NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỨT MUỘN GÂN DUỖI BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY ĐẶT NẸP MẶT GAN

Bệnh viện Trung ương Huế Báo cáo trường hợp NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐỨT MUỘN GÂN DUỖI BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY ĐẶT NẸP MẶT GAN Hồ Mẫn Trường Phú1*, Nguyễn Thanh Long1, Nguyễn Đặng Huy Nhật1 DOI: 10.38103/jcmhch.2021.68.16 TÓM TẮT Nắn chỉnh xương quay phương pháp mổ hở kết hợp xương bên đặt nẹp mặt gan kĩ thuật phổ biến bệnh viện từ tuyến tỉnh đến tuyến trung ương thực điều trị gãy đầu xương quay mà bảo tồn, có báo cáo biến chứng gặp phải cố định lại ổ gãy xương quay đặt nẹp mặt gan Tổn thương gân duỗi biến chứng gặp đặt nẹp mặt gan, y văn ghi nhận trường hợp tổn thương nhiều gân duỗi sau cố định đặt nẹp mặt gan điều trị gãy đầu xương quay Tại Bệnh viện Trung ơng Huế từ trước đến chưa có báo cáo ghi nhận tổn thương gân duỗi sau kết hợp xương đầu xương quay đặt nẹp mặt gan Trong báo cáo chúng tơi xin trình bày trường hợp bênh nhân tổn thương gân duỗi dài ngón cái, duỗi chung duỗi riêng ngón trỏ sau kết hợp xương nẹp vis đầu xương quay đặt mặt gan khoảng năm Từ khóa: Gãy đầu xương quay, mổ hở kết hợp xương bên trong, đặt nẹp mặt gan ABSTRACT MULTIPLE RUPTURES OF EXTENSOR TENDONS AFTER OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION WITH VOLAR PLATING OF DISTAL RADIUS FRACTURE: A CASE REPORT Ho Man Truong Phu1*, Nguyen Thanh Long1, Nguyen Dang Huy Nhat1 Open reduction and internal fixation with volar plating of distal radius fracture are becoming gradually popular from the provincial to center hospital, but there are very few reports of complications ofvolar plating of distal radius fractures Extensor tendon injuries are a rare complication of volar plating Currently, rare medical reports documented multiple injuries of extensor tendons after volar plating of distal radius fractures.Until now, at Hue Central Hospital, there has been no report on extensor tendons damage followed by volar plating of distal radius fractures In this report, we illustrate a case of injuries extensor pollicis longus, index finger extensor, and extensor digiti minimi tendon that underwent fixation with volar plating of distal radius fracture years ago Key words: Distal radius fracture, Open reduction and internal fixation, volar plating Bệnh viện Trung ương Huế sở - Ngày nhận (Received): 05/3/2021; Ngày phản biện (Revised): 08/4/2021; - Ngày đăng (Accepted): 27/4/2021 - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Mẫn Trường Phú - Email: bsnttrph@yahoo.com; SĐT: 0913495833 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021 111 Nhân trường hợp đứtBệnh muộn viện gânTrung duỗi bàn ươngtay Huế I ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương quay loại gãy thường gặp chi trên,có khoảng 650.000 ca năm Mỹ, điều trị bảo tồn nắn chỉnh bó bột thường định cho ổ gãy không di lệch di lệch ổ gãy vững Phẫu thuật thường định cho ổ gãy di lệch, vững, tổn thương mặt khớp, phương tiện để cố định lại ổ gãy đầu xương quay thường dùng đinh K, nẹp vis [1,2] Tất phương tiện sử dụng biến chứng sau mổ báo cáo bao gồm: ổ gãy di lệch, đặt nẹp sai vị trí, cứng khớp, nhiễm trùng, tổn thương mơ mềm xung quanh [3] Trên giới, y vănhiếm ghi nhậncác trường hợp tổn thương nhiều gân duỗisau cố định đặt nẹp mặt gan điều trị gãy đầu xương quay Vì vậy, chúng tơi trình bày nhân trường hợp tổn thương đứt muộn gân duỗi vis nhô sau cố định ổ gãy đầu xương quay đặt nẹp mặt gan II CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 23 tuổi, tháng năm 2018 bệnh nhân bị tai nạn giao thơng với chẩn đốn gãy kín đầu xương quay điều trị kết hợp xương nẹp vis đầu xương quay đặt mặt gan bệnh viện tuyến trước Sau mổ bệnh nhân gấp duỗi nhẹ, khơng có dấu hiệu tổn thương gân, thần kinh, mạch máu Sau tuần bệnh nhân bắt đầu xuất dấu hiệu hạn chế duỗi ngón I, II Bệnh nhân có khám chẩn đốn hạn chế vận động sau kết hợp xương định tập phục hồi chức Ngày 6/2/2020 bệnh nhân nhập viện khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Thần Kinh Sọ Não, Bệnh viện Trung Ương Huế - sở với chẩn đoán phương tiện nẹp vis đầu xương quay bệnh nhân hạn chế duỗi ngón I, II nghi ngờ dính gân gấp vị trí vết mổ cũ Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật tháo phương tiện kết hợp xương bao gồm nẹp khoá đầu xương quay vis khoá Nẹp gồm lỗ khoá, lỗ thường, bắt vis khoá 3.5 vis thường, bắt nhô khỏi vỏ xương, kèm 112 vis cắt khơng có cỡ vừa Đánh giá ổ gãy liền, phần mềm xung quanh xơ sẹo dính bao gân gấp nên chúng tơi định giải phóng gân gấp ngón dài gấp ngón trỏ mà không mở thêm đường mổ mặt mu kiểm tra gân duỗi Sau mổ bệnh hạn chế duỗi ngón I, II tiến hành chụp MRI với kết tụ dịch bao gân gấp ngón I, liên tục đoạn gân duỗi dài ngón I, II đoạn ổ gãy xương quay Chúng tiến hành phẫu thuật lần khảo sát gân duỗi bàn tay, hình ảnh mổ (hình 3) cho thấy vị trí phía sau nẹp viêm xơ dính, đoạn gân duỗi dài ngón I, II, kiểm tra chỗ thấy vị trí vis nằm đường gân duỗi dài ngón duỗi trỏ Chúng tơi tiến hành đặt đũa plastic ngón I,II cách tận dụng ống hút nhớt số 10 giúp tạo đường hầm cho lần ghép gân hướng dẫn tập phục hồi chức tích cực chống cứng khớp bàn ngón tay Sau tháng bệnh nhân phẫu thuật rút bỏ đũa plastic ghép ghân gân duỗi dài ngón I, II qua đường hầm gân đoạn gân duỗi chung dài ngón IV,V chân phải (hình 4) Kiểm tra mổ (hình 5) độ căng gân ghép tư gân duỗi ngón I,II tốt Sau mổ bênh nhân cố định nẹp bột tập vấn động thụ động tuần sau mổ Sau tuần, bệnh nhân tập vận động chủ động động tác cầm, nắm, bóp bóng Hình 1: Xquang phương tiện nẹp vis xương quay khoảng năm Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021 Bệnh viện Trung ương Huế Hình 2: Hạn chế duỗi ngón I, II sau mổ kết hợp xương năm Hình 3: Tổn thương gẫn duỗi dài ngón I, II mổ tiến hành đặt đũa plastic Hình 4: Ghép gân duỗi sau ghép tháng Hình 5: Tư ngón tay mổ sau ghép gân duỗi Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021 113 viện Huế Nhân trường hợp đứtBệnh muộn gânTrung duỗi ương bàn tay Bảng 1: Bảng biên độ vận động bàn ngón tay theo Hội chỉnh hình Hoa Kỳ Khớp Khớp bàn - ngón Khớp ngón gần Khớp ngón xa Vận động Độ Co 90 Duỗi 45 Co 100 Duỗi Co 90 Duỗi III