Bệnh án sản khoa hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5,thai con rạ 34 tuần 3 ngày, thiểu ối

BỆNH ÁN SẢN KHOA I Hành Họ tên: NGUYỄN THỊ HỒI NH* Giới tính: Nữ Năm sinh: 1995 Tuổi: 27 Nghề nghiệp: Kinh doanh Địa chỉ: Ngày vào khoa: 16 15 phút ngày tháng 11 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 30 phút ngày 10 tháng 11 năm 2022 II Bệnh sử a Lý vào viện: Thiểu ối/thai 34 tuần ngày b Quá trình bệnh lý: - Sản phụ mang thai lần (PARA 1001) Không nhớ ngày kinh cuối, ngày sinh dự đoán theo kết siêu âm tháng đầu 14/12/2022, đến thời điểm nhập viện thai 34 tuần ngày - Trong trình mang thai, sản phụ khám thai đầy đủ, làm đầy đủ xét nghiệm thường quy không ghi nhận kết bất thường Đã tiêm đủ mũi VAT, uống bổ sung sắt acid folic từ phát có thai - Vào tuần thai thứ 30, sản phụ siêu âm thai định kì phát thiểu ối Tại thời điểm phát hiện, sản phụ không ghi nhận triệu chứng lâm sàng bất thường khác, khơng có định nhập viện can thiệp - Chiều ngày nhập viện (15h00 ngày 4/11/2022), sản phụ khám thai định kì phát thiểu ối siêu âm, định nhập Khoa Sinh điều trị - Ghi nhận lúc vào viện Khoa Sinh (16 15 phút ngày tháng 11 năm 2022): + Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Sinh hiệu:  Mạch: 85 lần/phút  Huyết áp: 110/70 mmHg  Nhiệt độ: 37 độ C  Nhịp thở: 20 lần/phút + Da niêm mạc hồng hào + Khám quan chưa phát bệnh lý + Khám chuyên khoa:  Không đau bụng, bà nkhơng máu âm đạo  Bụng có sẹo mổ cũ dài 15 cm khớp mu  BCTC/VB = 27/86 cm  Tim thai = 150 lần/phút  TV: CTC dài đóng  MV: CTC trơn láng, thử quỳ (-) • + CTG: tử cung khơng go • + Siêu âm: AFI = 20 mm - Được chẩn đoán lúc vào viện: Thai lần thứ 2, 34 tuần ngày/ Vô ối/ VMC lần - Trong thời gian điều trị bệnh phòng, sản phụ tiêm mũi Dexamethason, làm xét nghiệm thường quy theo dõi toàn trạng, sinh hiệu, tiêm thai Hội chẩn khoa lúc 9h00 ngày 6/11/2022, định chuyển mổ lấy thai cấp cứu vào hồi 13h45 ngày - Chẩn đoán trước phẫu thuật: Thai rạ, 34 tuần ngày/ Vơ ối/ VMC lần - Trình tự phẫu thuật: • + Rạch da song song sẹo mổ cũ d#16cm, cắt bỏ sẹo • + Mổ ngang đoạn tử cung, bật đầu 01 bé gái IA: điểm/1 phút • + Bóc nhau, sốt buồng tử cung • + Khâu tử cung 01 lớp, phủ phúc mạc bàng quang tử cung • + Lau bụng, kiểm tra phần phụ bình thường • + Kiểm gạc đủ • + Đóng bụng lớp • + Soát âm đạo - Chẩn đoán sau phẫu thuật: Thai rạ, 34 tuần ngày/ Vô ối/ VMC lần - Sản phụ SICU hồi 15h00, tỉnh táo, sinh hiệu ổn,vết mổ không chảy máu, tử cung go tốt, máu âm đạo tốt, nước tiểu qua sonde vàng Bé gái vàng da nhẹ, chuyển Nhi Sơ Sinh điều trị theo dõi Theo dõi sản phụ tới 21h30 ngày, chuyển khoa Hậu Sản – Dưỡng Nhi tiếp tục theo dõi - Diễn tiến ngày (từ ngày 6/11 đến ngày 10/11): • MẸ: • + Bệnh nhân tỉnh tảo, sinh hiệu ổn • + Tử cung go hồi tốt • + Sản dịch ít, giảm dần • + Đau vết mổ vừa Băng vết mổ khô, không thấm máu, không sưng tấy đỏ • + Lưu sonde tiểu tiếng, sau tháo sonde tiểu • + Đi tiểu buốt dịng Nước tiểu vàng trong, khơng cặn lắng, khơng mủ đục • + Đi cầu bón Phân màu nâu đen, cứng, rặn khó • BÉ: Về với mẹ sau ngày theo dõi Khoa Sơ Sinh, định chiếu đèn toàn thời gian Vàng da giảm, bú mẹ tốt, đủ bữa, phân su - Hiện hậu phẫu ngày thứ 4, bệnh nhân diễn tiến ổn định III Tiền sử Tiền sử thân: a Tiền sử sản phụ khoa: - PARA: 1001 + Bé đầu sinh năm 2021, sinh mổ, đủ tháng 37w, cân nặng 2700g Trong trình mang thai siêu âm phát thiểu ối, định mổ - Phụ khoa: + Chưa ghi nhận tiền sử bệnh phụ khoa + Bắt đầu hành kinh 15 năm, chu kì kinh 30 – 32 ngày, thời gian hành kinh kéo dài ngày, tính chất máu kinh đỏ sẫm, lượng vừa + Lấy chồng năm 25 tuổi + Biện pháp tránh thai sử dụng: không b Tiền sử bệnh khác: - Nội khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội khoa - Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền bệnh lý ngoại khoa - Chưa ghi nhận tiền dị ứng - Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia, khơng sử dụng chất kích thích Tiền sử gia đình: - Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan IV Thăm khám (lúc 30 phút ngày 10 tháng 11 năm 2022): Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: • + Mạch: 80 lần/phút • + Huyết áp: 90/50 mmHg • + Nhiệt độ: 37 độ C • + Nhịp thở: 20 lần/phút - Chiều cao: 158 cm, cân nặng: 52 kg (giảm kg sau sinh) BMI = 20,82 kg/m2 - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hạch ngoại biên khơng sờ chạm Xét nghiệm huyết học miễn dịch (18 29 phút ngày tháng 11 năm 2022): XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ HBsAg miễn dịch tự động 2.52 ↑ Positive >1 Negative < 0.9 S/CO HCV Ab miễn dịch tự động 0.05 Positive > Negative < 0.9 S/CO HIV Ag/Ab miễn dịch tự động 0.28 Positive >1 Negative < 0.9 S/CO Treponema Pallidum TOHA định tính 0.1 < 0.9 S/CO Xét nghiệm nhóm máu hệ ABO, Rh(D): XÉT NGHIỆM Định nhóm máu ABO, Rh (D) KẾT QUẢ O, Rh DƯƠNG SINH HÓA: XÉT NGHIỆM Định lượng Glucose [Máu] 17 52 phút ngày 12 tháng năm 2022 09 48 phút ngày 13 tháng năm 2022 KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ       3.9 – 6.4 mmol/L 7.35 ↑ 99 ↑ CTG: Ngày 13 tháng năm 2022 TIM THAI: NTTCB = 145 lần/phút  DDNT = – 15 lần/phút  Nhịp tăng (+)  Nhịp giảm (-)  CƠN GO TỬ CUNG Khơng có go  TLCB = mmHg  Biên độ = mmHg  Cường độ = mmHg  Ngày 14 tháng năm 2022 TIM THAI: NTTCB = 145 lần/phút  DDNT = – 15 lần/phút  Nhịp tăng (+)  Nhịp giảm (-)  CƠN GO TỬ CUNG Khơng có go  TLCB = mmHg  Biên độ = 10 mmHg  Cường độ = 15 mmHg  ĐIỆN TIM THƯỜNG (ngày 13 tháng năm 2022): - Nhịp xoang 100 lần/phút - Trục trung gian → Kết luận: ECG bình thường SIÊU ÂM THAI: Ngày tháng 11 năm 2022 MÔ TẢ MÔ TẢ Ngày tháng 11 năm 2022  Số lượng thai: Một thai  Số lượng thai: Một thai  Ngôi thai: Đầu hạ vị  Ngôi thai: Thuận  BPD (đường kính lưỡng đỉnh): 80 mm  BPD (đường kính lưỡng đỉnh): 79  mm  FL (chiều dài xương đùi): 63 mm   AC (chu vi vòng bụng): 299 mm  AC (chu vi vòng bụng): 314 mm  HC (chu vi đầu): 300 mm   Trọng lượng thai: 2170 gram +/200 gram  Vị trí bám: đáy thân mặt TRƯỚC độ  Trọng lượng thai: 