Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều năm nay người ta đã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối đối với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau: - Vai trò cơ học: nước ối như một chiếc áo khoác che chở cho thai chống mọi va đập. Nước ối giúp cho thai cử động tự do, không bị dính vào màng ối, các cơ quan dễ dàng phát triển, dây rốn không bị chèn ép, tuần hoàn thai dễ dàng. - Vai trò chuyển hoá nước - điện giải: nước ối giúp cho thai đạt được cân bằng nước và điện giải. - Nước ối duy trì thân nhiệt của thai trong tử cung. - Nước ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển. - Nước ối giúp cho thai nhi dễ thay đổi tư thế, bình chỉnh ngôi trong tử cung, góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xoá mở trong chuyển dạ. - Nước ối không chỉ là môi trường dinh dưỡng mà còn là chỗ bài tiết, đào thải của thai nhi như nước tiểu, phân xu [66]. Do vậy mọi bất thường về nước ối đều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [17]. Để đánh giá lượng nước ối, người ta đã lần lượt áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thông dụng và dễ dàng nhất được lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp này không gây nguy hại cho các mô, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai và các phần phụ của thai, không đau và có thể thực hiện nhiều lần trên một người… Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi TTNO hạn chế so với TTNO bình thường [29]. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ này tăng là do hậu quả của thiểu ối dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây suy thai trước hay trong chuyển dạ làm giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [1], [88]. TTNO giảm dần đi khi thai đủ tháng, đặc biệt giảm nhiều khi thai già tháng [25]. Charles và cộng sự đã chứng minh TTNO giảm trung bình 35% khi thai 40- 41 tuần. Beischer và cộng sự đã báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) giữa tuần 42-43, giảm 51% (170ml) giữa tuần 43-44 [22]. Trước những nguy cơ có thể xảy ra cho thai do tình trạng thiểu ối gây nên, mỗi thầy thuốc có cách xử trí khác nhau và cho kết quả khác nhau. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương”. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI: 1. Xác định tỷ lệ thiểu ối và một số yếu tố nguy cơ gây thiểu ối ở những thai từ 38 tuần tuổi trở lên được đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2009. 2. Nghiên cứu các phương pháp xử trí đối với các trường hợp kể trên.

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Ng« V¨n Tµi

Hµ Néi - 2009

lời cảm ơn

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận được sự giúp

đỡ chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Ban giám đốc, khoa Dịch vụ A1 Bệnh viện Phụ sản Hà nội

Đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Ngô Văn Tài - người thầy đ trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong Hội đồng thông qua

đề cương và chấm luận văn đ đóng góp những ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân, bạn

bè đồng nghiệp đ động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2009

BS Nguyễn Thị Thu Hồng

lêi cam ®oan

T«i cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ do tù b¶n th©n t«i thùc hiÖn t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung −¬ng C¸c sè liÖu trong b¶n luËn v¨n lµ hoµn toµn trung thùc vµ ch−a c«ng bè trong bÊt kú c«ng tr×nh nµo

NguyÔn ThÞ Thu Hång

Môc lôc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SINH LÝ NƯỚC ỐI 3

1.1.1 Nguồn gốc nước ối 3

1.1.2 Sự luân chuyển nước ối 3

1.1.3 Thể tích nước ối 6

1.1.4 Tính chất nước ối 7

1.2 THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI 7

1.2.1 Thiểu ối 7

1.2.2 Tỷ lệ thiểu ối 8

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI 8

1.3.1 Thai bất thường 8

1.3.2 Suy thai trường diễn 9

1.3.3 Do mẹ dùng một số thuốc ñiều trị trong quá trình mang thai 10

1.3.4 Thai quá ngày sinh 10

1.3.5 Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối 11

1.3.6 Không rõ nguyên nhân 11

1.4 HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI 11

1.4.1 Với con 11

1.4.2 Với mẹ 16

1.5 CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI 17

1.5.1 Lâm sàng 17

1.5.2 Phương pháp siêu âm ñể ñánh giá thể tích nước ối 17

1.6 XỬ TRÍ 19

1.6.1 Siêu âm ñể ñánh giá thể tích nước ối 20

1.6.2 Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa 21

1.6.3 Các phương pháp gây chuyển dạ 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn ñối tượng 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Yếu tố nghiên cứu và phương pháp thăm dò 25

2.2.4 Cách xử trí tình trạng thiểu ối 31

2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 32

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.7 Xử lý số liệu 32

2.2.8 Các biện pháp khống chế sai số 33

2.2.9 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2009 – tháng 7/2009. 33

2.2.10 Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 TỶ LỆ THIỂU ỐI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 34

3.1.1 Tỷ lệ thiếu ối 34

3.1.2 Phân bố thiểu ối theo tuổi thai 35

3.1.3 Phân bố thiểu ối theo tuổi mẹ 36

3.1.4 Phân bố thiểu ối theo số lần ñẻ 36

3.1.6 Phân bố sản phụ theo ñịa dư 38

3.1.7 Thai bất thường (các dị tật bẩm sinh) và thiểu ối 38

3.1.8 Bệnh của mẹ và thiểu ối 39

3.1.9 Mẹ dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và thiểu ối 40

3.1.10 Thai kém phát triển trong tử cung 41

3.1.11 Thai quá ngày sinh 41

3.2 CÁCH XỬ TRÍ VÀ KẾT QUẢ 41

3.2.1 Xử trí 42

3.2.2 Kết quả 48

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 TỶ LỆ THIỂU ỐI Ở THAI TỪ 38 TUẦN TRỞ LÊN 53

4.1.1 CSNO và tuổi thai 54

4.1.2 Tuổi mẹ và số lần ñẻ 54

4.1.3 Nghề nghiệp và nơi ở 55

4.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIỂU ỐI 56

4.2.1 Thiểu ối liên quan tới dị tật bẩm sinh 56

4.2.2 Thiểu ối liên quan tới tuổi thai 58

4.2.3 Thiểu ối liên quan với bệnh của mẹ và mẹ có dùng thuốc trong thời kỳ mang thai 59

4.2.4 Liên quan giữa thiểu ối với thai kém phát triển trong tử cung 62

4.3 CÁCH XỬ TRÍ và KẾT QUẢ 64

4.3.1 Cách xử trí 64

4.3.2 Kết quả 69

KẾT LUẬN 75

KHUYẾN NGHỊ 76

Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

ch÷ viÕt t¾t

BV PST¦ : BÖnh viÖn Phô s¶n trung −¬ng

CTC : Cæ tö cung

§ST§NO : §é s©u tèi ®a n−íc èi

HKTNO : Hai kÝch th−íc n−íc èi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ thiểu ối theo các mức ñộ CSNO 34

