- Cỏc sản phụủó cú chẩn ủoỏn là rỉối, vỡốị
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi sử dụng phương phỏp mụ tả cắt ngang cú so sỏnh với nhúm khụng thiểu ốị
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cho mục tiờu 1: tớnh tỷ lệ thai thiểu ối:
Tất cả cỏc thai phụ cú thiểu ối và thoả món cỏc ủiều kiện núi trờn ủến
ủến 31 thỏng 7 năm 2009 ủều ủược chọn làm ủối tượng nghiờn cứụ Nghiờn cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang ủể xỏc ủịnh tỷ lệ thai thiểu ốị
Tỷ lệ thiểu ối(%) = Tổng số thai thiểu ối/ Tổng sốủẻ x 100
Cho phần 2 của mục tiờu 1 và mục tiờu 2 (xỏc ủịnh yếu tố nguy cơ
và nghiờn cứu cỏc phương phỏp xử trớ):
Áp dụng cụng thức dựng cho nghiờn cứu mụ tả cắt ngang với giả thiết nghiờn cứu cú ủộ tin cậy Z(1-α/2) là 95% và ủộ sai lệch kết quả là 5% thỡ số
sản phụ cần cho nghiờn cứu là: 2 2 ) 2 / 1 ( . δ α q p Z n = − Trong ủú: n: Cỡ mẫu của nhúm nghiờn cứụ
p = 0,078 (tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh ở thai thiểu ối theo nghiờn cứu của Triệu Thuý Hường [12]).
q = 1 – p
δ : là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu ủược và tỷ lệ của quần thể là 5%.
Z(1-α/2): hệ số tin cậy với giả thiết là 95% tra từ bảng phõn phối chuẩn = 1,96. Từ cụng thức trờn số thai phụ phải nghiờn cứu là: n = 111 thai phụ.
Dự kiến số thai phụ bỏ theo dừi trong lỳc nghiờn cứu là 10% 111 x 10% ≈ 11 thai phụ
Tổng số thai phụ phải nghiờn cứu: 111 + 11 = 122
Như vậy, tớnh theo cụng thức này, tổng sốủối tượng phải nghiờn cứu là 122 thai phụ.
Cỏch chọn mẫu: ỏp dụng cỏch chọn mẫu khụng xỏc suất (mẫu tiện lợi) trờn cơ sở cỏc thai phụ cú tuổi thai từ 38 tuần (tớnh theo ngày ủầu kỳ kinh cuối cựng hoặc cú siờu õm trong quý I của thai ủể xỏc ủịnh tuổi thai) trở lờn vào khoa ủẻ do cú CSNO ≤ 60mm dấu hiệu chuyển dạ và/hoặc cú chỉ ủịnh ủỡnh chỉ thai nghộn do thiểu ối cho ủến khi ủủ số lượng là 122 thai phụ.
Đối với nhúm so sỏnh: cứ 1 thai phụ cú thiểu ối ủược chọn vào nhúm nghiờn cứu sẽ chọn ngẫu nhiờn 2 thai phụ cú CSNO > 60mm, cú cựng cỏc tiờu chuẩn khỏc của nhúm nghiờn cứu vào khoa ủẻ cựng thời ủiểm hoặc ngay trước, ngay sau thai phụủược chọn vào nhúm nghiờn cứụ Như vậy, nhúm so sỏnh cú tổng số là: 244 thai phụ.
2.2.3. Yếu tố nghiờn cứu và phương phỏp thăm dũ
2.2.3.1. Biến số nghiờn cứu
- Tuổi của thai phụ: chỳng tụi phõn chia theo cỏc bậc thang cỏch nhau 5 tuổi bắt ủầu từ 18 tuổi
- Nghề nghiệp gồm: cỏn bộ (bao gồm cỏc nghề nghiệp như giỏo viờn, kỹ
sư, kế toỏn, luật sư...), làm ruộng, buụn bỏn, nội trợ.
- Nơi ở của thai phụ: chỳng tụi phõn chia theo 2 khu vực: thành thị và nụng thụn
- Tuổi thai: tớnh theo ngày ủầu kỳ kinh cuối hoặc theo siờu õm trong quý I thai kỳ.
- Tiền sử sản khoa
- Tiền sử bệnh nội ngoại khoa: bị bệnh gỡ: Tim, THA, Thận, Basedow... Cú dựng thuốc ủiều trị cỏc bệnh trờn trong thời gian mang thai khụng? Thuốc gỡ?