2100 gram +/- 200 gram   Tim thai: 147 lần/phút Tim thai: 148 lần/phút FL (chiều dài xương đùi): 58 mm Vị trí bám: đáy thân mặt TRƯỚC độ Nước ối : AFI: 60 mm Doppler ĐMR: 0.61  Nước ối : AFI: 36 mm  KẾT LUẬN: Đơn thai thuận sống KẾT LUẬN: Nhau bình thường Đơn thai thuận sống 34 tuần Ối giới hạn ngày Nhau bình thường Thiểu ối - VI Tóm tắt •Sản phụ 27 tuổi, PARA 1001, vào viện lý thiểu ối/thai 34 tuần ngày Khai thác tiền không ghi nhận bệnh lý đặc biệt Sản phụ theo dõi ngày bệnh phịng sau chuyển mổ lấy thai vào hồi 14h10p ngày 6/11/2022 •Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, ghi nhận sản phụ có dấu chứng hội chứng lâm sàng có giá trị sau: a Dấu chứng có thai: - Siêu âm tháng đầu thai kì phát thai, ngày sinh dự kiến 14/12/2022 - BCTC/VB = 27/86 cm - Tim thai = 150 lần/phút - Siêu âm thai (5/11): phát thai đơn thuận sống buồng tử cung, trọng lượng 2100 gram +- 200 gram - Sinh mổ (14h10p 6/11) bé gái, 2000 gram a Dấu chứng thiểu ối: - Siêu âm thai (5/11): AFI = 36 mm b Dấu chứng hậu phẫu mổ đẻ ngày thứ 5: - Đau vừa vùng vết mổ VAS 5/10 - Vết mổ ngang dài 16 cm khớp vệ , liền tốt Vết mổ không phùm không sưng nề, không chảy máu, không dịch thấm băng - Sản dịch màu hồng nhạt, số lượng ít, thấm băng vệ sinh/ngày, không hôi, không lẫn mủ đục - Bụng mềm, ấn đau vết mổ, khơng có phản ứng thành bụng - Tử cung co hồi tốt, sờ thấy đáy tử cung nằm rốn cm - Hai vú không bất thường, xuống sữa vừa c Dấu chứng trẻ sơ sinh thiếu tháng: - Bé gái sinh mổ non tháng, thời điểm sinh 34 tuần ngày - Da vàng nhẹ, lòng bàn tay gan bàn chân khơng vàng - Khóc to, phản xạ tốt, tự thở - Sinh hiệu: • + Mạch: 125 lần/phút • + Nhịp thở: 53 lần/phút • + Nhiệt độ: 36.5 độ C • + Cân nặng: 2000g - Cuống rốn chưa rụng, quanh rốn khô - Bú tốt, bú mẹ hoàn toàn, bú 10 bữa/ngày - Nước tiểu vàng - Đã phân su Phân đen, sền sệt, lượng ít, lần/ngày - Chưa phát dị tật bẩm sinh - Đã tiêm vaccine Gene – HBVax (sau sinh ngày) d Dấu chứng có giá trị khác: - Lưu sonde tiểu tiếng, sau tháo sonde tiểu Tiểu buốt dòng, nước tiểu vàng trong, không cặn lắng, không mủ đục - Đi cầu bón, phân đen, đóng cục, khó rặn - HBsAg (+) Chẩn đốn sơ A Bệnh chính: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5/Thai rạ 34 tuần ngày/ Thiểu ối B Bệnh kèm: TD Viêm gan B C Biến chứng: Không Biện Luận a Về bệnh chính: Sản phụ 27 tuổi, mang thai lần 2, PARA 1001, siêu âm tháng đầu thai kì phát thai sống buồng tử cung với ngày sinh dự kiến 22/08/2022 Tại thời điểm nhập viện, ghi nhận lâm sàng dấu chứng có thai: BCTC/VB = 27/86 cm, TT = 150 lần/phút, siêu âm ngày 5/11 thấy thai đơn thuận sống, tim thai 147 lần/phút, trọng lượng 2100 gram +- 200, ngày siêu âm thai 34 tuần ngày •→ Chẩn đốn có thai bệnh nhân rõ •Sản phụ mang thai lần 2, lần nhập viện thiểu ối, số AFI đo siêu âm = 36 mm Khai thác bệnh sử, đầu có tiền sử sinh mổ thiểu ối, sản phụ trình mang thai phát thiểu ối thời điểm thai 30 tuần (không rõ số AFI trọng lượng thai thời điểm chẩn đốn) Trên lâm