Đang tải... (xem toàn văn)
I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên Trai CB Mai Thị K A 2 Tuổi 25/9/2022 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Họ và tên bố Thái Q V 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 25/9/2022 8 Ngày làm bệnh án 10/10/2022 II BỆNH SỬ 1[.]
I 1 2 3 4 5 6 7 8 PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: Trai CB Mai Thị K A Tuổi: 25/9/2022 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Họ và tên bố: Thái Q V Địa chỉ: Ngày vào viện:25/9/2022 Ngày làm bệnh án:10/10/2022 II BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện: Thở rên 2 Quá trình bệnh lý: Trẻ trai sinh sinh thường 30 tuần 2 ngày, sau sinh khóc được, thở rên, tím tái, hỗ trợ CPAP Được da kề da với mẹ tại phòng sinh * Ghi nhận lúc vào viện: Trẻ tỉnh Môi hồng/ CPAP Sinh hiệu: Mạch: 145 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 62 lần/phút SpO2 99% Nhịp tim đều mạnh rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Thở rên nhẹ, gắng sức ít Phổi thông khí rõ, không nghe rales Bụng mềm, gan lách không lớn Thóp phẳng Trương lực cơ tương khá Không co giật - Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường * Chẩn đoán vào viện: Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 30 tuần 2 ngày Bệnh kèm : TD Chậm hấp thu dịch phế nang Biến chứng: Suy hô hấp/ TD bệnh màng trong/ TD hạ đường máu * Diễn biến tại bệnh phòng: Ngày Diễn biến 25-26/9/2022 Môi hồng/CPAP Thóp phẳng Xuất hiện vàng da sớm (sáng ngày 26, được chiếu đèn) Đã đi phân su SpO2 97% 27/91/10/2022 Cai CPAP Tỉnh, môi hồng Da vàng rải rác toàn thân, V1-V3 Thở êm, gắng sức nhẹ Đã đi phân su SpO2 95% khó trời, nhịp tim 131l/p 2-10/10/2022 Trẻ tỉnh, môi hồng, da giảm vàng Thở êm, gắng sức ít SpO2 95%, khí trời, nhịp tim III TIỀN SỬ 1 Bản thân: Con thứ 2, sinh thường, non tháng 30 tuần 2 ngày, cân nặng 1500g Sau sinh bé khóc ngay, thở gắng sức, hỗ trợ thở CPAP Có da kề da với mẹ Dinh dưỡng: Sữa mẹ Vacxin: đã tiêm viêm gan B 2 Mẹ: - PARA 1001, con đầu 3.5 tuổi, phát triển bình thường - Ối vỡ khi sinh, ối trong, không mùi hôi - Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh - Lần này có ra máu âm đạo, nhập viện điều trị doạ sinh non - Không điều trị thuốc gì trong thai kỳ - TD thai tại phòng khám thai phát triển bình thường - Mẹ dùng 4 liều dexamethasone - Mẹ không mắc các bệnh VG B, ĐTĐ, THA, bệnh lí tuyến giáp 3 Gia đình Chưa phát hiện các bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1 Tổng trạng: - Trẻ tỉnh, không sốt - Sinh hiệu: + Nhịp tim: 140 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC + Nhịp thở: 52 lần/phút + + SpO2: 96% - Không phù, không xuất huyết dưới da, tuyến giáp không lớn => Tình trạng dinh dưỡng của trẻ bình thường 2 Cơ quan: a) Da: - Da niêm mạc hồng - Không xuất huyết, không có ban trên da b) Đầu: - Cân đối, không lồi lõm bất thường - Thóp trước và thóp sau phẳng - Không có bướu máu, bướu huyết thanh - Đường liên khớp 0,5 cm c) Mặt cổ: - Mặt trẻ linh hoạt, cân xứng - Mắt mở tự nhiên, diện đồng tử đen, hai mắt cân đối, mắt không xếch, không chảy dịch, chảy mủ - Mũi cân xứng, sống mũi thẳng, sụn mũi không sụp - Tai cân xứng hai bên, sụn vành tai mềm đàn hồi tốt, tai đóng ở vị trí bình thường - Cổ thẳng, cân đối, xoay cổ tốt, da gáy không dày - Phản xạ bú tốt, phản xạ moro (+) d) Lồng ngực: - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở - Quầng vú hơi nhô, mầm vú khoảng 1mm, vú không tiết dịch - Tần số thở 50 lần/phút, thở đều, không có dấu hiệu gắng sức - Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Tim đều 130 lần/ phút, không nghe tiếng thổi bất thường - Refill < 3 giây e) Bụng: - Không nôn, bú được - Phân không bạc màu - Đã đi phân su trong 24h đầu sau sinh - Rốn không sưng đỏ, không chảy dịch - Bụng mềm, di động theo nhịp thở - Gan lách không sờ thấy f) Hạ vị, bộ phận sinh dục, tiết niệu: - Trẻ tiểu được, nước tiểu vàng trong - Kích thước dương vật khoảng 2 cm, tinh hoàn xuống bìu - Bìu sẫm màu, xuất hiên các nếp nhăn tự nhiên - Lỗ tiểu nằm ngay đỉnh dương vật - Mạch bẹn 2 bên bắt được g) Tứ chi: - Tay chân cử động tốt, trương lực cơ bình thường, cân xứng hai bên - Các khớp trong tư thế bình thường - Ngón tay, ngón chân đầy đủ, không dính bất thường - Lòng bàn tay không thấy rãnh khỉ - Phản xạ nắm (+) h) Cột sống: - Cột sống thẳng, không có dị tật i) Thần kinh: - Không có co giật, không gồng cứng - Dấu màng não (-) - Phản xạ nguyên thủy: tốt V CẬN LÂM SÀNG 1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC 13.0 109/L EOS 0.5 109/L NEU 7.7 109/L LYM 3.0 109/L RBC 5.21 1012/L HGB 176 g/L PLT 261 109/L 2 Sinh hóa máu: Giá trị bình thường Đơn vị Bilirubin TP 81.9 (26-205) µmol/L Bilirubin TT 9.8 ≤ 4.3 µmol/L CRP