- Thăm khỏm khi vào viện: Nhịp tim thai (NTT), cơn co tử cung, ủiểm số (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Siờu õm : ủo cỏc kớch thước của thai và phần phụ, ủo CSNỌ - Theo dừi biến ủộng nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa - Kết quả của cỏc test thăm dũ
- Cỏch ủẻ, chỉủịnh của cỏc can thiệp sản khoa, chỉủịnh mổ lấy thaị - Đặc ủiểm sơ sinh: giới tớnh, cõn nặng, Apgar sau 1 phỳt, sau 5 phỳt, biểu hiện của hội chứng Clifford, mức ủộ (nếu cú), bệnh sơ sinh, tỡnh trạng sơ
sinh khi ra viện.
- Đặc ủiểm nước ối: số lượng, màu sắc - Đặc ủiểm của bỏnh rau, dõy raụ
2.2.3.2. Cỏc tiờu chuẩn cú liờn quan ủến nghiờn cứu
Biến ủộng nhịp tim thai [7]
Nhịp tim thai bỡnh thường :
- Nhịp tim thai cơ bản dao ủộng từ 120-160 lần/ phỳt - Biờn ủộ dao ủộng: 5 – 25 nhịp/phỳt.
- Tần số dao ủộng: 2 – 6 chu kỳ/phỳt.
- Cú nhịp tim thai tăng: Là sự gia tăng nhất thời của nhịp tim thai, cú biờn ủộ ớt nhất là 15 nhịp/phỳt và kộo dài ớt nhất 15 giõy, thường xuất hiện sau cửủộng của thai chứng tỏ tỡnh trạng khoẻ mạnh của thaị
Nhịp tim thai khụng bỡnh thường:
- Nhịp tim thai cơ bản nhanh: > 160lần/phỳt. - Nhịp tim thai cơ bản chậm: < 120lần/phỳt.
- Nhịp tim thai phẳng: biờn ủộ dao ủộng < 5nhịp/phỳt.
- Nhịp tim thai chậm sớm (DIP I): trờn Monitor xuất hiện nhịp tim thai chậm nhất khi cơn co tử cung cú cường ủộ cao nhất (ủỉnh thấp nhất của
ủường ghi nhận nhịp tim thai và ủỉnh cao nhất của cơn co tử cung nằm trờn một ủường thẳng.
- Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II): Nhịp tim thai chậm nhất vào thời
ủiểm sau khi cơn co cú cường ủộ cao nhất là 21 giõy trở lờn (ủỉnh thấp nhất của ủường ghi nhận nhịp tim thai nằm sau ủỉnh cao nhất của cơn co tử cung. Sau khi hết cơn co nhịp tim thai vẫn tiếp tục chậm.
- Nhịp tim thai chậm thay ủổi (DIP biến ủổi): nhịp tim thai chậm xuất hiện một cỏch tự phỏt khụng liờn quan ủến cơn co tử cung và bất ủịnh.
Hội chứng Clifford: [6]
+ Clifford ủộ I biểu hiện:
Bong da, da nhăn nheọ
Gầy do lớp mỡ dưới da giảm.
Lụng, múng tay, múng chõn dàị
Mắt mở to, cú vẻ lo sợ.
Cỏc dấu hiệu tuần hoàn, hụ hấp bỡnh thường.
+ Clifford ủộ II biểu hiện: Cú dấu hiệu Clifford ủộ I và kốm cỏc dấu hiệu sau:
Nước ối và cuống rốn xanh bẩn.
Cú biểu hiện rối loạn tuần hoàn, nhịp tim thai thay ủổi, xuất hiện DIP II liờn tục, chỉ số Apgar sau ủẻ < 7 ủiểm.
+ Clifford ủộ III biểu hiện: Cú dấu hiệu Clifford ủộ II kốm theo cỏc biểu hiện sau:
Màng ối, dõy rốn, da thai vàng ỳa lẫn phõn xụ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Suy hụ hấp nặng.
Cứng khớp.
Thai kộm phỏt triển trong tử cung
Cú nhiều ủịnh nghĩa về thai kộm phỏt triển trong tử cung ủược ủưa ra, nhưng phần lớn ủều chấp nhận là trọng lượng thai nhỏ hơn ủường thứ 10 percentil của tuổi thai [41], [75].
Siờu õm chẩn ủoỏn là phương phỏp cú giỏ trị và nhanh chúng dựa trờn cơ sở ủối chiếu với biểu ủồ phỏt triển cõn nặng theo tuổi thai:
• Đo kớch thước phần bụng thai ủể chẩn ủoỏn cõn nặng (hiện ủược nhiều tỏc giả ỏp dụng vỡ mối tương quan cao- hệ số tương quan r từ
0,8 ủến 0,9).
