Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và kết quả can thiệp người tiền đái tháo đường (TT)

MỞ ĐẦU TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐẾ TÀI Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là biểu hiện tăng glucose máu giới hạn hoặc rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) song chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ). Tiền đái tháo đường được xem như là rối loạn glucose máu khi đói, hay rối loạn dung nạp glucose. Hầu hết tất cả những người bệnh đái tháo đường týp 2 đều trải qua giai đoạn tiền đái tháo đường. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự tiến triển từ TĐTĐ sang ĐTĐ týp 2 có thể được làm chậm hoặc trở về bình thường nếu phát hiện kịp thời và áp dụng các biện pháp can thiệp thích hợp. Trong số các biện pháp dự phòng, điều trị thì tiết chế ăn uống và luyện tập thể lực, điều chỉnh cân nặng và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được là những biện pháp quan trọng nhất. Bên cạnh đó có thể sử dụng một số loại thuốc chủ yếu tác động lên tình trạng kháng insulin của người TĐTĐ trong đó metformin là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả rõ rệt. Phát hiện TĐTĐ trong cộng đồng và áp dụng các biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp là rất cần thiết, có cơ sở khoa học và ý nghĩa thực tiễn. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu dự phòng ĐTĐ bằng tiết chế ăn uống, luyện tập thể lực và metformin còn chưa nhiều. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ, chỉ số kháng insulin và kết quả can thiệp người tiền đái tháo đường" nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng kháng insulin và mối liên quan với một số yếu tố ở người tiền đái tháo đường tại tỉnh Kiên Giang. 2. Đánh giá kết quả can thiệp tại cộng đồng bằng phương pháp thay đổi lối sống phối hợp với metformin ở người tiền đái tháo đường. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Qua quan sát mô tả các đối tượng TĐTĐ tại một số địa phương tỉnh Kiên Giang thuộc đồng bằng sông Cửu Long thu được một số kết quả có thể coi như là những đóng góp mới của đề tài nghiên cứu cũng như luận án. - Đối tượng TĐTĐ cũng gặp các yếu tố nguy cơ với tỷ lệ khác nhau tương tự như bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Trong đó, cao nhất là rối loạn lipid máu sau là dư cân, béo phì, ít vận động thể lực có thể là những đặc điểm riêng của đối tượng thuộc tỉnh Kiên Giang. - Đối tượng TĐTĐ cũng có những biểu hiện liên quan đến kháng insulin tương tự như giai đoạn đầu ĐTĐ týp 2 hoặc một số bệnh khác như tăng huyết áp, hội chứng chuyển hoá... trong đó chủ yếu tăng chỉ số kháng insulin và giảm độ nhạy insulin, chức năng tế bào bêta giảm ít so với chỉ số tương ứng ở nhóm chứng. - Các biện pháp can thiệp, điều trị áp dụng cho TĐTĐ là khả thi, dễ lựa chọn và cho kết quả rõ rệt. - Những trường hợp TĐTĐ được can thiệp điều trị sau 12 tháng đều cho các kết quả khả quan, có nhiều trường hợp trở về bình thường, giảm tỷ lệ tồn tại TĐTĐ so với trước điều trị mặc dù vẫn có một tỷ lệ không lớn chuyển thành ĐTĐ týp 2. Kết quả can thiệp không chỉ cải thiện tỷ lệ đối tượng TĐTĐ mà còn có tác dụng cải thiện các chỉ số kháng insulin, một số chỉ số nhân trắc, xét nghiệm cũng được cải thiện. - Kết quả nghiên cứu của đề tài có thể coi như một đóng góp cho lý luận và thực hành lâm sàng đối với TĐTĐ nói chung và dự phòng ĐTĐ týp 2 nói riêng. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang; Tổng quan tài liệu: 32 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang; Kết quả nghiên cứu: 30 trang; Bàn luận: 33 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang; Luận án có 48 bảng, 4 biểu đồ, 2 hình vẽ, 163 tài liệu tham khảo (cụ thể 31 tài liệu Tiếng Việt, 132 tài liệu Tiếng Anh).