Bệnh án nhi khoa sơ sinh chậm hấp thu dịch phế nang, nhiễm trùng sơ sinh sớm, biến chứng suy hô hấp (2).docx

BỆNH ÁN NHI SƠ SINH I Hành Họ tên: GÁI CB HUỲNH THỊ T T Sinh ngày 09/10/2022 Tên cha: Nguyễn V L Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày làm bệnh án:10/10/2022 II Bệnh sử Lý vào viện: thở mệt, gắng sức Quá trình bệnh lý Bé gái, sinh mổ, đủ tháng (39 tuần), cân nặng lúc sinh 4,0kg Sau sinh trẻ khóc to, tím tái, thở gắng sức , khơng hồi sức, SpO2 84%, có hỗ trợ hơ hấp CPAP với FiO2 21%, PEEP 6cm, tiếp xúc da kề da với mẹ sau sinh bệnh viện Phụ sản nhi Đ Quá trình chuyển tự nhiên, ối vỡ trước sinh 20 giờ, mẹ dùng mũi Dexamethason - Ghi nhận khoa Nhi sơ sinh - Sinh hiệu: - Nhiệt độ: 38,5 - Nhịp thở: 50l/p - SpO2: 95% - Nhịp tim: 140 l/p - Cháu tỉnh, linh hoạt, cử động - Da tím - Khơng xuất huyết da - Thóp phẳng - Thở êm, thở gắng sức, rút lõm lồng ngực, khơng thở rên - Phổi thơng khí rõ, khơng rales - Tim rõ, - Bụng mềm xẹp, gan lách khơng lớn - Rốn tươi, có hậu mơn - Chưa phân su - Trương lực - Chưa phát dị tật khác ** Diễn tiến bệnh phòng 0h15 10/10/2022 đến 6h15 ngày: bé sicu theo mẹ, khóc to,da mơi tím nhẹ, thở cpap hỗ trợ : Sinh hiệu: - Nhiệt độ: 36.6 - mạch 156 - Nhịp thở: 58 l/p - SpO2: 84% - bụng mềm - có hậu mơn Xử trí: - cho thở cpap - ủ ấm - da kề da Diễn tiến từ 6h15 đến 19h00 ngày 10/10/2022 Da môi hồng,phản xạ tốt, bụng mềm, bú tốt Sinh hiệu: - Nhiệt độ: 36.8 - mạch 118 - Nhịp thở: 50 l/p - SpO2: 96% => Sau xử trí lâm sàng ổn định, sinh hiệu chưa ghi nhận bất thường, SpO2 đạt 95-100% ** Chẩn đốn khoa Bệnh chính: TD chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm:TD Nhiễm trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp III Tiền sử Bé - Sản khoa: + Con thứ 2, sinh mổ, đủ tháng 39 tuần, cân nặng lúc sinh 4,0kg + Sau sinh trẻ tự thở đều, khóc ngay, tím, thở gắng sức, hỗ trợ thở CPAP - Dinh dưỡng: + Chế độ ăn: sữa mẹ trùng qua sonde: 5x2+ 7x2+ 10x2, 12x2, 14x4 - Tiêm chủng: + Sau sinh 24h tiêm mũi VGB + + + + + + + + + + + - Bệnh lý Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Khám thai chưa ghi nhận bất thường trình mang thai Mẹ Trước mang thai lần này: Mẹ khơng có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B PARA:1011: đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước Chu kỳ kinh nguyệt Nhóm máu mẹ: Chưa rõ Mang thai lần này: Khám thai định kỳ không phát bất thường Không ghi nhận mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B Không sử dụng thuốc trước, trong, sau sinh Mẹ sốt trước sau sinh 38,5 độ Quá trình mang thai: + tháng đầu: thai nghén bình thường + tháng giữa: khơng ghi nhận ĐTĐ thai kỳ, không ghi nhận THA, phù, bệnh lý tuyến giáp + tháng cuối: Không phát viêm nhiễm vùng chậu, ối trong, khơng có mùi hơi, chưa xác định chứng nhiễm liên cầu mẹ, khơng điều trị nhiễm khuẩn tồn thân Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Sống khỏe IV Thăm khám Toàn thân - Trẻ ngủ được, quấy khóc, dễ đánh thức - Sinh hiệu: - Nhịp tim: 140 l/p - SpO2: 94% - Nhiệt độ: 37*C - Nhịp thở: 65 l/p Cơ quan - Da: + Da tím, khơng vàng da, khơng phù, không xuất huyết da, không ban + Lòng bàn tay, bàn chân hồng - Đầu + Đầu trịn, cân đối, khơng sang chấn, khơng bầm tím, khơng u cục, khơng bướu huyết + Thóp trước hình trám, kích thước , thóp sau hình tam giác , thóp phẳng + Khơng chồng khớp sọ - Mặt- cổ + Khuôn