BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN X L 2 Giới Nam 3 Tuổi 49 4 dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Thợ nề 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 9h28 ngày 17/7/20[.]
BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM KHOA Y HỌC NHIỆT ĐỚI I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN X L Giới: Nam Tuổi: 49 dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Thợ nề Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h28 ngày 17/7/2022 Ngày làm bệnh án: 20h ngày 20/7/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Cứng + đau hàm Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện khoảng ngày buổi sáng bệnh nhân cảm thấy mỏi hàm, mở miệng khó ngày, kèm nuốt sặc, ăn uống khó BN khơng khó thở, khơng sốt, khơng co giật, khơng nhức đầu, đại tiểu tiện bình thường, chưa xử trí nhà, đến khám bệnh viện Đ vào lúc 9h28 ngày 17/7/2022 ● Ghi nhận lúc vào viện: Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu: Mạch: 76 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút - Da niêm mạc hồng, - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Đau hàm bên - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: Tuần hoàn: - Đau ngực - Tim đều, T1,T2 nghe rõ Hơ hấp: - Khơng ho , khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rale Tiêu hóa : - Chán ăn, không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, ấn không đau, gan không lớn Các quan khác: Chưa phát bất thường Chỉ định cận lâm sàng: Xquang ngực, Siêu âm ổ bụng, Điện tâm đồ *Chẩn đốn lúc vào viện: - Bệnh chính: Căng hàm - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa * Xử trí: BN đưa vào điều trị Khoa Răng Hàm Mặt * Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 17/7: Ngày 17/7 Ngày 18/7 8h ngày 18/7 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Magnesi – B6 (5mg+470mg) x viên Há miệng hạn chế cm Đau hàm bên Khớp cắn Sờ ấn khớp bên không đau BN ăn cháo sặc, ho nhiều, vã mồ Natri clorid 0.9% (0.9%/500ml) TTM hôi XXX g/ph Huyết động ổn BN cứng hàm, không thấy viêm nhiễm vùng Dấu hiệu cứng mặt Co rút lồng ngực rõ TD nhiễm trùng uốn ván Mời YHNĐ hội chẩn khẩn YHNĐ hội chẩn, chẩn đoán: TD uốn ván 9h30 ngày 18/7 BN tỉnh, tiếp xúc (Tại khoa Da niêm mạc hồng YHNĐ) Vết thương xây xát mặt trước cẳng chân Trái khơ Tăng trương lực tồn thân, lại khó khăn Khơng lên gồng giật Há hàm hạn chế, há tối đa