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN VĂN ĐOÀN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ, CHỈ SỐ KHÁNG INSULIN VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP NGƯỜI TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành: Nội tiết Mã số: 62 72 01 45 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 MỞ ĐẦU TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐẾ TÀI Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) biểu tăng glucose máu giới hạn rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) song chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) Tiền đái tháo đường xem rối loạn glucose máu đói, hay rối loạn dung nạp glucose Hầu hết tất người bệnh đái tháo đường týp trải qua giai đoạn tiền đái tháo đường Nhiều nghiên cứu chứng minh tiến triển từ TĐTĐ sang ĐTĐ týp làm chậm trở bình thường phát kịp thời áp dụng biện pháp can thiệp thích hợp Trong số biện pháp dự phòng, điều trị tiết chế ăn uống luyện tập thể lực, điều chỉnh cân nặng yếu tố nguy thay đổi biện pháp quan trọng Bên cạnh sử dụng số loại thuốc chủ yếu tác động lên tình trạng kháng insulin người TĐTĐ metformin nhóm thuốc sử dụng rộng rãi có hiệu rõ rệt Phát TĐTĐ cộng đồng áp dụng biện pháp dự phòng, điều trị thích hợp cần thiết, có sở khoa học ý nghĩa thực tiễn Ở Việt Nam, cơng trình nghiên cứu dự phòng ĐTĐ tiết chế ăn uống, luyện tập thể lực metformin chưa nhiều Chính vậy, chúng tơi thực đề tài "Nghiên cứu số yếu tố nguy cơ, số kháng insulin kết can thiệp người tiền đái tháo đường" nhằm hai mục tiêu: Khảo sát tình trạng kháng insulin mối liên quan với số yếu tố người tiền đái tháo đường tỉnh Kiên Giang 2 Đánh giá kết can thiệp cộng đồng phương pháp thay đổi lối sống phối hợp với metformin người tiền đái tháo đường ĐÓNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN Qua quan sát mơ tả đối tượng TĐTĐ số địa phương tỉnh Kiên Giang thuộc đồng sông Cửu Long thu số kết coi đóng góp đề tài nghiên cứu luận án - Đối tượng TĐTĐ gặp yếu tố nguy với tỷ lệ khác tương tự bệnh nhân đái tháo đường týp Trong đó, cao rối loạn lipid máu sau dư cân, béo phì, vận động thể lực đặc điểm riêng đối tượng thuộc tỉnh Kiên Giang - Đối tượng TĐTĐ có biểu liên quan đến kháng insulin tương tự giai đoạn đầu ĐTĐ týp số bệnh khác tăng huyết áp, hội chứng chuyển hoá chủ yếu tăng số kháng insulin giảm độ nhạy insulin, chức tế bào bêta giảm so với số tương ứng nhóm chứng - Các biện pháp can thiệp, điều trị áp dụng cho TĐTĐ khả thi, dễ lựa chọn cho kết rõ rệt - Những trường hợp TĐTĐ can thiệp điều trị sau 12 tháng cho kết khả quan, có nhiều trường hợp trở bình thường, giảm tỷ lệ tồn TĐTĐ so với trước điều trị có tỷ lệ khơng lớn chuyển thành ĐTĐ týp Kết can thiệp không cải thiện tỷ lệ đối tượng TĐTĐ mà có tác dụng cải thiện số kháng insulin, số số nhân trắc, xét nghiệm cải thiện - Kết nghiên cứu đề tài coi đóng góp cho lý luận thực hành lâm sàng TĐTĐ nói chung dự phòng ĐTĐ týp nói riêng BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: trang; Tổng quan tài liệu: 32 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 21 trang; Kết nghiên cứu: 30 trang; Bàn luận: 33 trang; Kết luận: trang; Kiến nghị: trang; Luận án có 48 bảng, biểu đồ, hình vẽ, 163 tài liệu tham khảo (cụ thể 31 tài liệu Tiếng Việt, 132 tài liệu Tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường bao gồm rối loạn dung nạp glucose và/hoặc rối loạn glucose đói, đối tượng có nguy cao bị ĐTĐ týp tương lai Nhiều nghiên cứu cho thấy sau 10 năm có khoảng 50% người tiền đái tháo đường chuyển sang đái tháo đường týp Tiền đái tháo đường tình trạng trung gian người bình thường bệnh nhân ĐTĐ týp Trên giới, tỷ lệ người TĐTĐ cộng đồng khác tùy thuộc lứa tuổi, giới, quốc gia, chủng tộc Việt Nam có tỷ lệ người TĐTĐ khác theo vùng miền, chủng tộc giới tính, điều phản ánh TĐTĐ có nhiều yếu tố nguy gây bệnh khác Khảo sát Phan