Siờu õm (SA) Doppler được sử dụng ở cỏc trung tõm để đỏnh giỏ để đỏnh giỏ trở khỏng mạch mỏu, đỏnh giỏ lưu lượng mỏu trong những bệnh lý cú sự thay đổi hệ thống động học (dynamic system). Trước khi cú mặt Doppler,
phương phỏp duy nhất để đỏnh giỏ hệ thống tuần hoàn là mạch mỏu đồ
(angiography), một phương phỏp xõm lấn. Năm 1983, Campbell đỏnh giỏ tuần hoàn tử cung - rau, ghi nhận dạng súng tăng khỏng lực ở trường hợp tiền sản giật. Năm 1997, Fitzgerald là người đầu tiờn đó khảo sỏt động mạch rốn (ĐMR). Sau đú, SA Doppler được sử dụng tại nhiều trung tõm trong việc tiờn
đoỏn những thai phụ cú nguy cơ tiền sản giật, thai CPTTTC [26], [30].
* Doppler động mạch rốn
Cú nhiều mạch mỏu khỏc nhau của mẹ và thai nhi được lượng giỏ qua phõn tớch hỡnh dạng súng siờu õm Doppler để đỏnh giỏ về nguy cơ cú kết quả
chu sinh bất lợi hay khụng. Kết quả nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng của Alfirevic Z, Neilson năm 2000 cho thấy ĐMR cú giỏ trị tiờn đoỏn tỡnh trạng thai tốt nhất cho nhúm thai kỳ nguy cơ cao [42], [67].
Tỷ lệ bị bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh gia tăng cựng với những bất thường của dạng súng ĐMR [83]. Karsdorp và cộng sự ước tớnh tỉ số chờnh OR của tỷ lệ tử vong đối với mất súng tõm trương là 4 và đảo ngược súng tõm trương là 11. Mặc dự hầu hết cỏc nghiờn cứu bị nghi ngờ cú hiện tượng nghịch lý trong điều trị, nhưng trong cỏc nghiờn cứu này, kết quả Doppler
được giấu kớn cỏc nhà lõm sàng.
Siờu õm Doppler ĐMR tốt hơn cỏc biện phỏp ĐGSKT khỏc (thử
nghiệm khụng kớch thớch, chỉ số Manning) trong việc phõn biệt trường hợp thai nhỏ bỡnh thường hay thai nhỏ bệnh lý (Harman 2003, Soothil 1993). Những can thiệp dựa vào dạng súng bất thường của ĐMR làm giảm tỉ lệ tử
vong chu sinh khoảng 38% ở thai kỳ nguy cơ cao (95%CI: 15-55%) theo Hiệp hội SPK Canada năm 2000.
Cũng vậy, một nghiờn cứu 146 thai phụ từ 11/1987-12/1988 tại Đại học Alabam so sỏnh giỏ trị của Doppler ĐMR so với cỏc biện phỏp ĐGSKT khỏc trong việc tiờn lượng kết quả thaị Kết quả ghi nhận nếu S/D ĐMR ≥ 4 và thử
nghiệm khụng kớch thớch/ thử nghiệm cú kớch thớch bất thường thỡ cú mối liờn hệ mật thiết với cỏc kết quả xấu của thai như: 47% thai chậm phỏt triển trong tử cung, 67% suy thai cần mổ lấy thai, 86% cần nhập săn súc sơ sinh tớch cực. Tuy nhiờn, nếu kết quả thử nghiệm khụng kớch thớch/thử nghiệm cú kớch thớch bỡnh thường thỡ Doppler ĐMR bất thường cũng khụng quyết định một chẩn
đoỏn và hướng xử trớ tiếp theo nào cả [57].
