nữ d−ới 30 tuổi xuống còn 10% ở phụ nữ trên 40 tuổi và d−ới 1% ở phụ nữ trên 45 tuổi [26].
Do đó, có thể nói tuổi là một yếu tố quan trọng nhất để tiên l−ợng về khả năng sinh sản của ng−ời phụ nữ. Tuổi thể hiện một phần chức năng hoạt động của buồng trứng. Tuổi có thai thích hợp nhất cho ng−ời phụ nữ về mặt sinh học là khoảng 20 - 30 tuổi. Trên 30 tuổi khả năng bắt đầu giảm. Từ 35 tuổi, khả năng có thai giảm rất nhanh, kèm theo là tăng tỷ lệ tai biến trong khi mang thai và sinh nở [26].
1.8.3. Phác đồ điều trị.
- Các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên và với số l−ợng lớn bệnh nhân cho thấy nhìn chung tỷ lệ có thai cao nhất ở nhóm sử dụng GnRH đồng vận, nhất là nhóm dùng phác đồ dài. Tuy nhiên ch−a có nghiên cứu phân tích chi tiết ảnh h−ởng của phác đồ này cho từng nhóm. Chất đồng vận chỉ có thể cải thiện tỷ lệ có thai ở nhóm vô sinh do tắc vòi tử cung nh−ng hầu nh− không có ý nghĩa ở nhóm vô sinh tiên phát [28],[51].
- Tại trung tâm HTSS của bệnh viện PS Từ Dũ sử dụng phác đồ dài đ−ợc áp dụng th−ờng quy cho bệnh nhân, các tr−ờng hợp bệnh nhân lớn tuổi, xét nghiệm máu có LH thấp và bệnh nhân có tiền căn đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thì áp dụng phác đồ ngắn. Kết quả thực tiễn cho thấy khi điều trị bằng phác đồ dài nang trứng phát triển đồng đều hơn so với phác đồ ngắn.
1.8.4. Số l−ợng phôi chuyển vào buồng tử cung.
- Tỷ lệ có thai lâm sàng d−ờng nh− tỷ lệ thuận với số l−ợng phôi chuyển, tỷ lệ có thai là 13% trong nhóm chuyển ≤ 3 phôi, 23% trong nhóm chuyển 4 phôi, 27% trong nhóm chuyển 5 - 6 phôi và 33% trong nhóm chuyển ≥ 7 phôi [57].
Tuy số l−ợng phôi chuyển ở từng trung tâm là khác nhau nh−ng để đề phòng đa thai, xu h−ớng giảm số l−ợng phôi chuyển vào buồng tử cung khá phổ biến.
ở Australia và NewZeland, trong năm 1987 số phôi chuyển trung bình là 4 thì đến năm 1993 chỉ còn 2,4.
- Theo Botros Rizk [42] tỷ lệ có thai ở nhóm chuyển một, hai, ba, bốn phôi lần l−ợt là 9,6%, 15,9%, 24,2%, 30,65%.
- Ann Thurin, MD, Jon Hausken, M.D và cs (2004) nghiên cứu so sánh nhóm chuyển 1 phôi và nhóm chuyển 2 phôi ở giai đoạn phân chia sớm (tức là phôi ở ngày thứ 2 hoặc ngày thứ 3 sau thụ tinh) nhận thấy tỷ lệ có thai lâm sàng là 42,9% trong nhóm chuyển 2 phôi cao hơn nhóm chuyển 1 phôi (38,8%) [34].
Hiện nay ở một số n−ớc Châu Âu họ đã thực hiện việc chỉ chuyển 2 phôi thậm chí 1 phôi trong chu kỳ TTTON, để giảm tỷ lệ đa thai.
1.8.5. Chiều dày nội mạc tử cung.
- Sự thành công của kỹ thuật TTTON phụ thuộc vào 2 yếu tố quan trọng nhất là chất l−ợng phôi và sự sẵn sàng đón trứng về làm tổ của nội mạc tử cung. Việc đánh giá chất l−ợng nội mạc tử cung trực tiếp tr−ớc khi chuyển phôi gặp phải nhiều khó khăn. Đo chiều dày nội mạc tử cung là ph−ơng pháp đánh giá gián tiếp chất l−ợng của niêm mạc. Với ph−ơng pháp đo chiều dày nội mạc tử cung vào ngày tiêm hCG, tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày nội mạc ≤ 10 là 25,5%, so với tỷ lệ này ở nhóm có nội mạc >10mm là 43,9% với nguy cơ t−ơng đối (RR) giảm tỷ lệ có thai là 0,58 (p = 0,001), và không thấy tr−ờng hợp nào có chiều dày niêm mạc <7 mm có thai,[11],[30],[60].
a. Cách đánh giá chiều dày NMTC trên siêu âm
- Chiều dày NMTC đ−ợc đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của tử cung, đo từ chỗ tiếp giáp của lớp NMTC với cơ tử cung của một bên đối xứng qua bên kia [13],[14].
