BỆNH ÁN NHI SƠ SINH I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên GÁI CB NGÔ ĐỖ T N 2 Giới tính Nư 3 Năm sinh 6giờ ngày 02/10/2022 Tuổi 2 ngày tuổi 4 Dân tộc Kinh 5 Họ và tên mẹ NGÔ ĐỖ T N Năm sinh 1988 Địa chỉ 8 Số[.]
BỆNH ÁN NHI SƠ SINH I PHẦN HÀNH CHÍNH: 1 Họ và tên: GÁI CB NGÔ ĐỖ T N 2 Giới tính: Nư 3 Năm sinh: 6giờ ngày 02/10/2022 4 Dân tộc: Kinh 5 Họ và tên mẹ: NGÔ ĐỖ T N Tuổi: 2 ngày tuổi Năm sinh: 1988 Địa chỉ: 8 Số phòng: 9 Ngày, giờ vào viện: 6 giờ 4 phút ngày 02/10/2022 Ngày, giờ làm bệnh án: 10h giờ 00 phút ngày 04/10/2022 II BỆNH SỬ: 1 Lý do vào viện: thở rên 2 Quá trình bệnh lý: Bệnh nhi nữ 2 ngày tuổi, sinh thường, cách ngày sinh 2 ngày mẹ đau bụng ra máu âm đạo được nhập viện điều trị dọa sinh non được tiêm đủ liều dexamethasone, chuyển dạ sinh non, chưa ghi nhận nhiễm trùng ối, cân nặng lúc sinh 1300g, sau sinh trẻ khóc được, thở rên, được hỗ trợ CPAP, trẻ chưa bú mẹ và được chuyển cả mẹ và bé về Nhi sơ sinh Sau sinh 18h trẻ được phát hiện vàng da nên được chiếu đèn * Ghi nhận lúc vào viện - Trẻ tỉnh, cử động khá - Sinh hiệu: Mạch: 145 lần/ phút Sp02: 95% Nhiệt độ: 37,0 oc Nhịp thở: 60 lần/ phút - Da môi hồng, chi ấm - Không sốt, không phù, không xuất huyết - Thở rên nhẹ, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ, không nghe rale - Tim đều, rõ, không nghe âm thổi - Mạch bẹn bắt rõ - Bụng mềm, không chướng - Có lỗ hậu môn - Đã đi tiểu - Thóp phẳng, trương lực cơ khá - Chưa phát hiện bất thường cơ quan khác * Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 29 tuần 1 ngày Bệnh kèm: TD hạ đường huyết/ Nhiễm trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp * Điều trị - Thở NCPAP FiO2 21%, PEEP 5cm H2O, Hút đờm dãi mỗi 6 tiếng - Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 60ml - Natri Clorid 10%/500ml x 1 chai Tiêm truyền 2.5 ml - Kali Clorid 10%/10ml x 2 ống Tiêm 2ml - Tenafathin 500 500mg x 0,2 lọ Tiêm 1 lọ hòa với DD Natriclorua 0.9% đủ 6ml lấy 0.34ml TMC x2 (16-4h) - BFS-Cafein 60mg/3ml x 0.5 ống Tiêm lấy 0.33ml hòa dung dịch NaCl 0.9% đủ 2ml TMC 1 lần (10h) - Gentamicin Kabi 40mg/ml x 0,500 Ống tiêm x 0,13 ml hòa dd NaCl 0,9% đủ 2ml TMC x 1 lần (17h) - Chiếu đèn - Chế độ ăn: sữa mẹ thanh trùng qua sonde 4ml*6+ 5ml*6 * Diễn tiến bệnh phòng: Trẻ tỉnh, cử động khá, da môi hồng, chi ấm, vàng da V1-V3.Không sốt, không phù, không xuất huyết, thở êm, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ Tim đều, rõ không nghe âm thổi Mạch bẹn bắt rõ Bụng mềm không chướng Đã đi tiểu, đi phân su Thóp phẳng, trương lực cơ khá Y lệnh: - Vi khuẩn nuôi cấy và định danh - Phản ứng CRP - Đinh lượng Bilirubin trực tiếp - Điện giải đồ( Na, K, Cl) - ĐỊnh lượng Bilirubin máu toàn phần - Định lượng Creatinin máu - Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường III TIỀN SỬ: 1 Tiền sử mẹ a Trước khi mang thai: - PARA: 1001, Sinh mổ, đủ tháng, hiện phát triển bình thường, không có tiền sử bệnh lý lúc sơ sinh - Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường - Ngoại khoa, Phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường b Trong quá trình mang thai - Mang thai: đơn thai - Quá trình mang thai khám và sàng lọc đầy đủ, không ghi nhận bất thường thai nhi, mẹ không mắc các bệnh : đái tháo đường, tăng huyết áp, tuyến giáp - 3 tháng đầu thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt - 3 tháng giữa thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt - 3 tháng cuối thai kỳ: Cách nhập viện 2 ngày mẹ đau bụng, ra máu âm đạo, nhập viện điều trị dọa sinh non - Mẹ đã tiêm đủ liều Dexamethasone - Không ghi nhận bằng chứng nhiễm liên cầu B, không viêm tiết niệu - Ối vỡ lúc sinh ở thai < 29 tuần 1 ngày, chưa ghi nhận nhiễm trùng ối - Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh 2 Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường có liên quan 3 Tiền sử bé: - Con thứ 1, sinh thường vì mẹ dọa sinh non, non tháng 29 tuần, 1 ngày, cân nặng lúc sinh 1300g - Sau sinh khóc