• Đối chiếu với biểu ủồ phỏt triển cõn nặng theo tuổi thai ủể xỏc ủịnh
Cõn nặng thai (n) tương ứng với cỏc ủường bỏch phõn Tuổi thai (tuần) BP 5 BP 10 BP 50 BP 90 BP 95 Đường kớnh trung bỡnh bụng (mm) 38 2363,8 2508,2 3014,5 3520,8 3665,2 102,3 39 2506,3 2651,5 3160,5 3669,5 3814,7 105,5 40 2613,4 2759,2 3270,5 3781,8 3927,6 106,6 41 2643,8 2789,7 3301,4 3813,1 3959,1 108,4 42 2613,3 2758,0 3265,5 3773,0 3917,7 107,4 43 2552,2 2694,7 3194,5 3694,3 3836,8 106,1 (Trớch tài liệu tham khảo [8]) Mắc bệnh sơ sinh: - Cú mắc bệnh: là những trường hợp sơ sinh bị mắc cỏc bệnh như: Tắc ruột do phõn xu, phổi khụng trưởng thành, viờm phổi, chảy mỏu phổi…v.v. - Khụng mắc bệnh: Là những trường hợp sơ sinh hoàn toàn khoẻ mạnh.
Chỉ số Apgar: Cỏch tớnh chỉ số dựa theo bảng sau: [6] Cỏc dấu hiệu lõm sàng 0 ủiểm 1 ủiểm 2 ủiểm Tiếng khúc (chức năng hụ hấp) Khụng khúc Khúc rờn yếu Khúc to Nhịp tim (chức năng tuần hoàn) Khụng ủập hay rời rạc dưới 100 lần/phỳt >100lần/phỳt Màu sắc da Tỏi nhợt Tớm cỏc ủầu chi
và quanh mụi Hồng hào Trương lực cơ Nhẽo Co gấp cỏc chi yếu Co gấp cỏc chi mạnh Phản xạ khi ủưa ống hỳt ủể hỳt dịch Khụng ủỏp ứng Đỏp ứng yếu, nhăn mặt Đỏp ứng tốt (ho hay hắt hơi) Sốủiểm tổng cộng của chỉ số = 10
Chỉ số Bishop ủược tớnh như sau [3]:
Điểm số
0 1 2 3
Độ mở (cm) < 2 2 - 4 > 4
Độ dài (cm) > 2 1 - 2 < 1 Mật ủộ Rắn Trung bỡnh Mềm
Tư thế Sau Trung gian Trước
Phõn xu trong nước ối (ối nhuộm phõn xu):
Bỡnh thường nước ối cú màu trắng trong hoặc hơi ủục. Khi cú biểu hiện tống phõn xu ra buồng ối làm cho nước ối cú màu xanh.
2.2.3.3. Phương phỏp thăm dũ
Phương tiện sử dụng trong nghiờn cứu
Mỏy siờu õm SIEMEN. Đầu dũ rẻ quạt (convex transducer) phỏt ra nguồn siờu õm cú tần số 3,5MHz, vận tốc súng siờu õm là 1540m/s. Nguồn siờu õm ủược phỏt ra giỏn ủoạn. Phương phỏp siờu õm cỏch B, nhỡn hỡnh ảnh tức thỡ (real – time).
Kỹ thuật siờu õm ủo CSNO:
Do những ưu ủiểm của phương phỏp ủo CSNO so với ĐSTĐNO như ủó trỡnh bày ở trờn nờn trong nghiờn cứu này chỳng tụi chọn phương phỏp nàỵ
Tư thế thai phụ và thầy thuốc trong khi làm siờu õm
Thai phụ nằm ngửa trờn bàn, hai chõn duỗi thẳng. Tư thế nằm ngang, thoải mỏị Toàn bộ vựng bụng ủược bộc lộ rừ, bụi gel dẫn õm.
Thầy thuốc ngồi bờn trỏi của thai phụ trong quỏ trỡnh ủọ
Chia tử cung ra 4 gúc: bằng hai ủường thẳng vuụng gúc với nhau: Một ủường thẳng dọc ủi qua trục dọc giữa của cơ thể thai phụ.
Một ủường thẳng ủi ngang qua ủiểm giữa của chiều cao tử cung (tớnh từ ủỏy tử cung ủến bờ trờn khớp vệ).
