LUẬN văn THẠC sĩ đánh giá kết quả của phương pháp insure trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

TỔNG QUAN

Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

1.1.1 Đại cương về trẻ đẻ non Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2015: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37 [3] Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard

Trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% và 90%), nhẹ cân (khi dưới đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%) [38]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non [16]

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu hiện ngay sau khi sinh

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock, thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp

Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500 g là 15ml/1 lần, bằng ẵ trẻ đủ thỏng), phổi dễ bị xẹp từng vựng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bị chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm

1.2 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (Respiratory Distress Syndrome – RDS)

1.2.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu RDS

Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) là một tình trạng trao đổi khí không đầy đủ do sự thiếu hụt chất hoạt diện bề mặt, gây rối loạn nặng nề việc trao đổi oxy máu với biểu hiện giảm thật sự áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạch (PaO2 < 60 mmHg), áp lực riêng phần của khí cacbonic tăng (PaCO2 > 50 mmHg)

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi ở những trẻ đẻ non, năm 1903 được mô tả bởi nhà sinh lý bệnh học người Đức Hochheim Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứu chức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dài gần 25 năm [40]

Năm 1947, Peter Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử vong do RDS đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng SHH [40]

Sau đó đến năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng học khác đã đề nghị tên của bệnh là bệnh màng trong Cũng trong năm này Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang [21]

Bệnh màng trong (Hyalin Membrane Disease- HMD) là tên gọi cũ trước đây, là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh non chết vì suy hô hấp Giải phẫu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, hyaline nghĩa là trong suốt Lớp màng này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng Eosin [23]

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuật ngữ mới đặt về sau để mô tả tình trạng suy hô hấp ở những trẻ sinh non mà nguyên nhân chính là do thiếu tổng hợp Surfactant Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là bệnh màng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh này [23]

Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ phổi

Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS)

có nhiều chế phẩm surfactant ra đời đáp ứng nhu cầu dự phòng cũng như điều trị bệnh màng trong được tốt hơn

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do RDS, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [15] Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỷ lệ tử vong do RDS là 8,24% [7] Đinh Phương Hòa nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong do RDS chiếm 5,8% [9] Trong thời gian từ 1999 đến 2005, một thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương để đánh giá hiệu quả của liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị RDS Thử nghiệm này được thực hiện trên 83 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 27-33 tuần trong đó 45 trẻ điều trị dự phòng và 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu Thử nghiệm này đã rút ra kết luận, surfactant thay thế làm giảm tử vong và các biến chứng của RDS ở trẻ đẻ non, nhất là khi được điều trị dự phòng

RDS ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh ra sống Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng và ít gặp hơn ở trẻ da đen [23,35]

Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp Theo Fanaroff và cộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501 -1500g bị mắc RDS sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501 – 750g, 54% trẻ từ 741-1000g, 36% trẻ từ 1001 – 1250g, 22% trẻ từ 1251-1500g [33] Theo Hack và cộng sự 60% trẻ có tuổi thai

6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phương pháp INSURE :

- Điểm apgar phút thứ nhất: điểm apgar phút thứ 5

- Mẹ tiêm corticoid trước sinh

- Phân độ RDS trên x quang phổi

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Xuyết huyết phổi: lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi qua mũi miệng, ống nội khí quản [17]

- Tràn khí màng phổi: trẻ tím tái, khó thở, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm một bên, vị trí đập của mõm tim, tim lệch sang bên lành XQuang tim phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định [17]

Kỹ thuật thu thập số liệu

‑ Các thông tin chung: nghiên cứu viên phỏng vấn người nhà bệnh nhi theo mẫu bệnh án nghiên cứu

‑ Khám lâm sàng: do bác sĩ Đơn nguyên sơ sinh thực hiện

‑ Tiến hành kỹ thuật INSURE: do bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh thực hiện Thuốc sử dụng: Curosurf ® , được sản xuất bởi hãng Chiesi, phân phối tại Việt Nam bởi CPC1

‑ Chụp Xquang phổi: do kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh tiến hành chụp tại giường bệnh nhi, đọc kết quả bởi bác sĩ CĐHA

Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này được sự thông qua Hội đồng khoa học của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Phương pháp INSURE đã được áp dụng và trở thành quy trình chuẩn của Đơn nguyên Sơ sinh- Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non có chỉ định bằng phương pháp INSURE, được cha mẹ đồng ý điều trị

Bệnh nhân được theo dõi sát và làm các xét nghiệm cần thiết theo quy trình

Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vì mục đích sức khỏe của bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác Thông tin của bệnh nhân và cha mẹ được bảo mật

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai theo giới Giới

Nhận xét: chỉ có 6% trẻ có tuổi thai từ 32 tuần trở lên, có 54% trẻ có tuổi thai từ dưới 30 tuần và 40% trẻ có tuổi thai từ 30 - 32 tuần Tỷ lệ trẻ nam cao hơn trẻ nữ, tỷ lệ trẻ nam là 58%, tỷ lệ trẻ nữ là 42% (p