BÀN LUẬN Các báo cáo gần biến chứng đặt nẹp vis mặt gan lên đến 36% [4,5] Tổn thương thứ phát gân có liên quan lớn đến việc đặt sai phương tiện vị trí nẹp vis, vis dài, hướng vis, thao tác sử dụng mũi khoan.Trong báo cáo, gân duỗi ngón dài gân thường xuyên bị tổn thương phẫu thuật đầu xương quay đặt nẹp mặt gan, đứt gân duỗi ngón dài khơng chấn thương hay bệnh lý báo cáo lồi củ lister’s gồ nhọn [6] Mặt khác, tổn thương gân duỗi riêng ngón trỏ gân duỗi chung ngón phổ biến [7,8] Wei et al 2013 [9] báo cáo, cách đặt nẹp mặt gan thường gây bệnh lý thần kinh ngoại biên hội chứng ống cổ tay sau mổ, tổn thương gân có mối liên quan nhiều đến đặt nẹp mặt mu Azzi et al [10] báo cáo cho thấy đứt gân đặt nẹp mặt gan có 1,5% bao gồm gân gấp gân duỗi Tác giả báo cáo tổn thương gân duỗi ngón dài 0,8% có 0,02% tổn thương gân duỗi chung ngón.Khi kiểm tra C-arm mổ phim X Quang sau mổ cho thấy số yếu tố nguy gân lồi đầu vis, nẹp đặt sai vị trí Việc tháo nẹp sớm khuyến cáo trường hợp Kết hợp xương nẹp uốn theo đầu xương quay phương pháp cố định vững giúp bệnh nhân vận động sớm, định tốt cho bệnh nhân loãng xương để tránh biến chứng gập góc ổ gãy [11] Về bệnh học, tổn thương 114 gân gấp duỗi sau kết hợp xươngcó thể kích ứng gân, xơ dính, viêm gân, dẫn đến rách đứt gân Đứt gân cịn ma sát gân với nẹp, với đầu vis, với mảnh xương nhỏlồi [12] Tỉ lệ chấn thương gân duỗi sau kết hợp xương nẹp vis đặt nẹp mặt gan từ 3% đến 5%, cịn tổn thương lượng từ mũi khoan xuyên thủng vis dài [13] Xquang thẳng nghiêng khơng hiển thị xác chiều dài vis với bờ cong mặt mu đầu xương quay Vì vậy, vis đầu xa nẹp, nên giảm 2mm chiều dài vis sau đo, vis đầu gần nên bắt vis vừa tới vỏ không nên để nhô dài Điểm cuối đầu xa nẹp nên kết thúc điểm bắt đầu đường Watershed, khoan xương nên thực cẩn thận, không nên xuyên qua hết vỏ mặt mu để tránh biến chứng thường gặp gân duỗi, sử dụng vis ngắn đặc biệt trường hợp loãng xương với mảnh vụn mặt mu Trong trường hợp bệnh nhân này, lần mổ đầu tiên, trước bệnh nhân mổ đường trước, đặt nẹp mặt gan nên chúng tơi nghi ngờ sẹo dính gân gấp làm duỗi ngón tay (hình 2) sau mổ kết hợp nằm kèm xquang (hình 1) ghi nhận xương liền nên định mổ đường mổ cũ phía trước tháo phương tiện giải phóng gân gấp ngón, đặc biệt ngón I II Tuy nhiên, sau lần mổ kiểm tra lại bệnh nhân hạn chế duỗi ngón I, II ngày thứ sau mổ, kèm hình ảnh MRI nghi ngờ có tổn thương liên tục gân duỗi dài ngón I, II nên chúng tơi định mổ lại đường mổ mặt sau cẳng tay đánh giá thấy đoạn gân duỗi I, II (hình 3) Như vậy, tổng kết lại trường hợp tổn thương gân duỗi đầu vis nhô dài gây viêm gân kích ứng ma sát thời gian dài Chưa loại trừ trường hợp lần mổ kết hợp xương phẫu thuật viên làm tổn thương gân mũi khoan chúng tơi khơng chứng kiến chức sau mổ kết hợp xương tốt không Chúng khuyến cáo mổ kết hợp xương đầu xương quay dù đặt nẹp mặt cần đảm bảo nguyên tắc kết hợp xương, Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021 Bệnh viện Trung ương Huế nắm vững kỹ thuật, kiểm tra C-arm mổ, tránh biến chứng không mong muốn xảy Sau mổ cần theo dõi phát sớm biến chứng nhờ vào dấu hiệu lâm sàng, xquang tư