Bảng 3.2 Phân bố CSNO theo tuổi thai 35

Bảng 3.3 Phân bố thiểu ối theo nhóm tuổi mẹ 36

Bảng 3.4 Phân bố thai thiểu ối theo nghề nghiệp 37

Bảng 3.5 Phân bố thai thiểu ối theo ñịa dư 38

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa dị tật bẩm sinh với nhóm thiểu ối và không thiểu ối 38

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa một số bệnh của mẹ với thiểu ối 39

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa thuốc người mẹ dùng trong quá trình mang thai với thiểu ối 40

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thai kém phát triển trong tử cung và lượng nước ối 41

Bảng 3.10 Liên quan giữa thai quá ngày sinh và lượng nước ối 41

Bảng 3.11 Kết quả sau khi thực hiện test nhằm ñánh giá tình trạng tim thai 43

Bảng 3.12 Xử trí sau khi thực hiện test âm tính 44

Bảng 3.13 Phân bố gây chuyển dạ theo chỉ số Bishop 45

Bảng 3.14 Liên quan giữa cách ñẻ và lượng nước ối 46

Bảng 3.15 Phân bố cách ñẻ theo chỉ số nước ối 46

Bảng 3.16 Phân bố mức ñộ thiểu ối, cách ñẻ trong nhóm ñược khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa cách ñẻ và chỉ số Apgar ở phút thứ sau ñẻ của thai thiểu ối 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa cách ñẻ và chỉ số Apgar ở phút thứ 5 của thai nhi bị thiểu ối 49

Bảng 3.19 Liên quan giữa chỉ số Apgar ở phút thứ nhất với thai thiểu ối và nhóm thai không thiểu ối 50

Bảng 3.20 Liên quan giữa chỉ số Apgar ở phút thứ 5 với thai thiểu ối và nhóm thai không thiểu ối 50

Bảng 3.21: Liên quan ñiểm số Apgar ở phút thứ nhất và màu sắc nước ối 51 Bảng 3.22 Liên quan giữa bệnh lý sơ sinh và lượng nước ối 51

Bảng 3.23 Liên quan giữa cách ñẻ và bệnh lý sơ sinh trong nhóm thai thiểu ối 52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ñồ 3.1 Tỷ lệ thiểu ối 34

Biểu ñồ 3.2 Phân bố thai thiểu ối theo số lần ñẻ 36

Biểu ñồ 3.3 Chỉ số Bishop của thai phụ 42

Biểu ñồ 3.4 Phân bố cách xử trí ban ñầu trong nhóm thiểu ối 43

Biểu ñồ 3.5 Phân bố thiểu ối trong nhóm khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol 45

Biểu ñồ 3.6 Phân bố kết quả gây chuyển dạ bằng Misoprostol trong nhóm thiểu ối 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ nhiều năm nay người ta ñã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối ñối với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau:

mọi va ñập Nước ối giúp cho thai cử ñộng tự do, không bị dính vào màng ối, các cơ quan dễ dàng phát triển, dây rốn không bị chèn ép, tuần hoàn thai dễ dàng

bằng nước và ñiện giải

cung, góp phần hình thành ñầu ối, giúp cổ tử cung xoá mở trong chuyển dạ

ñào thải của thai nhi như nước tiểu, phân xu [66]

Do vậy mọi bất thường về nước ối ñều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [17] Để ñánh giá lượng nước ối, người ta ñã lần lượt áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thông dụng

và dễ dàng nhất ñược lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp này không gây nguy hại cho các mô, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai và các phần phụ của thai, không ñau và có thể thực hiện nhiều lần trên một người…

Chamberlain và cộng sự ñã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi TTNO hạn chế so với TTNO bình thường [29] Một số tác giả cho rằng tỷ lệ này tăng là do hậu quả của thiểu ối dẫn ñến cuống rốn bị chèn ép gây suy thai trước hay trong chuyển dạ làm giảm sự trao ñổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [1], [88] TTNO giảm dần ñi khi thai ñủ tháng, ñặc biệt giảm nhiều khi thai già tháng [25] Charles và cộng sự ñã chứng minh TTNO giảm trung bình 35% khi thai 40- 41 tuần Beischer và cộng sự ñã báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) giữa tuần 42-43, giảm 51% (170ml) giữa tuần 43-44 [22]

Trước những nguy cơ có thể xảy ra cho thai do tình trạng thiểu ối gây nên, mỗi thầy thuốc có cách xử trí khác nhau và cho kết quả khác nhau Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy

cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương”

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI:

1 Xác ñịnh tỷ lệ thiểu ối và một số yếu tố nguy cơ gây thiểu ối ở những thai từ 38 tuần tuổi trở lên ñược ñẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2 ñến tháng 7 năm 2009

2 Nghiên cứu các phương pháp xử trí ñối với các trường hợp kể trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ NƯỚC ỐI

1.1.1 Nguồn gốc nước ối

Buồng ối là khoang ñầu tiên xuất hiện trong phôi [51] Phelan cho rằng buồng ối xuất hiện ở ngày thứ 11 hay 12 sau khi thụ tinh [70] Lúc này phôi là một ñĩa tròn dẹt gồm hai lớp và ñược gọi là ñĩa phôi lưỡng bì [76] Khi hình thành, buồng ối chứa ñầy dịch trong mà nguồn gốc có thể là từ huyết thanh người mẹ, ñó là nước ối [70]

1.1.2 Sự luân chuyển nước ối

Nước ối luôn luôn có sự luân chuyển ñi vào và ñi ra khỏi buồng ối [67] Tham gia tạo nước ối có hai nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một phần từ da thai nhi Nước ối tiêu ñi theo hai con

ñường chính là thai nuốt nước ối và hấp thụ qua màng ối Ngoài ra một phần

nước ối thoát qua màng ối và dây rốn Nguồn gốc tạo nước ối và tiêu nước ối thay ñổi theo tuổi thai

1.1.2.1 Các con ñường tạo nước ối

Thận thai nhi

Nước tiểu ñược nhận thấy ở bàng quang của thai nhi vào ñầu tuần thứ

11, tốc ñộ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai nhi tăng dần theo tuổi thai Theo Abramovich, hiện tượng tạo nước tiểu có từ sớm, khi thai 10 tuần mỗi giờ ñã sinh ra 0,6ml ñến 0,7ml nước tiểu [16] Seeds ñã dùng siêu âm nghiên cứu bài tiết nước tiểu theo giờ Khi thai ñược 30 tuần, mỗi giờ sinh 9,6ml nước tiểu Khi thai 40 tuần lượng nước tiểu tăng lên 27,3ml/giờ với tổng

lượng là 470ml/24 giờ và giảm xuống một chút khi thai 42 tuần (24ml/giờ) Tóm lại ở nửa sau thời kỳ thai nghén, mỗi ngày thai sản xuất lượng nước tiểu bằng khoảng từ 20% ñến 30% trọng lượng của thai [81]