Ngược lại, theo Jensen OH, Guimaraes MS., Bệnh viện Đại học Aker, Oslo, Norway 1991 qua nghiờn cứu thai chậm tăng trưởng: độ nhạy của S/D
ĐMR là 71%, giỏ trị tiờn đoỏn là 57%, độ đặc hiệu là 77%. Trong khi đú thử
nghiệm khụng kớch thớch, cú cỏc giỏ trị tương ứng là 39%, 65% và 90%. Kết luận rằng Doppler nhạy hơn thử nghiệm khụng kớch thớch trong đỏnh giỏ thai chậm tăng trưởng. Điều quan trọng là khi phối hợp giữa Doppler và nhận thấy làm tăng độ nhạy lờn 79%. Những trường hợp Doppler bỡnh thường, chỉ cần theo dừi thường qui bằng thử nghiệm khụng kớch thớch [44].
Trong khi đú, một nghiờn cứu của L. Ạ Bracero, R. Figueroa, D. W. Byrne and H. J. Han, Trung tõm Y khoa Maimonides, Brooklyn, NY, USA, qua 207 thai phụđỏi thỏo đường thai kỳ so sỏnh giỏ trị của thử nghịờm khụng kớch thớch, chỉ số
Manning, S/D ĐMR của thai 28-35 tuần, đồng thời nhằm mục đớch tỡm thời điểm thớch hợp để chấm dứt thai kỳ. Nghiờn cứu rỳt ra rằng [57]:
- Với S/D ĐMR >3,0, RR về kết quả thai xấu 2,6 (95% CI: 1,9-3,5, P < 0,001).
- Với chỉ số Manning <6: RR về kết quả thai xấu 1,7 (95% CI: 0,9-2,9, P = 0,109).
- Với khụng đỏp ứng: RR về kết quả thai xấu 1,7 (95% CI: 1,2-2,5, P = 0,009).
Williams cựng cộng sự Viện trường Y khoa Yale, New Haven, Mỹ
sỏnh giỏ trị tiờn đoỏn của thử nghiệm khụng kớch thớch và Doppler trờn 1360 thai phụ qua 36 thỏng đối với những thai nghộn nguy cơ cao ≥ 32 tuần thaị Tỉ
lệ mổ sinh và suy thai thấp đỏng kể trong nhúm Doppler so với nhúm thử
nghiệm khụng kớch thớch (30 [4,6%] so với 60 [8,7%]; p <0,006). Kết luận của nghiờn cứu rằng thăm dũ Doppler ĐMR cú vai trũ hơn thử nghiệm khụng kớch thớch trong ĐGSKT ở thai nghộn nguy cơ cao, làm giảm tỉ lệ mổ sinh khụng cần thiết mà khụng làm tăng tỷ lệ bị bệnh sơ sinh [86] .
Cỏc khuyến cỏo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ 1999 đó kết luận rằng “Sau khi cõn nhắc kỹ, cỏc bằng chứng hiện hữu đề nghị rằng biện phỏp hàng đầu theo dừi trước sinh những trường hợp nghi ngờ thai chậm phỏt triển trong tử
cung bằng Doppler động mạch rốn cú thể đạt được, ớt nhất là tương đương (và cú thể tốt hơn) về kết quả thai nhi và sơ sinh như đối với việc theo dừi bằng thử nghiệm khụng kớch thớch. Hơn nữa, tần suất sử dụng biện phỏp theo dừi trước sinh và cỏc khớa cạnh can thiệp về sản khoa đều giảm hơn khi sử dụng Doppler” [20]. Hiệp hội SPK Hoa Kỳ cũng phỏt biểu rằng “ Nếu như Doppler
động mạch rốn được sử dụng, cỏc quyết định liờn quan đến thời gian sinh nờn kết hợp thụng tin từ siờu õm Doppler và những thử nghiệm ĐGSKT khỏc, như đỏnh giỏ lượng ối, thử nghiệm khụng kớch thớch, thử nghiệm cú kớch thớch và chỉ số Manning” [20].
Cũng theo khuyến cỏo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ, “Ngoài ớch lợi đối với thai chậm tăng trưởng trong tử cung thỡ Doppler ĐMR khụng cú ớch lợi gỡ khỏc
được chứng tỏ, như đối với thai quỏ ngày sinh, đỏi thỏo đường, lupus ban đỏ
hay hội chứng anti-hospholipid. Siờu õm Doppler đó khụng được chứng minh là cú giỏ trị như là thử nghiệm sàng lọc tỡnh trạng suy thai núi chung và do đú việc sử dụng nú cho mục đớch này khụng được khuyến cỏo” [20].
