ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều năm nay người ta đã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối đối với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau: - Vai trò cơ học: nước ối như một chiếc áo khoác che chở cho thai chống mọi va đập. Nước ối giúp cho thai cử động tự do, không bị dính vào màng ối, các cơ quan dễ dàng phát triển, dây rốn không bị chèn ép, tuần hoàn thai dễ dàng. - Vai trò chuyển hoá nước - điện giải: nước ối giúp cho thai đạt được cân bằng nước và điện giải. - Nước ối duy trì thân nhiệt của thai trong tử cung. - Nước ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển. - Nước ối giúp cho thai nhi dễ thay đổi tư thế, bình chỉnh ngôi trong tử cung, góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xoá mở trong chuyển dạ. - Nước ối không chỉ là môi trường dinh dưỡng mà còn là chỗ bài tiết, đào thải của thai nhi như nước tiểu, phân xu [66]. Do vậy mọi bất thường về nước ối đều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [17]. Để đánh giá lượng nước ối, người ta đã lần lượt áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thông dụng và dễ dàng nhất được lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp này không gây nguy hại cho các mô, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai và các phần phụ của thai, không đau và có thể thực hiện nhiều lần trên một người… Chamberlain và cộng sự đã thấy tỷ lệ tử vong chu sinh tăng lên 47 lần khi có thiểu ối và tăng lên 13 lần khi TTNO hạn chế so với TTNO bình thường [29]. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ này tăng là do hậu quả của thiểu ối dẫn đến cuống rốn bị chèn ép gây suy thai trước hay trong chuyển dạ làm giảm sự trao đổi chất dinh dưỡng, oxy giữa mẹ và thai gây suy thai [1], [88]. TTNO giảm dần đi khi thai đủ tháng, đặc biệt giảm nhiều khi thai già tháng [25]. Charles và cộng sự đã chứng minh TTNO giảm trung bình 35% khi thai 40- 41 tuần. Beischer và cộng sự đã báo cáo TTNO giảm 31% (150ml) giữa tuần 42-43, giảm 51% (170ml) giữa tuần 43-44 [22]. Trước những nguy cơ có thể xảy ra cho thai do tình trạng thiểu ối gây nên, mỗi thầy thuốc có cách xử trí khác nhau và cho kết quả khác nhau. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương”. MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI: 1. Xác định tỷ lệ thiểu ối và một số yếu tố nguy cơ gây thiểu ối ở những thai từ 38 tuần tuổi trở lên được đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2009. 2. Nghiên cứu các phương pháp xử trí đối với các trường hợp kể trên.
B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Nguyễn Thị Thu hồng NGHIÊN cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi THAI Từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ơng LUN VN THC S Y HC Hà Nội - 2009 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Nguyễn Thị Thu hồng NGHIÊN cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi THAI Từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ơng Chuyờn ngnh : Sn Ph khoa Mó s: 60.72.13 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Ngô Văn Tài Hà Nội - 2009 lời cảm ơn Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc sự giúp đỡ chân thành cả về mặt tinh thần và kiến thức từ các thầy giáo, các nhà khoa học, bạn bè và đồng nghiệp từ các lĩnh vực khác nhau. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ sản, Trờng Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa đẻ Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Ban giám đốc, khoa Dịch vụ A1 Bệnh viện Phụ sản Hà nội. Đ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS Ngô Văn Tài - ngời thầy đ trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong Hội đồng thông qua đề cơng và chấm luận văn đ đóng góp những ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, ngời thân, bạn bè đồng nghiệp đ động viên khích lệ, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể yên tâm dành mọi tâm huyết thực hiện luận văn này. Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2009 BS. Nguyễn Thị Thu Hồng lời cam đoan Tôi cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Các số liệu trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và cha công bố trong bất kỳ công trình nào. Nguyễn Thị Thu Hồng Môc lôc ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. SINH LÝ NƯỚC ỐI 3 1.1.1. Nguồn gốc nước ối 3 1.1.2. Sự luân chuyển nước ối 3 1.1.3. Thể tích nước ối 6 1.1.4. Tính chất nước ối 7 1.2. THIỂU ỐI VÀ TỶ LỆ THIỂU ỐI 7 1.2.1. Thiểu ối 7 1.2.2. Tỷ lệ thiểu ối 8 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIỂU ỐI 8 1.3.1. Thai bất thường 8 1.3.2. Suy thai trường diễn 9 1.3.3. Do mẹ dùng một số thuốc ñiều trị trong quá trình mang thai 10 1.3.4. Thai quá ngày sinh 10 1.3.5. Do vỡ màng ối hoặc rỉ ối 11 1.3.6. Không rõ nguyên nhân 11 1.4. HẬU QUẢ CỦA THIỂU ỐI 11 1.4.1. Với con 11 1.4.2. Với mẹ 16 1.5. CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI 17 1.5.1. Lâm sàng 17 1.5.2. Phương pháp siêu âm ñể ñánh giá thể tích nước ối 17 1.6. XỬ TRÍ 19 1.6.1. Siêu âm ñể ñánh giá thể tích nước ối 20 1.6.2. Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitor sản khoa 21 1.6.3. Các phương pháp gây chuyển dạ 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ñối tượng 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 23 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 23 2.2.3. Yếu tố nghiên cứu và phương pháp thăm dò 25 2.2.4. Cách xử trí tình trạng thiểu ối 31 2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 32 2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu 32 2.2.7. Xử lý số liệu 32 2.2.8. Các biện pháp khống chế sai số 33 2.2.9. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2009 – tháng 7/2009. 33 2.2.10. Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1. TỶ LỆ THIỂU ỐI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 34 3.1.1. Tỷ lệ thiếu ối 34 3.1.2. Phân bố thiểu ối theo tuổi thai 35 3.1.3. Phân bố thiểu ối theo tuổi mẹ 36 3.1.4. Phân bố thiểu ối theo số lần ñẻ 36 3.1.6. Phân bố sản phụ theo ñịa dư 38 3.1.7. Thai bất thường (các dị tật bẩm sinh) và thiểu ối 38 3.1.8. Bệnh của mẹ và thiểu ối 39 3.1.9. Mẹ dùng thuốc trong thời kỳ mang thai và thiểu ối 40 3.1.10. Thai kém phát triển trong tử cung 41 3.1.11. Thai quá ngày sinh 41 3.2. CÁCH XỬ TRÍ VÀ KẾT QUẢ 41 3.2.1. Xử trí 42 3.2.2. Kết quả 48 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1. TỶ LỆ THIỂU ỐI Ở THAI TỪ 38 TUẦN TRỞ LÊN 53 4.1.1. CSNO và tuổi thai 54 4.1.2. Tuổi mẹ và số lần ñẻ 54 4.1.3. Nghề nghiệp và nơi ở 55 4.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THIỂU ỐI 56 4.2.1. Thiểu ối liên quan tới dị tật bẩm sinh 56 4.2.2. Thiểu ối liên quan tới tuổi thai 58 4.2.3. Thiểu ối liên quan với bệnh của mẹ và mẹ có dùng thuốc trong thời kỳ mang thai 59 4.2.4. Liên quan giữa thiểu ối với thai kém phát triển trong tử cung 62 4.3. CÁCH XỬ TRÍ và KẾT QUẢ 64 4.3.1. Cách xử trí 64 4.3.2. Kết quả 69 KẾT LUẬN 75 KHUYẾN NGHỊ 76 Tµi liÖu tham kh¶o Phô lôc chữ viết tắt ÂĐ : m đạo BV PSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ơng CI : Khoảng tin cậy CSNO : Chỉ số nớc ối CTC : Cổ tử cung ĐSTĐNO : Độ sâu tối đa nớc ối HKTNO : Hai kích thớc nớc ối NCB : Nhịp cơ bản NTT : Nhịp tim thai THA : Tăng huyết áp TKPTTTC : Thai kém phát triển trong tử cung TQNS : Thai quá ngày sinh TSG : Tiền sản giật TTNO : Thể tích nớc ối DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ thiểu ối theo các mức ñộ CSNO 34 Bảng 3.2. Phân bố CSNO theo tuổi thai 35 Bảng 3.3. Phân bố thiểu ối theo nhóm tuổi mẹ 36 Bảng 3.4. Phân bố thai thiểu ối theo nghề nghiệp 37 Bảng 3.5. Phân bố thai thiểu ối theo ñịa dư 38 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dị tật bẩm sinh với nhóm thiểu ối và không thiểu ối 38 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa một số bệnh của mẹ với thiểu