4 gúc lần lượt ủược gọi tờn là gúc dưới phải, gúc trờn phải, gúc dưới trỏi, gúc trờn trỏị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kỹ thuật ủo chỉ số nước ối
Động tỏc cầm ủầu dũ siờu õm giống như ủo ĐSTĐNO nghĩa là ủầu dũ luụn luụn thẳng gúc với mặt sàn nhà và song song với trục dọc cơ thể của thai phụ. Tiến hành ủo ĐSTĐNO ở mỗi gúc phần tư của tử cung (gúc trờn phải,
gúc dưới phải, gúc trờn trỏi, gúc dưới trỏi). Tổng ĐSTĐNO ở 4 gúc phần tư
tử cung chớnh là CSNỌ Đơn vị tớnh bằng milimet. Khi ủo ĐSTĐNO phải loại trừ dõy rốn và phần thaị
2.2.4. Cỏch xử trớ tỡnh trạng thiểu ối
2.2.4.1. Đối với những trường hợp thiểu ối khi vào cú ủiếm số Bishop < 7 khụng cú chống chỉủịnh gõy chuyển dạ:
Thực hiện test khụng tỏc ủộng và tỏc ủộng (nỳm vỳ và/hoặc test oxytocin): - Nếu test dương tớnh, cú biểu hiện thai suy ĐCTN bằng mổ lấy thaị - Nếu test õm tớnh Gõy chuyển dạ bằng Misoprostol (Alsoben). Cỏch
tiến hành như sau: ngậm dưới lưỡi 50àg Misoprostol (Alsoben) mỗi 4giờ, theo dừi Monitoring sản khoa:
• Nếu cú biểu hiện thai suy do dựng Misoprostol chỉủịnh mổ lấy thaị
• Nếu khụng cú biểu hiện thai suy tiếp tục sử dụng Misoprostol cho ủến khi chỉ số Bishop ủạt ≥ 7 ủiểm: Trờn monitoring
Cơn co tử cung phự hợp ủộ xoỏ mở CTC tiếp tục theo dừi như một cuộc ủẻ thường.
Nếu cơn co chưa ủạt: bấm ối, theo dừi Monitoring sản khoa và truyền Oxytocin nếu cơn co vẫn chưa ủạt.
Khi bấm ối: Nếu ối xanh bẩn + tim thai biến ủổi: CĐ mổ lấy thaị
Nếu ối bỡnh thường theo dừi Monitoring sản khoa, nếu cơn
ủau chưa ủạt thỡ truyền Oxytocin theo dừi cho ủến khi sản phụ ủẻ ủược qua
Nếu trong quỏ trỡnh truyền Oxytocin cú xuất hiện bất thường về
tim thai, cơn co gõy nguy hiểm ủến tỡnh trạng thai và mẹ CĐ mổ lấy thai hoặc ủẻ can thiệp (forceps hoặc ventoux) nếu ủủủiều kiện.
2.2.4.2. Trường hợp khi vào ủiểm số Bishop ủạt ≥ 7: xử trớ như sau khi dựng Misoprostol ủạt ủược chỉ số Bishop ủạt ≥ 7 ủiểm.
2.2.5. Phương phỏp tiến hành nghiờn cứu
Thai phụ vào khoa ủẻ ủược chẩn ủoỏn là thiểu ối ủược siờu õm lại bằng mỏy siờu õm của khoa ủẻ, do người tiến hành nghiờn cứu thực hiện.
- Khỏm tỡnh trạng của thai phụ khi vào phũng ủẻ
o Khai thỏc tiền sử, bệnh sử
o Khỏm toàn trạng:
o Khỏm sản khoa: khỏm ngoài: Ngụi thai, tim thai, cơn co tử cung..
• Thăm õm ủạo: ủỏnh giỏ chỉ số Bishop, ủộ xoỏ mở CTC..
o Quan sỏt, ghi nhận cỏc diễn biến tiếp theo quỏ trỡnh thai phụ ủược theo dừi, xử trớ tại khoa ủẻ cho ủến khi kết thỳc cuộc ủẻ, theo dừi tỡnh trạng trẻ sơ sinh cho ủến khi ra viện.
2.2.6. Phương phỏp thu thập số liệu
- Lập bệnh ỏn nghiờn cứu ủể thu thập số liệu xõy dựng dựa trờn mục tiờu nghiờn cứu, biến số nghiờn cứụ
- Thu thập số liệu nghiờn cứu dựa vào việc khỏm cho thai phụ khi vào khoa ủẻ bệnh viện Phụ sản trung ương và theo dừi trong quỏ trỡnh chuyển dạ ủẻ của thai phụ và sơ sinh cho ủến khi ra viện.
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});