yếu, thở rên, hỗ trợ CPAP - Vaccine: chưa IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10 giờ ngày 04/10/2022) 1 Toàn thân: - Bệnh nhi đang ngủ, kích thích dậy được, không li bì - Da vàng nhẹ, môi hồng - Tổng trạng: cân nặng 1300g, chiều dài cm, vòng đầu cm - Sinh hiệu: Mạch: 145 lần/phút Nhịp thở: 50 lần/ phút Nhiệt độ: 37 Sp02: 95% 2 Cơ quan a Da - Vàng tươi, nhẹ ở đầu, cổ, ngực, bụng, đùi, thấy ít mạch máu, lông mỏng mịn - Không xuất huyết dưới da, không vết máu tụ do chấn thương sản khoa b Đầu- mặt- cổ Đầu - Đầu cân đối - Thóp trước hình thoi, thóp sau hình tam giác, thóp phẳng không phồng - Đường khớp sọ không giãn, không chồng lên nhau - Không có bướu máu, không có bướu huyết thanh, không u cục Mặt - Cân xứng, đầy đủ các bộ phận - Mắt: 2 mắt không cách xa nhau, nằm trên 1 đường thẳng,không xuất huyết dưới kết mạc, củng mạc mắt không vàng - Mũi: không tẹt, có xương chính mũi, 2 lỗ mũi không teo tịt, không có phập phồng cánh mũi - Miệng: không có khe hở môi và khe hở vòm, hàm dưới không tụt, lưỡi không tụt, - Tai: vị trí đóng của tai bình thường, vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh, có lỗ tai ngoài, không có dị dạng, không lỗ dò Cổ - Thẳng, không lỗ dò, không u cục, không ngắn, không có da thừa - Xoay cổ bình thường c Lồng ngực Phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - tần số thở: 50 lần/ phút - Di động ngực bụng cùng chiều - Dấu hiệu thở gắng sức:rút lõm dưới bờ sườn nhẹ, - Không nghe thở rít, thở rên, phổi thông khí rõ, chưa nghe rales Tim - Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V, đường trung đòn trái - CRT < 3s - Tim đều, rõ, nhịp tim 145 lần/ phút - T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý - Vú: Cân đối nằm 2 bên, quầng vú hơi nhô, mầm vú nhô 1mm, cân đối 2 bên, không tiết dịch d Bụng - Dùng sữa mẹ thanh trùng qua sonde, 7ml*6+ 10ml*6, không nôn - Đã đại tiện phân su - Bụng cân đối, không lồi lõm, không u cục, không sẹo mổ cũ - Rốn chưa rụng, ướt, trắng trong, không sưng đỏ, không rỉ dịch - Sờ bụng mềm, không chướng, PƯTB (-) - Gan lách không sờ chạm - Âm ruột rõ e Hạ vị- Cơ quan sinh dục- Hậu môn - Mạch bẹn 2 bên bắt được - Môi lớn chưa trùm kín môi bé - Nước tiểu vàng trong - Trẻ có hậu môn, hậu môn không lỗ rò f Thần kinh- Cơ xương khớp - Trẻ tỉnh, không kích thích, không co giật, tư thế 2 tay co, 2 chân dạng - Vai: Xương đòn liên tục, không gãy - Xương cánh tay: không gãy xương, không vắng xương, 2 tay tư thế co lại, cân xứng 2 bên, cử động được, mạch cánh tay 2 bên bắt được - Góc cổ tay 90 độ - Co tay 120 độ - Chân: không gãy xương, không vắng xương, 2 chân tư thế duỗi, cân xứng 2 bên, cử động được, mạch bẹn bắt được 2 bên, lòng bàn chân: chỉ chân nằm ngang trước - Góc nhượng chân: 120 độ - Bàn tay, bàn chân: 2 bên đủ ngón, không dính ngón, không có màng, không có rãnh khỉ - Cột sống thẳng, không cong vẹo, không lỗ dò, không u cục, không có túm lông - Trương lực cơ bình thường: 2 tay co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân mình - Phản xạ nguyên thuỷ + Phản xạ tìm vú (+) + Phản xạ nuốt (+) + Phản xạ cầm nắm (+) + Phát xạ định hướng (+) + Phản xạ moro (+) + Phản xạ duỗi chéo (+) + Phản xạ bước đi tự động: chưa khám được g Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG 1 Công thức máu: STT XÉT NGHIỆM 8h59p BÌNH THƯỜNG WBC 20.3 x10^9/lít NEU% 51.8 % NEU 10.50 x10^9/lít Lym% 41.8 % Lym 8.5 x10^9/lít Baso% 0,8 % Baso 0.20 x10^9/lít Mono% 4.8 % Mono 1.00 x10^9/lít ESO% 0.8 % ESO 0.2 x10^9/lít RBC 4.53 x10^12/lít HGB 144 g/l HCT 52.2 % MCV 115.2 fL MCH 31.8 Pg MCHC 276 g/l RDWcv 20.9 % PLT 293 x10^9/lít PCT 0.193 % MPV 8.1 fL PDWsd 18.1 2 Đường máu mao mạch tại giường: 3 Sinh hóa máu (11 giờ 36, ngày 03 tháng 10 năm 2022) STT 1 XÉT NGHIỆM Định lượng Billirubin toàn phần KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG 131.2 0-1 ngày tuổi: 24-149; 1-2 ngày tuổi:58-197, 3-5 ngày tuổi: 26205 Người lớn: 8,5-17 2 Định lượng Bilirubun trực tiếp 8.7