ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá sức khoẻ thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu trong chăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết quả của thai kỳ cũng như sự phát triển tâm sinh lý của trẻ trong tương lai. Theo hiệp hội sản phụ khoa (SPK) Hoa kỳ 1999, mục tiêu của chăm sóc trước sinh là ngăn ngừa chết thai [20]. Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38000 các trường hợp sinh từ 1977-1985 tại bệnh viện đ a khoa Leeds, Vương Quốc Anh cho thấy khoảng 1/3 các trường hợp thai chết trước sinh có thể được ngăn chặn bằng các phương tiện mới trong việc đánh giá sức khoẻ thai đối với các thai nghén nguy cơ cao [36]. Trong các trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% các trường hợp các bà mẹ không được hưởng các chế độ chăm sóc trước sinh hợp lý [35]. Thật vậy, sự khó khăn về kinh tế vào cuối năm 1984 ở Nigeria đã gây áp lự c về chi phí y tế khiến số lượng các thai phụ đến khám và sinh tại bệnh viện giảm đáng kể. Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 1984 là 38,7/1000 đã tăng lên và đạt đỉnh cao là 110,5/1000 vào năm 1987 tại bệnh viện Wesley Guild, Nigeria [70]. Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 là 7,7/1000 sinh sống, là tỉ lệ thấp nhất trên thế giới [53]; mặc dù vậy, các tác giả vẫn khẳng định rằng một phần trong t ỉ lệ tử vong vẫn có thể ngăn chặn được nếu có chế độ chăm sóc tiền sản hợp lý. Điều này khẳng định vai trò của đơn vị chăm sóc trước sinh. Hiện nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã xuất hiện nhiều phương pháp ĐGSKT có ý nghĩa như thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích, chỉ số Manning, thăm dò Doppler động m ạch rốn và động mạch não giữa của thai nhi, Doppler động mạch tử cung người mẹ… mỗi phương pháp điều có ưu nhược điểm của nó. Việc tìm ra một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cần thiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và con người. Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợp năm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu âm 2D để quan sát cử động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụng Mornitoring sản khoa theo dõi nhịp tim thai trong 30 phút. Việc kết hợp năm thông số này đã được khẳng định là chính xác hơn bất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ và làm giảm cả tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả. Chỉ số Manning được coi là phương pháp đánh giá sức khoẻ thai hàng đầu nó được áp dụng trong theo dõi thai nguy cơ cao như: thai quá ngày sinh, đái tháo đườ ng và thai nghén, tiền sản giật... nó là phương pháp được ưa dùng tại Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu. Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài. Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manning trong đánh giá sức khoẻ thai. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: "Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục tiêu sau: 1. Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng. 2. So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning.
B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** VNG VN KHOA nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn ph khoa Mó s : 60.72.13 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. TRN DANH CNG H NI - 2010 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** VNG VN KHOA nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC H NI - 2010 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, bạn bè đồng nghiệp: Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội. - Bộ môn phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội. - Phòng đào tạo sau đại học Trờng Đại học Y Hà Nội. - Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. - Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu khoa học, khoa Sản I Bệnh viện Phụ sản Trung ơng. Với tất cả lòng kính trọng tôi xin đợc cảm ơn TS. Trần Danh Cờng là ngời hớng dẫn, mặc dù rất bận rộn nhng đã dành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, cung cấp cho tôi phơng pháp luận quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Giáo s, Tiến sỹ trong Hội đồng thông qua đề cơng và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa Phụ sản Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Cha, Mẹ, anh em ruột thịt và gia đình nhỏ bé của tôi. Tôi xin ghi nhận những tình cảm quý báu và công lao to lớn đó. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2010 Vơng Văn Khoa Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đề tài Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng là đề tài do tôi tự thực hiện. Các số liệu trong bản luận văn này là hoàn toàn trung thực, cha từng đợc công bố ở bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Vơng Văn Khoa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai 3 1.1.1. Thai nghén nguy cơ thấp 3 1.1.2. Thai nghén nguy cơ cao 3 1.2. Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai 4 1.2.1. Đếm cử động thai 4 1.2.2. Nghe tim thai 6 1.2.3. Thử nghiệm không kích thích 6 1.2.4. Thử nghiệm có kích thích 9 1.2.5. Chỉ số Manning 12 1.2.6. Chỉ số Manning cải tiến 16 1.2.7. Siêu âm Doppler trong thai nghén nguy cơ cao 17 1.2.8. Độ trưởng thành rau 21 1.2.9. Phương pháp soi ối 22 1.2.10. Đo thể tích nước ối 22 1.3. Định nghĩa tiền sản giật 23 1.4. Phân loại tiền sản giật 24 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng 25 1.6. Ảnh hưởng của tiền sản giật 25 1.6.1. Biến chứng với mẹ 25 1.6.2. Biến chứng với con 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1. Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1. Đối tượng 29 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 29 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 31 2.2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin 32 2.2.5. Biến số nghiên cứu 33 2.2.6. Xử lý thông tin 34 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 36 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 3.1.1. Đặc điểm củ a thai phụ 37 3.1.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh 39 3.1.3. Cách đẻ 42 3.2. Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 42 3.2.1. Chỉ số Manning 42 3.2.2. Giá trị của chỉ số Manning trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung 43 3.2.3. So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong chẩn đoán thai suy 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cưu 52 4.1.1. Đối tượng nghiên cứu 52 4.1.2. Phươ ng pháp nghiên cứu 55 4.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 55 4.2.1. Đặc điểm của thai phụ 55 4.2.2. Đặc điểm của trẻ sơ sinh khi đẻ 57 4.3. Giá trị của chỉ số Manning trong tiên lượng thai 59 4.3.1. Chỉ số Manning 59 4.3.2. Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 62 4.3.3. So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning trong chẩn đoán thai suy 63 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHỮ VIẾT TẮT BC : Biến chứng BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CĐT : Cử động thai CPTTTC : Chậm phát triển trong tử cung ĐĐH : Độ đặc hiệu ĐGSKT : Đánh giá sức khoẻ thai ĐMR : Động mạch rốn ĐN : Độ nhạy GTTĐ (-) : Giá trị tiên đoán âm tính GTTĐ (+) : Giá trị tiên đoán dương tính HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương NĐTN : Nhiễm độc thai nghén SA : Siêu âm SG : Sản gi ật SPK : Sản phụ khoa TSG : Tiền sản giật DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ số Manning 13 Bảng 1.2. Các hình thái lâm sàng của tiền sản giật 24 Bảng 2.1. Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và âm tính của nghiệm pháp chẩn đoán 35 Bảng 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ 37 Bảng 3.2: Số lần đẻ của thai phụ 38 Bảng 3.3. Tình trạng bệnh lý tiền sản giật nặng 38 Bảng 3.4. Tuổi thai lúc đẻ 39 Bảng 3.5. Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung 39 Bảng 3.6. Chỉ số Apgar theo tuổi thai 41 Bảng 3.7. Chỉ số Apgar theo cân nặng thai 41 Bảng 3.8. Cách đẻ 42 Bảng 3.9. Chỉ số Manning theo tuổi thai 42 Bảng 3.10: Chỉ số Manning tương ứng với thai chậm phát triển trong tử cung 43 Bảng 3.11: Giá trị chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung tại điểm 6 của chỉ số Manning 45 Bảng 3.12: Giá trị chỉ số Manning tương ứng với suy thai 46 Bảng 3.13: Giá trị chẩn đoán thai suy tại điểm 6 của chỉ số Manning 48 Bảng 3.14. Giá trị của chỉ số Manning cải tiến trong chẩn đoán suy thai 49 Bảng 3.15: So sánh chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning chuẩn trong chẩn đoán thai suy 51 Bảng 4.1. Các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai trước sinh và kết quả thai sau sinh 53 Bảng 4.2. Bảng chỉ số Apgar 54 Bảng 4.3. So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về chỉ số Apgar của trẻ ở phút thứ nhất 58 Bảng 4.4. So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác về cách thức đẻ 59 Bảng 4.5. Tỷ lệ chết trước sinh trong vòng một tuần theo điểm số Manning 61 Bảng 4.6. Điểm số Manning với kết quả thai 62 Bảng 4.7. So sánh chỉ số Manning cải tiến và chỉ số Manning của Omid Masshrabi 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Chỉ số Apgar 36 Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán thai CPTTTC 44 Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của chỉ số Manning trong tiên đoán suy thai 47 Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của chỉ số Manning cải tiến trong tiên đoán suy thai 49 [...]... Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu Tuy nhiên nhược điểm lớn nhất của chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manning trong đánh giá sức khoẻ thai Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: "Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục... tiêu sau: 1 Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng 2 So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai Câu hỏi lâm sàng trong công tác thực hành luôn được đặt ra là hiện sức khoẻ thai có đang bị đe doạ và sử dụng biện pháp đánh giá sức khoẻ thai nào để đạt tính hợp lý và... của thai nhi Khi nghiên cứu về kết quả của thai nhi ở thai kỳ nguy cơ cao khi được làm chỉ số Manning cải tiến, Bệnh Viện Bà Mẹ tại Long Beach, CA ,USA (1995) đã thử nghiệm trên 2.774 thai phụ đái tháo đường thai kỳ, và 17.429 thử nghiệm chỉ số Manning cải tiến được thực hiện Những thai phụ có kết quả chỉ số Manning cải tiến có kết quả bất thường (thử nghiệm không kích thích không đáp ứng hoặc chỉ số. .. của bào thai Thật vậy, thực hiện chỉ số Manning ở các trường hợp thai non tháng < 34 tuần sẽ xuất hiện vấn đề cử động thai giảm do tình trạng non tháng, do đó điểm số Manning không còn chính xác Đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện chỉ số Manning ở thai non tháng [59] Tuy vậy, vẫn chưa có sự nhất trí về hiệu quả của chỉ số Manning trong đánh giá sức khỏe thai Một nghiên cứu thuần tập lớn ở Canada... hưởng của tiền sản giật (TSG) 1.6.1 Biến chứng với mẹ * Tử vong mẹ: Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở các nước đang phát triển là 150/100.000 thai phụ, còn ở các nước phát triển chỉ có 4/100.000 thai phụ [54] Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% trong số sản phụ bị TSG [7], theo báo cáo của Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 trong số. .. việc sử dụng chỉ số Manning làm giảm tỉ lệ bại não đáng kể một cách 16 khả quan: từ 4,74/1.000 ở nhóm không thực hiện chỉ số Manning thuộc thai kỳ nguy cơ thấp xuống còn 1,33/1.000 ở nhóm thực hiện chỉ số Manning thuộc thai kỳ nguy cơ cao [60] Ngược lại, trong nghiên cứu của Cochrane 2000, Alfirevic và Neilson kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để đánh giá giá trị của chỉ số Manning đối với thai kỳ nguy... giáp: Basedow + Thai phụ bị suy dinh dưỡng - Bất thường trong quá trình mang thai: + Giảm cử động thai + Ra máu âm đạo bất thường + Thai quá ngày sinh + Dọa đẻ non + Rỉ ối Nhóm thai nghén nguy cơ cao tuỳ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý kèm theo… sẽ sử dụng có lựa chọn các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai khác nhau 1.2 Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai 1.2.1 Đếm cử động thai Một trong... một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cần thiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất và con người Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợp năm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu âm 2D để quan sát cử động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụng Mornitoring sản khoa... Weiner và cộng sự năm 1996 đã đánh giá ý nghĩa của các thử nghiệm về sức khỏe thai ở 135 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung và cũng đã đi đến kết luận tương tự Họ thấy rằng tỷ lệ bị bệnh và tử vong ở thai chậm phát triển nặng được xác định trước tiên bởi tuổi thai và cân nặng lúc sinh chứ không phải bởi các thử nghiệm đánh giá thai nhi bất thường [84] Hệ thống điểm số Manning cho phép đạt được... hiệu nhịp tim thai bất thường Theo dõi thể tích nước ối và nhịp tim thai là hai phương tiện đơn giản, hiệu quả để theo dõi thai già tháng Rất nhiều nhà siêu âm theo dõi thể tích nước ối như là một dấu hiệu đánh giá sức sống của thai ở quanh thời điểm đủ tháng [10] 1.3 Định nghĩa tiền sản giật (TSG) Tiền sản giật là sự phát triển của tăng huyết áp và protein niệu do thai nghén Tiền sản giật thường xảy . HC Y H NI *** VNG VN KHOA nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn ph khoa Mó. Y H NI *** VNG VN KHOA nghiên cứu CHỉ Số MANNING để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC . xin cam đoan đề tài Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng là đề tài do tôi tự thực hiện. Các số liệu trong bản