ối 39 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa thuốc người mẹ dùng trong quá trình mang thai với thiểu ối 40 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thai kém phát triển trong tử cung và lượng nước ối 41 Bảng 3.10. Liên quan giữa thai quá ngày sinh và lượng nước ối 41 Bảng 3.11. Kết quả sau khi thực hiện test nhằm ñánh giá tình trạng tim thai 43 Bảng 3.12. Xử trí sau khi thực hiện test âm tính 44 Bảng 3.13. Phân bố gây chuyển dạ theo chỉ số Bishop 45 Bảng 3.14. Liên quan giữa cách ñẻ và lượng nước ối 46 Bảng 3.15. Phân bố cách ñẻ theo chỉ số nước ối 46 Bảng 3.16. Phân bố mức ñộ thiểu ối, cách ñẻ trong nhóm ñược khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol. 47 Bảng 3.17. Liên quan giữa cách ñẻ và chỉ số Apgar ở phút thứ sau ñẻ của thai thiểu ối 48 Bảng 3.18. Liên quan giữa cách ñẻ và chỉ số Apgar ở phút thứ 5 của thai nhi bị thiểu ối 49 Bảng 3.19. Liên quan giữa chỉ số Apgar ở phút thứ nhất với thai thiểu ối và nhóm thai không thiểu ối 50 Bảng 3.20. Liên quan giữa chỉ số Apgar ở phút thứ 5 với thai thiểu ối và nhóm thai không thiểu ối 50 Bảng 3.21: Liên quan ñiểm số Apgar ở phút thứ nhất và màu sắc nước ối.51 Bảng 3.22. Liên quan giữa bệnh lý sơ sinh và lượng nước ối 51 Bảng 3.23. Liên quan giữa cách ñẻ và bệnh lý sơ sinh trong nhóm thai thiểu ối 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ thiểu ối 34 Biểu ñồ 3.2. Phân bố thai thiểu ối theo số lần ñẻ 36 Biểu ñồ 3.3. Chỉ số Bishop của thai phụ 42 Biểu ñồ 3.4. Phân bố cách xử trí ban ñầu trong nhóm thiểu ối 43 Biểu ñồ 3.5. Phân bố thiểu ối trong nhóm khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol 45 Biểu ñồ 3.6. Phân bố kết quả gây chuyển dạ bằng Misoprostol trong nhóm thiểu ối 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều năm nay người ta ñã nhận thấy tầm quan trọng của nước ối ñối với thai nhi vì nước ối có một số vai trò quan trọng sau: - Vai trò cơ học: nước ối như một chiếc áo khoác che chở cho thai chống mọi va ñập. Nước ối giúp cho thai cử ñộng tự do, không bị dính vào màng ối, các cơ quan dễ dàng phát triển, dây rốn không bị chèn ép, tuần hoàn thai dễ dàng. - Vai trò chuyển hoá nước - ñiện giải: nước ối giúp cho thai ñạt ñược cân bằng nước và ñiện giải. - Nước ối duy trì thân nhiệt của thai trong tử cung. - Nước ối có tác dụng kìm hãm vi khuẩn phát triển. - Nước ối giúp cho thai nhi dễ thay ñổi tư thế, bình chỉnh ngôi trong tử cung, góp phần hình thành ñầu ối, giúp cổ tử cung xoá mở trong chuyển dạ. - Nước ối không chỉ là môi trường dinh dưỡng mà còn là chỗ bài tiết, ñào thải của thai nhi như nước tiểu, phân xu [66]. Do vậy mọi bất thường về nước ối ñều làm tăng cao tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh chu sinh [17]. Để ñánh giá lượng nước ối, người ta ñã lần lượt áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhưng ngày nay siêu âm là phương pháp thông dụng và dễ dàng nhất ñược lựa chọn bởi vì sử dụng phương pháp này không gây nguy hại cho các mô, không gây chảy máu, cho phép nhìn thấy rõ thai và các phần phụ của thai, không ñau và có thể thực hiện nhiều lần trên một người… [...]... và c ng s ñã ch ng minh TTNO gi m trung bình 35% khi thai 40- 41 tu n Beischer và c ng s ñã báo cáo TTNO gi m 31% (150ml) gi a tu n 42-43, gi m 51% (170ml) gi a tu n 43-44 [22] Trư c nh ng nguy cơ có th x y ra cho thai do tình tr ng thi u i gây nên, m i th y thu c có cách x trí khác nhau và cho k t qu khác nhau Vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u ñ tài: Nghiên c u m t s y u t nguy cơ và cách x trí. .. m t s y u t nguy cơ và cách x trí thi u i tu i thai t 38 tu n tr lên t i b nh vi n Ph s n Trung Ương M C TIÊU C A Đ TÀI: 1 Xác ñ nh t l thi u i và m t s y u t nguy cơ gây thi u i nh ng thai t 38 tu n tu i tr lên ñư c ñ t i b nh vi n Ph s n Trung Ương t tháng 2 ñ n tháng 7 năm 2009 2 Nghiên c u các phương pháp x trí ñ i v i các trư ng h p k trên 3 Chương 1 T NG QUAN 