Bệnh án sản khoa tiền sản giật nặng, thai lần 3 (PARA 1101) 24 tuần 6 ngày, VMC 2 lần

BỆNH ÁN SẢN KHOA I HÀNH CHÍNH  Họ tên: NGUYỄN T P  Giới tính: nữ  Ngày sinh: 1989 (33 tuổi)  Dân tộc: Cơ tu  Nghề nghiệp: Nội trợ  Địa chỉ:  Ngày vào viện: 8h ngày 11/11/2022  Ngày làm bệnh án: 19h ngày 11/11/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau đầu/ thai 24 tuần ngày Quá trình bệnh lý: :  Sản phụ mang thai lần 3, PARA 1101 (sinh mổ) Kỳ kinh cuối không nhớ Siêu âm tháng đầu, ngày sinh dự đoán 27/02/2023, đến thai 24 tuần ngày  Trong trình mang thai, sản phụ khám thai theo lịch hẹn, chưa phát bất thường gì, tiêm đầy đủ vaccin uốn ván, bổ sung sắt, canxi acid folic, tăng 8kg so với trước mang thai Khám thai 24 tuần, phát HA 140/90mmHg (không rõ huyết áp nền), chẩn đoán tăng huyết áp thai kì, thời điểm thăm khám sản phụ khơng ghi nhận triệu chứng lâm sàng bất thường khác khơng có điều trị  Sáng ngày nhập viện, sau ngủ dậy, sản phụ xuất triệu chứng đau đầu đột ngột, đau âm ỉ liên tục kèm nặng mí mắt, tăng dần, nặng chân tay Đến khám Bệnh viện Phụ Sản Nhi Đ lúc 8h ngày 11/11/2022  Ghi nhận lúc nhập viện:  Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc  Da niêm mạc hồng  Phù toàn thân  Đau đầu, khơng nhìn mờ  Tim phổi thường  Bụng mềm, không đau thượng vị, không đau hạ sườn phải  Tử cung gò nhẹ  Tim thai 140l/p  Âm đạo không dịch, không máu Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 190/110 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút  Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Tiền sản giật nặng/ Thai rạ (1101) 24 tuần ngày/ VMC Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa ** Xử trí: - Magnesi sulfat Kabi 15%/10ml x ống - Nifedipin T20 retard 20mg x viên III TIỀN SỬ Bản thân: a Phụ khoa: - Bắt đầu thấy kinh năm 10 tuổi - Kinh đều, chu kỳ kinh nguyệt 30 ngày, hành kinh 4-5 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không đau bụng hành kinh - Không máu âm đạo thai kỳ  Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý phụ khoa b Sản khoa -   Lấy chồng năm 23 tuổi -   PARA 1101 + Năm 2014, bé đầu, sinh mổ, đủ tháng 39 tuần, cân nặng lúc sinh kg.Trong q trình mang thai khơng phát bất thường, sản phụ yêu cầu mổ chủ động + Năm 2020, mang thai bé thứ 2, phát tăng huyết áp chẩn đoán tiền sản giật nặng vào tuần thứ 25, định mổ lấy thai Trẻ sau sinh Sau thời kỳ hậu sản, huyết áp trở bình thường + Khơng có tiền sử nạo phá thai sẩy thai trước đó.  -   Khơng té ngã q trình mang thai III TIỀN SỬ c Nội khoa: -       Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý nội khoa đái tháo đường, tăng huyết áp hay bệnh lý thận, tim mạch -       Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn -       Không hút thuốc hay uống rượu bia… d Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Gia đình: Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc  Da, niêm mạc hồng  Phù toàn thân, phù trắng mềm ấn lõm Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 160/100 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 21 lần/phút  Khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ  Hạch ngoại biên không sờ chạm  Chiều cao: 145 cm, cân nặng: 52 kg ( trước mang thai), BMI: 24.73 kg/m2  Cân nặng tại: 60kg IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Khám chuyên khoa: a Khám vú:  Hai vú cân xứng  Núm vú to, vú không căng, không đau  Quầng vú sẫm màu, không sẹo, không u cục b Khám bụng:  Tử cung hình bầu dục , trục trung gian  Đường dọc sẫm màu  Bụng có sẹo mổ cũ hạ vị, ngang, dài 12cm, không sưng, Không đau  BCTC/VB: 22/88cm  Cơn go tử cung nhẹ  Tim thai: 130 lần/phút c Khám sinh dục:  Âm hộ, quan âm đạo bình thường  Tầng sinh mơn mềm  Khung chậu: bình thường  Khám trong: tại, sản phụ âm đạo không máu, không tiết dịch bất thường nên không thám sát IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Cơ quan: a Tuần hồn:  Khơng hồi hộp, đánh trống ngực  Tim đều, T1, T2 rõ  Mạch quay đều, rõ, trùng nhịp tim b Hô hấp:  Không ho, khơng khó thở  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở  Rì rào phế nang nghe rõ  Phổi khơng nghe rales c Tiêu hóa:  Khơng buồn nôn, không nôn  Bụng mềm, không đau  d Tiết niệu  Không tiểu buốt, tiểu rắt  Nước tiểu vàng trong, 1000ml/ ngày e Thần kinh:  Đau đầu âm ỉ  Khơng có dấu thần kinh khu trú f Các quan khác:  Không hoa mắt, khơng nhìn mờ  Cơ quan khác chưa phát bất thường Đông máu:  Các chức đông máu giới hạn bình thường Nhóm máu: nhóm máu O, Rh+ Xét nghiệm miễn dịch:  HBsAg  (-)  HIV Ag/Ab (-)  HCVAb  (-)  TPHA  (-) Sinh hóa máu: Định lượng Creatinin 69 µmol/L Định lượng Acid Uric 465   µmol/L Định lượng Glucose 3.57 mmol/L Định lượng Ure máu 4.5 mmol/L Đo hoạt độ ALT 32 U/L Đo hoạt độ AST 20 U/L Bilirubin tồn phần 6.4 µmol/L Bilirubin trực tiếp 1.5 µmol/L Đo hoạt độ LDH 284 U/L Định lượng Protein toàn phần Định lượng albumin 51 g/L 26.8 g/L Tổng phân tích nước tiểu: S.G(tỷ trọng) 1.025 (1.015-1.025) PH 6.5 (4.8-7.4) Leukocytes (-) (