mặt đủ phận, linh hoạt + Mắt: cân xứng, khoảng cách không bất thường, không chảy dịch + Mũi: có xương mũi, vách mũi thẳng, cân xứng, có lỗ mũi + Miệng: mơi hồng, khơng có khe hở, khơng khuyết vịm, + Tai: nhiều lông mao, vành tai không bị dị dạng, đàn hồi tốt, có lỗ tai, khơng có lỗ dị, khơng ghi nhận u cục - Cổ: + Thẳng, không màng, không u cục, khơng lỗ dị - Xương địn bên cân xứng, không liên tục - Lồng ngực: + Khơng ho, khơng sổ mũi, khơng thở rên, khơng khị khè + Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số nhanh 54 l/p, khơng có ngưng thở >15s + Trẻ thở gắng sức nhẹ, dấu rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức, không co kéo liên sườn + Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV, đường trung đòn trái + Phổi: RRPN nghe rõ, chưa nghe rales bệnh lý + Tim: T1, T2 nghe rõ, tần số 140 l/p, không nghe âm thổi bệnh lý - Bụng + Ăn qua sonde + Khơng nơn trớ, đại tiện phân xanh, lượng + Bụng mềm, không chướng, rốn tươi, không sưng đỏ, không chảy dịch bất thường + Gan lách không sờ chạm + Nhu động ruột 10 lần/ phút - Hạ vị- quan sinh dục- hậu môn + + + + + + Nước tiểu vàng trong, khơng quấy khóc lúc tiểu Âm hộ không đỏ, không rỉ dịch, môi lớn trùm kín mơi bé Có lỗ hậu mơn, khơng rị, không nứt kẽ, không viêm đỏ Hạch bẹn bắt Cơ xương khớp Xương địn liên tục, khơng gãy Tay: + Không gãy xương, không vắng xương, tay cân xứng + Mạch cánh tay bên bắt được, không ghi nhận bất thường đám rối TK cánh tay + Số ngón tay, đốt tay đủ, rãnh bàn tay rõ, khơng dính ngón, khơng màng + Chân: + Khơng gãy xương, không vắng xương, chân cân xứng + Mạch bẹn bên bắt + Tư co, cân xứng bên + Số ngón chân, đốt chân đủ, rãnh bàn chân rõ, khơng dính ngón, khơng màng + Cột sống + Thẳng, không cong vẹo, không túm lông, khơng lỗ dị + Thần kinh + Trương lực giảm + Khơng co giật, cử động bình thường + Phản xạ nguyên thuỷ: + PX tìm bú(+) + PX bú (+) + PX cầm nắm (+) + PX Moro (+) + PX bước tự động(+) V Cận lâm sàng Công thức máu: WBC 20.8 x10^9/L NEU 11.3x10^9/L LYM 6.9x10^9/L RBC 5.08x10^12/L HCT 59% MCV 116.1 fL MCH 37.9pg RDW 17.5% PLT 242x10^9/L Đường máu mao mạch giường: 4.3mmol/L VI Tóm tắt Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, sinh mổ, nhập NICU Qua thăm khám kết hợp hỏi bệnh sử, tiền sử em rút số dấu chứng sau: - Phân loại trẻ sơ sinh: - Sản khoa: 39 tuần - Nhi khoa: 39 tuần => sơ sinh đủ tháng - Cân nặng: 4,0 kg => Phân loại dựa tuổi thai cân nặng biểu đồ Fenton: Sơ sinh đủ tháng dưỡng - Hội chứng suy hô hấp: Trước hỗ trợ Oxy: - Nhịp thở: 54 l/p - SpO2: 84% - Trẻ thở nhanh thở rên gắng sức - da tím Sau hỗ trợ thở CPAP - Nhịp thở: 50l/p - SpO2: 96% Dấu chứng nhiễm trùng: - Ối vỡ trước sinh 20h - sau sinh trẻ sốt 38,5 - trương lực - WBC: 20.8x 10^9 /L Dấu chứng có giá trị khác: - Đã tiêm mũi Dexamethason - Mẹ khơng có tiền sử mắc bệnh lý nội ngoại khoa liên quan ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B - PARA:1011: đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước - Mẹ sốt trước sau sinh 38,5 độ - chưa xác định chứng nhiễm liên cầu mẹ => Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang - Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm - Biến chứng: Suy hô hấp nặng VII BIỆN LUẬN a Về đánh giá phân loại sơ sinh - Theo sản khoa: 39w Theo nhi khoa: Kết cho thấy tuổi thai bệnh nhi nằm khoảng 39 tuần Tuổi thai tính theo nhi