sàng, sản phụ khơng có triệu chứng lâm sàng, BCTC/VB = 27/86 cm, so với tuổi thai thời điểm khám (34 tuần ngày) có tượng tử cung nhỏ so với tuổi thai (công thức tuổi thai theo tháng = BCTC/4 +1) Hiện sản phụ không ghi nhận dấu chứng chuyển (không đau bụng, không mở CTC, CTG không ghi nhận go) Thiểu ối sản phụ nhiều ngun nhân, q trình khám thai khơng phát dị tật thai nhi, nguyên nhân nghĩ tới sản phụ tình trạng suy tuần hồn tử cung – Tình trạng thiểu ối làm tăng nguy cho thai theo thời gian dẫn tới suy thai, chèn ép dây rốn, chèn ép phổi thai, … làm tăng nguy tử vong chu sinh cho thai Trong trường hợp này, khởi phát chuyển sản phụ có nhiều yếu tố nguy cơ: dọa nứt VMC, nhịp tim thai biến đổi chuyển dạ, suy tuần hoàn tử cung – nặng lên khởi phát go, … •→ Chỉ định mổ lấy thai sản phụ hợp lý •Hiện (10/11) hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ Về phía mẹ, ghi nhận sản phụ khơng sốt, sinh hiệu ổn, cịn đau nhẹ vùng vết mổ, mức độ đau vừa theo thang điểm đau VAS 5/10, vết mổ khớp vệ dài 16 cm liền tốt, không sưng nề, không chảy dịch, không máu thấm băng Khám bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng vết mổ, khơng có phản ứng thành bụng Tử cung co hồi tốt, hậu sản ngày sờ tử cung co cm rốn Sản dịch lượng ít, thấm băng vệ sinh/ngày, màu hồng đỏ, không lẫn mủ, không hôi Khám vú không ghi nhận bất thường, xuống sữa vừa, hai vú không đau, cương tức, bé bú mẹ không đau → phù hợp với sinh lý hậu sản bình thường, tạm thời loại trừ tình trạng nhiễm trùng hậu sản Về phía con, bé sinh non tháng (34 tuần ngày) Đánh giá thang điểm APGAR phút sau sinh điểm → bình thường Bé nặng 2000 gram → cân nặng phù hợp với tuổi thai (lớn bách phân vị 25 biểu đồ tăng trưởng WHO) Trên lâm sàng, ghi nhận bé tự thở được, khóc tốt, bú mẹ được, bú mẹ hoàn toàn, đủ bữa, phân su tiểu vàng Tình trạng vàng da bé sau sinh ghi nhận thứ 18 sau sinh (9h00 ngày 7/11), chuyển khoa Nhi Sơ Sinh điều trị chiếu đèn theo dõi ngày, bé với mẹ vào ngày 8/11 tình trạng vàng da giảm, lịng bàn tay gan chân khơng vàng, phản xạ tốt, sinh hiệu ổn, bú Bé tiếp tục định chiếu đèn hết ngày 9/11, bác sĩ Nhi khám bé ngày 10/11 đánh giá tình trạng bé cải thiện → nghi ngờ nguyên nhân vàng da sinh lý em có cải thiện, nhiên chưa loại trừ nguyên nhân vàng da bẩm sinh bất đồng nhóm máu ABO (con AB+, mẹ O+), thiếu men G6PD, bệnh hồng cầu hình liềm, … → đề nghị kết hợp với bác sĩ Nhi Sơ Sinh tiếp tục theo dõi làm xét nghiệm sàng lọc sau sinh lấy máu gót chân cho bé b Về bệnh kèm: Khai thác tiền sử không phát bệnh lý kèm theo Kết huyết học miễn dịch ngày 4/11 có HBsAg (+) → chưa loại trừ nguyên nhân viêm gan B sản phụ, đề nghị làm thêm xét nghiệm HBeAg, HBsAb, HBV DNA làm lại HBsAg để chẩn đoán xác định, đánh giá giai đoạn nhằm đưa hướng xử trí phù hợp c Về biến chứng: Hiện hậu phẫu ngày 5, lâm sàng chưa ghi nhận dấu chứng nhiễm trùng hậu sản bất thường tuyến vú → chưa ghi nghận biến chứng sản phụ Chẩn đốn xác định: A Bệnh