Nồng ñộ urê, acid uric, creatinin trong nước ối tăng dần theo sự trưởng thành của thận thai khiến nước ối có thành phần tương tự như dịch gian bào [81]

Phổi thai nhi

Khái niệm phổi thai chế tiết dịch mới ñược biết và còn nhiều ý kiến chưa thống nhất giữa các nhà khoa học [23] Thực nghiệm buộc khí quản thai

ñộng vật có vú dẫn ñến hiện tượng phổi thai bị giãn to quá mức Phổi có hoạt ñộng chế tiết mạnh hơn nhiều so với hấp thu, như vậy phổi ñã tham gia vào

quá trình tạo nước ối Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ sau 20 tuần Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch bằng khoảng 10% trọng lượng của thai Dưới 1% lượng dịch chế tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở phổi [23] Phần dịch phổi còn lại bị ñẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo thành nước

ối hoặc bị thai nuốt vào dịch dạ dày Năm 1994, Brace và cộng sự nghiên cứu

trên cừu thấy 50% thể tích dịch tiết của phổi (tương ñương 5% trọng lượng của thai) ñược thai nuốt vào dạ dày, phần còn lại tham gia tạo nước ối Phổi vừa tham gia vào tạo nước ối vừa hấp thu nước ối Hiện nay chưa có khả năng

ñánh giá TTNO ñược hấp thu qua phổi [24]

Da thai nhi

* 20 tuần ñầu tiên: da thai có cấu trúc ñơn giản chỉ có 4 lớp tế bào Trên

thực nghiệm, Abramovich và cộng sự ñã phát hiện thấy da thai hoàn toàn cho nước, natri, chlo, urê và creatinin tự do ñi qua Sự vận chuyển này diễn ra theo cơ chế thụ ñộng [16]

* 20 tuần tiếp theo: da thai sừng hoá và dày lên ñã làm tắc tất cả hệ thống

này Tính thấm của da thai hoàn toàn biến mất Người ta không xác ñịnh ñược lượng dịch trao ñổi qua da thai Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng ñáng kể [16]

1.1.2.2 Các con ñường tiêu nước ối

Cơ quan tiêu hoá

Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện từ sau tuần thứ 14

ñược Pritchard mô tả từ năm 1965 [77] Theo ông quan sát mỗi ngày thai

uống 155ml/kg trọng lượng của thai (72 – 262ml/kg), như vậy mỗi ngày thai uống từ 210 ñến 760ml nước ối (trung bình là 450ml) Theo Abramovich nghiên cứu thấy mỗi ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng của thai ở tuần thứ 18, ñến khi ñủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai [16] Mann và cộng sự ñã chứng minh TTNO ñược thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, ñạt mức tối ña là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần [54] Năm

1994, Brace và cộng sự nghiên cứu thấy rằng mức ñộ uống nước ối khác nhau tuỳ theo từng ñiều kiện [24]:

+ Thai bình thường uống 264 ± 43 ml/24h/kg trọng lượng thai

+ Thai thiếu oxy uống 92 ± 23ml/24h/kg

+ Thai thiếu oxy ñã hồi phục uống 271 ± 24ml/24h/kg

Tóm lại mỗi ngày thai uống lượng nước ối nằng khoảng 20% ñến 25% trọng lượng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiết ra [23]

ñôi khi không còn Abramovich chứng minh hiện tượng thấm nước và các

chất sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt ñầu diễn ra từ tuần thứ 18 [16] Có tác giả nghiên cứu chứng minh thai ñủ tháng có 50ml nước ñược trao ñổi qua

dây rốn trong 24 giờ Hiện tượng trao ñổi nước và chất diễn ra ở ñoạn dây rốn gần thai nhiều hơn ở ñoạn dây rốn gần bánh rau [89]

Mann và cộng sự chứng minh con ñường trao ñổi nước ối qua da thai, dây rốn, màng ối phần bánh rau tăng dần theo tuổi thai và ñạt 393ml/ngày khi thai 40 tuần [57]

1.1.3 Thể tích nước ối

Thể tích nước ối tăng một cách nhanh chóng từ thể tích trung bình 60ml ở tuần thứ 12 lên ñến 980ml ở tuần thứ 36 [73] Sau ñó nước ối giảm dần khi gần ñến ngày sinh [69]

Ở tuần 40 lượng nước ối trung bình 800ml, sau tuần 40 lượng nước ối

1.1.4 Tính chất nước ối [1], [7]

1.1.4.1 Lý tính

thời kỳ thai nghén trở nên hơi ñục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, long, chất bã, tế bào ñường tiết niệu, tế bào âm ñạo

1.2 THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI

1.2.1 Thiểu ối

Định nghĩa thiểu ối chưa hoàn toàn ñược thống nhất, nhiều giới hạn thiểu ối khác nhau tuỳ theo từng tác giả Theo Phan Trường Duyệt và Nguyễn

Đức Hinh, thiểu ối là lượng nước ối giảm so với lượng nước ối bình thường

tính theo tuổi thai và ở dưới ñường percentile thứ 5 [5], [10] Theo tác giả Nguyễn Đức Hinh, CSNO theo nhóm tuổi thai (mm) như sau [5]:

Tuổi thai 5% 10% 50% 90% 95%

Theo Phelan (1987), thiểu ối là khi CSNO đo được dưới 50mm [72] Theo Magann, thiểu ối là khi TTNO dưới 500ml [92] Với thai từ 37 – 41 tuần, thiểu ối là khi CSNO dưới đường percentile thứ 5, các giá trị mà Magann đưa ra cho tuổi thai này lần lượt 5%, 50%, 90% là: 42mm, 94mm và 149mm [55] Theo Poissonnier thiểu ối là khi TTNO dưới 200ml [92]

đốn thiểu ối khi đo CSNO ≤ 50mm, thì tỷ lệ này cũng là 10% [40]

Theo Phan Trường Duyệt (1999) và Richard (1991), tỷ lệ thiểu ối từ 0,4 – 3,9% [4], [76] Theo Triệu Thuý Hường (2002), tỷ lệ thiểu ối là 4,07% [12]

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI

1.3.1 Thai bất thường

Nguyên nhân thường gặp nhất là do bất thường hệ tiết niệu đơn thuần

phổ biến gây thiểu ối nặng Theo Bastid và cộng sự (1986) thấy 4,4% trường hợp thiểu ối nặng liên quan đến khơng cĩ thận cả hai bên [21] Theo Quetel (1992) thì tỷ lệ này là 38% [74] Theo nghiên cứu của Shimida và cộng sự (1994) trong số 45 thai phụ thiểu ối nặng thì cĩ 20 trường hợp là thiểu sản thận 2 bên [84]

