BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH I. HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYÊN VĂN HUÊ; ; Tuổi: 78; Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh. Nghề nghiệp: Nông Dân. Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang Ngày giờ vào viện: 5 giờ 30 phút, ngày 9042018. II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở III.BỆNH SỬ: Cách ngày vào viện 4 tháng, bệnh nhân có khó thở thành cơn, cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, mỗi đêm khoảng 2 cơn, cơn khó thở khởi phát đột ngột, không có tiền triệu với tính chất: khó thở thì thở ra, bệnh nhân cảm thấy thì thở ra kéo dài hơn, có tiếng khò khè ở cổ họng, sau đó cơn khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả 2 thì, bệnh nhân phải ngồi dậy và há miệng để thở. Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm ở cổ, cảm giác ho nặng tiếng. Mỗi lần lên cơn khó thở, thì bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm màu trắng đục, và cảm thấy dễ chịu hơn. Ngoài cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường. Từ nửa đêm 804, bệnh nhân có những cơn khó thở nặng hơn,Đến rạng sáng ngày 904, bệnh nhân khó thở nhiều hơn kèm khạc đàm màu trắng đục, thấy xuất hiện thở mím môi khi gắng sức (theo quan sát của người nhà), nên được đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch : 85 lphút. Nhiệt độ: 38,5 độ. Huyết áp :14080 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng gầy. Da niêm mạc hồng nhạt.. IV. TIỀN CĂN: Bản thân: Cách nhập viện 3 tháng được chẩn đoán viêm phế quản tại trạm xá Một Ngàn , chưa được điều trị dứt điểm. Khoảng 2 tháng gần đây bệnh khai đi bộ khoảng 200m cảm thấy mệt phải dừng lại để thở. Hút thuốc lá 60 gói.năm. Không có tiền sử hen phế quản, không có tiền sử dị ứng. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt, khó thở kèm ho VI. KHÁM LÂM SÀNG: 10 giờ 00 phút, ngày 9042018. Mạch : 85 lầnphút. Nhiệt độ: 38,5 độ. Huyết áp :13080 mmHg. Nhịp thở: 20 lphút. 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường (BMI=22.2) Da niêm hồng nhạt, tím môi Không phù Không ngón tay dùi trống Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm 2. Các cơ quan: Khám phổi Khó thở , cơn khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng giảm khó thở khi bệnh nhân ngồi dậy. Ho khúc khắc từng tiếng, khạc đàm trắng lượng 50mlngày Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức. Khoảng gian sườn giãn rộng, lồng ngực hình thùng. Rung thanh giảm 2 phế trường. Rì rào phế nang giảm ở cả hai phế trường. Rale ngáy và rale ẩm khắp 2 phế trường. Gõ vang cả 2 phổi. Khám tim: Không hồi hộp, không đau ngực. Mỏm tim đập ở gian sườn 5, hơi lệch vào trong so với đường trung đòn trái. Mạch quay bắt rõ. Hazer (), rung miu () Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ. Không nghe tiếng tim bệnh lý. Khám bụng: Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ. Nhu động ruột 8 lầnphút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng. Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P. Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn 2 bên. Dấu hiệu chạm thận (), bập bềnh thận (), rung thận (). Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang (). Không âm thổi động mạch thận. Khám Thần kinh: Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (), Brudzinski (). Không dấu hiệu thần kinh khu trú. Các phản xạ và trương lực cơ bình thường+ Cơ xương khớp: Cơ không teo, sức cơ 55. Khớp không viêm, không yếu liệt chi. Khám cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý
BỆNH ÁN NÔI KHOA Trường: ĐH Võ Trường Toản Bệnh viện Trung tâm y thị xã Ngã Bảy Lớp: ĐH Y đa khoa, khóa Họ tên: Phí Vĩnh Hồng MSSV: 1253010075 Nhóm lâm sàng: 5A Điểm: Lời phê của bác sĩ hướng dẫn: BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUN VĂN H; ; T̉i: 78; Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông Dân Địa chỉ: Xã Thanh Hòa Tỉnh Hậu Giang Ngày giờ vào viện: giờ 30 phút, ngày 9/04/2018 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Khó thở III.BỆNH SỬ: Cách ngày vào viện tháng, bệnh nhân có khó thở thành cơn, khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng, đêm khoảng cơn, khó thở khởi phát đột ngột, khơng có tiền triệu với tính chất: khó thở thở ra, bệnh nhân cảm thấy thở kéo dài hơn, có tiếng khị khè cở họng, sau đó khó thở nặng dần, trở nên khó thở cả thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở Trong cơn, bệnh nhân vã mồ hôi, kèm ho, có ứ đọng đàm cổ, cảm giác ho nặng tiếng Mỗi lần lên khó thở, bệnh nhân ho nhiều, khạc đàm màu trắng đục, cảm thấy dễ chịu Ngoài bệnh nhân sinh hoạt bình thường Từ nửa đêm 8/04, bệnh nhân có khó thở nặng hơn,Đến rạng sáng ngày 9/04, bệnh nhân khó thở nhiều kèm khạc đàm màu trắng đục, thấy xuất hiện thở TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NƠI KHOA mím mơi gắng sức (theo quan sát của người nhà), nên đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện Trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch : 85 l/phút Thể trạng gầy Nhiệt độ: 38,5 độ Huyết áp :140/80 mmHg Da niêm mạc hồng nhạt Nhịp thở: 20 l/phút IV TIỀN CĂN: - Bản thân: Cách nhập viện tháng chẩn đoán viêm phế quản trạm xá Một Ngàn , chưa điều trị dứt điểm Khoảng tháng gần bệnh khai bộ khoảng 200m cảm thấy mệt phải dừng lại để thở Hút thuốc lá 60 gói.năm Không có tiền sử hen phế quản, không có tiền sử dị ứng - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan - Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhạt, khó thở kèm ho VI KHÁM LÂM SÀNG: 10 giờ 00 phút, ngày 9/04/2018 Toàn thân: Mạch : 85 lần/phút - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng bình thường (BMI=22.2) Nhiệt đợ: 38,5 đợ - Da niêm hồng nhạt, tím môi - Không phù TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Huyết áp :130/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/phút Page BỆNH ÁN NƠI KHOA - Khơng ngón tay dùi trống - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Các quan: Khám phổi - Khó thở , khó thở thường xuất hiện vào nửa đêm về sáng giảm khó thở bệnh nhân ngồi dậy - Ho khúc khắc tiếng, khạc đàm trắng lượng 50ml/ngày - Lồng ngực cân đối,lõm hõm ức - Khoảng gian sườn giãn rợng, lồng ngực hình thùng - Rung giảm phế trường - Rì rào phế nang giảm cả hai phế trường - Rale ngáy rale ẩm khắp phế trường - Gõ vang cả phổi Khám tim: -Không hồi hộp, không đau ngực - Mỏm tim đập gian sườn 5, lệch vào so với đường trung đòn trái - Mạch quay bắt rõ - Hazer (-), rung miu (-) - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Không nghe tiếng tim bệnh lý Khám bụng: - Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không chướng, khơng tuần hồn bàng hệ - Nhu đợng ṛt lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng - Gõ bụng trong, chiều cao gan khoảng 10cm theo đường trung đòn P TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Gan, lách sờ không chạm Khám thận niệu : - Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề, không khối u vùng mạn sườn bên - Dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-) - Các điểm niệu quản ấn không đau, cầu bàng quang (-) - Không âm thổi động mạch thận Khám Thần kinh: -Không dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không dấu hiệu thần kinh khu trú - Các phản xạ trương lực bình thường+ Cơ xương khớp: - Cơ khơng teo, sức 5/5 -Khớp không viêm, không yếu liệt chi Khám quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý VII TĨM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam 78 t̉i, nhập viện lý khó thở Qua quá trình hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt - Khó thở - Lúc đầu khó thở chậm, khó thở thở ra, về sau khó thở nhanh khó thở cả thì, bệnh nhân phải ngồi dậy há miệng để thở - Trong có tiếng cò cử,khò khè họng, sau ho khạc đàm thấy dễ thở - Có rale ngáy rải rác phế trường TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA - Cơn khó thở có tính chất hồi quy có đáp ứng với thuốc giãn phế quản Hội chứng nhiễm trùng: Bệnh mệt mỏi ăn uống kém, sốt (Nhiệt độ: 38.5oC) Hợi chứng tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ: Rale rít, rale ngáy chủ yếu thở Hợi chứng suy hô hấp cấp: Khó thở, thở nhanh nông,thường xuyên phải ngồi dậy để thở,khoang gian sườn giãn rộng, khó thở thì,tím mơi, Hợi chứng suy hơ hấp mạn: Khó thởi bộ khoảng 300 mét vài tháng trở lại, gần quãng đường ngày