thẳng nghiêng, chí CT-scan MRI Trên bệnh nhân này, dù tổn thương gân duỗi vùng cổ tay, nguy sẹo dính áp dụng nguyên tắc ghép gân với đặt đũa plastic (hình3) lấy bỏ ống plastic ghép gân gân duỗi chung ngónIV, V bàn chân (hình 4) bệnh nhân mổ nhiều lần vùng cổ tay, nguy xơ sẹo dính cao Sau ghép gân hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức tích cực đánh giá biên độ vận động thụ động chủ động khớp bàn ngón tay theo bảng đánh giá Hội chỉnh hình Hoa Kỳ (Bảng 1) IV KẾT LUẬN Cố định ổ gãy đầu xương quay nẹp vis đặt mặt gan cần phải ý cẩn thận, giảm thiểu nguy biến chứng sau mổ Kiểm tra C-arm mổ khuyến cáo nên sử dụng trongmọi trường hợp Nếu Xquang sau mổ không xác định xác độ dài vị trí vis nên kiểm tra lại CT-scan, MRI giúp phát đặc hiệu dấu hiệu tổn thương gân, có cần tháo nẹp sớm xử lý biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Margaliot Z, Haase SC, Kotsis SV, Kim HM, Chung KC: A meta-analysis of out - comes of external fixation versus plate osteosynthesis for unstable distal radius fractures J Hand Surg Am 2005;30:1185-99 Ring D, Jupiter JB Treatment of osteoporotic distal radius fractures Osteoporos Int 2005;16:S80-4 Giancarlo caruso, Andrea Vitali, Ferdinando del prete Multiple ruptures of the extensor tendons after volar fixation for distal radius fracture: a case report Injury, Int J Care Injured 46 S7 (2015) S23-S27 R Thorninger, M L Madsen, D Wæver, L C Borris, and J H D Ro ̈lfing, Complications of volar locking plating of distal radius fractures in 576 patients with 3.2 years follow - up, Injury, vol 48, no 6, pp 1104-1109, 2017 M Rampoldi and S Marsico, Complications of volar plating of distal radius fractures, Acta Orthopaedica Belgica, vol 73, no 6, pp 714719, 2007 G L Gallucci, N Pacher, J G Boretto, and P De Carli, Bilateral rupture of the extensor pollicis longus tendon a case report, Chirurgie de la Main, vol 32, no 3, pp 186-188, 2013 P C Rhee, D G Dennison, and S Kakar, Avoiding Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 68/2021 and treating perioperative complications of distal radius frac - tures, Hand Clinics, vol 28, no 2, pp 185-198, 2012 B Helal, S C Chen, and G Iwegbu, Rupture of the extensor pollicis longus tendon in undisplaced Colles’ type of fracture, Hand, vol 14, no 1, pp 41-47, 1982 J Wei, T B Yang, W Luo, J B Qin, and F J Kong, Complications following dorsal versus volar plate fixation of distal radius fracture: a meta-analysis, Journal of In - ternational Medical Research, vol 41, no 2, pp 265-275, 2013 10 A J Azzi, S Aldekhayel, K S Boehm, and T Zadeh, Tendon rupture and tenosynovitis following internal fixation of distal radius fractures: a systematic review, Plastic and Re - constructive Surgery, vol 139, no 3, pp 717e-724e, 2017 11 Orbay J Volar plate fixation of distal radius fractures Hand Clin 2005;21:347-54 12 Chaitanya SM, Jupiter JB Plate fixation of osteoporotic fractures of the distal radius J Orthop Trauma 2008;22:S106-15 13 Rhee PC, Dennison DG, Kakar S Avoiding and treating perioperative complica - tions of distal radius fractures Hand Clin 2012;28:185-98 115