- Thận ña nang 2%, loạn sản nang thận 2 bên (polykystose) chiếm 34% các trường hợp thiểu ối trong nghiên cứu của Newbould (1990) [65]

kèm theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt hình thái của thai nhi Thường gặp là ba nhiễm sắc thể 13,

18, 21 hay hội chứng Turner [90]

1.3.2 Suy thai trường diễn

Nguyên nhân ñầu tiên phải nghĩ ñến là suy tuần hoàn tử cung rau Trong trường hợp thai bị thiếu máu sẽ dẫn ñến hiện tượng phân phối lại tuần hoàn của thai: não và tim ñược ưu tiên cung cấp máu, các cơ quan khác bị giảm tưới máu (da, phổi…) và sự bài niệu bị giảm mạnh [90]

Trong suy thai trường diễn, biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai kém phát triển trong tử cung Nguyên nhân của thai kém phát triển trong tử cung kèm theo thiểu ối là [90]:

nặng, dị dạng hoặc thiểu sản tử cung, u mạch màng ñệm rau

- Đa dị tật, bất thường bộ nhiễm sắc thể của thai, nhiễm khuẩn mẹ và thai

Sự phân bố lại tuần hoàn của thai dẫn ñến việc cung cấp bất thường oxy

và chất dinh dưỡng cho các cơ quan của thai: máu ñược ưu tiên cung cấp cho não, do ñó duy trì sự phát triển của não, duy trì sự phát triển ñường kính lưỡng ñỉnh, chu vi ñầu bình thường trong khi chu vi bụng phát triển chậm lại Tiếp theo sau là giảm dòng máu và làm chậm lại sự phát triển của gan và các

cơ quan khác trong ổ bụng Chiều dài của xương ñùi ít thay ñổi trừ trường

hợp thai kém phát triển trong tử cung thể nặng Thai kém phát triển trong tử cung chủ yếu liên quan đến cân nặng và ít liên quan đến chiều dài thai

Chẩn đốn thai kém phát triển trong tử cung thường dựa trên đo chu vi

đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi để từ đĩ tính ra cân nặng của thai, tuy

nhiên cĩ sai số từ 10% - 15%

Cĩ nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10 percentil của tuổi thai [41], [75]

1.3.3 Do mẹ dùng một số thuốc điều trị trong quá trình mang thai

Hai nhĩm thuốc chính được xác định là cĩ liên quan đến giảm thể tích dịch ối là nhĩm thuốc ức chế men chuyển (ACE) và nhĩm ức chế tăng tổng hợp prostaglandin Indomethacin (thuộc nhĩm ức chế tổng hợp prostaglandin

được sử dụng trong điều trị doạ đẻ non, đa ối, viêm đa khớp, bệnh tự miễn

làm giảm thể tích dịch ối dẫn đến thiểu ối [38]

Một số tác giả khác nghiên cứu nhĩm thuốc ức chế men chuyển trong

điều trị cao huyết áp đơn thuần hay trong tiền sản giật thì thấy cĩ nhiều biến

chứng trong đĩ cĩ rối loạn chức năng thận thai và thiểu ối [45]

1.3.4 Thai quá ngày sinh

Hậu quả của thai quá ngày sinh (> 42tuần) là tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong chu sinh cao 20% các trường hợp

Thiểu ối thường xuất hiện trong thai già tháng (khoảng 82% trường hợp) cần phải theo dõi sát [19] Phelan cho rằng TTNO giảm 10% mỗi tuần khi tuổi thai từ 37 đến 41 tuần và giảm 33% khi thai già [76]

Hầu hết các tác giả đều đồng ý hiện tượng giảm TTNO trong thai già tháng cĩ liên quan đến sản xuất nước tiểu của thai Trong thai già thiểu ối

ñược giải thích là do bánh rau có hiện tượng lão hoá làm giảm khả năng cung

cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày càng tăng, thai buộc phải thích nghi với tình trạng thiếu oxy bằng cách phân bố lại tuần hoàn, ưu tiên cung cấp máu cho tim và não, giảm cấp máu ñến các cơ quan khác trong ñó có hai thận dẫn ñến giảm TTNO, các cơ quan khác như

da, các phủ tạng khác cũng thiếu oxy và chất dinh dưỡng [78] Hậu quả là suy thai trường diễn, giảm cân, ñặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng

cơ Vì vậy thai sinh ra có biểu hiện của hội chứng thai già tháng - Hội chứng Clifford Trường hợp nặng thai có thể chết trong tử cung trước hoặc trong chuyển dạ hoặc khi sinh ra bị ngạt với ñiểm số Apgar thấp, hệ thần kinh trung

ương bị tổn thương [1], [6], [88], [93]

1.3.5 Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối

1.3.6 Không rõ nguyên nhân

Chiếm khoảng 30% các trường hợp thiểu ối [90]

1.4 HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI

Thiểu ối gây biến chứng từ 0,5 – 5% và cũng liên quan ñến tăng tỷ lệ bệnh tật, tỷ lệ tử vong chu sinh, tăng tỷ lệ ñẻ ngôi ngược và mổ lấy thai cho mẹ [29] Theo Stoll (1990) tỷ lệ biến chứng của thiểu ối là 1,9% và tỷ lệ này ở Casey (2000) là 2,3% và Chandra (1999) là 4 – 5% [85], [26], [30]

1.4.1 Với con

1.4.1.1 Phân xu trong nước ối

Khi thể tích ối giảm dây rốn sẽ bị chèn ép, hoặc giảm chức năng bánh rau và làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thai, khi oxy trong cung cấp cho thai giảm kéo dài hoặc giảm quá mức dẫn ñến tình trạng phân

bố lại tuần hoàn thai nhi nhằm cung cấp oxy cho các cơ quan của thai: tim và

não là các cơ quan trọng yếu cần ñược ưu tiên cung cấp oxy, do ñó giảm cung cấp cho da, ruột dẫn ñến tăng nhu ñộng ruột gây tống phân xu ra buồng ối và nhuộm xanh nước ối

Tỷ lệ phân xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối có tỷ lệ khá cao qua nghiên cứu của một số tác giả Theo Mercer và cộng sự (1984) thấy 17% thai phụ thiểu ối ñã có phân xu trong nước ối và Lin và cộng sự (1990) tỷ lệ phân

xu trong nước ối ở thai phụ thiểu ối là 25% [60], [53] Golan và cộng sự (1994) có 29,1% thai phụ thiểu ối có phân xu trong nước ối [43]

Theo Nguyễn Duy Tài nghiên cứu 100 thai phụ thiểu ối tại bệnh viện Hùng Vương từ 3/2001 ñến tháng 8/2001 thấy tỷ lệ phân xu trong nước ối là

