BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa Nhi Tổng hợp BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Phần hành chính Họ và tên trẻ CB LÊ THỊ M T Giới Nam Giờ sinh 10 giờ 30 Ngày sinh 16/9/2017 Địa chỉ Ngày vào viện 10h30, Ngày 16/9/2017 Lí do vào[.]
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Nhi Tổng hợp Phần hành Họ tên trẻ : Giới: Nam CB LÊ THỊ M T Giờ sinh 10 30 Ngày sinh 16/9/2017 Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h30, Ngày 16/9/2017 Lí vào khoa sơ sinh : Có yếu tố nguy nhiễm trùng sơ sinh Họ tên bố: Nguyễn V D Nghề nghiệp: Nhân viên Họ tên mẹ: Lê Thị M Th Nghề nghiệp: Nhân viên PHẦN KHAI THÁC TIỀN SỬ Tiền sử mẹ gia đình : Trước mang thai lần - Tiền sử bệnh lý nội khoa mẹ : Không - Tiền sử bệnh lý ngoại khoa mẹ : Không - Tiền sử sản phụ khoa mẹ : PARA 0010, mẹ không mắc bệnh lý sản phụ khác - Chu kỳ kinh nguyệt 28 ngày Tình hình mang thai lần - Sinh lần thứ - Sinh - Tuổi thai theo KCC 34 tuần - Khám thai định kì, ngày dự sinh 25/10/2017 - Khơng phát dị tật bẩm sinh( tim mạch, thoát vị hồnh, bất thường nước ối, ) - Nhóm máu mẹ O Rh+ - Nhóm máu O Rh+ - Diễn tiến trình mang thai lần : Ba tháng đầu, mẹ không sốt, không cảm cúm Ba tháng giữa, mẹ không mắc đái tháo đường, basedow, THA Ba tháng cuối, mẹ phát THA lúc sinh Ối vỡ trước sinh 30 Nước ối : trong, không hôi Mẹ không sốt trước, sau sinh ngày Mẹ khơng có nhiễm trùng đường tiểu, viêm nhiễm sinh dục Mẹ khơng có bệnh lý khác Mẹ tiêm mũi Dexamethazon BỆNH SỬ - Trẻ sinh mổ, không sử dụng phương pháp hỗ trợ lúc sinh - Sau sinh trẻ khóc to, da mơi hồng, kích thích cử động khá, nhịp timm145l/p - thở đều, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực - có sử dụng oxy qua ngạnh mũi Đánh giá sau thở oxy: - nhịp tim: 140 l/phút - tần số thở: 63l/ phút - cân nặng: 1600gr - nhiệt độ: 36,8 - trẻ nằm yên, kích thích cử động - da mơi hồng, sp02 98% - thóp trước không phồng - trương lực - không bướu huyết - thở nhanh gắng sức vừa, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập - phồng, phổi thông khí rõ mạch rõ, tim đều, t1,t2 rõ khơng nơn chưa cầu có hậu mơn bụng mềm gan lách khơng sờ thấy chưa tiểu hình thái sơ sinh chưa phát bất thường tổng điểm theo thang điểm : 25 Chẩn đoán : Nhiễm trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 34 tuần bình dưỡng Trẻ cho Ampicilin Gentamycin tĩnh mạch từ đầu Diễn tiến bệnh phòng: Ngày đầu tiên, trẻ bú được, không nôn, cầu phân su, tiểu được, kích thích cử động khá, mức SpO2 ổn định 95% với khí trời, thở khơng gắng sức, phổi thơng khí rõ, chưa nghe ran, tim rõ Tiểu cầu 168G/l Ngày thứ 2, trẻ sốt, nhiệt độ dao động, lúc 16h 39,3 độ C, tắt đèn sưởi, cởi mở áo thoáng, lúc 16h40 đo lại 38,3 độ C Trẻ vàng da đến vùng 3, vàng tái, lâm sàng đánh giá thân nhiệt chưa ổn định, thở chưa đều, SpO2 dao động 92-96%.Trẻ bú được, không nôn, cầu được, tiểu được, nặng 1650g Trẻ nuôi dưỡng bởi: - Dịch 50ml/kg/ngày - Sữa 40ml/kg/ngày Dung dịch glucose 10% x 80ml hòa với dd canxi gluconat 10% x 3ml, truyền tĩnh mạch tốc độ 3,3ml/h Vẫn tiếp tục Ampicilin Gentamycin Ngày thứ 3,trẻ tỉnh, khóc to, nặng 1650g, môi hồng, da vàng tới vùng 4,sốt 38,9 độ C, tim rõ, thở đều, không gắng sức, bú được, không nôn, bụng mềm Xét nghiệm ghi nhận : CRP 101,8mg/l, bilirubin toàn phần 193,6umol/l ; bilirubin gián tiếp 3,7umol/l ; Kali 5,46mmol/l ; Natri 115mmol/l ; Clo 87,4mmol/l Trẻ có định chiếu đèn tích cực CRP tăng phù hợp với nhiễm trùng sơ sinh sớm điều trị với kháng sinh Trẻ tăng dịch 110ml/kg/ngày, sữa 70ml/kg/ngày, thuốc 3ml/kg/ngày ; dịch 37ml/kg/ngày tiếp tục kháng sinh Ampicilin Gentamycin TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN – Tóm tắt: Bệnh nhi nam ngày tuổi, tiền sử sinh mổ non tháng 34 tuần ( PARA 0010) mẹ bị tiền sản giật Cân nặng lúc sinh 1600gr, mổ trẻ khóc to, da mơi hồng, kích thích cử động khá, nhịp tim 145 lần/ phút, thở đều, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi Được thở oxy qua ngạnh mũi Trẻ có yếu tố nguy cơ: non tháng, ối vỡ sớm trước 30 nên chuyển Nhi sơ sinh điều trị Qua khai thác tiền sử, bênh sử, thăm khám lâm sàng kết cận lâm sàng em rút dấu chứng hội chứng sau: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: Nhiệt độ đo hậu môn 38,9o C Tần số thở 74l/p CRP(ngày 18/9) tăng 101,8 > 10 ng/ml ... sau sinh ngày Mẹ khơng có nhi? ??m trùng đường tiểu, viêm nhi? ??m sinh dục Mẹ khơng có bệnh lý khác Mẹ tiêm mũi Dexamethazon BỆNH SỬ - Trẻ sinh mổ, không sử dụng phương pháp hỗ trợ lúc sinh - Sau sinh. .. thái sơ sinh chưa phát bất thường tổng điểm theo thang điểm : 25 Chẩn đoán : Nhi? ??m trùng sơ sinh sớm/ sơ sinh đẻ non 34 tuần bình dưỡng Trẻ cho Ampicilin Gentamycin tĩnh mạch từ đầu Diễn tiến bệnh. .. Giới: Nam CB LÊ THỊ M T Giờ sinh 10 30 Ngày sinh 16/9/2017 Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h30, Ngày 16/9/2017 Lí vào khoa sơ sinh : Có yếu tố nguy nhi? ??m trùng sơ sinh Họ tên bố: Nguyễn V