Tuy nhiờn, một nghiờn cứu thuần tập được xuất bản gần đõy của 20 thử
nghiệm lõm sàng cú đối chứng về siờu õm Doppler thường cho rằng, cú đủ
được dự đoỏn kết quả chu sinh ở thai nghộn nguy cơ cao, giảm được tỉ lệ phải nhập viện, tỉ lệ khởi phỏt chuyển dạ và mổ lấy thai vỡ suy thai và giảm được tỉ
lệ tử vong chu sinh tới 36% [46], [47], [48]. Đồng thời, Goffinet năm 1997 đó tổng quan về những thử nghiệm ngẫu nhiờn cú đối chứng về Doppler động mạch rốn ở thai nghộn nguy cơ thấp, và kết luận rằng “Khụng cú bằng chứng nào cho rằng việc sử dụng thường quy Doppler động mạch rốn trong dõn số chung hoặc nguy cơ thấp dẫn đến cải thiện sức khỏe của mẹ và trẻ. Doppler động mạch rốn khụng được khuyến cỏo như là một thử nghiệm thường quy ở thai nghộn nguy cơ thấp” [46].
Nghiờn cứu thuần tập cho thấy vai trũ SA Doppler ĐMR khi so sỏnh với cỏc phương phỏp khỏc đó làm giảm 29% tỉ lệ tử vong chu sinh (95%CI: 0 - 50%) [45].
* Doppler động mạch nóo giữa, động mạch tử cung
Cỏc nghiờn cứu chưa tỡm thấy sự khỏc biệt về những rối loạn thần kinh vận động ở trẻ 2 tuổi khi cú bất thường về dạng súng động mạch nóo giữạ Tuy nhiờn, khi trẻ 5 tuổi, sự khỏc biệt biểu hiện rừ nột. Hiện nay, chưa cú nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng về lưu lượng mỏu
động mạch nóo giữa để cho tớnh thuyết phục cao hơn. Đối với động mạch tử
cung, bất thường súng ở tuần lễ 11-14 và 23 dự bỏo khả năng thai kỳ bị tiền sản giật nặng hoặc thai chậm tăng trưởng [82]. Điều này cho phộp liệu phỏp dự phũng với Aspirin liều thấp hoặc bổ sung vitamin. Sau 34 tuần, cỏc bất thường súng động mạch tử cung làm tăng nguy cơ kết quả thai xấu gấp 4 lần.
1.2.8. Độ trưởng thành rau
Sự xuất hiện hỡnh ảnh bỏnh rau trờn siờu õm thay đổi theo tuổi thaị Chỉ
duy nhất một nghiờn cứu thử nghiệm lõm sàng ngẫu nhiờn cú đối chứng về
việc đỏnh giỏ độ trưởng thành rau thường qui ở nhúm thai nghộn nguy cơ
thấp. Nghiờn cứu cho thấy nhúm được theo dừi thường qui cú kết quả thai tốt hơn. Tuy nhiờn, nghiờn cứu chưa được đỏnh giỏ cao vỡ cỡ mẫu nhỏ nờn chưa cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Cần nhiều nghiờn cứu hơn nữa cho
cả nhúm nguy cơ cao và nhúm nguy cơ thấp. Thực tế hiện nay chưa sử dụng
độ trưởng thành nhau trong thực hành lõm sàng.