12 % [14]

Curdy (1993) ñã tổng kết kết quả nghiên cứu của một số tác giả và tỷ lệ phân xu trong nước ối của thai phụ thiểu ối như sau [38]:

Sarno 28%

Robson 36%

Phelan 71%

Rutherford 56%

1.4.1.2 Sự giảm nhịp tim thai xuất hiện từ 10 – 20% số thai phụ bị thiểu ối [90] 1.4.1.3 Hội chứng Clifford

Khi thể tích ối giảm kéo dài dẫn ñến tình trạng phân phối lại tuần hoàn như ñã trình bày ở trên da, ruột và các cơ quan khác giảm tưới máu, các chất dinh dưỡng và oxy ñược cung cấp không ñầy ñủ nên da có hiện tượng bong,

1.4.1.4 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ 5 sau ñẻ < 7 ñiểm

Tình trạng trẻ sơ sinh ngạt khi ñẻ ở thai phụ thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo Chauhan và cộng sự (1999) chỉ số Apgar ở phút thứ 5 < 7 ñiểm của những trẻ ñược sinh ra từ người mẹ có thiểu

ối là 5,2%, còn theo Lin và cộng sự (1990) thì tỷ lệ này là 13% và Golan và

Chỉ số Apgar Mức ñộ

Mercer và cộng sự (1984) thấy 7% thiểu ối có thai bất thường và Golan

và cộng sự (1994) 11% thai bất thường ở thai phụ thiểu ối [60], [43]

Trong một số nghiên cứu gần ñây của các tác giả Casey (2000) thì tỷ lệ trẻ sơ sinh bị bệnh của nhóm thiểu ối là 7%, trong khi ñó nhóm chứng chỉ là 2%, sự khác biệt này có ý nghĩa với p<0,001 [26]

Theo Fournet trong các biến chứng của trẻ sơ sinh thì thiểu sản phổi là nặng nhất Sinh lý bệnh học rất phức tạp và sự thiểu sản phổi liên quan ñến nhiều hiện tượng: áp lực ngoài lồng ngực, cử ñộng hô hấp của thai kém và gradient giữa áp lực trong lòng các phế nang và khoang ối Khả năng xảy ra thiểu sản phổi phụ thuộc nhiều yếu tố [90]:

- Thời ñiểm xuất hiện thiểu ối : nguy hiểm nhất là vào giai ñoạn từ 17 ñến

26 tuần vì giai ñoạn này là giai ñoạn hình thành và phát triển các phế nang

- Thời gian kéo dài của thiểu ối: nhất là kéo dài trên 1 tuần

- Mức ñộ của trầm trọng của thiểu ối

Tiên lượng cho các trường hợp này thường rất xấu mặc dù ñứa trẻ sống

và thường ñể lại di chứng

Ngoài ra có thể gặp các bất thường do sự nén cơ học: khoèo chân, tay, cứng khớp

1.4.1.6 Tử vong chu sinh

Tỷ lệ tử vong chu sinh ở những trẻ sinh ra từ thai phụ thiểu ối cao hơn

so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa, theo Bastid và cộng sự (1986) tỷ lệ

tử vong chu sinh ở nhóm thiểu ối là 132,7/1000 và ở nhóm chứng là 14,2/1000 [21] Theo Fournet, tỷ lệ này là 10% [90]

Theo nghiên cứu của Casey (2000) tỷ lệ tử vong ngay sau ñẻ của nhóm thiểu ối là 1,4%, của nhóm chứng là 0,3% với p< 0,03, tỷ lệ tử vong chu sinh của nhóm thiểu ối là 5 %, nhóm chứng là 3% với p < 0,001 [26]

Chamberlain và cộng sự (1984) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong ngay sau

ñẻ và tử vong chu sinh cũng cao hơn nhóm chứng nhiều [29]

Tử vong chu sinh

Christianson (1999) nghiên cứu biến chứng của thiểu ối mãn tính, ông thấy ngoài các biến chứng với thai nhi có chỉ số Apgar thấp, sơ sinh bị bệnh,

tử vong chu sinh cao, còn một số biến chứng khác tuy không phải là quan trọng nhất nhưng lại thường gặp, ñó là thiểu ối làm cho buồng tử cung bị hẹp lại, tử cung co lại gây ra chèn ép và biến dạng chi, ông thấy rằng nếu thiểu ối kéo dài 2 tuần thì 57% thai nhi bị chèn ép, các biến dạng xảy ra ở tay và chân gây ra tay và chân bị khoèo sau khi ñẻ [34]

Triệu Thuý Hường (2002) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong sau ñẻ ở những thai phụ bị thiểu ối có tuổi thai từ 28 tuần trở lên là 8,4%o, trong ñó 3,72%o tử vong sau ñẻ không phải do thai bị dị dạng [12]

Golan và cộng sự (1994) 17% thai phụ thiểu ối ñẻ ngôi ngược [43]

1.4.2.2 Tăng tỷ lệ mổ lấy thai

Conway và cộng sự (1998) thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thiểu ối cao hơn so với nhóm chứng một cách có ý nghĩa (15,8% và 6,6%) [35] Golan và cộng sự (1994) là 32,5% [43]

Corosu và cộng sự (1999) tỷ lệ mổ lấy thai ở nhóm thiểu ối vì thai có nguy cơ suy là 66% [36] Casey (1998) tỷ lệ mổ lấy thai vì thai suy là 6% [26]

Triệu Thuý Hường cũng nghiên cứu thấy tỷ lệ mổ lấy thai của nhóm thai thiểu ối cao hơn so với nhóm không thiểu ối một cách có ý nghĩa (75,7%

và 28,7%) [12]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Tài về thai thiểu ối thì tỷ lệ mổ lấy thai là 45%, trong ñó mổ vì thai suy chiếm 89% [14]

Nghiên cứu của Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) trên các TQNS thấy tỷ lệ

mổ lấy thai do thiểu ối là 20,5% [13]

1.5 CHẨN ĐỐN THIỂU ỐI

1.5.1 Lâm sàng [5], [76]

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai, vịng bụng nhỏ

- Thai cử động kém

- Khám dễ sờ thấy các phần thai, khơng thấy dấu hiệu bập bềnh thai

1.5.2 Phương pháp siêu âm để đánh giá thể tích nước ối

Khi siêu âm ra đời, chẩn đốn siêu âm đánh giá TTNO đã thay thế cho mọi kỹ thuật trước đĩ Cĩ nhiều phương pháp đo TTNO