Hình 1.6. Cách đo NMTC trên siêu âm [10] b. Sự phát triển của NMTC
- Vào đầu chu kỳ, tr−ớc khi kích thích buồng trứng, NMTC th−ờng mỏng ≤ 5 mm. Chiều dày NMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh khoảng 2 mm/ngày vào 2 - 3 ngày tr−ớc phóng noãn, ở thời điểm phóng noãn NMTC dày từ 10 - 14 mm [14],[70].
Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có NMTC dày và phát triển nhanh hơn. Ngoài ra, nhiều báo cáo cũng ghi nhận hiếm có thụ thai khi độ dày NMTC < 6 mm [13],[70].
c. Hình ảnh NMTC
- Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của CKKN. Đầu chu kỳ, NMTC th−ờng có dạng phản âm đồng nhất với hình ảnh lòng TC là một đ−ờng tăng sáng. NMTC có hình ảnh hạt cà phê (hình 3 lá) trong pha nang noãn. Trong khi đó, trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạng tăng sáng đồng nhất [14], [70].
-ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC đ−ợc chia làm 3 dạng (Theo trung tâm phụ khoa và vô sinh của London) [14].
ắ Dạng 1: Có sự phân chia rõ rệt của 3 đ−ờng tăng âm so với 2 vùng giảm âm (hình hạt cà phê hay hình 3 lá). Đây là NMTC thuận tiện cho quá trình làm tổ.
ắ Dạng 2: Có hình ảnh 3 đ−ờng tăng âm nh−ng sự khác biệt với vùng giảm âm không rõ. Dạng 2 sau một thời gian th−ờng diễn tiến về dạng 1.
ắ Dạng 3: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm. Đây là dạng NMTC không thuận tiện cho quá trình làm tổ.
Các chu kỳ KTBT có sử dụng gonadotropins, nhất là phác đồ dài th−ờng cho hình ảnh NMTC dạng 1(3 lá) vào ngày tiêm hCG.
1.8.6. Chất l−ợng phôi.
- Chất l−ợng phôi khi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
- Các chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ có thai giảm khi chất l−ợng phôi chuyển giảm. Tỷ lệ có thai giảm từ 53,8% ở bệnh nhân có ít nhất 1 phôi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 26,3% ở những bệnh nhân không có phôi tốt.(J. Witmyer, 2002).
Theo nghiên cứu của Lê.Thị. Ph−ơng Lan và Cs (2006) thì các bệnh nhân không có phôi tốt, tỷ lệ có thai giảm còn 3,7% so với 19,3% khi có ≥ 2 phôi tốt [10].
- Nghiên cứu của Jonh F Payne và cs (2005) cũng cho thấy tỷ lệ có thai tăng khi số phôi tốt tăng. Tỷ lệ có thai khi có ≥2 phôi tốt là 42,9%: có 1 phôi tốt là 40%, không có phôi tốt nào là 26,1% [61].
1.8.7. Cách thức chuyển phôi.
- Khảo sát ảnh h−ởng của kỹ thuật chuyển phôi, kết quả phân tích 868 tr−ờng hợp IVF/ICSI tại trung tâm HTSS bệnh viện PSTW 2004 cho thấy tỷ lệ có thai giảm đáng kể từ 33,6% xuống 19,2% khi so sánh các tr−ờng hợp chuyển phôi dễ với chuyển phôi khó. Kết quả này t−ơng đ−ơng với kết quả của Mansour (1994) 20% và 4%. Theo nghiên cứu của Lê Hoàng và cs (2005), thấy tỷ lệ có thai trong chuyển phôi dễ là 42,4% giảm xuống còn 28,3% trong chuyển phôi khó. Hiện nay tại trung tâm hỗ trợ sinh sản BVPS Trung −ơng và hầu hết các trung tâm khác trên thế giới đều thực hiện chuyển phôi d−ới h−ớng dẫn của siêu âm nhằm nâng cao chất l−ợng của quá trình chuyển phôi [20].
- Nghiên cứu của Cem Fiõicioglu và cs (2005) trên 1158 tr−ờng hợp chuyển phôi chia 3 nhóm: nhóm chuyển phôi dễ (827), nhóm chuyển phôi vừa (284), nhóm chuyển phôi khó (47). Kết quả tỷ lệ có thai của 3 nhóm trên lần l−ợt là 41,4%, 36,2% và 17% (p < 0,05 giữa nhóm 1 và 3, giữa nhóm 2 và 3: giữa nhóm 1 và 2 (p > 0,05) [46].
- Nghiên cứu của Candido Tomas và cs (2002) cũng cho kết quả t−ơng