1.2.9. Phương phỏp soi ối
Là phương phỏp quan sỏt màu sắc của nước ối qua màng ối cồn nguyờn vẹn để phỏt hiện suy thai trong tử cung thụng qua sự thay đổi của màu sắc của nước ối (màu xanh là nước ối cú lẫn phõn su, cú nghĩa là cú suy thai). Phương phỏp này chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ cú suy thai hay quỏ ngày sinh. Đõy là phương phỏp dễ sử dụng ớt tai biến, cú thể làm nhắc lại mà khụng ảnh hưởng đến mẹ và thaị Cú thể ứng dụng rộng rói đến tận tuyến cơ sở. Ngày nay nú vẫn cũn ứng dụng rộng rói để theo dừi thai trong thời kỳ
thai nghộn và trong chuyển dạ. Tuy nhiờn nú khụng cho phộp dỏnh giỏ của thời gian suy thaị
1.2.10. Đo thể tớch nước ối
Quỏ trỡnh thai nghộn cú thể gặp trường hợp cú quỏ ớt nước ối, được gọi là thiểu ối (oligohydramnios) hay trường hợp cú quỏ nhiều nước ối, được gọi là đa ối (polyhydramnios). Trong trường hợp thể tớch nước ối bất thường hay kốm theo tỷ lệ tử vong chu sinh tăng caọ Chamberlain đo thể tớch nước ối ở
7582 trường hợp và tỡm thấy:
- Nước ối bỡnh thường: tỷ lệ tử vong chu sinh là 0,085%. - Độ sõu tối đa từ 1 đến 2 cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 2,52%. - Độ sõu tối đa dưới 1cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,375%. - Độ sõu tối đa dưới 1cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,375%. Kết quả này khụng tớnh đến tuổi thaị
Crowley theo dừi 336 trường hợp thai già thỏng bằng cỏch đo nước ối, chỉđịnh gõy chuyển dạ khi độ sõu tối đa của nước ối dưới 30 mm. Sản phụ cú
thể tớch nước ối ớt hơn bỡnh thường thỡ tỷ lệ nước ối cú lẫn phõn su, thai chậm phỏt triển trong tử cung và tỷ lệ mổ lấy thai vỡ suy thai cao hơn nhúm chứng một cỏch cú ý nghĩạ
Cỏc tỏc giả khỏc như Monaghan, Bochner cũng khẳng định cỏc quan sỏt này và nhất trớ đưa ra kết luận: khi chiều sõu tối đa của nước ối dưới 3 cm là dấu hiệu bỏo động. Thể tớch nước ối giảm đi là một dấu hiệu cũn nhạy cảm hơn cả dấu hiệu nhịp tim thai bất thường. Theo dừi thể tớch nước ối và nhịp tim thai là hai phương tiện đơn giản, hiệu quả để theo dừi thai già thỏng. Rất nhiều nhà siờu õm theo dừi thể tớch nước ối như là một dấu hiệu đỏnh giỏ sức sống của thai ở quanh thời điểm đủ thỏng [10].
1.3. Định nghĩa tiền sản giật (TSG)
Tiền sản giật là sự phỏt triển của tăng huyết ỏp và protein niệu do thai nghộn. Tiền sản giật thường xảy ra từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứt sau đẻ 6 tuần [3].
Tiền sản giật là hội chứng bệnh lý hết sức phức tạp của nhiều cơ quan của cơ thể, đặc trưng trong thời kỳ thai nghộn xảy ra sau 20 tuần tuổi thaị Bệnh cú tỉ lệ mắc cao và gõy ra nhiều biến chứng nặng cho mẹ và thai nhị Tại Hoa Kỳ theo số liệu của Sibai năm 1995 tỉ lệ mắc TSG là 5-6% [79], tại Phỏp theo kết quả nghiờn cứu của Uzan năm 1995 là 5% [6], tại Việt Nam trong một cụng trỡnh điều tra cú quy mụ rộng lớn, toàn diện với sự hợp tỏc của Tổ chức y tế thế giới đó cho thấy tỷ lệ này vào khoảng 3 - 5% sản phụ nếu lấy tiờu chuẩn huyết ỏp là 140/90 mmHg và tỷ lệ này vào khoảng 10% đến 11% nếu lấy tiờu chuẩn huyết ỏp là 135/85 mmHg [6]. Biến chứng TSG gõy ra cho mẹ cú thể là chảy mỏu do rối loạn đụng mỏu, phự phổi cấp, sản giật, hụn mờ và cho thai nhi như thai chết lưu, tử vong chu sinh, thai kộm phỏt triển trong tử cung.
1.4. Phõn loại tiền sản giật (TSG)
Cú nhiều cỏch phõn loại TSG [6]
- Phõn loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ, trung bỡnh và thể nặng.