1.5.2.1 Phương pháp đo độ sâu tối đa nước ối

Năm 1981, tác giả Hill, Manning và Platt đã đề xuất phương pháp đo

ĐSTĐNO [50] Ban đầu ĐSTĐNO được sử dụng như là một trong nhiều

thơng số để đánh giá sinh lực của thai, để phát hiện nguy cơ thai nghén cao

Độ sâu tối đa nước ối là bề dày tối đa của vùng nước ối lớn nhất Trong chỉ số

sinh lực thai, Manning coi tiêu chuẩn của thiểu ối là khi đo ĐSTĐNO dưới 1cm (quy tắc 1cm) Hầu hết thường đo ở khu vực chi của thai hay gáy của thai [50]

Năm 1984, Chamberlain và Manning xác định ĐSTĐNO cho 7562 thai phụ cĩ nguy cơ cao và đã tìm ĐSTĐNO bình thường từ 2cm – 8cm, dưới 1cm

là thiểu ối, từ 1cm đến 2cm là thiểu ối ở mức giới hạn nhưng cũng cĩ tác giả khác lại đưa ra tiêu chuẩn 2cm hay 3cm (Sabbagha) [28], [29], [79] Phương pháp đánh giá này khơng tính đến biến đổi sinh lý của TTNO theo tuổi thai

1.5.2.2 Phương pháp đo chỉ số nước ối (CSNO)

Năm 1987, Phelan và cộng sự đã mơ tả lần đầu tiên kỹ thuật đo CSNO [72] CSNO là tổng ĐSTĐNO ở 4 gĩc của tử cung (cịn gọi là kỹ thuật đo 4

góc) Theo các tác giả này CSNO bình thường là từ 50mm ñến 200mm, dưới 50mm là thiểu ối [72]

Từ nhiều năm nay, tác giả Phan Trường Duyệt ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương ñã sử dụng phương pháp ño các túi ối rộng nhất tại 4 vùng thăm

dò trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái, rồi chia 4 ñể có số ño trung bình [6]

quá ít thì phải ñình chỉ thai nghén ngay bằng mổ lấy thai trong vòng 6h

40mm) là nước ối giảm, cần theo dõi và ño lại sau 6 giờ Nếu giảm thì nên ñình chỉ thai nghén nếu thai ñã ñủ tháng

dưới 60mm) là ối trong giới hạn cho phép nhưng phải theo dõi sát

Phương pháp ño hai kích thước nước ối do Mangann và cộng sự ñề xuất năm 1992 [56] HKTNO là tích số của ĐSTĐNO với chiều ngang tối ña

Cả hai kích thước này ñều cùng ño ở một vùng nước ối rộng nhất Các giới hạn bình thường của HKTNO là:

-Đa ối: trên 50cm2

Về ñộ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự ñã tiến hành nghiên cứu so sánh mức ñộ chính xác của cả ba phương pháp ĐSTĐNO, CSNO và HKTNO thấy rằng cả ba kỹ thuật siêu âm ñều có ñộ chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, ña ối hay thiểu ối [56] Halperin và cộng sự thấy các phương pháp ñánh giá TTNO bằng siêu âm có sai lệch trong một người ño giữa nhiều người ño rất ít, ñều là những phương pháp tốt [44]

Magann và cộng sự tiến hành nghiên cứu áp dụng qui tắc 2 x 2cm (phương pháp HKTNO) để chẩn đốn thiểu ối [55] Nghiên cứu dựa trên so sánh đối chiếu với TTNO cùng thời điểm xác định bằng phương pháp pha lỗng chất màu Tác giả thấy rằng qui tắc 2 x 2cm đã để lọt 90% số trường hợp thiểu ối

Năm 1990, Moore chứng minh ưu thế của CSNO so với ĐSTĐNO trong việc xác định nước ối bất thường [63] Độ nhạy của chẩn đốn thiểu ối trong ĐSTĐNO chỉ là 58% so với CSNO

Năm 2004, Moore nghiên cứu trên 1584 thai phụ thấy 7,9% cĩ CSNO dưới 5cm trong khi đĩ đo ĐSTĐNO chỉ cĩ 1,4% dưới 2cm [64]

Theo Nguyễn Đức Hinh cũng thấy rằng CSNO cĩ tính ưu việt hơn hẳn

so với ĐSTĐNO vì [11]:

và tỷ suất chênh là 3,0 cao hơn hẳn so với ĐSTĐNO cĩ độ nhạy 71,2%,

độ đặc hiệu 48,7% và tỷ suất chênh là 2,3

Các tác giả khác tiến hành nghiên cứu so sánh CSNO với ĐSTĐNO

đều đưa ra nhận định tương tự Trong đánh giá TTNO bằng siêu âm thì kỹ

thuật CSNO được đề nghị sử dụng rộng rãi [23], [11]

1.6 XỬ TRÍ

Khi thể tích ối giảm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng cần siêu âm kiểm tra

để tìm các bất thường về thai một cách hệ thống, đặc biệt là bất thường về hệ

thống tiết niệu của thai Nếu phát hiện cĩ bất thường hoặc thai kém phát triển trong tử cung thì cần làm xét nghiệm về bộ nhiễm sắc thể của thai Đồng thời tiến hành khám xét phát hiên các bệnh của mẹ cĩ liên quan như: cao huyết áp, tiền sản giật hay các bệnh mạn tính khác Tuỳ theo mức độ thiểu ối và tuổi thai và nguyên nhân mà cĩ các xử trí khác nhau

Theo Phan Trường Duyệt ñưa ra hướng xử trí như sau [5]:

* Thiểu ối do dị dạng

Không ñiều trị gì, nếu dị dạng mà tiên lượng không nuôi ñược sẽ gây chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào [5]

* Thiểu ối do bệnh lý người mẹ

Điều trị bệnh lý người mẹ theo phác ñồ của từng loại bệnh, ñồng thời

theo dõi thai ñể phát hiện suy thai

* Thiểu ối không rõ nguyên nhân [5]

- Nghỉ ngơi

- Chống cơn co tử cung

- Truyền ñạm, truyền dung dịch Glucose

- Theo dõi thai, nếu thai có biểu hiện suy, thai có nguy cơ chết trong tử cung phải ñình chỉ thai nghén

* Thiểu ối ở thai quá ngày sinh [6]

Nếu CSNO ≤ 28mm tiên lượng kém, mổ lấy thai trong vòng 6giờ Nếu 28mm < CSNO ≤ 40mm: nên ñình chỉ thai nghén bằng cách gây chuyển dạ, theo dõi bằng Monitor, nếu thấy thai có dấu hiệu suy thì mổ lấy thai

Nếu 40mm < CSNO ≤ 60mm: Phải theo dõi sát hàng ngày bằng siêu

âm ñể phát hiện TTNO giảm ñể xử trí kịp thời

1.6.1 Siêu âm ñể ñánh giá thể tích nước ối

Có thể áp dụng phương pháp ño ĐSTĐNO là ño bề dày tối ña của vùng nước ối lớn nhất, thường là ño ở khu vực chi của thai hay gáy của thai [50]