thu hẹp dần Viêm phế quản mạn - Được chẩn đoán Viêm phế quản cách tháng chưa điều trị dứt điểm - Ho khạc đàm trắng, không hôi, lượng 50ml/ngày - Phổi nghe Rale ẩm rải rác phế trường + Tiền sử: - Bản thân: - Bản thân: Cách nhập viện tháng chẩn đoán viêm phế quản trạm xá một ngàn , chưa điều trị dứt điểm Khoảng tháng gần bệnh khai bộ khoảng 200m cảm thấy mệt phải dừng lại để thở Hút thuốc lá 60 gói.năm Không có tiền sử hen phế quản, không có tiền sử dị ứng - Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan VIII CHẨN ĐỐN Sơ bợ: Đợt cấp COPD bội nhiễm biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp nghĩ nhiễm khuẩn đường hô hấp / Viêm phế quản mạn TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA Phân biệt Hen phế quản biến chứng suy hô hấp cấp Biện luận chẩn đoán: Trên một bệnh nhân lớn tuổi, có biểu hiện của viêm phế quản mạn , hợi chứng khí phế thủng, cộng với tiền sử hút thuốc lá 60 gói năm chẩn đoán COPD đặt Bình thường, bệnh nhân khạc đàm khoảng 20ml/ngày, đàm trắng dính cảm thấy khó thở bộ khoảng 200mét Lần bệnh nhân khó thở tăng lên cả nghỉ ngơi, khó thở , phải ngồi dậy để thở khạc đàm vàng, khoảng 50ml/ngày nên nghĩ nhiều đến đợt cấp của COPD bệnh nhân Bệnh nhân có gia tăng khó thở, gia tăng lượng đàm, đàm trắng dính,khơng Như bệnh nhân có đủ triệu chứng của đợt cấp COPD Nguyên nhân đợt cấp COPD nghĩ nhiều đến viêm phế quản tái phát Khi bệnh mới nhập viện, đo huyết áp ban đầu 140/80mmHg, nghi ngờ tăng huyết áp, nhiên qua quá trình thăm khám lúc 10 giờ ngày 10 tháng năm 2018, tình trạng khó thở của bệnh cải thiện, , huyết áp đo 130/80mmHg Bệnh không có tiền sử tăng huyết áp, nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân thiếu oxi, tăng khí Carbonic máu làm tăng Catecholamin dẫn tới mạch nhanh, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp Tuy nhiên chưa loại trừ khả hen phế quản có triệu chứng tương tự bệnh chưa làm hô hấp kí IX CẬN LÂM SÀNG: Yêu cầu cận lâm sàng: Công thức máu Sinh hóa máu X quang Tim,phổi thẳng Hơ hấp kí Khí máu đợng mạch Kháng sinh đồ Cận lâm sàng có Cơng thức máu TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA Hồng cầu: 4.62x1012/l Hb: 149 g/l Hct: 0.38 l/l MCV: 90.2 fl MCH: 28 pg MCHC: 30.7 Tiểu cầu: 351x109/l Bạch cầu: 13x109/l Neut: 85.5% Lym: 5.5% Mono: 9% Hóa sinh máu Glucose: 6.6 mmol/L Creatinine 69 Umol/L Ure mmol/L X-Quang: • Lồng ngực dãn rợng, hai phế trường sáng, các khoảng gian sườn giãn rợng, hồnh hạ thấp • Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phởi phải, đỉnh phởi trái • Dày thành phế quản, bờ khơng đều, bóng tim khơng lớn X CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp nghĩ nhiễm khuẩn đường hô hấp / Viêm phế quản mạn XI.ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc điều trị TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA - Ngừng hút thuốc lá - Dẫn lưu đàm - Oxy liệu pháp - Thuốc giãn phế quản - Kháng sinh - Corticoid Điều trị cụ thể - Nghỉ ngơi giường, tránh hoạt động gắng sức - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Dẫn lưu tư - Tập thở : tập hít sâu, thở bằng hồnh, thởi bóng - Thở oxy 1,5lit/phút x 15-20 h/ngày - Cefaxil 1,5g x lọ TM chia - Berodual xịt/lần x lần - Prednisolone 5mg x viên, uống sáng viên, chiều viên - Solmux 50mg x viên uống chia X TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG Gần: Khá, Bệnh có đáp ứng điều trị, giảm sốt, đỡ khó thở Xa: Dè dặt, Có biểu hiện suy hô hấp mạn TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page ... VIII CHẨN ĐỐN Sơ bợ: Đợt cấp COPD bợi nhiễm biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp nghĩ nhiễm khuẩn đường hô hấp / Viêm phế quản mạn TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA Phân biệt Hen phế... đợt cấp của COPD bệnh nhân Bệnh nhân có gia tăng khó thở, gia tăng lượng đàm, đàm trắng dính,khơng hôi Như bệnh nhân có đủ triệu chứng của đợt cấp COPD Nguyên nhân đợt cấp COPD nghĩ nhiều... ĐỊNH Đợt cấp COPD mức độ nặng biến chứng suy hô hấp mạn đợt cấp nghĩ nhiễm khuẩn đường hô hấp / Viêm phế quản mạn XI.ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc điều trị TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC Page BỆNH ÁN NÔI KHOA