Hướng Dương cs năm 2004 2700 người tuổi từ 30 – 64 tỉnh Kiên Giang cho thấy: Tỷ lệ mắc ĐTĐ 4,7%, rối loạn glucose đói 4,1% RLDNG máu 10,7% Các yếu tố nguy bệnh tuổi, thừa cân béo phì, THA, tiền sử gia đình bị ĐTĐ hoạt động thể lực gặp với tỷ lệ cao 1.2 Yếu tố liên quan tiền đái tháo đường Yếu tố nguy TĐTĐ tương tự ĐTĐ týp dư cân, béo, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình, chế độ ăn uống, tuổi, vận động, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng huyết áp, yếu tố nguy tim mạch khác 1.3 Cơ chế bệnh sinh tiền đái tháo đường Sinh lý bệnh TĐTĐ chủ yếu kháng insulin, biểu giảm tiết insulin tế bào bêta chưa rõ Sự phối hợp số yếu tố nguy dư cân, béo phì làm gia tăng tình trạng kháng insulin hậu làm giảm nhạy cảm insulin glucose dẫn đến tăng nồng độ glucose máu Cơ chế xác TĐTĐ khơng rõ, nhà nghiên cứu phát số gen có liên quan đến kháng insulin Chất béo dư thừa, đặc biệt mỡ vùng bụng hoạt động thể lực đề cập yếu tố quan trọng phát triển tiền đái tháo đường 1.4 Chẩn đoán tiến triển tiền đái tháo đường 1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường tiền đái tháo đường theo WHO 1999 ADA 2003 Chẩn đoán Nồng độ glucose máu tĩnh mạch Glucose máu lúc đói > 7,0 mmol/l (125 Đái tháo đường mg/dl) và/hoặc glucose máu sau nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/l) Suy giảm dung nạp glucose Glucose máu sau nghiệm pháp > 7,8 < 11,1 mmol/l (140 - 200 mg/dl) Rối loạn glucose máu Glucose máu lúc đói: 5,6 - 6,9 mmol/l lúc đói (100 - 125 mg/dl) 1.4.2 Tiến triển tiền đái tháo đường Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy khoảng 25% người với rối loạn glucose máu đói hay rối loạn dung nạp glucose diễn tiến sang ĐTĐ týp năm, 50% trì TĐTĐ 25% trở bình thường Nhiều nghiên cứu tiến cứu gợi ý tốc độ diễn tiến sang ĐTĐ týp cao hơn, trung bình khoảng 10 - 12% năm Tốc độ diễn tiến thay đổi phụ thuộc vào cá nhân với yếu tố gen khác yếu tố môi trường TĐTĐ quan trọng chẩn đốn phòng ngừa Việc phòng ngừa thay đổi lối sống chiếm vị trí quan trọng 1.5 Điều trị tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường áp dụng biện pháp can thiệp, điều trị thích hợp thay đổi tiến triển sang ĐTĐ týp Nếu tác động có hiệu làm giảm mức độ kháng insulin kiểm sốt yếu tố nguy (YTNC) thay đổi có tác dụng dự phòng làm chậm xuất ĐTĐ týp Trong nghiên cứu DPP thực tác giả Hoa Kỳ năm, chia ngẫu nhiên có nhóm sử dụng metformin troglitazone Kết cho thấy sau tháng sử dụng metformin giảm nguy tiến triển từ RLDNG sang ĐTĐ týp thời điểm ngừng sử dụng thuốc 24,9% cải thiện đáng kể độ nhạy insulin Nghiên cứu đối tượng RLDNG tác giả Trung Quốc thực 321 đối tượng chia ngẫu nhiên thành nhóm: Nhóm chứng TĐHVLS, nhóm can thiệp gồm TCAU, LTTL có kiểm sốt nhóm sử dụng metformin 500 mg x 2v/ngày, acarbose Sau năm đánh giá tỷ lệ xuất bệnh ĐTĐ týp 34,9%; 24,6%; 12,4% 6,0% Phan Hướng Dương năm 2016 nghiên cứu người tuổi từ 30 – 59, BMI ≥ 23 kg/m mắc TĐTĐ thành phố Hải Phòng Sau tháng can thiệp có bổ sung metformin vào chế độ dinh dưỡng luyện tập thể lực giảm tỷ lệ TĐTĐ tiến triển thành ĐTĐ týp 4,9% so với 13% Tăng tỷ lệ glucose máu trở bình thường 59,8% so với 45% nhóm chứng 1.6 Kháng insulin người tiền đái tháo đường 1.6.1.Đặc điểm kháng insulin người tiền đái tháo đường Kháng insulin tình trạng insulin tạo đáp ứng sinh học bình thường Một định nghĩa khác: “Kháng insulin tình trạng suy giảm tác dụng sinh học insulin biểu gia tăng nồng độ insulin máu” Đây tiền đề ĐTĐ týp 1.7 Mơ hình HOMA2 HOMA2 mơ hình xuất phát từ thực nghiệm, máy tính mơ tính tốn Mơ hình có tính tốn đến tất yếu tố glucose qua thận, sử dụng glucose não, khác biệt KI gan mơ giảm kích thích thu nạp glucose mơ ngoại vi nên áp dụng cho đối tượng có mức glucose máu cao đến 25 mmol/L Việc đưa vào sử dụng nồng độ “insulin chun biệt” C-peptid mơ hình HOMA2 tránh - 5% sai số Mô