Hiện nay phương pháp ño CSNO (ño tổng ĐSTĐNO ở 4 góc của tử cung gồm trên rốn phải, trái, dưới rốn phải, trái) ñược áp dụng nhiều hơn do

ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu cao hơn phương pháp ño ĐSTĐNO trong việc ñánh giá

TTNO [5], [63]

1.6.2 Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa [7]

Năm 1966, Hammocher lần ñầu tiên ñã trình bày lợi ích lâm sàng của việc nghiên cứu các biến ñộng của nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa [1]

Các test thăm dò [1]:

• Test không tác ñộng (NST: Non-stress test): [1]

Là việc ghi lại biểu ñồ nhịp tim thai trong ñiều kiện không có các cơn

co tử cung nhằm khảo sát ñáp ứng tăng nhịp tim thai tiếp theo sau các cử

ñộng của thai thời gian thực hiện tối thiểu là 30 phút

Test không tác ñộng gọi là có ñáp ứng nếu trong 20 phút theo dõi có ít nhất 2-5 cử ñộng thai và tiếp theo mỗi cử ñộng thai là một ñáp ứng tăng nhịp tim thai, trường hợp ngược lại thì gọi là test không ñáp ứng

Đứng trước một NST không ñáp ứng cần thiết phải loại trừ tình trạng

ngủ của thai

• Test tác ñộng (Stresse test): [1]

Test này nhằm ñánh giá khả năng chịu ñựng của thai về tình trạng thiếu oxy do những cơn co tử cung gây ra giảm sự tưới máu tử cung – rau

Thường dùng Oxytocin ñể gây cơn co tử cung hoặc kích thích núm vú

thường xuyên

• Ý nghĩa của test không tác ñộng và test tác ñộng:

Các test này nhằm ước ñịnh những khả năng của thai nhi chống lại tình trạng giảm tưới máu tử cung – rau do cơn co tử cung gây ra, cũng như ñể tiên lượng khả năng chịu ñựng một cuộc chuyển dạ ñẻ ñường âm ñạo Test không

tác ñộng có ñáp ứng chứng tỏ thai không suy với ñộ tin cậy khá cao, ngược lại kết quả không ñáp ứng chưa khẳng ñịnh ñược thai suy

1.6.3 Các phương pháp gây chuyển dạ

1.6.3.1 Cổ tử cung thuận lợi:

Khi cổ tử cung thuận lợi thì kích thích cơn co tử cung bằng bấm ối và truyền oxytocin, cổ tử cung thuận lợi là khi ñiểm số Bishop > 6 [3] Ghazli

cũng có cùng quan ñiểm như trên [91]

1.6.3.2 Cổ tử cung không thuận lợi

Khi cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát chuyển dạ bằng cách

sử dụng Misoprostol (Prostaglandin E1) bằng cách ngậm trong má hoặc ñặt

âm ñạo ở túi cùng sau với liều 50µg, lặp lại nếu cần cách 6 giờ một lần hoặc dùng Dinoprostone (prepidil gel 0,5mg) ñặt trong cổ tử cung phối hợp với truyền Oxytocin Tuy nhiên so sánh hiệu quả của phương pháp gây chuyển dạ bằng Misoprostol với phương pháp dùng Dinoprostone tác giả nhận thấy Misoprostol hiệu quả hơn trong việc gây chín muồi CTC và gây chuyển dạ thành công [91]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa đẻ của Bệnh viện Phụ sản Trung

Ương từ 1- 2 – 2009 đến 31 - 7 – 2009

2.1 Đ ỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Tất cả các phụ nữ Việt Nam vào đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

tuổi thai được khẳng định bằng siêu âm trong quí I của thai kỳ khi khơng nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối

- Được chẩn đốn siêu âm cĩ chỉ số ối ≤ 60mm

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng phương pháp mơ tả cắt ngang

cĩ so sánh với nhĩm khơng thiểu ối

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả các thai phụ cĩ thiểu ối và thoả mãn các điều kiện nĩi trên đến

đẻ tại khoa đẻ của bệnh viện phụ sản Trung ương trong thời gian từ 1 tháng 2

ñến 31 tháng 7 năm 2009 ñều ñược chọn làm ñối tượng nghiên cứu Nghiên

cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang ñể xác ñịnh tỷ lệ thai thiểu ối

Tỷ lệ thiểu ối(%) = Tổng số thai thiểu ối/ Tổng số ñẻ x 100

và nghiên cứu các phương pháp xử trí):

Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả cắt ngang với giả thiết nghiên cứu có ñộ tin cậy Z(1-α/2) là 95% và ñộ sai lệch kết quả là 5% thì số sản phụ cần cho nghiên cứu là:

2

2 ) 2 / 1 (

.

δ

α

q p Z

Trong ñó:

n: Cỡ mẫu của nhóm nghiên cứu

p = 0,078 (tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở thai thiểu ối theo nghiên cứu của Triệu Thuý Hường [12])

q = 1 – p

δ : là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu ñược và tỷ lệ của quần

thể là 5%

Z(1-α/2): hệ số tin cậy với giả thiết là 95% tra từ bảng phân phối chuẩn = 1,96

Từ công thức trên số thai phụ phải nghiên cứu là: n = 111 thai phụ

Dự kiến số thai phụ bỏ theo dõi trong lúc nghiên cứu là 10%

111 x 10% ≈ 11 thai phụ Tổng số thai phụ phải nghiên cứu:

111 + 11 = 122 Như vậy, tính theo công thức này, tổng số ñối tượng phải nghiên cứu là

122 thai phụ

Cách chọn mẫu: áp dụng cách chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) trên cơ sở các thai phụ có tuổi thai từ 38 tuần (tính theo ngày ñầu kỳ kinh cuối cùng hoặc có siêu âm trong quý I của thai ñể xác ñịnh tuổi thai) trở lên vào khoa ñẻ do có CSNO ≤ 60mm dấu hiệu chuyển dạ và/hoặc có chỉ ñịnh ñình chỉ thai nghén do thiểu ối cho ñến khi ñủ số lượng là 122 thai phụ

Đối với nhóm so sánh: cứ 1 thai phụ có thiểu ối ñược chọn vào nhóm

nghiên cứu sẽ chọn ngẫu nhiên 2 thai phụ có CSNO > 60mm, có cùng các tiêu chuẩn khác của nhóm nghiên cứu vào khoa ñẻ cùng thời ñiểm hoặc ngay trước, ngay sau thai phụ ñược chọn vào nhóm nghiên cứu Như vậy, nhóm so sánh có tổng số là: 244 thai phụ

2.2.3 Yếu tố nghiên cứu và phương pháp thăm dò

2.2.3.1 Biến số nghiên cứu

tuổi bắt ñầu từ 18 tuổi

sư, kế toán, luật sư ), làm ruộng, buôn bán, nội trợ

- Nơi ở của thai phụ: chúng tôi phân chia theo 2 khu vực: thành thị và nông thôn

I thai kỳ

Có dùng thuốc ñiều trị các bệnh trên trong thời gian mang thai không? Thuốc gì?