khoa phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa 39w nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng khoảng 39w, nhiên lúc khám đánh giá bé ngày tuổi nên tuổi thai hiệu chỉnh 39w+1 ngày Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai biểu đồ Fenton nằm khoảng 10-90 bách phân vị (>90) nên kết luận sơ sinh dưỡng A Bệnh chính: - Bệnh nhi nữ, ngày tuổi, sơ sinh đủ tháng 39 tuần, sinh mổ, cân nặng lúc sinh 4,0 kg vào khoa với tình trạng da tím, thở mệt, gắng sức, rút lõm lồng ngực nên hướng đến chẩn đoán chậm hấp thu dịch phế nang bệnh nhi để chắn em đề nghị làm x quang phổi để làm rõ chẩn đoán - Bệnh kèm: - Nhiễm trùng sơ sinh sớm: bệnh nhi ngày tuổi sinh mổ đủ tháng 39w có yếu tố nguy nhiễm trùng sơ sinh sớm: ối vỡ trước sinh 20h, mẹ sốt 38,5 độ trước sau sinh, chưa xác định chứng nhiễm liên cầu nhóm B mẹ Lâm sàng, trẻ sốt 38,5 độ, có suy hơ hấp kéo dài (>4h) với spo2 84%, trương lực giảm cận lâm sàng WBC: 20,8 chưa - - - B - - ghi nhận rối loạn tri giác, co giật, không vàng da, nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhi.Đề nghị làm công thức máu, CRP, cấy máu, cấy nước tiểu, soi cấy khí hư âm đạo nước tiểu mẹ để củng cố thêm chẩn đoán Nguyên nhân thường gặp Colibacille/ Listeria/ Liên cầu nhóm B Bệnh màng trong: trẻ thở mệt, thở gắng sức,, nhịp thở: 54 l/p, SpO2: 84%, thở rên gắng sức, tím mơi Sau thử CPAP có đáp ứng dấu gắng sức giảm Bệnh màng thường xảy trẻ sinh non từ 26-34 tuần nhiên,Trẻ sinh đủ tháng 39 tuần, nên nghĩ đến bệnh màng bệnh nhi Biến chứng Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế nang trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 39w, sau sinh trẻ khóc, da tím, thở mệt, thở gắng sức với rút lõm lồng ngực, spo2 84%.Đánh giá biến chứng suy hô hấp bệnh nhi theo thang điểm Silverman, bệnh nhi có rút lõm hõm ức, ngực bụng di động chiều, không co kéo liên sườn, không phập phồng cánh mũi, không thở rên nên đánh giá theo thang điểm bệnh nhi có suy hơ hấp mức độ nhẹ (70 mmHg Duy trì lượng, nước, điện giải, huyết động đường tĩnh mạch đảm bảo nhu cầu lượng 130-140 kcal/ngày với glucose 10% 60-80 ml/kg/ ngày Chống toan máu Bicarbonate Liệu pháp kháng sinh: Ampicillin Gentamycin 5-7 ngày, không đỡ dùng thêm Ceftriaxone VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Tiên lượng gần - Gần: Khá + Thở nhanh thoáng qua chậm hấp thu dịch phế nang thường tự giới hạn Lâm sàng trẻ biểu suy hô hấp nhẹ sau cải thiện nhanh chóng + Cần theo dõi sát bilan nhiễm trùng để có liệu pháp kháng sinh phù hợp Xa: Tốt + Chậm hấp thu dịch phế nang bệnh lành tính khơng để lại di chứng sau Dự phòng: - Đảm bảo dinh dưỡng, sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu - Tiêm vacxin đầy đủ theo chương trình TCMR  ... giảm Bệnh màng thường xảy trẻ sinh non từ 26-34 tuần nhi? ?n,Trẻ sinh đủ tháng 39 tuần, nên nghĩ đến bệnh màng bệnh nhi Biến chứng Suy hô hấp: suy hô hấp biến chứng thường gặp chậm hấp thu dịch phế. .. Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang - Bệnh kèm: TD Nhi? ??m trùng sơ sinh sớm - Biến chứng: Suy hô hấp nặng VII BIỆN LUẬN a Về đánh giá phân loại sơ sinh - Theo sản khoa: 39w... TD chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm:TD Nhi? ??m trùng sơ sinh Biến chứng: Suy hô hấp III Tiền sử Bé - Sản khoa: + Con thứ 2, sinh mổ, đủ tháng 39 tuần, cân nặng lúc sinh 4,0kg + Sau sinh trẻ