hình HOMA2 truy cập dễ dàng, đánh giá xác nhanh chóng chức tế bào bêta (%B), độ nhạy insulin (%S) KI Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 202 đối tượng TĐTĐ sàng lọc từ 2574 trường hợp thuộc địa phương lựa chọn tỉnh Kiên Giang khoảng thời gian từ tháng 09/2012 đến tháng 10/2015 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tương ứng với mục tiêu nghiên cứu đề tài, đối tượng nghiên cứu phải thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho mục tiêu khác 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các đối tượng không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng cho nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Sử dụng phương pháp quan sát, mơ tả, so sánh nhóm nghiên cứu – chứng cho mục tiêu - Sử dụng phương pháp can thiệp, theo dõi dọc, so sánh trước sau điều trị cho mục tiêu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng cơng thức tính mẫu sau: Z α × (1 − p ) n= 1− p€2 Trong đó: - n cỡ mẫu cần thiết cho điều tra cắt ngang - p tỷ lệ kháng insulin đối tượng TĐTĐ 72% theo nghiên cứu tác giả Reaven A D - € sai số ước lượng tương đối, chọn € = 9% - Z2(1-α/2) hệ số tin cậy với mức α = 0,05 Z2(1-α/2) = (1,96)2 Dựa vào biến số lựa chọn có n = 185 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Trang thiết bị phục vụ mục tiêu nghiên cứu 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu * Thu thập số liệu đối tượng tiền đái tháo đường - Tuổi, giới tính, số nhân trắc, sinh hiệu xét nghiệm liên quan - Đặc điểm số yếu tố nguy người TĐTĐ - Đặc điểm số kháng insulin người TĐTĐ * Kết can thiệp người tiền đái tháo đường sau 12 tháng - Biến đổi số lượng đối tượng sau điều trị - So sánh số kháng insulin trước sau điều trị - Tỷ lệ đối tượng bỏ trị 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS18.0 Microsoft Excel 2010 xác định: + Giá trị trung bình (hoặc trung vị số phân bố không tuân theo luật chuẩn) tỷ lệ % + Số liệu phân bố chuẩn: So sánh giá trị trung bình quan sát test ‘t-student’ + Số liệu không phân bố chuẩn: Sử dụng test phi tham số test Wilcoxon, Mann-Whitney, Kruskal Wallis Test X2 để so sánh khác biệt tỷ lệ phần trăm Tính hệ số tương quan Các đồ thị vẽ tự động máy tính Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình đối tượng 55,55 ± 8,01 tuổi, tuổi trung bình nữ nam tương đương; tỷ lệ đối tượng nữ (66,8%) cao nam (33,2%) với p < 0,05 11 (> 120,72) 5,6% 3,5% Nhận xét: Chỉ số HOMA2-%B tính theo cặp glucose - insulin phân bố mức bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất; tính theo cặp glucose C-peptid phân bố mức bình thường chiếm tỷ lệ cao hơn; tính theo cặp glucose - insulin mức bình thường có tỷ lệ thấp so với số tương ứng nhóm chứng; tính theo cặp glucose - C-peptid nhóm nghiên cứu nhóm chứng khác biệt khơng có ý nghĩa Bảng 3.2 So sánh tỷ lệ đối tượng TĐTĐ theo mức dựa vào độ nhạy insulin hai nhóm Nhóm chứng Nhóm NC (n=90) (n=202) Giảm 150 (< 64,12) 1,1% 74,3% HOMA2-%S Bình thường 89 52 (Glucose - insulin) (64,12 - 114,64) 98,9% 25,7% Tăng (> 114,64) 0 Chỉ số Giảm (< 84,46) HOMA2-%S Bình thường (Glucose - C-peptid) (84,46 - 262,86) 72,8% 55 96,7% 27,2% (> 262,86) 3,3% 0,94 2,2% 92,1% Chỉ số p 0,05 >0,05 3,67 ± 0,87 3,30 ± 1,15 2,95 ± 0,84 >0,05 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Nhận xét: Sau điều trị, tỷ lệ đối tượng béo phì, có tăng chu vi vòng bụng khác biệt khơng có ý nghĩa; tỷ lệ đối tượng dư cân giảm; tỷ lệ 15 có THA; tỷ lệ có tăng cholesterol, có tăng triglycerid, có tăng LDL-C, có giảm HDL-C giảm có ý nghĩa Bảng 3.7 So sánh số kháng insulin trước sau điều trị (n=55) Chỉ số HOMA2-IR (Glucose - insulin) HOMA2-IR (Glucose - C-peptid) HOMA2-%B (Glucose - insulin) HOMA2-%B (Glucose - C-peptid) HOMA2-%S (Glucose - insulin) HOMA2-%S (Glucose - C-peptid) Thay đổi sau Trước ĐT Sau ĐT 1,96 ± 0,29 1,39 ± 0,32 -29,1