- Phõn loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại cú một triệu chứng đơn thuần và loại hợp hai triệu chứng tăng huyết ỏp, protein niệu và phự.
- Phõn loại theo bệnh lý phỏt sinh gồm rối loạn tăng huyết ỏp do thai, cao huyết ỏp mạn tớnh (cú trước khi cú thai) và cao huyết ỏp mạn tớnh (trầm trọng lờn trong khi cú thai).
- Hiện nay theo chuẩn quốc gia phõn loại tiền sản giật cú 2 loại là tiền sản giật nặng và tiền sản giật nhẹ. Bảng 1.2. Cỏc hỡnh thỏi lõm sàng của tiền sản giật [3] Triệu chứng Tiền sản giật nhẹ Tiền sản giật nặng Huyết ỏp tõm trương < 90 - 110mmHg ≥ 110mmHg Protein niệu Vết, + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn Nhức đầu Khụng Cú Rối loại thị giỏc: mờ mắt, nhỡn đụi Khụng Cú Đau thượng vị Khụng Cú Nụn, buồn nụn Khụng Cú Thiểu niệu Khụng Cú
Creatini mỏu Bỡnh thường Tăng
Giảm tiểu cầu Khụng Cú
Tăng bilirubin mỏu Khụng Cú
Tăng men gan Tăng rất ớt Tăng đỏng kể
Thai chậm phỏt triển Khụng Cú
1.5. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn tiền sản giật nặng
* Lõm sàng
Cú 1 trong cỏc triệu chứng
- Huyết ỏp tõm trương: ≥ 160mmHg và tối thiểu ≥ 110mmHg. - Rối loạn thị giỏc - Đau đầu mà khụng đỏp ứng với cỏc thuốc thụng thường. - Đau vựng thượng vị hoặc hạ sườn phải - Phự phổi hoặc xanh tớm - Thiểu niệu (< 400ml/24 giờ). * Cận lõm sàng: - Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giờ hoặc + + +. - Tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3.
- Bất thường cỏc men gan (tăng SGOT, SGPT) [3], [16].
1.6. Ảnh hưởng của tiền sản giật (TSG)
1.6.1. Biến chứng với mẹ* Tử vong mẹ: * Tử vong mẹ:
Theo thống kờ của tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở cỏc nước đang phỏt triển là 150/100.000 thai phụ, cũn ở cỏc nước phỏt triển chỉ cú 4/100.000 thai phụ [54].
Tại Việt Nam theo Lờ Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% trong số sản phụ bị TSG [7], theo bỏo cỏo của Lờ Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2003 trong số cỏc sản phụ bị TSG cú 2 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 0,4% [13].
* Sản giật
Sản giật là biến chứng (BC) nguy hiểm của TSG, thường là do phự nóo, mạch mỏu bị co thắt gõy THA, dấu hiệu quan trọng nhất của sản phụ trước khi lờn cơn giật là đau đầu dữ dộị Tỷ lệ xuất hiện SG thay đổi theo từng nghiờn cứu của từng tỏc giả. Theo Murphy tỷ lệ TSG là 1,5% trong tổng số 71 thai phụ bị TSG [65]. Tại Việt Nam theo bỏo cỏo của Ngụ Tiến An và Lờ Thị
Tỡnh (1983) tại BVPSTƯ trong 5 năm, sản giật chiếm tỉ lệ 16% trong tổng số
NĐTN và 0,56% trong tổng số đẻ [1]. Theo Ngụ Văn Tài với kết quả phõn tớch đa biến hồi quy logistic cho thấy nếu một thai phụ con so cú HATT ≥
160mmHg lết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg và phự nặng thỡ nguy cơ xảy ra SG là 40,9% [15].
* Rau bong non
Khụng phải tất cả cỏc trường hợp rau bong non đều do TSG. Theo Steven thỡ biến chứng rau bong non chiếm 4,2% trong tổng số sản phụ NĐTN [80]. Theo Bouaggard Ạ năm 1995 tỷ lệ rau bong non chiếm 4% trong tổng