chính: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5/Thai rạ 34 tuần ngày/ Thiểu ối B Bệnh kèm: TD Viêm gan B C Biến chứng: Khơng VII Xử trí a Theo dõi hậu sản: - Theo dõi toàn trạng đo sinh hiệu sản phụ lần/ngày Theo dõi vết mổ, co hồi tử cung, tính chất sản dịch, tình trạng vú ngày - Theo dõi tồn trạng đo sinh hiệu bé lần/ngày Tiếp tục theo dõi tiến triển vàng da, tình trạng bú mẹ, tình trạng cầu, tiểu bé Kính mời bác sĩ Nhi Sơ Sinh kết hợp theo dõi, can thiệp cần thiết •   a Chế độ chăm sóc: - Chế độ ăn: ăn uống đủ bữa, thức ăn đủ nhu cầu lượng, nhiều chất xơ, bổ sung thêm sắt, tránh chất kích thích - Thoải mái mặt tinh thần, tránh lo lắng ảnh hưởng tới tiết sữa - Tập vận động lại sau mổ, tránh nằm ngồi chỗ lâu - Vệ sinh cá nhân: rửa đầu vú trước sau cho trẻ bú - Thay băng, rửa vết mổ ngày/lần Lưu ý giữ băng gạc khô a Điều trị dùng thuốc: - Điều trị giảm đau: Paracetamol uống Diclofenac đặt hậu môn đau - Điều trị kháng sinh dự phòng: Negacef 750mg x lọ tiêm tĩnh mạch chậm lần/ngày - Điều trị bổ sung sắt, canxi b Tư vấn hậu sản - Tư vấn cho mẹ lợi ích ni sữa mẹ, khuyến khích bú mẹ hồn tồn tháng đầu, hướng dẫn cách cho trẻ bú đúng, bú đủ >= bữa/ngày, bú theo nhu cầu trẻ Trong trường hợp mẹ có HBsAg (+), virus lây truyền từ mẹ sang giai đoạn cho bú tải lượng virus đủ lớn (vì cần kết HBeAg, HBV DNA) Bé tiêm vaccine Gene – HBVax, thực nuôi sữa mẹ ưu tiên sữa công thức nguồn sữa từ ngân hàng sữa - Tư vấn sàng lọc sơ sinh phương pháp lấy máu gót chân, tầm sốt sơ sinh bệnh lý di truyền - Tư vấn biện pháp tránh thai: sản phụ sinh con, mổ đẻ lần, việc sử dụng biện pháp tránh thai sau sinh giúp phịng tránh cho mẹ sau Ni sữa mẹ biện pháp rẻ tiền, hiệu tuần đầu hậu sản, biện pháp sau cân nhắc bao gồm bao cao su, thuốc diệt tinh trùng chỗ, thuốc tránh thai thành phần, vòng tránh thai, cấy que, thắt ống dẫn trứng, thắt ống dẫn tinh, - Tư vấn cho mẹ phát dấu hiệu bất thường sơ sinh để nhanh chóng báo lại cho nhân viên y tế - Tư vấn tiêm chủng: tư vấn cho mẹ lợi ích tiêm chủng hướng dẫn cho bé tiêm theo lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng mở rộng BYT VIII Tiên lượng a Tiện lượng gần: Cho mẹ: TỐT - Mẹ hồi phục tốt lâm sàng, viện ngày hậu sản thứ khơng có bất thường Cho con: KHÁ   Tình trạng vàng da bé có cải thiện lâm sàng, cần theo dõi tiếp từ bác sĩ Nhi Sơ Sinh b Tiên lượng xa: Cho mẹ: TỐT Cho con: KHÁ ... Chẩn đoán xác định: A Bệnh chính: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5 /Thai rạ 34 tuần ngày/ Thiểu ối B Bệnh kèm: TD Viêm gan B C Biến chứng: Không VII Xử trí a Theo dõi hậu sản: - Theo dõi toàn trạng... Chẩn đốn sơ A Bệnh chính: Hậu phẫu mổ lấy thai ngày thứ 5 /Thai rạ 34 tuần ngày/ Thiểu ối B Bệnh kèm: TD Viêm gan B C Biến chứng: Khơng Biện Luận a Về bệnh chính: Sản phụ 27 tuổi, mang thai lần 2,... Địa chỉ: Ngày vào khoa: 16 15 phút ngày tháng 11 năm 2022 Ngày làm bệnh án: 30 phút ngày 10 tháng 11 năm 2022 II Bệnh sử a Lý vào viện: Thiểu ối /thai 34 tuần ngày b Quá trình bệnh lý: - Sản phụ