Bishop

- Siêu âm : ño các kích thước của thai và phần phụ, ño CSNO

- Đặc ñiểm sơ sinh: giới tính, cân nặng, Apgar sau 1 phút, sau 5 phút,

biểu hiện của hội chứng Clifford, mức ñộ (nếu có), bệnh sơ sinh, tình trạng sơ sinh khi ra viện

- Đặc ñiểm nước ối: số lượng, màu sắc

- Đặc ñiểm của bánh rau, dây rau

2.2.3.2 Các tiêu chuẩn có liên quan ñến nghiên cứu

Biến ñộng nhịp tim thai [7]

 Nhịp tim thai bình thường :

- Có nhịp tim thai tăng: Là sự gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, có biên ñộ ít nhất là 15 nhịp/phút và kéo dài ít nhất 15 giây, thường xuất hiện sau cử ñộng của thai chứng tỏ tình trạng khoẻ mạnh của thai

 Nhịp tim thai không bình thường:

chậm nhất khi cơn co tử cung có cường ñộ cao nhất (ñỉnh thấp nhất của

ñường ghi nhận nhịp tim thai và ñỉnh cao nhất của cơn co tử cung nằm

trên một ñường thẳng

- Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II): Nhịp tim thai chậm nhất vào thời

ñiểm sau khi cơn co có cường ñộ cao nhất là 21 giây trở lên (ñỉnh thấp

nhất của ñường ghi nhận nhịp tim thai nằm sau ñỉnh cao nhất của cơn

co tử cung Sau khi hết cơn co nhịp tim thai vẫn tiếp tục chậm

hiện một cách tự phát không liên quan ñến cơn co tử cung và bất ñịnh

Hội chứng Clifford: [6]

+ Clifford ñộ I biểu hiện:

+ Clifford ñộ II biểu hiện: Có dấu hiệu Clifford ñộ I và kèm các dấu hiệu sau:

liên tục, chỉ số Apgar sau ñẻ < 7 ñiểm

+ Clifford ñộ III biểu hiện: Có dấu hiệu Clifford ñộ II kèm theo các biểu

Thai kém phát triển trong tử cung

Cĩ nhiều định nghĩa về thai kém phát triển trong tử cung được đưa ra, nhưng phần lớn đều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn đường thứ 10 percentil của tuổi thai [41], [75]

Siêu âm chẩn đốn là phương pháp cĩ giá trị và nhanh chĩng dựa trên

cơ sở đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai:

• Đo kích thước phần bụng thai để chẩn đốn cân nặng (hiện được

nhiều tác giả áp dụng vì mối tương quan cao- hệ số tương quan r từ 0,8 đến 0,9)

• Đối chiếu với biểu đồ phát triển cân nặng theo tuổi thai để xác định

Cân nặng thai (n) tương ứng với các đường bách phân

do phân xu, phổi khơng trưởng thành, viêm phổi, chảy máu phổi…v.v

Chỉ số Apgar: Cách tính chỉ số dựa theo bảng sau: [6]

Các dấu hiệu lâm

yếu

Co gấp các chi mạnh Phản xạ khi ñưa

Phân xu trong nước ối (ối nhuộm phân xu):

Bình thường nước ối có màu trắng trong hoặc hơi ñục Khi có biểu hiện tống phân xu ra buồng ối làm cho nước ối có màu xanh

2.2.3.3 Phương pháp thăm dò

 Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

Máy siêu âm SIEMEN Đầu dò rẻ quạt (convex transducer) phát ra nguồn siêu âm có tần số 3,5MHz, vận tốc sóng siêu âm là 1540m/s Nguồn siêu âm ñược phát ra gián ñoạn Phương pháp siêu âm cách B, nhìn hình ảnh tức thì (real – time)

 Kỹ thuật siêu âm ño CSNO:

Do những ưu ñiểm của phương pháp ño CSNO so với ĐSTĐNO như ñã trình bày ở trên nên trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp này

Tư thế thai phụ và thầy thuốc trong khi làm siêu âm

Thai phụ nằm ngửa trên bàn, hai chân duỗi thẳng Tư thế nằm ngang, thoải mái Toàn bộ vùng bụng ñược bộc lộ rõ, bôi gel dẫn âm

Thầy thuốc ngồi bên trái của thai phụ trong quá trình ño

Chia tử cung ra 4 góc: bằng hai ñường thẳng vuông góc với nhau:

Một ñường thẳng dọc ñi qua trục dọc giữa của cơ thể thai phụ

Một ñường thẳng ñi ngang qua ñiểm giữa của chiều cao tử cung (tính từ

ñáy tử cung ñến bờ trên khớp vệ)

4 góc lần lượt ñược gọi tên là góc dưới phải, góc trên phải, góc dưới trái, góc trên trái

Kỹ thuật ño chỉ số nước ối

Động tác cầm ñầu dò siêu âm giống như ño ĐSTĐNO nghĩa là ñầu dò

luôn luôn thẳng góc với mặt sàn nhà và song song với trục dọc cơ thể của thai phụ Tiến hành ño ĐSTĐNO ở mỗi góc phần tư của tử cung (góc trên phải,

góc dưới phải, góc trên trái, góc dưới trái) Tổng ĐSTĐNO ở 4 góc phần tư

tử cung chính là CSNO Đơn vị tính bằng milimet Khi ño ĐSTĐNO phải loại trừ dây rốn và phần thai

2.2.4 Cách xử trí tình trạng thiểu ối

2.2.4.1 Đối với những trường hợp thiểu ối khi vào có ñiếm số Bishop < 7 không có chống chỉ ñịnh gây chuyển dạ:

Thực hiện test không tác ñộng và tác ñộng (núm vú và/hoặc test oxytocin):

tiến hành như sau: ngậm dưới lưỡi 50µg Misoprostol (Alsoben) mỗi 4giờ, theo dõi Monitoring sản khoa:

cho ñến khi chỉ số Bishop ñạt ≥ 7 ñiểm: Trên monitoring

như một cuộc ñẻ thường

và truyền Oxytocin nếu cơn co vẫn chưa ñạt

ñau chưa ñạt thì truyền Oxytocin theo dõi cho ñến khi sản phụ ñẻ ñược qua ñường âm ñạo (hoặc ñẻ thường hoặc ñẻ can thiệp qua ÂĐ)