1.1 SINH LÝ NƯ C I 1.1.1 Ngu n... n Trung ương trong th i gian t 1 tháng 2 24 ñ n 31 tháng 7 năm 2009 ñ u ñư c ch n làm ñ i tư ng nghiên c u Nghiên c u theo phương pháp mô t c t ngang ñ xác ñ nh t l thai thi u i T l thi u i(%) = T ng s thai thi u i/ T ng s ñ x 100 Cho ph n 2 c a m c tiêu 1 và m c tiêu 2 (xác ñ nh y u t nguy cơ và nghiên c u các phương pháp x trí) : Áp d ng công th c dùng cho nghiên c u mô t c t ngang v i gi thi t nghiên. .. công th c trên s thai ph ph i nghiên c u là: n = 111 thai ph D ki n s thai ph b theo dõi trong lúc nghiên c u là 10% 111 x 10% ≈ 11 thai ph T ng s thai ph ph i nghiên c u: 111 + 11 = 122 Như v y, tính theo công th c này, t ng s ñ i tư ng ph i nghiên c u là 122 thai ph 25 Cách ch n m u: áp d ng cách ch n m u không xác su t (m u ti n l i) trên cơ s các thai ph có tu i thai t 38 tu n (tính theo ngày ñ u... [90] Mercer và c ng s (1984) thi u i làm tăng t l ñ ngôi ngư c t 8 – 13% [60] Golan và c ng s (1994) 17% thai ph thi u i ñ ngôi ngư c [43] 1.4.2.2 Tăng t l m l y thai Conway và c ng s (1998) th y t l m l y thai nhóm thi u i cao hơn so v i nhóm ch ng m t cách có ý nghĩa (15,8% và 6,6%) [35] Golan và c ng s (1994) là 32,5% [43] Corosu và c ng s (1999) t l m l y thai nhóm thi u i vì thai có nguy cơ suy là... Casey (1998) t l m l y thai vì thai suy là 6% [26] Tri u Thuý Hư ng cũng nghiên c u th y t l m l y thai c a nhóm thai thi u i cao hơn so v i nhóm không thi u i m t cách có ý nghĩa (75,7% và 28,7%) [12] Trong nghiên c u c a Nguy n Duy Tài v thai thi u i thì t l m l y thai là 45%, trong ñó m vì thai suy chi m 89% [14] Nghiên c u c a Huỳnh Th Bích Ng c (2001) trên các TQNS th y t l m l y thai do thi u i là... quý I c a thai ñ xác ñ nh tu i thai) tr lên vào khoa ñ do có CSNO ≤ 60mm d u hi u chuy n d và/ ho c có ch ñ nh ñình ch thai nghén do thi u i cho ñ n khi ñ s lư ng là 122 thai ph Đ i v i nhóm so sánh: c 1 thai ph có thi u i ñư c ch n vào nhóm nghiên c u s ch n ng u nhiên 2 thai ph có CSNO > 60mm, có cùng các tiêu chu n khác c a nhóm nghiên c u vào khoa ñ cùng th i ñi m ho c ngay trư c, ngay sau thai ph... - Nh p tim thai ch m mu n (DIP II): Nh p tim thai ch m nh t vào th i ñi m sau khi cơn co có cư ng ñ cao nh t là 21 giây tr lên (ñ nh th p nh t c a ñư ng ghi nh n nh p tim thai n m sau ñ nh cao nh t c a cơn co t cung Sau khi h t cơn co nh p tim thai v n ti p t c ch m - Nh p tim thai ch m thay ñ i (DIP bi n ñ i): nh p tim thai ch m xu t hi n m t cách t phát không liên quan ñ n cơn co t cung và b t ñ nh... 262ml/kg), như v y m i ngày thai u ng t 210 ñ n 760ml nư c i (trung bình là 450ml) Theo Abramovich nghiên c u th y m i ngày thai u ng 18-50ml/kg tr ng lư ng c a thai tu n th 18, ñ n khi ñ tháng u ng 68ml/kg tr ng lư ng thai [16] Mann và c ng s ñã ch ng minh TTNO ñư c thai u ng vào tăng d n theo tu i thai, ñ t m c t i ña là 1006ml/ngày khi thai 40 tu n [54] Năm 1994, Brace và c ng s nghiên c u th y r ng m... vi n Ph s n Trung ương ñã s d ng phương pháp ño các túi i r ng nh t t i 4 vùng thăm dò trên r n ph i, trái, dư i r n ph i, trái, r i chia 4 ñ có s ño trung bình [6] - S trung bình dư i 7mm (tương ương CSNO dư i 28mm) là nư c i quá ít thì ph i ñình ch thai nghén ngay b ng m l y thai trong vòng 6h - S trung bình t 7mm ñ n 10mm (tương ương CSNO t 28mm ñ n 40mm) là nư c i gi m, c n theo dõi và ño l i sau . cứu ñề tài: Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi thai từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương . MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI: 1. Xác ñịnh tỷ lệ thiểu ối và. và một số yếu tố nguy cơ gây thiểu ối ở những thai từ 38 tuần tuổi trở lên ñược ñẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 2 ñến tháng 7 năm 2009. 2. Nghiên cứu các phương pháp xử trí ối. TRNG I HC Y H NI Nguy n Thị Thu hồng NGHIÊN cứu một số yếu tố nguy cơ và cách xử trí thiểu ối ở tuổi THAI Từ 38 tuần trở lên tại bệnh viện phụ sản trung ơng LUN