Bệnh án gãy hở đầu dưới xương quay và mỏm trâm trụ t độ iiia hp ngày thứ 2 khâu nối gân gấp cổ tay quay t

; I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: L T N H Tuổi: 24 tuổi Giới: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công nhân Địa chỉ: Ngày làm vào viện: 16h01 ngày 22/10/2022 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 24/10/2022 II BỆNH SỬ: Lý vào viện: Đau tay T sau tai nạn giao thơng Q trình bệnh lý: Cách nhập viện 2h, bệnh nhân bị tai nạn giao thông, đập tay T xuống đường, tay lái xe đè vào vùng cẳng tay cổ tay T Sau tai nạn, có vết thương hở cổ tay T, sưng đau vùng đầu cẳng tay cổ tay T nên bệnh nhân vào trạm Y tế địa phương để xử lý vết thương: bệnh nhân rửa cầm máu vết thương, nẹp gỗ cố định cẳng - ; bàn tay T Sau bệnh nhân đến khám Bệnh viện Đ Sau tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng nơn, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng đau bụng, khơng đau vị trí khác Ghi nhận lúc vào viện: (16h01 ngày 22/10/2022): - Toàn thân:  Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS: 15đ  Da niêm mạc hồng, xây sát da nhiều nơi  Hệ thống mạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không lớn  Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 45kg Chiều cao: 156cm - Các phận:  Đau hạn chế vận động cẳng tay - cổ tay T, vết thương cổ tay T khoảng 4cm, ổ gãy thông với vết thương, sưng đau biến dạng cổ tay T, mạch mu tay T (+) ;  Khơng đau đầu, khơng có dấu thần kinh khu trú  Bụng mềm, không chướng, không u cục, gan lách không sờ thấy  Tim  Phổi thơng khí rõ  Các quan khác chưa phát dấu hiệu bất thường Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: TD gãy hở độ III cổ tay T sau tai nạn giao thông - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: TD tổn thương gân Diễn biến bệnh phòng: - 16h01 - 22h30 ngày 22/10: Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, GLS : 15đ, khơng có dấu thần kinh khu trú, vết thương phức tạp vùng cổ tay T khoảng 4cm, đứt gân gấp cổ tay quay T - 22h30 ngày 22/10: Bệnh nhân chuyển mổ khâu nối gân gấp cổ tay quay T - 23/10 - 24/10/2022: Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, vết mổ dịch thấm băng ít, mạch quay tay T bắt III TIỀN SỬ Bản thân: - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc ; - Không mắc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS : 15đ - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Da niêm mạc hồng hào, xây sát da nhiều nơi - Đồng tử 2mm, PXAS (+) bên - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ; - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy; Cơ quan: a Cơ-xương khớp: - Đau vùng đầu cẳng tay - cổ tay T, hạn chế vận động cổ tay T, bó bột cố đinh cẳng - bàn tay T ; - Vết mổ vùng cổ tay T khoảng 4cm: sạch, dịch máu thấm băng ít, vùng da xung quanh khơng đỏ - Chi ấm, mạch quay bên bắt rõ - Chiều dài tương đối bên = 27cm - Chiều dài tuyệt đối bên = 25cm - Khơng tê bì, dị cảm, cảm giác nơng sâu bình thường - Tay T: Các ngón tay 2,3,4,5 vận động bình thường, hạn chế vận động gấp ngón - Tay P: Chưa phát bất thường b Thần kinh - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng nơn, khơng buồn nơn - Khơng có dấu thần kinh khu trú c Tim mạch: - Không hồi hộp đánh trống ngực; - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái; ; - Nhịp tim rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ; - Chưa nghe âm bệnh lí; d Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, đau ngực vùng gian sườn 4,5 bên P - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không bầm tím, khơng sẹo mổ cũ; - Rung hai phổi; - Gõ trong, hai bên; - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales e Tiêu hóa: - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường; - Bệnh nhân khơng nuốt khó, khơng ợ hơi, ợ chua; ; - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, khơng bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ; - Gan lách không sờ chạm; f Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt tiểu đêm; - Nước tiểu màu vàng trong; - Hố thắt lưng hai bên cân đối, khơng u cục, khơng bầm tím, không sẹo mổ cũ; - Cầu bàng quang (-); - Chạm thận(-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-); - Ấn điểm niệu quản trên, không đau g Các quan khác: Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ( 22/10/2022) ; Kết Đơn vị Giá trị tham chiếu WBC 9,36 G/L - 10 NEU 4,61 G/L 1,63 - 6,96 RBC 4,31 T/L 3,5 - 5,5 HGB 150 G/L 120 - 160 PLT 176 G/L 150 - 450 X - Quang: - Hình ảnh gãy đầu xương quay mỏm trâm trụ T - Hình ảnh tim phổi bình thường VI.TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 24 tuổi vào viện đau, hạn chế vận động cẳng - cổ tay T sau tai nạn giao thông Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng ghi nhận số hội chứng dấu chứng sau: a Dấu chứng gãy hở đầu xương quay mỏm trâm trụ T: - Đau, sưng nề cổ tay T - cẳng tay T - Biến dạng cổ tay T ; - Vết thương phức tạp cổ tay T khoảng cm, đứt gân gấp cổ tay quay khâu nối, vết thương thông với ổ gãy - Hạn chế vận động cổ tay T - Xquang: Gãy đầu xương quay mỏm trâm trụ T b.Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ phẫu thuật nối gân gấp cổ tay quay T: - Vết mổ sạch, dịch máu thấm băng - Mạch quay T bắt rõ - Tay T: ngón 2,3,4,5 vận động bình thường, ngón hạn chế vận động gấp c Dấu chứng có giá trị khác: - Cảm giác nơng sâu tay T bình thường * Chẩn đốn sơ Bệnh chính: TD gãy hở đầu xương quay mỏm trâm trụ T/ hậu phẫu nối gân gấp cổ tay quay ngày thứ Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa Biện luận: a Bệnh chính: - Bệnh nhân nữ, 24 tuổi vào viện đau, hạn chế vận động cẳng - cổ tay T sau tai ; nạn giao thông Qua thăm khám lâm sàng, có sưng đau, biến dạng hạn chế vận động cổ tay T, vết thương phức tạp khoảng cm thơng với ổ gãy, có đứt gân gấp cổ tay quay khâu nối Xquang có gãy đầu xương quay mỏm trâm trụ T nên em chẩn đoán gãy hở đầu xương quay mỏm trâm trụ T, phân loại gãy hở theo Gustilo, bệnh nhân có tổn thương phần mềm phức tạp, nhiên xương cịn che phủ thích hợp nên em phân độ IIIa - Bệnh nhân có vết thương cổ tay T khoảng 4cm, mở vết thương thấy đứt gân gấp cổ tay quay, nơi bám tận, nên định khâu nối gân gấp cổ tay phù hợp b Về biến chứng: - Hiện bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ khâu nối gân gấp cổ tay quay T : vết mổ sạch, dịch máu thấm băng ít, chưa thấy sưng đỏ vùng da xung quanh nên em nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng vết mổ - Hiện qua thăm khám mạch quay bên bắt rõ, không thấy rối loạn cảm giác vận động vùng cổ tay, bàn tay T nên không nghĩ đến tổn thương thần kinh, mạch máu bệnh nhân Chẩn đốn xác định: ; - Bệnh : Gãy hở đầu xương quay mỏm trâm trụ T độ IIIa/ HP ngày thứ khâu nối gân gấp cổ tay quay T - Bệnh kèm: Không - Biến chứng : Chưa VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị chung: - Cố định vùng cẳng - bàn tay - Dùng giảm đau - Dùng kháng sinh Điều trị cụ thể: - Syntarpen 1g x lọ / ngày, chia - Paracetamol 500mg x viên/ ngày - Tiếp tục bó bột cố định cẳng - bàn tay T VIII TIÊN LƯỢNG Tiên lượng gần : Khá - Bệnh nhân sau mổ, vết thương ổn nhiên ngón bên T hạn chế vận động gấp nên cần theo dõi thêm Tiên lượng xa: Khá - Bệnh nhân có vết thương hở, nguy nhiễm trùng, từ ảnh hưởng đến trình liền xương IX DỰ PHỊNG: ; - Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng - Nghỉ ngơi giường, vận động nhẹ nhàng - Chăm sóc vết thương ngày